引用本文： 杨柳, 李文, 祝佼, 郑义涛, 魏波. 颈横动脉皮瓣在下咽癌喉功能保存术中的应用研究. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(9): 1144-1149. doi: 10.7507/1002-1892.202205020 复制
下咽癌是头颈部常见恶性肿瘤，传统采用全喉切除手术治疗，术后部分患者可以依靠电子喉或食道发音训练恢复发音功能，但部分患者会失去发音功能，生活质量严重下降。随着下咽癌解剖学研究的深入、医用材料的改良以及外科技术及肿瘤综合治疗方法的改进，目前手术已能在保证足够安全切缘前提下，保留和修复喉解剖结构，重建喉呼吸和发音功能。有报道采用带蒂胸大肌皮瓣、舌骨下皮瓣、颏下皮瓣、前臂皮瓣、股前外侧皮瓣或上提管胃等方法行下咽-喉重建，保留了患者发音功能，提高了生活质量[1-6]；咽喉激光手术、机器人手术也开始用于下咽癌的喉功能保存术[7]。上述方法各有优缺点，可以根据患者病变范围、颈淋巴结转移等情况以及术者经验酌情选择。其中，游离皮瓣对术者及护理团队要求较高，带蒂轴型皮瓣要求相对较低。胸大肌皮瓣、前臂皮瓣、股前外侧皮瓣和上提管胃方法供区创伤大，对供区外观或功能有明显影响。正常情况下，下咽部黏膜表面积不大，因而下咽癌切除后缺损修复所需皮瓣较小，但要求皮瓣易于折叠成形，以满足下咽部狭小解剖空间重建要求。
颈横动脉解剖恒定，能营养肩胛背区大面积皮肤及肌肉，既往常用于制备带蒂轴型皮瓣修复头颈部肿瘤术后缺损。以颈横动脉分支及伴行静脉为蒂的斜方肌皮瓣或肩胛背区皮瓣可以一期修复颌面颈部缺损，甚至用于皮瓣坏死后的二期挽救性手术[8-10]。因此，颈横动脉皮瓣作为邻近颈部术区的带蒂轴型皮瓣，在下咽癌治疗中具有明显优势和开发利用价值。 2013年1月—2019年12月，我们对18例下咽癌患者行喉功能保存术，术中采用颈横动脉皮瓣修复下咽-喉缺损，获较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组18例患者均为男性；年龄48～77岁，中位年龄65岁。病程3～8个月，平均5个月。术前活检病理诊断为鳞状细胞癌。根据2017年第8版美国癌症联合委员会（AJCC）指南标准，TNM分期：T2N0M0 9例、T2N1M0 2例、T3N0M0 7例（其中3例累及病变侧环杓关节），cTNM分期：Ⅱ期9例、Ⅲ期9例。
15例病变位于一侧下咽梨状窝，经术前纤维喉镜、增强CT检查及术中探查发现累及患侧环杓关节或声门旁间隙，但无声带固定，其中4例累及食道入口；3例病变位于下咽后壁，累及食道入口，增强CT检查示病变呈局限软组织强化影，喉内无累及。所有患者健侧未见明显肿大淋巴结；患侧颈淋巴结直径均小于3 cm，颈后三角未见明显肿大淋巴结。所有患者术前均无放化疗治疗史。
1.2 手术方法
本组患者取平卧位，局部麻醉（6例）或全身麻醉（12例）下行气管切开，然后全身麻醉下行部分下咽-喉肿瘤切除+双侧颈淋巴结清扫术。常规作颈部大U形皮肤切口，无明显淋巴结肿大患者及淋巴结<2 cm的患者（15例）行双侧择区性颈淋巴结清扫术；淋巴结>2 cm患者（3例）行患侧根治性颈淋巴结清扫术，健侧择区性颈淋巴结清扫术。行清扫术同时探查患侧颈横动脉及伴行静脉。将患侧颈V区淋巴结送病理检查，以评估皮瓣供区淋巴结转移风险。彻底切除下咽肿瘤和累及的部分喉组织，术中送冰冻活检明确获得阴性切缘。本组肿瘤切除后遗留缺损范围为4 cm×3 cm～6 cm×4 cm。
肿瘤切除后在颈V区外侧颈肩胛区设计与缺损区形态、大小相适应的颈横动脉皮瓣。游离颈横动脉及伴行静脉，术中预先保留同侧颈外静脉[10-11]。皮瓣回流静脉为颈横动脉伴行静脉（7例）、颈外静脉（6例）、颈横动脉伴行静脉联合颈外静脉（5例）。术中皮瓣制备完成后，上提至下咽缺损区时有2例以颈外静脉回流的皮瓣颜色稍暗，考虑为颈外静脉远心端回流压力大于皮瓣静脉压所致，对其行颈外静脉逆行回流锻炼。具体方法：采用血管吻合时的勒血试验方法，将皮瓣回流静脉血驱赶至颈外静脉远心端（头侧），待驱赶段颈外静脉排空后，再让皮瓣回流静脉血充盈驱赶段，促使原来顺行颈外静脉血流适应经其他吻合静脉回流至心脏，重复该操作至皮瓣颜色变红润。经上述处理后，1例皮瓣血运恢复并修复缺损；另1例再次出现静脉循环障碍，透过颈外静脉壁发现有少量血栓形成，及时给予低分子肝素，同时继续颈外静脉逆行回流锻炼后，将皮瓣移至缺损区，静置观察约30 min，皮瓣颜色未完全恢复正常，但皮瓣弹性尚好，仍用于修复缺损。其余16例皮瓣切取后无血运障碍，均顺利修复缺损。本组皮瓣切取范围为4 cm×3 cm～6 cm×4 cm。于皮瓣外侧放置负压引流管后关闭切口。供区直接拉拢缝合5例，作松弛切口缝合13例。
1.3 术后处理
术后给予低分子肝素或低分子右旋糖苷1周，待24 h 引流量约为10 mL且呈清亮液体时拔除引流管。术后1周内通过测量患者体温、观察颈部皮肤有无水肿、患者口腔有无异味、颈部引流量间接评估皮瓣成活情况，1周时采用纤维喉镜检查皮瓣成活情况。
术后采用带气囊气管套管防止患者早期误咽，避免围术期呛咳出血及吸入性肺炎发生。术后留置胃管，根据患者进食和误咽情况决定拔管时间。术后3个月内给予调强放疗（6 000 cGy/30次，每天1次）联合顺铂化疗（100 mg/m2，每3周1次，共2次）。随访时行颈部查体、纤维喉镜检查、颈部增强CT或MRI检查等。
2 结果
本组手术时间4～6 h，平均4.5 h。术后病理检查提示7例患侧颈淋巴结转移，颈Ⅴ区无淋巴结转移；其余11例术中清扫颈淋巴结3～7枚，平均5枚，均无淋巴结转移。术后16例皮瓣顺利成活，无咽瘘发生。2例皮瓣（1例为术中颈外静脉逆行回流锻炼后血运仍欠佳者）颌下区肿胀明显，颈部负压引流管留置约10 d未发现明显咽瘘，患者存在低热（<38℃）症状，血常规检查示白细胞（<13×109/L）及中性分叶核比例（<85%）稍高，给予喹诺酮类药物抗感染治疗及颈部外敷六合丹后肿胀逐渐消退；纤维喉镜检查发现皮瓣表面白色坏死假膜覆盖，假膜脱落后未见皮瓣坏死。供区切口均Ⅰ期愈合。
本组患者均获随访，随访时间1～5年，平均2年6个月。4例患者术后无明显误咽；14例术后1个月内有明显误咽，其中13例3个月后明显减轻，1例6个月后误咽仍明显，但拔除胃管后误咽明显减轻。本组11例患者行食道造影，均发现不同程度误咽。所有患者均未发生吸入性肺炎。术后留置胃管1～12个月，平均5个月。
1例术后1年2个月（放疗后1年）出现上纵膈淋巴结转移，未再手术，接受化疗，术后1年3个月死于肿瘤复发及肺部感染。其余17例随访期间未见肿瘤复发或转移。7例患者于术后2～5个月顺利拔除气管套管；其余患者因食道造影提示有误咽，均保留气管套管，由患者自行控制间断堵管。18例患者发音功能均保留。供区肩颈部存在皮肤局限麻木症状，肩关节功能无明显异常。见图1。
图1
患者，男，51岁，下咽鳞状细胞癌（TNM分期T2N1M0，cTNM分期Ⅲ期）
a. 术前颈部增强CT示右侧梨状窝黏膜增厚（红色箭头），病变向声门旁间隙有限扩展，同侧颈部有肿大淋巴结（蓝色箭头）；b. 术中肿瘤切除后创面，部分喉及环后黏膜组织缺损（白色箭头），经颈外静脉（EJV）回流及多个颈浅神经分支（黄色箭头）支配的颈横动脉皮瓣（黑色虚线）；c. 以逆行颈外静脉（EJV）及颈横动脉伴行静脉（黄色箭头）为回流静脉的颈横动脉（白色箭头）皮瓣（F）修复下咽及喉组织缺损 N：颈浅神经丛； d. 术后2年纤维喉镜检查示皮瓣（F）成活良好
Figure1. A 51-year-old male patient with hypopharyngeal squamous cell carcinoma (TNM staging, T2N1M0; cTNM staging, stage Ⅲ)a. Preoperative neck enhanced CT showed thickening of the mucosa of the right piriform fossa (red arrow), limited extension of the lesion to the paraglottic space, and enlarged lymph nodes（blue arrow）in the ipsilateral neck; b. The wound after tumor resection, partial laryngeal and postcricoid mucosal tissue defects (white arrow); transverse cervical artery flap (black dotted line) drained by external jugular vein (EJV) and innervated by multiple branches of superficial cervical nerve plexus (yellow arrow); c. Transverse cervical artery (white arrow) flap (F) drained by external jugular vein (EJV) and accompanying vein of transverse cervical artery (yellow arrow) to repair hypopharyngeal and laryngeal defects N: Superficial cervical nerve plexus; d. Fibrolaryngoscopy showed that the flap (F) survived at 2 years after operation
3 讨论
3.1 颈横动脉皮瓣解剖基础
颈横动脉起自甲状颈干，向外走行于颈后三角底部后，再向外后走行进入斜方肌深面后转入背段。颈横动脉颈段发出的直接皮肤动脉走行于颈后三角脂肪结缔组织内，约在锁骨中点上方进入锁骨上区皮下，营养锁骨上、下区及前胸部皮肤，与胸肩峰动脉皮支、胸廓内动脉穿支间有丰富吻合。颈横动脉伴行静脉可能细小甚至缺如。正常情况下，颈横动脉皮瓣可以经颈横动脉伴行静脉、颈外静脉或颈前静脉回流。
颈横动脉及其延伸部分肩胛背动脉是以肩关节为中心的皮瓣的血供主力。利用颈横动脉在颈后三角斜方肌前的颈浅动脉分支可以切取很薄的颈横动脉皮瓣，利用其向肩后斜方肌的延伸部分可以切取大面积斜方肌肌皮瓣。因此，利用1条颈横动脉可以制备一蒂双瓣，而且双瓣一厚一薄，能充分满足头颈部肿瘤术后组织缺损的修复要求[12-16]，如本组环后、下咽梨状窝及喉入口声门上区外侧壁狭小空间。
文献报道国人颈横动脉出现率约为85.4%，其中以直接或与其他动脉共干方式起自甲状颈干者最多，约为77.9%，其次是起于锁骨下动脉[17]。前者意味着不是所有患者都可以利用颈横动脉，后者意味着部分患者的颈横动脉及伴行静脉蒂长度可能小于颈横动脉血管蒂起点至下咽癌切除术后缺损的距离。这从解剖学角度说明颈横动脉皮瓣具有局限性[10]。本组术中未发现颈横动脉缺如，但存在颈横动脉细小情况。
3.2 颈横动脉皮瓣修复下咽癌术后缺损经验总结
在应用颈横动脉皮瓣修复下咽-喉组织缺损时，需要重点关注颈淋巴结转移情况[18-19]。颈后三角淋巴结肿大或明显转移患者，选用颈横动脉皮瓣应该谨慎。因为颈横动脉皮瓣制备过程中，患侧颈后三角胸锁关节至斜方肌前缘区域的颈淋巴结可能有肿瘤转移。颈Ⅱ、Ⅲ区淋巴结转移可能性大而颈Ⅳ、Ⅴ区无明显淋巴结肿大患者，建议行患侧根治性颈淋巴结清扫术，这样可以最大程度清扫患侧颈淋巴结及周围脂肪结缔组织，术后即使有淋巴结转移，一般位于颈部切口线外侧，有利于保护颈部大动脉在肿瘤复发时不受累及，便于后续手术或进行其他补充治疗。另外，虽然颈横动脉皮瓣可以制备成感觉皮瓣，但由于颈丛和副神经有丰富淋巴组织伴行，所以对于易发生颈淋巴结转移的头颈部鳞状细胞癌患者，需要慎重选择带颈浅皮神经的感觉皮瓣。如患者存在肉眼可见淋巴结肿大，应该简化皮瓣蒂部结构、尽量骨骼化血管蒂并妥善保护皮瓣血供、去除皮瓣及肌皮瓣下方脂肪结缔组织，以转移皮瓣至下咽-喉缺损区完成缺损修复为首要目标。如肉眼未发现明显淋巴结肿大时，可以考虑制备感觉皮瓣，以提高下咽-喉修复区皮肤敏感性、减少术后误咽发生。考虑到颈淋巴结转移因素，我们认为颈横动脉皮瓣尤其适用于头颈部肉瘤或涎腺来源恶性肿瘤，因为这些病理类型肿瘤少见颈淋巴结转移。需要注意的是，皮瓣制备完成后需明确其血供良好再置于缺损区并缝合，对于颜色发暗或苍白、弹性明显降低、动脉血管搏动不明显、回流静脉不充盈的皮瓣，建议更换手术方式。因为皮瓣坏死后，患者误咽、肺部感染及咽瘘不可避免，不仅加重患者经济、心理负担，还可能使患者失去后续肿瘤科补充治疗机会。
临床实践表明颈内静脉切断结扎后，颈外静脉能通过颈内外静脉交通支引流颅内静脉血液[20]。当颈横动脉伴行静脉细小或缺如时，颈外静脉由于皮瓣制备时向上掀起而变成了逆行，目前国内外文献未见此类情况的临床观察总结。理论上，当皮瓣组织量足够大时，皮瓣静脉血压力可以顺利完成颈外静脉血流逆行转向；当皮瓣组织量小时，皮瓣静脉血流逆行可能受到原来顺行引流血液的阻挡，从而引起静脉回流障碍。血流状态改变、血液高凝状态和血管壁损伤是血栓形成的三大主要因素。颈外静脉皮瓣静脉血逆行时改变了血流状态，造成血液瘀滞，所以我们采用了术中颈外静脉逆行回流锻炼方法促使血流状态改变。本组2例皮瓣切取后发现存在血运不良现象，采用勒血试验方法进行锻炼，锻炼后可以即时观察到颈外静脉顺行血液回流速度明显慢于锻炼前。这种快速代偿适应现象，使依靠颈外静脉逆行回流的颈横动脉皮瓣获得正常血循环。我们也发现其中1例颈外静脉中出现新鲜血栓，经及时肝素处理后缓解。术后2例患者存在皮瓣表皮坏死假膜形成的临床愈合过程，表明颈横动脉皮瓣经颈外静脉逆行时，即使术中通过锻炼解决了静脉回流障碍，术后也有可能反弹。基于此，我们认为术中短时间颈外静脉逆行回流锻炼效果有限，存在皮瓣修复失败可能。此外，由于颈肩峰区的颈横动脉皮瓣利用了皮瓣内以颈外静脉和颈横静脉为主体的广泛交通来完成皮瓣内静脉血液的回流，这些交通支大多细小，在裁剪制备皮瓣时容易受伤引起血栓形成，这可能也会造成皮瓣部分坏死。
综上述，颈横动脉皮瓣具有皮瓣薄、可切取面积大且易于向背部扩展以满足较大组织缺损需要、血管蒂可以骨骼化、旋转方便、供区能直接缝合或作简单松弛切口缝合且一般不会继发肩颈功能障碍、在下咽癌同一术野无需开辟第2术区、颈淋巴结清扫同时已完成血管蒂解剖等优点，有望成为下咽癌保留喉功能术中的重要修复方法。但是该皮瓣也存在以下局限性：① 颈横动脉存在缺如可能性；② 头颈部恶性肿瘤淋巴结转移，尤其是颈Ⅴ区转移，难以在术中经冰冻病理检查确定，术后存在肿瘤复发风险；③ 仅依靠颈外静脉回流，尤其是术中通过锻炼才获得明显回流的颈横动脉皮瓣，静脉血流障碍可能再次发生；④ 颈横动脉皮瓣在颈肩峰区域动脉分支纤细，伴行静脉不与动脉平行，皮瓣制备过程易损伤血管，从而影响皮瓣成活；⑤ 颈横动脉伴行静脉发育不良患者存在皮瓣坏死风险。基于上述局限性，临床选用该皮瓣修复时仍需谨慎。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的分析及其报道
伦理声明 研究方案经四川大学华西医院生物医学伦理委员会批准［2022 年审（1139）号］
作者贡献声明 杨柳、李文：研究方案设计、指导研究实施及文章撰写、修改；杨柳、郑义涛、祝佼、魏波：资料收集、疗效评估并参与手术
下咽癌是头颈部常见恶性肿瘤，传统采用全喉切除手术治疗，术后部分患者可以依靠电子喉或食道发音训练恢复发音功能，但部分患者会失去发音功能，生活质量严重下降。随着下咽癌解剖学研究的深入、医用材料的改良以及外科技术及肿瘤综合治疗方法的改进，目前手术已能在保证足够安全切缘前提下，保留和修复喉解剖结构，重建喉呼吸和发音功能。有报道采用带蒂胸大肌皮瓣、舌骨下皮瓣、颏下皮瓣、前臂皮瓣、股前外侧皮瓣或上提管胃等方法行下咽-喉重建，保留了患者发音功能，提高了生活质量[1-6]；咽喉激光手术、机器人手术也开始用于下咽癌的喉功能保存术[7]。上述方法各有优缺点，可以根据患者病变范围、颈淋巴结转移等情况以及术者经验酌情选择。其中，游离皮瓣对术者及护理团队要求较高，带蒂轴型皮瓣要求相对较低。胸大肌皮瓣、前臂皮瓣、股前外侧皮瓣和上提管胃方法供区创伤大，对供区外观或功能有明显影响。正常情况下，下咽部黏膜表面积不大，因而下咽癌切除后缺损修复所需皮瓣较小，但要求皮瓣易于折叠成形，以满足下咽部狭小解剖空间重建要求。
颈横动脉解剖恒定，能营养肩胛背区大面积皮肤及肌肉，既往常用于制备带蒂轴型皮瓣修复头颈部肿瘤术后缺损。以颈横动脉分支及伴行静脉为蒂的斜方肌皮瓣或肩胛背区皮瓣可以一期修复颌面颈部缺损，甚至用于皮瓣坏死后的二期挽救性手术[8-10]。因此，颈横动脉皮瓣作为邻近颈部术区的带蒂轴型皮瓣，在下咽癌治疗中具有明显优势和开发利用价值。 2013年1月—2019年12月，我们对18例下咽癌患者行喉功能保存术，术中采用颈横动脉皮瓣修复下咽-喉缺损，获较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组18例患者均为男性；年龄48～77岁，中位年龄65岁。病程3～8个月，平均5个月。术前活检病理诊断为鳞状细胞癌。根据2017年第8版美国癌症联合委员会（AJCC）指南标准，TNM分期：T2N0M0 9例、T2N1M0 2例、T3N0M0 7例（其中3例累及病变侧环杓关节），cTNM分期：Ⅱ期9例、Ⅲ期9例。
15例病变位于一侧下咽梨状窝，经术前纤维喉镜、增强CT检查及术中探查发现累及患侧环杓关节或声门旁间隙，但无声带固定，其中4例累及食道入口；3例病变位于下咽后壁，累及食道入口，增强CT检查示病变呈局限软组织强化影，喉内无累及。所有患者健侧未见明显肿大淋巴结；患侧颈淋巴结直径均小于3 cm，颈后三角未见明显肿大淋巴结。所有患者术前均无放化疗治疗史。
1.2 手术方法
本组患者取平卧位，局部麻醉（6例）或全身麻醉（12例）下行气管切开，然后全身麻醉下行部分下咽-喉肿瘤切除+双侧颈淋巴结清扫术。常规作颈部大U形皮肤切口，无明显淋巴结肿大患者及淋巴结<2 cm的患者（15例）行双侧择区性颈淋巴结清扫术；淋巴结>2 cm患者（3例）行患侧根治性颈淋巴结清扫术，健侧择区性颈淋巴结清扫术。行清扫术同时探查患侧颈横动脉及伴行静脉。将患侧颈V区淋巴结送病理检查，以评估皮瓣供区淋巴结转移风险。彻底切除下咽肿瘤和累及的部分喉组织，术中送冰冻活检明确获得阴性切缘。本组肿瘤切除后遗留缺损范围为4 cm×3 cm～6 cm×4 cm。
肿瘤切除后在颈V区外侧颈肩胛区设计与缺损区形态、大小相适应的颈横动脉皮瓣。游离颈横动脉及伴行静脉，术中预先保留同侧颈外静脉[10-11]。皮瓣回流静脉为颈横动脉伴行静脉（7例）、颈外静脉（6例）、颈横动脉伴行静脉联合颈外静脉（5例）。术中皮瓣制备完成后，上提至下咽缺损区时有2例以颈外静脉回流的皮瓣颜色稍暗，考虑为颈外静脉远心端回流压力大于皮瓣静脉压所致，对其行颈外静脉逆行回流锻炼。具体方法：采用血管吻合时的勒血试验方法，将皮瓣回流静脉血驱赶至颈外静脉远心端（头侧），待驱赶段颈外静脉排空后，再让皮瓣回流静脉血充盈驱赶段，促使原来顺行颈外静脉血流适应经其他吻合静脉回流至心脏，重复该操作至皮瓣颜色变红润。经上述处理后，1例皮瓣血运恢复并修复缺损；另1例再次出现静脉循环障碍，透过颈外静脉壁发现有少量血栓形成，及时给予低分子肝素，同时继续颈外静脉逆行回流锻炼后，将皮瓣移至缺损区，静置观察约30 min，皮瓣颜色未完全恢复正常，但皮瓣弹性尚好，仍用于修复缺损。其余16例皮瓣切取后无血运障碍，均顺利修复缺损。本组皮瓣切取范围为4 cm×3 cm～6 cm×4 cm。于皮瓣外侧放置负压引流管后关闭切口。供区直接拉拢缝合5例，作松弛切口缝合13例。
1.3 术后处理
术后给予低分子肝素或低分子右旋糖苷1周，待24 h 引流量约为10 mL且呈清亮液体时拔除引流管。术后1周内通过测量患者体温、观察颈部皮肤有无水肿、患者口腔有无异味、颈部引流量间接评估皮瓣成活情况，1周时采用纤维喉镜检查皮瓣成活情况。
术后采用带气囊气管套管防止患者早期误咽，避免围术期呛咳出血及吸入性肺炎发生。术后留置胃管，根据患者进食和误咽情况决定拔管时间。术后3个月内给予调强放疗（6 000 cGy/30次，每天1次）联合顺铂化疗（100 mg/m2，每3周1次，共2次）。随访时行颈部查体、纤维喉镜检查、颈部增强CT或MRI检查等。
2 结果
本组手术时间4～6 h，平均4.5 h。术后病理检查提示7例患侧颈淋巴结转移，颈Ⅴ区无淋巴结转移；其余11例术中清扫颈淋巴结3～7枚，平均5枚，均无淋巴结转移。术后16例皮瓣顺利成活，无咽瘘发生。2例皮瓣（1例为术中颈外静脉逆行回流锻炼后血运仍欠佳者）颌下区肿胀明显，颈部负压引流管留置约10 d未发现明显咽瘘，患者存在低热（<38℃）症状，血常规检查示白细胞（<13×109/L）及中性分叶核比例（<85%）稍高，给予喹诺酮类药物抗感染治疗及颈部外敷六合丹后肿胀逐渐消退；纤维喉镜检查发现皮瓣表面白色坏死假膜覆盖，假膜脱落后未见皮瓣坏死。供区切口均Ⅰ期愈合。
本组患者均获随访，随访时间1～5年，平均2年6个月。4例患者术后无明显误咽；14例术后1个月内有明显误咽，其中13例3个月后明显减轻，1例6个月后误咽仍明显，但拔除胃管后误咽明显减轻。本组11例患者行食道造影，均发现不同程度误咽。所有患者均未发生吸入性肺炎。术后留置胃管1～12个月，平均5个月。
1例术后1年2个月（放疗后1年）出现上纵膈淋巴结转移，未再手术，接受化疗，术后1年3个月死于肿瘤复发及肺部感染。其余17例随访期间未见肿瘤复发或转移。7例患者于术后2～5个月顺利拔除气管套管；其余患者因食道造影提示有误咽，均保留气管套管，由患者自行控制间断堵管。18例患者发音功能均保留。供区肩颈部存在皮肤局限麻木症状，肩关节功能无明显异常。见图1。
图1
患者，男，51岁，下咽鳞状细胞癌（TNM分期T2N1M0，cTNM分期Ⅲ期）
a. 术前颈部增强CT示右侧梨状窝黏膜增厚（红色箭头），病变向声门旁间隙有限扩展，同侧颈部有肿大淋巴结（蓝色箭头）；b. 术中肿瘤切除后创面，部分喉及环后黏膜组织缺损（白色箭头），经颈外静脉（EJV）回流及多个颈浅神经分支（黄色箭头）支配的颈横动脉皮瓣（黑色虚线）；c. 以逆行颈外静脉（EJV）及颈横动脉伴行静脉（黄色箭头）为回流静脉的颈横动脉（白色箭头）皮瓣（F）修复下咽及喉组织缺损 N：颈浅神经丛； d. 术后2年纤维喉镜检查示皮瓣（F）成活良好
Figure1. A 51-year-old male patient with hypopharyngeal squamous cell carcinoma (TNM staging, T2N1M0; cTNM staging, stage Ⅲ)a. Preoperative neck enhanced CT showed thickening of the mucosa of the right piriform fossa (red arrow), limited extension of the lesion to the paraglottic space, and enlarged lymph nodes（blue arrow）in the ipsilateral neck; b. The wound after tumor resection, partial laryngeal and postcricoid mucosal tissue defects (white arrow); transverse cervical artery flap (black dotted line) drained by external jugular vein (EJV) and innervated by multiple branches of superficial cervical nerve plexus (yellow arrow); c. Transverse cervical artery (white arrow) flap (F) drained by external jugular vein (EJV) and accompanying vein of transverse cervical artery (yellow arrow) to repair hypopharyngeal and laryngeal defects N: Superficial cervical nerve plexus; d. Fibrolaryngoscopy showed that the flap (F) survived at 2 years after operation
3 讨论
3.1 颈横动脉皮瓣解剖基础
颈横动脉起自甲状颈干，向外走行于颈后三角底部后，再向外后走行进入斜方肌深面后转入背段。颈横动脉颈段发出的直接皮肤动脉走行于颈后三角脂肪结缔组织内，约在锁骨中点上方进入锁骨上区皮下，营养锁骨上、下区及前胸部皮肤，与胸肩峰动脉皮支、胸廓内动脉穿支间有丰富吻合。颈横动脉伴行静脉可能细小甚至缺如。正常情况下，颈横动脉皮瓣可以经颈横动脉伴行静脉、颈外静脉或颈前静脉回流。
颈横动脉及其延伸部分肩胛背动脉是以肩关节为中心的皮瓣的血供主力。利用颈横动脉在颈后三角斜方肌前的颈浅动脉分支可以切取很薄的颈横动脉皮瓣，利用其向肩后斜方肌的延伸部分可以切取大面积斜方肌肌皮瓣。因此，利用1条颈横动脉可以制备一蒂双瓣，而且双瓣一厚一薄，能充分满足头颈部肿瘤术后组织缺损的修复要求[12-16]，如本组环后、下咽梨状窝及喉入口声门上区外侧壁狭小空间。
文献报道国人颈横动脉出现率约为85.4%，其中以直接或与其他动脉共干方式起自甲状颈干者最多，约为77.9%，其次是起于锁骨下动脉[17]。前者意味着不是所有患者都可以利用颈横动脉，后者意味着部分患者的颈横动脉及伴行静脉蒂长度可能小于颈横动脉血管蒂起点至下咽癌切除术后缺损的距离。这从解剖学角度说明颈横动脉皮瓣具有局限性[10]。本组术中未发现颈横动脉缺如，但存在颈横动脉细小情况。
3.2 颈横动脉皮瓣修复下咽癌术后缺损经验总结
在应用颈横动脉皮瓣修复下咽-喉组织缺损时，需要重点关注颈淋巴结转移情况[18-19]。颈后三角淋巴结肿大或明显转移患者，选用颈横动脉皮瓣应该谨慎。因为颈横动脉皮瓣制备过程中，患侧颈后三角胸锁关节至斜方肌前缘区域的颈淋巴结可能有肿瘤转移。颈Ⅱ、Ⅲ区淋巴结转移可能性大而颈Ⅳ、Ⅴ区无明显淋巴结肿大患者，建议行患侧根治性颈淋巴结清扫术，这样可以最大程度清扫患侧颈淋巴结及周围脂肪结缔组织，术后即使有淋巴结转移，一般位于颈部切口线外侧，有利于保护颈部大动脉在肿瘤复发时不受累及，便于后续手术或进行其他补充治疗。另外，虽然颈横动脉皮瓣可以制备成感觉皮瓣，但由于颈丛和副神经有丰富淋巴组织伴行，所以对于易发生颈淋巴结转移的头颈部鳞状细胞癌患者，需要慎重选择带颈浅皮神经的感觉皮瓣。如患者存在肉眼可见淋巴结肿大，应该简化皮瓣蒂部结构、尽量骨骼化血管蒂并妥善保护皮瓣血供、去除皮瓣及肌皮瓣下方脂肪结缔组织，以转移皮瓣至下咽-喉缺损区完成缺损修复为首要目标。如肉眼未发现明显淋巴结肿大时，可以考虑制备感觉皮瓣，以提高下咽-喉修复区皮肤敏感性、减少术后误咽发生。考虑到颈淋巴结转移因素，我们认为颈横动脉皮瓣尤其适用于头颈部肉瘤或涎腺来源恶性肿瘤，因为这些病理类型肿瘤少见颈淋巴结转移。需要注意的是，皮瓣制备完成后需明确其血供良好再置于缺损区并缝合，对于颜色发暗或苍白、弹性明显降低、动脉血管搏动不明显、回流静脉不充盈的皮瓣，建议更换手术方式。因为皮瓣坏死后，患者误咽、肺部感染及咽瘘不可避免，不仅加重患者经济、心理负担，还可能使患者失去后续肿瘤科补充治疗机会。
临床实践表明颈内静脉切断结扎后，颈外静脉能通过颈内外静脉交通支引流颅内静脉血液[20]。当颈横动脉伴行静脉细小或缺如时，颈外静脉由于皮瓣制备时向上掀起而变成了逆行，目前国内外文献未见此类情况的临床观察总结。理论上，当皮瓣组织量足够大时，皮瓣静脉血压力可以顺利完成颈外静脉血流逆行转向；当皮瓣组织量小时，皮瓣静脉血流逆行可能受到原来顺行引流血液的阻挡，从而引起静脉回流障碍。血流状态改变、血液高凝状态和血管壁损伤是血栓形成的三大主要因素。颈外静脉皮瓣静脉血逆行时改变了血流状态，造成血液瘀滞，所以我们采用了术中颈外静脉逆行回流锻炼方法促使血流状态改变。本组2例皮瓣切取后发现存在血运不良现象，采用勒血试验方法进行锻炼，锻炼后可以即时观察到颈外静脉顺行血液回流速度明显慢于锻炼前。这种快速代偿适应现象，使依靠颈外静脉逆行回流的颈横动脉皮瓣获得正常血循环。我们也发现其中1例颈外静脉中出现新鲜血栓，经及时肝素处理后缓解。术后2例患者存在皮瓣表皮坏死假膜形成的临床愈合过程，表明颈横动脉皮瓣经颈外静脉逆行时，即使术中通过锻炼解决了静脉回流障碍，术后也有可能反弹。基于此，我们认为术中短时间颈外静脉逆行回流锻炼效果有限，存在皮瓣修复失败可能。此外，由于颈肩峰区的颈横动脉皮瓣利用了皮瓣内以颈外静脉和颈横静脉为主体的广泛交通来完成皮瓣内静脉血液的回流，这些交通支大多细小，在裁剪制备皮瓣时容易受伤引起血栓形成，这可能也会造成皮瓣部分坏死。
综上述，颈横动脉皮瓣具有皮瓣薄、可切取面积大且易于向背部扩展以满足较大组织缺损需要、血管蒂可以骨骼化、旋转方便、供区能直接缝合或作简单松弛切口缝合且一般不会继发肩颈功能障碍、在下咽癌同一术野无需开辟第2术区、颈淋巴结清扫同时已完成血管蒂解剖等优点，有望成为下咽癌保留喉功能术中的重要修复方法。但是该皮瓣也存在以下局限性：① 颈横动脉存在缺如可能性；② 头颈部恶性肿瘤淋巴结转移，尤其是颈Ⅴ区转移，难以在术中经冰冻病理检查确定，术后存在肿瘤复发风险；③ 仅依靠颈外静脉回流，尤其是术中通过锻炼才获得明显回流的颈横动脉皮瓣，静脉血流障碍可能再次发生；④ 颈横动脉皮瓣在颈肩峰区域动脉分支纤细，伴行静脉不与动脉平行，皮瓣制备过程易损伤血管，从而影响皮瓣成活；⑤ 颈横动脉伴行静脉发育不良患者存在皮瓣坏死风险。基于上述局限性，临床选用该皮瓣修复时仍需谨慎。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的分析及其报道
伦理声明 研究方案经四川大学华西医院生物医学伦理委员会批准［2022 年审（1139）号］
作者贡献声明 杨柳、李文：研究方案设计、指导研究实施及文章撰写、修改；杨柳、郑义涛、祝佼、魏波：资料收集、疗效评估并参与手术
