引用本文： 陈昊, 潘文琦, 张有磊, 邢朝辉, 张柏青, 孙宝亭, 甄志雷, 龚良伟, 徐寒. 681例胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折流行病学和临床特征分析. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(7): 873-880. doi: 10.7507/1002-1892.202204026 复制
骨质疏松是以骨量减低、骨组织微结构破坏导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性疾病[1]。当低能量损伤导致脊柱骨折时，称为骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）。OVCF是老年人残疾甚至死亡的重要原因之一，不仅降低了患者生活质量，而且给患者家庭和社会带来沉重的经济负担[2]。随着中国人口老龄化不断加剧，OVCF发病率会逐渐增加，因此了解OVCF的发病特点，对预防、早期诊断及治疗该疾病具有重要意义。现回顾性分析我院2017年1月—2021年12月收治的681例手术治疗的胸腰椎OVCF患者临床资料，进一步了解OVCF发病特点。报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
纳入标准：① 年龄≥50岁。② OVCF诊断标准：3个月以内的低能量损伤病史，如摔倒、体力活动、剧烈咳嗽等；查体发现伤椎节段明显压痛、叩击痛，伴或不伴下肢放射性疼痛。影像学检查出现下列情况：X线片示椎体变扁或呈楔形、终板骨皮质不连续、椎体前缘皮质出现褶皱、正位片双侧椎弓根不等高。CT示椎体内部骨小梁断裂，出现空洞、裂隙等征象，且无骨折块突入椎管。急性期MRI示局限性T1长信号，T2稍长信号，T1WI提示椎体上部存在低信号、后角抬高、信号不变等；陈旧期表现为T1WI与T2WI信号和邻近正常椎体信号类似，呈T1WI等信号或稍高信号、T2WI低信号；延迟愈合或不易愈合椎体呈T1WI极低信号，T2WI明显高信号透亮带，周围有极低信号带环绕[3]。③ 双能X线骨密度仪测定为骨质疏松或骨量减少。④ 接受经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）。
排除标准：① 其他疾病引起的椎体骨质破坏所致病理性骨折，如感染、血管瘤、骨髓瘤和转移瘤等；② 非北京地区常住人口。
2017年 1 月—2021年12月共681例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 手术方法
患者取俯卧位，术中监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征，C臂X线机透视下定位责任椎及椎弓根穿刺点并标记。用1%利多卡因局部浸润麻醉，于穿刺点处作约0.5 cm长皮肤切口，穿刺针于矢状位外展15°～20° 经切口穿刺至椎弓根外上方，正位透视穿刺点位于椎弓根影2点或10点方位。穿刺针缓慢进入椎弓根，经正、侧位透视确定穿刺针到达椎体前1/3后拔出针芯；放置推注套管，缓慢注入拉丝期骨水泥，推注过程中透视观察骨水泥弥散程度及有无渗漏，同时观察患者双下肢感觉及运动功能。待骨水泥凝固后拔出套管，切口包扎。患者24 h后可下床活动。
1.3 研究指标
① 人口学分布情况：包括性别、户籍、年龄、收治年份。② 骨折特征分析：包括病变节段、骨密度和身体质量指数（body mass index，BMI）分布情况。其中骨密度标准参照《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》，双能X线骨密度仪测定T值≥−1.0 SD为正常，−2.5～−1.0 SD为骨量减少，≤−2.5 SD为骨质疏松，≤−2.5 SD合并脆性骨折为严重骨质疏松[4]。BMI依据世界卫生组织（WHO）推荐的参考标准，BMI 18.5～24.9 kg/m2为正常，<18.5 kg/m2为偏瘦，≥25.0 kg/m2为超重，28.0～29.9 kg/m2为肥胖，≥30.0 kg/m2为重度肥胖。③ 手术相关结果：包括单、双侧穿刺和骨水泥注入量分布情况，以及再骨折发生情况。于入组患者中随机选取200例T11～L2单节段首次骨折患者（单、双侧穿刺各100例），采用疼痛视觉模拟评分（VAS）及Oswestry功能障碍指数（ODI）评价其术后疗效。
研究质量控制管理：研究组成员由3名主治医师、2名副主任医师组成。所有研究成员均进行OVCF的诊断、治疗相关培训，尤其强调对骨折影像学诊断及分型标准的掌握。对于X线片、CT及MRI等影像学资料阅片中出现的分歧，均统一组织影像科阅片医师进行质量控制。
1.4 统计学方法
采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组内手术前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；等级资料组间比较采用秩和检验；检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 人口学分布情况
性别及年龄分布：本组男134例（19.68%），女547例（80.32%），男女比例为1∶4.08。年龄53～105岁，平均75.3岁；其中60～90岁占91.04%（620/681）。男性高发年龄段为70～90岁，占13.95%（95/681）；女性高发年龄段为60～80岁，占72.98%（497/681）。见图1a。
图1
OVCF患者人口学分布情况
a. 性别及年龄分布；b. 收治年份及户籍分布；c. 病变节段和骨折类型分布；d. 骨密度及BMI分布
Figure1. Demographic distribution of patients with OVCFa. Gender and age distribution; b. Year of admission and household registration distribution; c. Distribution of involved segments and fracture types; d. Bone mineral density and BMI distribution
收治年份及户籍分布：2017年151例，2018年167例，2019年182例，2020年78例，2021年103例。其中远郊县及外埠501例（73.57%），主城区180例（26.43%）。见图1b。
2.2 骨折特征分析
病变节段和骨折类型分布：681例患者共累及836个椎体，其中胸椎372个（44.50%），腰椎464个（55.50%）。胸腰段椎体（T11～L1）发病率56.34%（471个），包括T11 71个（8.49%）、T12 189个（22.61%）、L1 211个（25.24%）。骨折类型以压缩性骨折为主，占92.58%（774/836），Kümmell病占7.42%（62/836）。所有Kümmell病中，L1椎体最多，占35.48%（22/62）；其次是T12椎体，占17.74%（11/62）。见图1c。
骨密度及BMI分布：① 骨密度正常54例（7.93%），男女比例为1∶5.75；骨量减少138例（20.26%），男女比例为1∶1.30；骨质疏松489例（71.81%），男女比例为1∶6.42。男女组间骨密度分布差异有统计学意义（Z=–5.810，P<0.001）。② BMI分布示，本组偏瘦206例（30.25%）、正常347例（50.95%）、超重58例（8.52%）、肥胖42例（6.17%）、重度肥胖28例（4.11%）；男女组间BMI分布差异有统计学意义（Z=–2.220，P=0.026）。骨质疏松患者BMI主要分布于14.4～23.9 kg/m2，其中偏瘦患者179例（26.28%）。见表1、图1d。
表1
男女患者骨密度和BMI分布
Table1.
Bone mineral density and BMI distribution in male and female patients
2.3 手术相关结果
2.3.1 单、双侧穿刺分布情况
836个椎体中，472个椎体（56.46%）行单侧穿刺， 穿刺最多的椎体为L1，占21.89%（183/836）；364个椎体（43.54%）行双侧穿刺，穿刺最多的椎体为T12，占13.40%（112/836）。见表2。
表2
各椎体单、双侧穿刺分布及骨水泥注入量分布
Table2.
Distribution of unilateral and bilateral punctures and bone cement injection volume in each vertebral body
2.3.2 骨水泥注入量分布情况
836个椎体中，骨水泥注入量最少2.5 mL（T6椎体），最多11.0 mL（L3椎体）。其中注入量<3.0 mL共13个椎体（1.56%），多数集中于上胸段椎体（T4、T5、T6）；注入量3.0～4.9 mL共322个椎体（38.52%），多为胸腰段椎体（T11、T12、L1、L2）；注入量5.0～6.9 mL共417个椎体（49.88%），多分布于胸腰段及腰椎椎体（T11、T12、L1、L2、L3）；注入量>7.0 mL共84个椎体（10.05%），多为T12椎体。见表2。本研究62个Kümmell病椎体骨折中，骨水泥注入量为3.0～11.0 mL，平均4.94 mL，骨水泥注入量>7.0 mL的共22个椎体，占35.48%。
2.3.3 再骨折发生情况
681例患者中初次发生OVCF者628例（92.22%）。发生2次及以上OVCF者53例（7.78%），均为女性患者；其中26例（49.06%）发生在前次PVP手术节段的相邻节段。
2.3.4 术后疗效分析
纳入统计分析的单、双侧穿刺组患者术后6个月VAS评分、ODI评分均较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.001）；组间手术前后差值比较差异均有统计学意义（P<0.001）。见表3。681例患者中，单侧穿刺骨水泥注入量以3.0～4.9 mL为主（32.89%），双侧穿刺骨水泥注入量以5.0～6.9 mL为主（42.11%）。见表4。
表3
单、双侧穿刺患者术后疗效比较（n=100，
）
Table3.
Comparison of effectiveness between unilateral and bilateral punctures (n=100, 
)
表4
单、双侧穿刺患者骨水泥注入量分布
Table4.
Unilateral and bilateral bone cement injection volume distribution
3 讨论
3.1 人口学特征分析
本研究分析显示OVCF患者男女比例约1∶4.08，女性患者占比较高。Abtahi等[5]和唐汉武等[6]研究亦显示女性OVCF患者占比较高，但低于本研究结果。该2位学者分析时间为2014年—2015年，本研究时间较之晚2～4年，再次印证了我国人口老龄化的加速；另外，区域性人口构成差异也可能导致男女OVCF患者比例不一致。2010年第六次全国人口普查数据显示，我国60岁及以上人口为1.78亿人，占总人口13.26%；而2020年第七次全国人口普查数据显示，我国60岁及以上人口达2.64亿人，占总人口18.70%，10年间增加了8 600万人，与2010年相比占比提高了5.44%。因此，区域性流行病学调查越来越有必要，将有助于了解OVCF患者的流行病学特征，并对治疗方式选择提供参考。
本研究681例北京市OVCF患者中，远郊县及外埠人口比例明显高于主城区人口比例（73.57% vs. 26.43%），可能原因为：① 远郊县及外埠人群多生活于农村地区，与主城区存在生活水平和饮食习惯的差异，饮食中缺乏肉、蛋、奶等含丰富钙质的食物，导致农村人群骨骼中骨矿盐含量低下，骨密度降低导致骨质疏松。② 农村地区从事重体力劳动者较多，对脊柱负荷强度大，有研究证实长期高强度体力活动会导致骨密度降低，并增加脆性骨折风险[7]。③ 农村地区基础设施不完善，道路崎岖不平，老年人出现跌倒、外伤风险高，增加了OVCF发生风险。④ 根据北京市统计局公布资料，2010年—2020年中心城区常住人口合计减少72.8万人，年均下降0.6%，占全市常住人口的比重由59.7%下降至50.2%；其中核心区（东城、西城）常住人口减少了34.7万人，年均下降1.7%，占全市常住人口的比重由11.0%下降至8.3%。除了中心城区6个区外，其余10个区常住人口均有不同程度增加，合计增加300.9万人，年均增长3.3%，占全市常住人口的比重由40.3%上升至49.8%。
骨质疏松是一种随年龄增长发病率增高的疾病，OVCF发病率也随之提高。本研究分析显示，女性OVCF发病年龄峰值在60～80岁，男性为70～90岁。既往研究证明女性在60岁之后出现OVCF的概率显著增高，而男性的OVCF发病峰值则普遍出现在80岁之后[8]。因此女性OVCF发病年龄明显早于男性约10年左右，导致这种现象的原因可能是老年女性患者同时存在增龄和绝经两大独立危险因素。女性正常绝经年龄为45～55岁，绝经后雌激素水平迅速下降，骨代谢也处于高转换状态，破骨细胞活力增强导致骨量减少，所以骨质疏松通常在女性绝经后5～10年发生，故女性60岁后OVCF发病率显著增加[9]。而研究表明男性骨转换标志物在65～75岁处于稳定阶段，75岁以后逐渐降低，81～85岁时最低[10]。
3.2 骨折特征分析
本研究数据显示，OVCF无论是压缩性骨折还是Kümmell病，均以胸腰段（T11～L1）多见，该结果与Grazio等[11]、张如云等[12]及温勇等[13]的研究结果一致。究其原因，可能与胸腰段特殊解剖结构有关：① 胸腰段椎体失去了肋骨支撑；② 脊柱自胸椎至腰椎过渡时，从冠状面转变为矢状面，椎体和椎间盘形态结构发生明显变化，椎体重心自脊柱前方向脊柱后方转移；③ 虽然具有较大屈伸活动范围，但无法进行较大的轴向旋转[14]。
Kümmell病是指创伤后迟发性椎体塌陷，常发生于骨质疏松、广泛的脊椎病、高龄或接受长期类固醇治疗的患者。单一椎体受累最常见，多位于胸腰椎，T12、L1是最常见的受累椎体[15]，表现为椎体压缩后出现真空征，T8～L2椎体也有报道[16]，与本研究结果一致。Kümmell病多见于胸腰段的原因除胸腰段属于应力集中处之外，还与椎体骨折后椎体高度丢失、后凸畸形继发的椎体重心前移和内部生物力学环境改变引起的骨折不愈合有关[17]。Kümmell病的发病原因是由于创伤引起脊柱骨性结构及韧带微小损伤，从而导致骨小梁断裂和血肿形成，进一步导致骨坏死，最终形成与终板平行的椎体真空征，导致椎体塌陷[18]。其治疗以手术干预为主，有学者指出36%的椎体压缩骨折是进行性发展的，保守治疗不仅无效，而且老年患者长期卧床会诱发致病性并发症[19]。目前手术治疗除传统的内固定手术、PVP/经皮椎体后凸成形术外，Piao等[20]采用经皮骨囊袋填充椎体成形术也取得良好效果。由于Kümmell病存在陈旧性空腔裂隙，裂隙周围形成硬化骨质，导致骨水泥弥散不均，当骨水泥填充空腔裂隙后难以弥散至周围骨质，故我们认为骨水泥注入量取决于陈旧性空腔大小。
3.3 OVCF相关危险因素分析
OVCF的主要危险因素是高龄，随着年龄增长，骨折风险持续增加。其他危险因素还包括低峰值骨量、激素水平变化、药物副作用（如糖皮质激素和抗抑郁药等）、长期吸烟、缺乏体育锻炼、钙剂及维生素D摄入不足、种族差异、家族骨折史等[15]。
本研究结果提示体质量过低易导致骨质疏松。有研究表明骨密度大小与体质量成正相关，即体质量越低，罹患骨质疏松的风险越大。已有多项研究证明较大体质量是骨密度的重要保护性因素之一[21-22]。原因是体质量越大，骨骼所承受负荷越大，从而促进成骨使骨密度增加，以适应较大负荷[23]；另一方面肥胖者体内脂肪组织含量高，转化成的雌激素相对较多，雌激素能够抑制破骨细胞介导的骨吸收功能，促进成骨细胞的骨形成作用，降低骨转换[24]。但不同部位骨折发生机制有所不同，BMI高低所产生的影响也不尽相同，高BMI反而更容易造成脊柱压缩性骨折[25]。因此有学者认为BMI过低或过高都会增加罹患OVCF的风险[26]。BMI与脊柱骨折发生率的相关性仍需进一步深入研究。
3.4 手术相关结果分析
本研究数据显示，进行双侧穿刺的椎体略少于单侧穿刺椎体，两者比例为1∶1.30。单侧穿刺与双侧穿刺术后VAS评分及ODI评分均较术前有明显改善（P<0.001），单侧比双侧有更大的改善率（P<0.001）。目前PVP有单侧椎弓根入路、双侧椎弓根入路、单侧椎弓根外入路3种入路方式，对于采用单侧或双侧入路进行穿刺仍存在较多争议[27]。有研究表明，单侧穿刺PVP具有良好临床疗效，与双侧穿刺无明显差异[28-30]；且单侧穿刺在手术时间、术中出血量及术者X线暴露时间方面较双侧穿刺具有明显优势[31]，还能显著降低术中骨水泥渗漏风险[32]。也有学者认为术前通过精准测量，设定最优入路以避开骨折线，单侧穿刺亦可有效避免骨水泥渗漏风险[33]。所以临床医生更倾向于选择单侧穿刺PVP。而Liebschner等[34]认为，经单侧椎弓根入路注入的骨水泥弥散不均匀，术后椎体由于受力不均可能出现脊柱失稳，从而增加脊柱侧弯风险。因此，有部分学者提出PVP穿刺原则：应以单侧（病变侧）穿刺为主[35]；椎体存在严重塌陷时，从病变对侧穿刺；椎体骨折塌陷均匀时，从双侧穿刺；一侧椎弓根被破坏时，从其对侧穿刺[31]。Zhuo等[36]在单侧穿刺PVP手术中采用一种改良横突椎弓根入路，不仅取得良好临床疗效，而且一定程度上提高了骨水泥的弥散程度，是一种简单有效的手术操作方法。
本研究数据还显示，发生2次及以上OVCF的患者均为女性，且近一半患者发生在前次PVP手术节段的相邻节段。原因可能是女性患者绝经后骨量急剧丢失和初次PVP术后身体承受的应力在椎体内无法有效分散，导致邻近节段应力发生改变，使得手术椎体再次塌陷或者邻近节段新发骨折。刘进等[37]研究发现，相邻2个椎体均经骨水泥填充的“夹心椎”，其再骨折发生率同样高于普通邻椎，并且“夹心椎”再骨折的相对危险度是非邻椎的3.688倍、普通邻椎是非邻椎的2.239倍。
综上述，本研究在一定程度上反映了北京地区OVCF患者的流行病学趋势，但仅涉及单中心数据回顾，数据中未涵盖病因分析及住院费用等指标，有待进一步研究得到更准确且具有区域代表性的结论。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经北京德尔康尼骨科医院医学伦理委员会批准（DCN-IRB-SOP-04-12-F）
作者贡献声明 陈昊、潘文琦：参与手术、数据整理、文章撰写；张有磊、邢朝辉：手术指导、研究过程监督；张柏青、孙宝亭：数据整理、统计学分析；甄志雷、龚良伟、徐寒：参与手术、数据收集
骨质疏松是以骨量减低、骨组织微结构破坏导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性疾病[1]。当低能量损伤导致脊柱骨折时，称为骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）。OVCF是老年人残疾甚至死亡的重要原因之一，不仅降低了患者生活质量，而且给患者家庭和社会带来沉重的经济负担[2]。随着中国人口老龄化不断加剧，OVCF发病率会逐渐增加，因此了解OVCF的发病特点，对预防、早期诊断及治疗该疾病具有重要意义。现回顾性分析我院2017年1月—2021年12月收治的681例手术治疗的胸腰椎OVCF患者临床资料，进一步了解OVCF发病特点。报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
纳入标准：① 年龄≥50岁。② OVCF诊断标准：3个月以内的低能量损伤病史，如摔倒、体力活动、剧烈咳嗽等；查体发现伤椎节段明显压痛、叩击痛，伴或不伴下肢放射性疼痛。影像学检查出现下列情况：X线片示椎体变扁或呈楔形、终板骨皮质不连续、椎体前缘皮质出现褶皱、正位片双侧椎弓根不等高。CT示椎体内部骨小梁断裂，出现空洞、裂隙等征象，且无骨折块突入椎管。急性期MRI示局限性T1长信号，T2稍长信号，T1WI提示椎体上部存在低信号、后角抬高、信号不变等；陈旧期表现为T1WI与T2WI信号和邻近正常椎体信号类似，呈T1WI等信号或稍高信号、T2WI低信号；延迟愈合或不易愈合椎体呈T1WI极低信号，T2WI明显高信号透亮带，周围有极低信号带环绕[3]。③ 双能X线骨密度仪测定为骨质疏松或骨量减少。④ 接受经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）。
排除标准：① 其他疾病引起的椎体骨质破坏所致病理性骨折，如感染、血管瘤、骨髓瘤和转移瘤等；② 非北京地区常住人口。
2017年 1 月—2021年12月共681例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 手术方法
患者取俯卧位，术中监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征，C臂X线机透视下定位责任椎及椎弓根穿刺点并标记。用1%利多卡因局部浸润麻醉，于穿刺点处作约0.5 cm长皮肤切口，穿刺针于矢状位外展15°～20° 经切口穿刺至椎弓根外上方，正位透视穿刺点位于椎弓根影2点或10点方位。穿刺针缓慢进入椎弓根，经正、侧位透视确定穿刺针到达椎体前1/3后拔出针芯；放置推注套管，缓慢注入拉丝期骨水泥，推注过程中透视观察骨水泥弥散程度及有无渗漏，同时观察患者双下肢感觉及运动功能。待骨水泥凝固后拔出套管，切口包扎。患者24 h后可下床活动。
1.3 研究指标
① 人口学分布情况：包括性别、户籍、年龄、收治年份。② 骨折特征分析：包括病变节段、骨密度和身体质量指数（body mass index，BMI）分布情况。其中骨密度标准参照《中国老年骨质疏松症诊疗指南（2018）》，双能X线骨密度仪测定T值≥−1.0 SD为正常，−2.5～−1.0 SD为骨量减少，≤−2.5 SD为骨质疏松，≤−2.5 SD合并脆性骨折为严重骨质疏松[4]。BMI依据世界卫生组织（WHO）推荐的参考标准，BMI 18.5～24.9 kg/m2为正常，<18.5 kg/m2为偏瘦，≥25.0 kg/m2为超重，28.0～29.9 kg/m2为肥胖，≥30.0 kg/m2为重度肥胖。③ 手术相关结果：包括单、双侧穿刺和骨水泥注入量分布情况，以及再骨折发生情况。于入组患者中随机选取200例T11～L2单节段首次骨折患者（单、双侧穿刺各100例），采用疼痛视觉模拟评分（VAS）及Oswestry功能障碍指数（ODI）评价其术后疗效。
研究质量控制管理：研究组成员由3名主治医师、2名副主任医师组成。所有研究成员均进行OVCF的诊断、治疗相关培训，尤其强调对骨折影像学诊断及分型标准的掌握。对于X线片、CT及MRI等影像学资料阅片中出现的分歧，均统一组织影像科阅片医师进行质量控制。
1.4 统计学方法
采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组内手术前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；等级资料组间比较采用秩和检验；检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 人口学分布情况
性别及年龄分布：本组男134例（19.68%），女547例（80.32%），男女比例为1∶4.08。年龄53～105岁，平均75.3岁；其中60～90岁占91.04%（620/681）。男性高发年龄段为70～90岁，占13.95%（95/681）；女性高发年龄段为60～80岁，占72.98%（497/681）。见图1a。
图1
OVCF患者人口学分布情况
a. 性别及年龄分布；b. 收治年份及户籍分布；c. 病变节段和骨折类型分布；d. 骨密度及BMI分布
Figure1. Demographic distribution of patients with OVCFa. Gender and age distribution; b. Year of admission and household registration distribution; c. Distribution of involved segments and fracture types; d. Bone mineral density and BMI distribution
收治年份及户籍分布：2017年151例，2018年167例，2019年182例，2020年78例，2021年103例。其中远郊县及外埠501例（73.57%），主城区180例（26.43%）。见图1b。
2.2 骨折特征分析
病变节段和骨折类型分布：681例患者共累及836个椎体，其中胸椎372个（44.50%），腰椎464个（55.50%）。胸腰段椎体（T11～L1）发病率56.34%（471个），包括T11 71个（8.49%）、T12 189个（22.61%）、L1 211个（25.24%）。骨折类型以压缩性骨折为主，占92.58%（774/836），Kümmell病占7.42%（62/836）。所有Kümmell病中，L1椎体最多，占35.48%（22/62）；其次是T12椎体，占17.74%（11/62）。见图1c。
骨密度及BMI分布：① 骨密度正常54例（7.93%），男女比例为1∶5.75；骨量减少138例（20.26%），男女比例为1∶1.30；骨质疏松489例（71.81%），男女比例为1∶6.42。男女组间骨密度分布差异有统计学意义（Z=–5.810，P<0.001）。② BMI分布示，本组偏瘦206例（30.25%）、正常347例（50.95%）、超重58例（8.52%）、肥胖42例（6.17%）、重度肥胖28例（4.11%）；男女组间BMI分布差异有统计学意义（Z=–2.220，P=0.026）。骨质疏松患者BMI主要分布于14.4～23.9 kg/m2，其中偏瘦患者179例（26.28%）。见表1、图1d。
表1
男女患者骨密度和BMI分布
Table1.
Bone mineral density and BMI distribution in male and female patients
2.3 手术相关结果
2.3.1 单、双侧穿刺分布情况
836个椎体中，472个椎体（56.46%）行单侧穿刺， 穿刺最多的椎体为L1，占21.89%（183/836）；364个椎体（43.54%）行双侧穿刺，穿刺最多的椎体为T12，占13.40%（112/836）。见表2。
表2
各椎体单、双侧穿刺分布及骨水泥注入量分布
Table2.
Distribution of unilateral and bilateral punctures and bone cement injection volume in each vertebral body
2.3.2 骨水泥注入量分布情况
836个椎体中，骨水泥注入量最少2.5 mL（T6椎体），最多11.0 mL（L3椎体）。其中注入量<3.0 mL共13个椎体（1.56%），多数集中于上胸段椎体（T4、T5、T6）；注入量3.0～4.9 mL共322个椎体（38.52%），多为胸腰段椎体（T11、T12、L1、L2）；注入量5.0～6.9 mL共417个椎体（49.88%），多分布于胸腰段及腰椎椎体（T11、T12、L1、L2、L3）；注入量>7.0 mL共84个椎体（10.05%），多为T12椎体。见表2。本研究62个Kümmell病椎体骨折中，骨水泥注入量为3.0～11.0 mL，平均4.94 mL，骨水泥注入量>7.0 mL的共22个椎体，占35.48%。
2.3.3 再骨折发生情况
681例患者中初次发生OVCF者628例（92.22%）。发生2次及以上OVCF者53例（7.78%），均为女性患者；其中26例（49.06%）发生在前次PVP手术节段的相邻节段。
2.3.4 术后疗效分析
纳入统计分析的单、双侧穿刺组患者术后6个月VAS评分、ODI评分均较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.001）；组间手术前后差值比较差异均有统计学意义（P<0.001）。见表3。681例患者中，单侧穿刺骨水泥注入量以3.0～4.9 mL为主（32.89%），双侧穿刺骨水泥注入量以5.0～6.9 mL为主（42.11%）。见表4。
表3
单、双侧穿刺患者术后疗效比较（n=100，）
Table3.
Comparison of effectiveness between unilateral and bilateral punctures (n=100, )
表4
单、双侧穿刺患者骨水泥注入量分布
Table4.
Unilateral and bilateral bone cement injection volume distribution
3 讨论
3.1 人口学特征分析
本研究分析显示OVCF患者男女比例约1∶4.08，女性患者占比较高。Abtahi等[5]和唐汉武等[6]研究亦显示女性OVCF患者占比较高，但低于本研究结果。该2位学者分析时间为2014年—2015年，本研究时间较之晚2～4年，再次印证了我国人口老龄化的加速；另外，区域性人口构成差异也可能导致男女OVCF患者比例不一致。2010年第六次全国人口普查数据显示，我国60岁及以上人口为1.78亿人，占总人口13.26%；而2020年第七次全国人口普查数据显示，我国60岁及以上人口达2.64亿人，占总人口18.70%，10年间增加了8 600万人，与2010年相比占比提高了5.44%。因此，区域性流行病学调查越来越有必要，将有助于了解OVCF患者的流行病学特征，并对治疗方式选择提供参考。
本研究681例北京市OVCF患者中，远郊县及外埠人口比例明显高于主城区人口比例（73.57% vs. 26.43%），可能原因为：① 远郊县及外埠人群多生活于农村地区，与主城区存在生活水平和饮食习惯的差异，饮食中缺乏肉、蛋、奶等含丰富钙质的食物，导致农村人群骨骼中骨矿盐含量低下，骨密度降低导致骨质疏松。② 农村地区从事重体力劳动者较多，对脊柱负荷强度大，有研究证实长期高强度体力活动会导致骨密度降低，并增加脆性骨折风险[7]。③ 农村地区基础设施不完善，道路崎岖不平，老年人出现跌倒、外伤风险高，增加了OVCF发生风险。④ 根据北京市统计局公布资料，2010年—2020年中心城区常住人口合计减少72.8万人，年均下降0.6%，占全市常住人口的比重由59.7%下降至50.2%；其中核心区（东城、西城）常住人口减少了34.7万人，年均下降1.7%，占全市常住人口的比重由11.0%下降至8.3%。除了中心城区6个区外，其余10个区常住人口均有不同程度增加，合计增加300.9万人，年均增长3.3%，占全市常住人口的比重由40.3%上升至49.8%。
骨质疏松是一种随年龄增长发病率增高的疾病，OVCF发病率也随之提高。本研究分析显示，女性OVCF发病年龄峰值在60～80岁，男性为70～90岁。既往研究证明女性在60岁之后出现OVCF的概率显著增高，而男性的OVCF发病峰值则普遍出现在80岁之后[8]。因此女性OVCF发病年龄明显早于男性约10年左右，导致这种现象的原因可能是老年女性患者同时存在增龄和绝经两大独立危险因素。女性正常绝经年龄为45～55岁，绝经后雌激素水平迅速下降，骨代谢也处于高转换状态，破骨细胞活力增强导致骨量减少，所以骨质疏松通常在女性绝经后5～10年发生，故女性60岁后OVCF发病率显著增加[9]。而研究表明男性骨转换标志物在65～75岁处于稳定阶段，75岁以后逐渐降低，81～85岁时最低[10]。
3.2 骨折特征分析
本研究数据显示，OVCF无论是压缩性骨折还是Kümmell病，均以胸腰段（T11～L1）多见，该结果与Grazio等[11]、张如云等[12]及温勇等[13]的研究结果一致。究其原因，可能与胸腰段特殊解剖结构有关：① 胸腰段椎体失去了肋骨支撑；② 脊柱自胸椎至腰椎过渡时，从冠状面转变为矢状面，椎体和椎间盘形态结构发生明显变化，椎体重心自脊柱前方向脊柱后方转移；③ 虽然具有较大屈伸活动范围，但无法进行较大的轴向旋转[14]。
Kümmell病是指创伤后迟发性椎体塌陷，常发生于骨质疏松、广泛的脊椎病、高龄或接受长期类固醇治疗的患者。单一椎体受累最常见，多位于胸腰椎，T12、L1是最常见的受累椎体[15]，表现为椎体压缩后出现真空征，T8～L2椎体也有报道[16]，与本研究结果一致。Kümmell病多见于胸腰段的原因除胸腰段属于应力集中处之外，还与椎体骨折后椎体高度丢失、后凸畸形继发的椎体重心前移和内部生物力学环境改变引起的骨折不愈合有关[17]。Kümmell病的发病原因是由于创伤引起脊柱骨性结构及韧带微小损伤，从而导致骨小梁断裂和血肿形成，进一步导致骨坏死，最终形成与终板平行的椎体真空征，导致椎体塌陷[18]。其治疗以手术干预为主，有学者指出36%的椎体压缩骨折是进行性发展的，保守治疗不仅无效，而且老年患者长期卧床会诱发致病性并发症[19]。目前手术治疗除传统的内固定手术、PVP/经皮椎体后凸成形术外，Piao等[20]采用经皮骨囊袋填充椎体成形术也取得良好效果。由于Kümmell病存在陈旧性空腔裂隙，裂隙周围形成硬化骨质，导致骨水泥弥散不均，当骨水泥填充空腔裂隙后难以弥散至周围骨质，故我们认为骨水泥注入量取决于陈旧性空腔大小。
3.3 OVCF相关危险因素分析
OVCF的主要危险因素是高龄，随着年龄增长，骨折风险持续增加。其他危险因素还包括低峰值骨量、激素水平变化、药物副作用（如糖皮质激素和抗抑郁药等）、长期吸烟、缺乏体育锻炼、钙剂及维生素D摄入不足、种族差异、家族骨折史等[15]。
本研究结果提示体质量过低易导致骨质疏松。有研究表明骨密度大小与体质量成正相关，即体质量越低，罹患骨质疏松的风险越大。已有多项研究证明较大体质量是骨密度的重要保护性因素之一[21-22]。原因是体质量越大，骨骼所承受负荷越大，从而促进成骨使骨密度增加，以适应较大负荷[23]；另一方面肥胖者体内脂肪组织含量高，转化成的雌激素相对较多，雌激素能够抑制破骨细胞介导的骨吸收功能，促进成骨细胞的骨形成作用，降低骨转换[24]。但不同部位骨折发生机制有所不同，BMI高低所产生的影响也不尽相同，高BMI反而更容易造成脊柱压缩性骨折[25]。因此有学者认为BMI过低或过高都会增加罹患OVCF的风险[26]。BMI与脊柱骨折发生率的相关性仍需进一步深入研究。
3.4 手术相关结果分析
本研究数据显示，进行双侧穿刺的椎体略少于单侧穿刺椎体，两者比例为1∶1.30。单侧穿刺与双侧穿刺术后VAS评分及ODI评分均较术前有明显改善（P<0.001），单侧比双侧有更大的改善率（P<0.001）。目前PVP有单侧椎弓根入路、双侧椎弓根入路、单侧椎弓根外入路3种入路方式，对于采用单侧或双侧入路进行穿刺仍存在较多争议[27]。有研究表明，单侧穿刺PVP具有良好临床疗效，与双侧穿刺无明显差异[28-30]；且单侧穿刺在手术时间、术中出血量及术者X线暴露时间方面较双侧穿刺具有明显优势[31]，还能显著降低术中骨水泥渗漏风险[32]。也有学者认为术前通过精准测量，设定最优入路以避开骨折线，单侧穿刺亦可有效避免骨水泥渗漏风险[33]。所以临床医生更倾向于选择单侧穿刺PVP。而Liebschner等[34]认为，经单侧椎弓根入路注入的骨水泥弥散不均匀，术后椎体由于受力不均可能出现脊柱失稳，从而增加脊柱侧弯风险。因此，有部分学者提出PVP穿刺原则：应以单侧（病变侧）穿刺为主[35]；椎体存在严重塌陷时，从病变对侧穿刺；椎体骨折塌陷均匀时，从双侧穿刺；一侧椎弓根被破坏时，从其对侧穿刺[31]。Zhuo等[36]在单侧穿刺PVP手术中采用一种改良横突椎弓根入路，不仅取得良好临床疗效，而且一定程度上提高了骨水泥的弥散程度，是一种简单有效的手术操作方法。
本研究数据还显示，发生2次及以上OVCF的患者均为女性，且近一半患者发生在前次PVP手术节段的相邻节段。原因可能是女性患者绝经后骨量急剧丢失和初次PVP术后身体承受的应力在椎体内无法有效分散，导致邻近节段应力发生改变，使得手术椎体再次塌陷或者邻近节段新发骨折。刘进等[37]研究发现，相邻2个椎体均经骨水泥填充的“夹心椎”，其再骨折发生率同样高于普通邻椎，并且“夹心椎”再骨折的相对危险度是非邻椎的3.688倍、普通邻椎是非邻椎的2.239倍。
综上述，本研究在一定程度上反映了北京地区OVCF患者的流行病学趋势，但仅涉及单中心数据回顾，数据中未涵盖病因分析及住院费用等指标，有待进一步研究得到更准确且具有区域代表性的结论。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经北京德尔康尼骨科医院医学伦理委员会批准（DCN-IRB-SOP-04-12-F）
作者贡献声明 陈昊、潘文琦：参与手术、数据整理、文章撰写；张有磊、邢朝辉：手术指导、研究过程监督；张柏青、孙宝亭：数据整理、统计学分析；甄志雷、龚良伟、徐寒：参与手术、数据收集
