引用本文： 秦泗河, 郭保逢, 郑学建, 石磊, 王一岚, 赵俊. 837例创伤后遗下肢畸形患者特点分析（秦泗河矫形外科数据库1978年5月25日—2020年12月31日）. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(8): 1011-1014. doi: 10.7507/1002-1892.202204098 复制
高能量损伤导致的骨折多伴有严重软组织损伤或骨外露，急性期治疗后往往遗留不同程度下肢畸形和功能障碍，需要后期矫正和功能重建[1]。目前关于创伤后遗下肢畸形的发病特点、规律和治疗策略缺乏大宗病例数据统计分析。秦泗河矫形外科数据库收集了国家康复辅具研究中心附属康复医院、清华大学附属垂杨柳医院收治的肢体畸形患者病例资料。该数据库资料显示自1978年5月25日实施第1例创伤后遗足踝畸形矫正手术以来，截至2020年12月31日共计837例创伤后遗下肢畸形患者接受矫正和功能重建手术[2]。现回顾分析837例患者临床资料，总结此类患者特点及治疗策略，为临床诊疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 研究对象
纳入标准：① 患者畸形部位为骨盆及下肢；② 畸形原因为创伤后遗症；③ 手术能一定程度矫正下肢畸形、改善外形或重建功能。
通过检索秦泗河矫形外科数据库，研究纳入1978年5月25日—2020年12月 31日接受矫形手术治疗的837例创伤后遗下肢畸形患者。
1.2 研究方法
统计分析患者人口学资料（性别、手术时年龄、来源地区）、创伤原因、创伤后遗下肢畸形侧别、矫形手术相关信息（手术时间、部位、类型以及术后固定方式）。
统计方法：每例患者每次住院手术记为1个病例，若1例患者在不同时间多次住院手术即按多个病例统计；若患者在1次住院期间实施2次或以上手术，按1个病例统计，但分别统计手术部位和手术类型。其中，手术部位分为髋关节、大腿、膝关节、小腿、踝关节及足趾统计。
2 结果
837例患者来源地区详见表1，临床资料详见表2。其中，男551例，女 286例；手术时年龄3～84岁，平均27.6岁；其中16～45岁年龄段患者最多，占66.79%（559/837）。创伤以交通事故伤为主（639例，76.34%），畸形大多累及单侧下肢（左侧 394 例、右侧376例）。2008年—2017年手术患者最多，占53.05%（444/837）。矫形手术部位共1 048个，其中踝关节及足趾畸形矫正最多，占48.38%（507/1048）。837例患者实施各类矫形手术总计1204例次，主要采用肌腱延长及软组织挛缩松解术（457例次）、截骨矫形术（298例次）、关节融合术（207例次）、肌腱转位动力平衡术（106例次）。术后均采用外固定，其中骨外固定624例（Ilizarov外固定467 例、组合式外固定157例），石膏或支具外固定213例。
表1
患者来源地区分布表
Table1.
Region distribution of patients
表2
患者临床资料
Table2.
Clinical data of patients
3 讨论
3.1 创伤后遗下肢畸形患者年龄及受累部位分布特点
本组患者手术时年龄最小3岁，最大84岁，说明创伤后遗下肢畸形涉及各个年龄段人群。其中，男性多于女性，16～45岁青壮年较多，分析与该年龄段人群社会活动多，而且男性从事重体力劳动与危险职业相对多于女性有关。同时该类患者参与社会活动需求高，所以有强烈恢复外观和改善功能的愿望。值得注意的是，本组16岁以下患者有172例，儿童及青少年受伤后如未得到及时正规治疗，将影响骨骼正常生长和发育，可能造成更为严重畸形。本组资料显示交通事故伤导致的下肢后遗畸形占76.34%，所以要加强交通安全宣教，进一步减少该类创伤的发生。
手术部位中踝关节及足趾所占比例最高（48.38%），其次为膝关节（24.24%），髋关节部位最少（3.91%），分析原因为足踝部皮肤菲薄、软组织较少，容易引起畸形和损伤。另外，小腿缺血性肌挛缩以及肌肉肌腱或神经、血管损伤也会导致足踝畸形发生，因此创伤后遗足踝畸形是治疗重点和难点。膝关节是下肢主要负重关节，解剖结构相对复杂，创伤急性期治疗后容易遗留关节不稳定和关节粘连，导致活动受限。髋部周围有丰厚软组织保护，故创伤后遗症发生率低于膝关节及足踝部。
3.2 创伤后遗下肢畸形发病特点及原因分析
严重创伤患者病情大多复杂，如存在严重开放骨折、软组织损伤，常需要接受多次手术（如皮瓣手术、血管神经吻合术等）治疗，骨感染、骨缺损、骨外露、骨不连等并发症发生风险高，进而出现肢体畸形和功能障碍[3-4]。此外，医源性因素需引起重视。例如，对于复杂性创伤，一些医生对早期救治认识不足，缺乏对创伤相关并发症的整体把握，如未及时发现创伤后继发骨筋膜室综合征、血管神经损伤等，会导致严重后果；在治疗膝关节、小腿创伤时忽略了足踝畸形的发生；对患者自身特殊情况（肿瘤、代谢疾病、骨质疏松等）未给予足够重视；患者初始合并重要脏器创伤，因抢救生命而贻误了肢体创伤的治疗；患者中枢神经损伤后遗肢体痉挛性或者麻痹性瘫痪，也会造成下肢畸形。
本组部分患者青少年时期发生严重交通事故，创伤治愈后遗留复杂下肢残缺畸形，曾接受多次治疗效果欠佳，错过最佳治疗时机，导致下肢残缺畸形发展至严重程度。这些复杂的下肢残缺畸形，通过有限矫形手术结合Ilizarov技术多能获得满意畸形矫正与功能重建[5-6]。
3.3 治疗原则与手术重建方法选择
对于严重下肢创伤后遗症来说，经典骨科手术原则及技术体系难以有效修复残缺畸形并重建功能。本组在矫形手术基础上，联合石膏或支具固定213例、骨外固定624例，其中Ilizarov外固定467例，占55.79%。研究显示Ilizarov技术已成功用于矫正下肢畸形[7-11]。该技术通过缓慢牵拉再生骨骼和新的软组织，同时促进下肢血运再生，避免了进一步损坏脆弱软组织。医者在诊疗过程中需要掌握系统工程与生物力学理论，以及应力调控、牵拉组织再生修复残缺肢体生物学理念和技术。除了要求具备基本创伤知识外，还需要精通Ilizarov技术理念，掌握牵拉成骨、牵拉成组织、截骨矫形及外固定等技术，对患者心态、医患互信、下肢畸形矫正与功能重建的时空过程进行动态评估，适时矫正错误方能最终获得满意疗效。下肢重建时可参考秦泗河提出的“一走、两线、三平衡”下肢重建原则与模仿自然重建理念 [12]。在软组织手术方面，以肌腱延长及软组织挛缩松解术和肌腱转位动力平衡术居多，说明应用Ilizarov技术的骨再生并结合软组织松解平衡是治疗创伤后遗下肢畸形的主要方法。相较于Ilizarov 环式外固定器，组合式外固定具有简洁、随机组配、固定灵活坚强等优点，但是可调节性相对较差，因此在实际应用中建议将组合式外固定与 Ilizarov外固定联合应用，取长补短[10]。
创伤后遗下肢畸形患者病情复杂，畸形矫正及修复重建涉及多个学科的知识、技术，术前需制定详尽手术、康复计划再实施治疗。由于外固定肢体重建术后需要外固定调整和针道管理，所以除了手术技术外，还需要医者有爱心、耐心和坚持的精神。建议在省级医院骨科内成立肢体重建外科，以形成由点带面的辐射化发展。此外，同时做到创伤急性期治疗与后遗肢体畸形的早期预防与干预，在肢体创伤救治早期制定系统的整体重建计划，从而有效控制或减少创伤后遗下肢畸形的致残率。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的分析及其报道
伦理声明 研究方案经医学伦理委员会批准（S20220701）
作者贡献声明 秦泗河：研究设计、行政支持；郭保逢、郑学建：研究实施；石磊、王一岚：数据收集整理及分析；秦泗河、郭保逢、赵俊：文章撰写、对文章的知识性内容作批评性审阅
高能量损伤导致的骨折多伴有严重软组织损伤或骨外露，急性期治疗后往往遗留不同程度下肢畸形和功能障碍，需要后期矫正和功能重建[1]。目前关于创伤后遗下肢畸形的发病特点、规律和治疗策略缺乏大宗病例数据统计分析。秦泗河矫形外科数据库收集了国家康复辅具研究中心附属康复医院、清华大学附属垂杨柳医院收治的肢体畸形患者病例资料。该数据库资料显示自1978年5月25日实施第1例创伤后遗足踝畸形矫正手术以来，截至2020年12月31日共计837例创伤后遗下肢畸形患者接受矫正和功能重建手术[2]。现回顾分析837例患者临床资料，总结此类患者特点及治疗策略，为临床诊疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 研究对象
纳入标准：① 患者畸形部位为骨盆及下肢；② 畸形原因为创伤后遗症；③ 手术能一定程度矫正下肢畸形、改善外形或重建功能。
通过检索秦泗河矫形外科数据库，研究纳入1978年5月25日—2020年12月 31日接受矫形手术治疗的837例创伤后遗下肢畸形患者。
1.2 研究方法
统计分析患者人口学资料（性别、手术时年龄、来源地区）、创伤原因、创伤后遗下肢畸形侧别、矫形手术相关信息（手术时间、部位、类型以及术后固定方式）。
统计方法：每例患者每次住院手术记为1个病例，若1例患者在不同时间多次住院手术即按多个病例统计；若患者在1次住院期间实施2次或以上手术，按1个病例统计，但分别统计手术部位和手术类型。其中，手术部位分为髋关节、大腿、膝关节、小腿、踝关节及足趾统计。
2 结果
837例患者来源地区详见表1，临床资料详见表2。其中，男551例，女 286例；手术时年龄3～84岁，平均27.6岁；其中16～45岁年龄段患者最多，占66.79%（559/837）。创伤以交通事故伤为主（639例，76.34%），畸形大多累及单侧下肢（左侧 394 例、右侧376例）。2008年—2017年手术患者最多，占53.05%（444/837）。矫形手术部位共1 048个，其中踝关节及足趾畸形矫正最多，占48.38%（507/1048）。837例患者实施各类矫形手术总计1204例次，主要采用肌腱延长及软组织挛缩松解术（457例次）、截骨矫形术（298例次）、关节融合术（207例次）、肌腱转位动力平衡术（106例次）。术后均采用外固定，其中骨外固定624例（Ilizarov外固定467 例、组合式外固定157例），石膏或支具外固定213例。
表1
患者来源地区分布表
Table1.
Region distribution of patients
表2
患者临床资料
Table2.
Clinical data of patients
3 讨论
3.1 创伤后遗下肢畸形患者年龄及受累部位分布特点
本组患者手术时年龄最小3岁，最大84岁，说明创伤后遗下肢畸形涉及各个年龄段人群。其中，男性多于女性，16～45岁青壮年较多，分析与该年龄段人群社会活动多，而且男性从事重体力劳动与危险职业相对多于女性有关。同时该类患者参与社会活动需求高，所以有强烈恢复外观和改善功能的愿望。值得注意的是，本组16岁以下患者有172例，儿童及青少年受伤后如未得到及时正规治疗，将影响骨骼正常生长和发育，可能造成更为严重畸形。本组资料显示交通事故伤导致的下肢后遗畸形占76.34%，所以要加强交通安全宣教，进一步减少该类创伤的发生。
手术部位中踝关节及足趾所占比例最高（48.38%），其次为膝关节（24.24%），髋关节部位最少（3.91%），分析原因为足踝部皮肤菲薄、软组织较少，容易引起畸形和损伤。另外，小腿缺血性肌挛缩以及肌肉肌腱或神经、血管损伤也会导致足踝畸形发生，因此创伤后遗足踝畸形是治疗重点和难点。膝关节是下肢主要负重关节，解剖结构相对复杂，创伤急性期治疗后容易遗留关节不稳定和关节粘连，导致活动受限。髋部周围有丰厚软组织保护，故创伤后遗症发生率低于膝关节及足踝部。
3.2 创伤后遗下肢畸形发病特点及原因分析
严重创伤患者病情大多复杂，如存在严重开放骨折、软组织损伤，常需要接受多次手术（如皮瓣手术、血管神经吻合术等）治疗，骨感染、骨缺损、骨外露、骨不连等并发症发生风险高，进而出现肢体畸形和功能障碍[3-4]。此外，医源性因素需引起重视。例如，对于复杂性创伤，一些医生对早期救治认识不足，缺乏对创伤相关并发症的整体把握，如未及时发现创伤后继发骨筋膜室综合征、血管神经损伤等，会导致严重后果；在治疗膝关节、小腿创伤时忽略了足踝畸形的发生；对患者自身特殊情况（肿瘤、代谢疾病、骨质疏松等）未给予足够重视；患者初始合并重要脏器创伤，因抢救生命而贻误了肢体创伤的治疗；患者中枢神经损伤后遗肢体痉挛性或者麻痹性瘫痪，也会造成下肢畸形。
本组部分患者青少年时期发生严重交通事故，创伤治愈后遗留复杂下肢残缺畸形，曾接受多次治疗效果欠佳，错过最佳治疗时机，导致下肢残缺畸形发展至严重程度。这些复杂的下肢残缺畸形，通过有限矫形手术结合Ilizarov技术多能获得满意畸形矫正与功能重建[5-6]。
3.3 治疗原则与手术重建方法选择
对于严重下肢创伤后遗症来说，经典骨科手术原则及技术体系难以有效修复残缺畸形并重建功能。本组在矫形手术基础上，联合石膏或支具固定213例、骨外固定624例，其中Ilizarov外固定467例，占55.79%。研究显示Ilizarov技术已成功用于矫正下肢畸形[7-11]。该技术通过缓慢牵拉再生骨骼和新的软组织，同时促进下肢血运再生，避免了进一步损坏脆弱软组织。医者在诊疗过程中需要掌握系统工程与生物力学理论，以及应力调控、牵拉组织再生修复残缺肢体生物学理念和技术。除了要求具备基本创伤知识外，还需要精通Ilizarov技术理念，掌握牵拉成骨、牵拉成组织、截骨矫形及外固定等技术，对患者心态、医患互信、下肢畸形矫正与功能重建的时空过程进行动态评估，适时矫正错误方能最终获得满意疗效。下肢重建时可参考秦泗河提出的“一走、两线、三平衡”下肢重建原则与模仿自然重建理念 [12]。在软组织手术方面，以肌腱延长及软组织挛缩松解术和肌腱转位动力平衡术居多，说明应用Ilizarov技术的骨再生并结合软组织松解平衡是治疗创伤后遗下肢畸形的主要方法。相较于Ilizarov 环式外固定器，组合式外固定具有简洁、随机组配、固定灵活坚强等优点，但是可调节性相对较差，因此在实际应用中建议将组合式外固定与 Ilizarov外固定联合应用，取长补短[10]。
创伤后遗下肢畸形患者病情复杂，畸形矫正及修复重建涉及多个学科的知识、技术，术前需制定详尽手术、康复计划再实施治疗。由于外固定肢体重建术后需要外固定调整和针道管理，所以除了手术技术外，还需要医者有爱心、耐心和坚持的精神。建议在省级医院骨科内成立肢体重建外科，以形成由点带面的辐射化发展。此外，同时做到创伤急性期治疗与后遗肢体畸形的早期预防与干预，在肢体创伤救治早期制定系统的整体重建计划，从而有效控制或减少创伤后遗下肢畸形的致残率。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的分析及其报道
伦理声明 研究方案经医学伦理委员会批准（S20220701）
作者贡献声明 秦泗河：研究设计、行政支持；郭保逢、郑学建：研究实施；石磊、王一岚：数据收集整理及分析；秦泗河、郭保逢、赵俊：文章撰写、对文章的知识性内容作批评性审阅
