引用本文： 宋达疆, 李赞, 章一新. 腹壁下动脉伴行静脉解剖类型及吻合方法选择. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(1): 41-45. doi: 10.7507/1002-1892.202209083 复制
游离下腹部皮瓣移植乳房再造已在临床广泛应用，随着技术和经验不断提高完善，手术安全性越来越高，效果越来越满意，尤其是在皮瓣制备和血管吻合方面，成功率已近100%[1-2]。游离皮瓣移植失败的最主要风险之一是静脉危象[3-4]。腹壁下动脉的伴行静脉解剖类型相对多变，增加了手术风险和复杂性，因此需要制定较为灵活的血管吻合策略[5-6]。湖南省肿瘤医院从2004年开始开展游离下腹部皮瓣移植乳房再造手术，遵循不同手术原则和方法流程，对下腹部皮瓣的血管体区和血管吻合技巧均有深刻理解[7-10]。现进一步总结既往经验，对游离下腹部皮瓣移植乳房再造过程中，腹壁下动脉伴行静脉解剖类型和相应吻合方法选择进行系统总结和归纳。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2015年10月—2021年6月对296例患者采用游离下腹部皮瓣移植再造乳房。本组患者均为女性；年龄26～62岁，平均36.5岁。包括乳腺癌术后即刻乳房再造154例，延期乳房再造142例。
1.2 手术方法
本组172例采用单侧血管蒂游离腹壁下动脉穿支皮瓣移植，术中均无需采用补片进行腹壁加强；124例采用单侧血管蒂保留部分腹直肌的游离腹直肌皮瓣移植，其中92例术中采用补片进行腹壁加强。所有患者均单纯选择胸廓内血管作为受区血管。其中191例患者（64.5%）胸廓内血管由1支动脉和1支静脉构成，105例（35.5%）由1支动脉和2支静脉构成。本组移植皮瓣血管蒂长度为9.5～13.0 cm，平均11.2 cm。
动脉吻合方式均为腹壁下动脉与胸廓内动脉近心端吻合，静脉吻合方式需根据静脉管径、长度、管壁厚度以及分支情况灵活调整。腹壁下动脉伴行静脉包括3种解剖类型：1支型26例（8.8%），2支型180例（60.8%），Y形结构伴行静脉90例（30.4%）。静脉吻合方式主要包括：① 腹壁下动脉唯一的1支伴行静脉与胸廓内静脉吻合（26例）；② 腹壁下动脉的2支伴行静脉分别与1支胸廓内静脉的远心端和近心端吻合（94例），或分别与2支胸廓内静脉的远心端吻合（34例），或分别与2支胸廓内静脉的近心端吻合（23例），合计151例；③ 腹壁下动脉的2支伴行静脉中，粗大的1支与胸廓内静脉吻合，另1支结扎弃用（29例）；④ Y形结构伴行静脉共干节段直接与胸廓内静脉吻合（31例）；⑤ Y形结构伴行静脉结扎较细的1支，将较粗的属支与胸廓内静脉吻合（17例）；⑥ Y形结构伴行静脉完全切开，分别与胸廓内静脉吻合（42例）。见图1、2。
图1
腹壁下动脉伴行静脉解剖类型及6种吻合方法选择示意图
Figure1.
Schematic diagram of anatomical types of concomitant veins of deep inferior epigastric artery and selection of 6 anastomosis methods
图2
腹壁下动脉伴行静脉与胸廓内静脉吻合形式术中所示
a. 方案 ①；b. 方案 ② 中腹壁下动脉的2支伴行静脉与2支胸廓内静脉远心端吻合；c. 方案 ② 中腹壁下动脉的2支伴行静脉与2支胸廓内静脉近心端吻合；d. 方案 ② 中腹壁下动脉的2支伴行静脉与1支胸廓内静脉近心端吻合；e. 方案 ② 中腹壁下动脉的2支伴行静脉与1支胸廓内静脉远心端吻合；f. Y形结构伴行静脉直接吻合
Figure2. Anastomosis of deep inferior epigastric artery concomitant vein and internal mammary veina. Scheme ①; b. Scheme ②, 2 concomitant veins of deep inferior epigastric artery anastomosed with 2 internal mammary veins at the distal end; c. Scheme ②, 2 concomitant veins of deep inferior epigastric artery anastomosed with 2 internal mammary veins at the proximal end; d. Scheme ②, 2 concomitant veins of deep inferior epigastric artery anastomosed with 1 internal mammary vein at the proximal end; e. Scheme ②, 2 concomitant veins of deep inferior epigastric artery anastomosed with 1 internal mammary vein at the distal end; f. The Y-shaped vein was anastomosed directly
2 结果
采用方案 ④ 行静脉吻合的患者中，术后有3例出现静脉危象，其中1例急诊探查挽救成功，皮瓣完全成活；另2例发生皮瓣坏死，其中1例采用带蒂背阔肌皮瓣修复后成活，1例直接拉拢闭合创面。采用其他静脉吻合方案的皮瓣完全成活。296例患者均获随访，随访时间12～70个月，平均37.5个月。再造乳房外形可，弹性好，无皮瓣挛缩变形。皮瓣供区仅遗留线性瘢痕，腹壁功能无影响，患者可完成舞蹈、瑜伽、游泳等需要腹肌辅助的运动。
3 讨论
3.1 腹壁下动脉伴行静脉类型变化可能导致静脉危象
游离下腹部皮瓣移植再造乳房手术具有供区损伤小、皮瓣位置调整灵活、皮瓣血管体区较大血运更可靠、乳房塑形限制较少等优点，重建乳房效果满意[11]。然而术中需要在腹直肌内显微操作，完成分离血管蒂和穿支以及显微血管吻合，导致手术难度大大增加，限制了该技术的推广和发展[12-13]。导致手术失败的重要原因之一是皮瓣血管危象导致皮瓣坏死[14]。血管危象中最常见的是静脉危象，发生原因是多方面的，如静脉管壁较薄，容易受到卡压牵拉进而导致静脉栓塞等[4，15-16]。因此，完成高质量静脉吻合，同时确保静脉通畅无张力并避免局部卡压，需要丰富的技术经验和术中细致操作[6，15]。不可忽视的是，静脉的数量、管径等解剖学因素多变，是始终存在的复杂干扰因素[17-18]。
3.2 腹壁下动脉伴行静脉的解剖类型和相应吻合方式
根据既往研究报道和我们的临床观察，确定腹壁下动脉伴行静脉解剖类型包括1支型、2支型和Y形结构，而胸廓内静脉也包括1支型和2支型，衍生出的静脉吻合方式灵活多变且复杂，以致难以选择[19-20]。相对静脉吻合而言，动脉吻合方式较为简单，本组患者腹壁下动脉均与胸廓内动脉近心端吻合，而静脉吻合形式较为灵活。见图3。
图3
腹壁下动脉伴行静脉解剖类型及相应吻合方法选择策略图
Figure3.
Anatomical types of concomitant veins of deep inferior epigastric artery and corresponding anastomosis strategy
在腹壁下动脉伴行静脉为1支型和2支型时，血管吻合方法选择相对简单且风险较低。① 当腹壁下动脉伴行静脉为1支型时，采用与胸廓内静脉近心端或远心端直接吻合即可。② 当腹壁下动脉伴行静脉为2支型时，可直接吻合或仅吻合其中较粗的1支。直接吻合方式相对灵活多变，需根据胸廓内静脉数量调整吻合方式，包括与2支胸廓内静脉近心端吻合、与2支胸廓内静脉远心端吻合、与2支胸廓内静脉交叉吻合、与1支胸廓内静脉近心端和远心端吻合；如果仅吻合较粗1支，则与胸廓内静脉近心端或远心端直接吻合即可。
我们在开展游离下腹部皮瓣移植再造乳房手术初期认为，Y形结构伴行静脉只需吻合1支静脉即可。但是总结大量临床病例资料后发现，Y形结构伴行静脉吻合后静脉危象发生风险更高。根据我们临床观察，虽然Y形结构伴行静脉并不少见，可以只吻合1支静脉即完成2支腹壁下动脉伴行静脉的回流，但是静脉之间相互干扰会增加静脉卡压、扭转风险。本组发生静脉危象的患者均为Y形结构伴行静脉直接吻合组。虽然因病例数量少不足以进行准确的统计学分析，但在实际操作过程中，我们发现在Y形结构伴行静脉直接吻合后进一步调整皮瓣位置和乳房塑形过程中，非常容易发生静脉局部卡压扭转，导致手术风险增加[21]。即使Y形结构伴行静脉直接吻合后大部分患者皮瓣并未发生静脉危象，但是也有可能在1支型或2支型伴行静脉内发生不同程度的静脉回流受阻，主要原因仍是共干结构可能会增加血管卡压成角的风险。
因此，腹壁下动脉伴行静脉呈Y形结构时，吻合方法选择较困难。① 将较细伴行静脉切断后仅吻合较粗伴行静脉或直接吻合共干的静脉节段，均可采用相对简单的直接与胸廓内静脉近心端或远心端吻合，但存在安全隐患。② 部分患者腹壁下动脉的2支伴行静脉选择与2支胸廓内静脉远心端吻合，主要原因是要利用胸廓内静脉Y形结构平面较高的特点，从分支平面切断胸廓内静脉，可以获取远心端最大有效长度，既减少血管吻合难度，也可以增加血管吻合匹配程度。胸廓内静脉远心端作为游离皮瓣移植受区血管的可靠性已被证实[10]。因此，将2支伴行静脉分别与胸廓内静脉近心端和远心端吻合，是较为可靠的选择。
因此我们认为，Y形结构伴行静脉直接吻合方法虽然可以缩短手术时间，但会明显增加静脉回流障碍风险，最合适的方法是去除Y形结构，直接吻合1支或2支伴行静脉；进一步研究确定，吻合2支伴行静脉或选择其中较粗1支伴行静脉吻合，均可确保游离下腹部皮瓣的血运安全。
值得一提的是，本研究中游离下腹部皮瓣移植再造乳房患者均采用将腹壁下血管蒂逆行分离至接近发出平面，因此获得Y形结构共干的腹壁下动脉伴行静脉概率更大。随着术者团队显微血管吻合和皮瓣制备经验技术不断进步，不再过分强求较长血管蒂，往往会采用越来越多的短血管蒂制备皮瓣，因此发现Y形结构伴行静脉概率越来越低，只有在较为复杂的胸壁重建手术中或需要采用双侧血管蒂下腹部皮瓣移植时，才会尽量逆行分离腹壁下血管蒂至发出平面以获取最大长度，从而增加获得Y形结构伴行静脉的概率。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经湖南省肿瘤医院医学伦理委员会批准（201701）；患者均知情同意
作者贡献声明 宋达疆：数据整理、统计学分析及论文撰写；李赞：研究指导；章一新：论文修改
游离下腹部皮瓣移植乳房再造已在临床广泛应用，随着技术和经验不断提高完善，手术安全性越来越高，效果越来越满意，尤其是在皮瓣制备和血管吻合方面，成功率已近100%[1-2]。游离皮瓣移植失败的最主要风险之一是静脉危象[3-4]。腹壁下动脉的伴行静脉解剖类型相对多变，增加了手术风险和复杂性，因此需要制定较为灵活的血管吻合策略[5-6]。湖南省肿瘤医院从2004年开始开展游离下腹部皮瓣移植乳房再造手术，遵循不同手术原则和方法流程，对下腹部皮瓣的血管体区和血管吻合技巧均有深刻理解[7-10]。现进一步总结既往经验，对游离下腹部皮瓣移植乳房再造过程中，腹壁下动脉伴行静脉解剖类型和相应吻合方法选择进行系统总结和归纳。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2015年10月—2021年6月对296例患者采用游离下腹部皮瓣移植再造乳房。本组患者均为女性；年龄26～62岁，平均36.5岁。包括乳腺癌术后即刻乳房再造154例，延期乳房再造142例。
1.2 手术方法
本组172例采用单侧血管蒂游离腹壁下动脉穿支皮瓣移植，术中均无需采用补片进行腹壁加强；124例采用单侧血管蒂保留部分腹直肌的游离腹直肌皮瓣移植，其中92例术中采用补片进行腹壁加强。所有患者均单纯选择胸廓内血管作为受区血管。其中191例患者（64.5%）胸廓内血管由1支动脉和1支静脉构成，105例（35.5%）由1支动脉和2支静脉构成。本组移植皮瓣血管蒂长度为9.5～13.0 cm，平均11.2 cm。
动脉吻合方式均为腹壁下动脉与胸廓内动脉近心端吻合，静脉吻合方式需根据静脉管径、长度、管壁厚度以及分支情况灵活调整。腹壁下动脉伴行静脉包括3种解剖类型：1支型26例（8.8%），2支型180例（60.8%），Y形结构伴行静脉90例（30.4%）。静脉吻合方式主要包括：① 腹壁下动脉唯一的1支伴行静脉与胸廓内静脉吻合（26例）；② 腹壁下动脉的2支伴行静脉分别与1支胸廓内静脉的远心端和近心端吻合（94例），或分别与2支胸廓内静脉的远心端吻合（34例），或分别与2支胸廓内静脉的近心端吻合（23例），合计151例；③ 腹壁下动脉的2支伴行静脉中，粗大的1支与胸廓内静脉吻合，另1支结扎弃用（29例）；④ Y形结构伴行静脉共干节段直接与胸廓内静脉吻合（31例）；⑤ Y形结构伴行静脉结扎较细的1支，将较粗的属支与胸廓内静脉吻合（17例）；⑥ Y形结构伴行静脉完全切开，分别与胸廓内静脉吻合（42例）。见图1、2。
图1
腹壁下动脉伴行静脉解剖类型及6种吻合方法选择示意图
Figure1.
Schematic diagram of anatomical types of concomitant veins of deep inferior epigastric artery and selection of 6 anastomosis methods
图2
腹壁下动脉伴行静脉与胸廓内静脉吻合形式术中所示
a. 方案 ①；b. 方案 ② 中腹壁下动脉的2支伴行静脉与2支胸廓内静脉远心端吻合；c. 方案 ② 中腹壁下动脉的2支伴行静脉与2支胸廓内静脉近心端吻合；d. 方案 ② 中腹壁下动脉的2支伴行静脉与1支胸廓内静脉近心端吻合；e. 方案 ② 中腹壁下动脉的2支伴行静脉与1支胸廓内静脉远心端吻合；f. Y形结构伴行静脉直接吻合
Figure2. Anastomosis of deep inferior epigastric artery concomitant vein and internal mammary veina. Scheme ①; b. Scheme ②, 2 concomitant veins of deep inferior epigastric artery anastomosed with 2 internal mammary veins at the distal end; c. Scheme ②, 2 concomitant veins of deep inferior epigastric artery anastomosed with 2 internal mammary veins at the proximal end; d. Scheme ②, 2 concomitant veins of deep inferior epigastric artery anastomosed with 1 internal mammary vein at the proximal end; e. Scheme ②, 2 concomitant veins of deep inferior epigastric artery anastomosed with 1 internal mammary vein at the distal end; f. The Y-shaped vein was anastomosed directly
2 结果
采用方案 ④ 行静脉吻合的患者中，术后有3例出现静脉危象，其中1例急诊探查挽救成功，皮瓣完全成活；另2例发生皮瓣坏死，其中1例采用带蒂背阔肌皮瓣修复后成活，1例直接拉拢闭合创面。采用其他静脉吻合方案的皮瓣完全成活。296例患者均获随访，随访时间12～70个月，平均37.5个月。再造乳房外形可，弹性好，无皮瓣挛缩变形。皮瓣供区仅遗留线性瘢痕，腹壁功能无影响，患者可完成舞蹈、瑜伽、游泳等需要腹肌辅助的运动。
3 讨论
3.1 腹壁下动脉伴行静脉类型变化可能导致静脉危象
游离下腹部皮瓣移植再造乳房手术具有供区损伤小、皮瓣位置调整灵活、皮瓣血管体区较大血运更可靠、乳房塑形限制较少等优点，重建乳房效果满意[11]。然而术中需要在腹直肌内显微操作，完成分离血管蒂和穿支以及显微血管吻合，导致手术难度大大增加，限制了该技术的推广和发展[12-13]。导致手术失败的重要原因之一是皮瓣血管危象导致皮瓣坏死[14]。血管危象中最常见的是静脉危象，发生原因是多方面的，如静脉管壁较薄，容易受到卡压牵拉进而导致静脉栓塞等[4，15-16]。因此，完成高质量静脉吻合，同时确保静脉通畅无张力并避免局部卡压，需要丰富的技术经验和术中细致操作[6，15]。不可忽视的是，静脉的数量、管径等解剖学因素多变，是始终存在的复杂干扰因素[17-18]。
3.2 腹壁下动脉伴行静脉的解剖类型和相应吻合方式
根据既往研究报道和我们的临床观察，确定腹壁下动脉伴行静脉解剖类型包括1支型、2支型和Y形结构，而胸廓内静脉也包括1支型和2支型，衍生出的静脉吻合方式灵活多变且复杂，以致难以选择[19-20]。相对静脉吻合而言，动脉吻合方式较为简单，本组患者腹壁下动脉均与胸廓内动脉近心端吻合，而静脉吻合形式较为灵活。见图3。
图3
腹壁下动脉伴行静脉解剖类型及相应吻合方法选择策略图
Figure3.
Anatomical types of concomitant veins of deep inferior epigastric artery and corresponding anastomosis strategy
在腹壁下动脉伴行静脉为1支型和2支型时，血管吻合方法选择相对简单且风险较低。① 当腹壁下动脉伴行静脉为1支型时，采用与胸廓内静脉近心端或远心端直接吻合即可。② 当腹壁下动脉伴行静脉为2支型时，可直接吻合或仅吻合其中较粗的1支。直接吻合方式相对灵活多变，需根据胸廓内静脉数量调整吻合方式，包括与2支胸廓内静脉近心端吻合、与2支胸廓内静脉远心端吻合、与2支胸廓内静脉交叉吻合、与1支胸廓内静脉近心端和远心端吻合；如果仅吻合较粗1支，则与胸廓内静脉近心端或远心端直接吻合即可。
我们在开展游离下腹部皮瓣移植再造乳房手术初期认为，Y形结构伴行静脉只需吻合1支静脉即可。但是总结大量临床病例资料后发现，Y形结构伴行静脉吻合后静脉危象发生风险更高。根据我们临床观察，虽然Y形结构伴行静脉并不少见，可以只吻合1支静脉即完成2支腹壁下动脉伴行静脉的回流，但是静脉之间相互干扰会增加静脉卡压、扭转风险。本组发生静脉危象的患者均为Y形结构伴行静脉直接吻合组。虽然因病例数量少不足以进行准确的统计学分析，但在实际操作过程中，我们发现在Y形结构伴行静脉直接吻合后进一步调整皮瓣位置和乳房塑形过程中，非常容易发生静脉局部卡压扭转，导致手术风险增加[21]。即使Y形结构伴行静脉直接吻合后大部分患者皮瓣并未发生静脉危象，但是也有可能在1支型或2支型伴行静脉内发生不同程度的静脉回流受阻，主要原因仍是共干结构可能会增加血管卡压成角的风险。
因此，腹壁下动脉伴行静脉呈Y形结构时，吻合方法选择较困难。① 将较细伴行静脉切断后仅吻合较粗伴行静脉或直接吻合共干的静脉节段，均可采用相对简单的直接与胸廓内静脉近心端或远心端吻合，但存在安全隐患。② 部分患者腹壁下动脉的2支伴行静脉选择与2支胸廓内静脉远心端吻合，主要原因是要利用胸廓内静脉Y形结构平面较高的特点，从分支平面切断胸廓内静脉，可以获取远心端最大有效长度，既减少血管吻合难度，也可以增加血管吻合匹配程度。胸廓内静脉远心端作为游离皮瓣移植受区血管的可靠性已被证实[10]。因此，将2支伴行静脉分别与胸廓内静脉近心端和远心端吻合，是较为可靠的选择。
因此我们认为，Y形结构伴行静脉直接吻合方法虽然可以缩短手术时间，但会明显增加静脉回流障碍风险，最合适的方法是去除Y形结构，直接吻合1支或2支伴行静脉；进一步研究确定，吻合2支伴行静脉或选择其中较粗1支伴行静脉吻合，均可确保游离下腹部皮瓣的血运安全。
值得一提的是，本研究中游离下腹部皮瓣移植再造乳房患者均采用将腹壁下血管蒂逆行分离至接近发出平面，因此获得Y形结构共干的腹壁下动脉伴行静脉概率更大。随着术者团队显微血管吻合和皮瓣制备经验技术不断进步，不再过分强求较长血管蒂，往往会采用越来越多的短血管蒂制备皮瓣，因此发现Y形结构伴行静脉概率越来越低，只有在较为复杂的胸壁重建手术中或需要采用双侧血管蒂下腹部皮瓣移植时，才会尽量逆行分离腹壁下血管蒂至发出平面以获取最大长度，从而增加获得Y形结构伴行静脉的概率。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经湖南省肿瘤医院医学伦理委员会批准（201701）；患者均知情同意
作者贡献声明 宋达疆：数据整理、统计学分析及论文撰写；李赞：研究指导；章一新：论文修改
