引用本文： 刘典琦, 温晓晖, 卢伟杰. 收肌管阻滞应用于膝关节置换术后镇痛效果的研究进展. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(1): 106-114. doi: 10.7507/1002-1892.202210066 复制
膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种膝关节退行性病变。KOA治疗包括非手术治疗和手术治疗，其中手术治疗有人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）、单髁关节置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）、关节镜下清理术等。TKA能够明显缓解患者膝关节疼痛，重建或恢复下肢力线，纠正膝关节畸形，改善膝关节功能，是目前较成熟且有效的治疗终末期KOA方法；但术后疼痛管理仍是挑战，许多接受膝关节置换术的患者都会经历严重术后疼痛。研究显示，术后早期疼痛与术后2年的功能预后之间存在强烈的负相关趋势[1]。因此TKA术后镇痛方案是目前医生关注的焦点。
多模式镇痛是将两种或多种作用机制不同的镇痛药物和方法联合应用，以达到最佳镇痛效果，同时减少单种药物或方法造成不良反应发生的最有效镇痛策略[2]。多模式镇痛是目前骨科围术期最常用镇痛管理模式，多种药物包括非甾体类抗炎药、阿片类药、加巴喷丁类药及a2肾上腺素受体激动药，多种方法包括硬膜外阻滞、自控静脉镇痛、周围神经阻滞、关节局部浸润麻醉（local infiltration anesthesia，LIA）、腘动脉与膝关节后囊间隙阻滞（interspace between the popliteal artery and the capsule of the posterior knee，IPACK）、非药物干预（经皮神经电刺激 、心理疗法）等。其中周围神经阻滞如收肌管阻滞（adductor canal block，ACB）、股神经阻滞（femoral nerve block，FNB）已成为临床常用镇痛方法之一[3]。各种镇痛方法优缺点见表1[2，4-5]。作为替代“金标准”FNB[6]的ACB，已在临床中显现越来越重要的地位，是TKA术后一种安全有效的镇痛方法。多篇高质量研究[7-10]已证明与FNB相比，ACB仅使股四头肌力量降低8%，能够提供等效的、良好的镇痛效果，同时更好地保存股四头肌功能，允许患者更早行走，加速患者早期康复。但由于收肌管（adductor canal，AC）内走行神经解剖变异，加上患者个体差异、麻醉医师操作熟练程度等影响，关于ACB局部麻醉药物的理想容量、最佳阻滞位置、单次和连续阻滞的优劣等关键问题上仍存在较大困惑。本综述旨在探讨上述关键问题，为国内临床工作者提供参考和借鉴，使膝关节置换术后患者获得更满意镇痛效果，加快术后早期康复。
表1
TKA术后各种镇痛方法的优缺点
Table1.
Advantages and disadvantages of different analgesia methods after TKA
1 AC解剖和ACB操作流程
1.1 AC解剖
AC是从股骨三角顶点延伸至收肌管裂孔的肌肉腱膜隧道，管外侧以股内侧肌为界，内侧以大收肌和长收肌为界，上方以缝匠肌和股收肌腱膜为界。AC长度男女性平均差异约为1 cm[11]，股收肌腱膜来源于内侧肌间隔，从股内侧肌的内侧边缘延展至大收肌的外侧边缘及其在冠状面上的肌腱，宽度由近及远逐渐减小，近端为2.2 cm，远端较窄为0.5 cm[12]。AC内走行结构有股动脉、股静脉、隐神经、股内侧神经和闭孔神经分支。在超声引导下可以看到股收肌腱膜在大腿中段将股内侧神经和隐神经隔开[12]。膝关节内侧区域由隐神经、股内侧神经、闭孔神经前支支配。内侧和前方是TKA术后疼痛的主要部位，也是ACB的主要靶点[4]。
有研究认为ACB本质上是一种隐神经阻滞[13]，因为隐神经是纯感觉神经，它始终沿着AC走行，穿出前壁筋膜发出2个分支，其中1支为隐神经髌下支，支配膝关节囊前内侧（包括关节囊和内侧支持带）区域。但研究发现[10，12]，ACB可能是对隐神经和股内侧神经的联合阻滞。股内侧神经是运动感觉神经，进入AC后产生3～4个肌支，支配股四头肌和缝匠肌，在远端1/3处与隐神经共同支配髌上囊、膝关节内侧囊和内侧支持带[10]。Tran等[14]向7具尸体标本的近端AC内注射10 mL 染料，发现隐神经和股内侧神经全部染色。Kennedy等[15]也在15个截肢标本中观察到了隐神经和股内侧神经共同形成的深膝支。但Bendtsen等[16]和Kendir等[17]却不认为股内侧神经总是在AC内。AC内走行的神经（隐神经、股内侧神经和闭孔神经）存在高度变异性，不同身高、性别和种族之间解剖差异较大[18]，这可能是ACB最佳阻滞位置争议较大的原因。需要更多样本进行深入研究，以获得更有价值的结果。
1.2 ACB操作流程
患者取仰卧位，术侧下肢外展外旋，膝关节屈曲，使足跟接触健侧膝盖。操作者选用高频线阵探头，深度设置3.7～6.0 cm，将探头放置于大腿内侧，从髌骨上缘向腹股沟折痕由下至上开始扫查，将探头轻微从前方滑向后方，可以追踪高回声的股骨，股动脉在缝匠肌正下方，隐神经和股内侧神经可能位于缝匠肌的外侧缘（图1）。采用平面内法进针，在短轴平面用负荷剂量在AC内建立液体空间，然后长轴平面显示隐神经和股内侧神经，将导管由后外侧向前内侧进针至AC内缝匠肌下股动脉旁，回抽无血后注入局部麻醉药物阻滞神经。部分患者股内侧神经很难辨别，可用神经刺激仪有效识别神经或者伪影。ACB分为单次ACB（single ACB，SACB）和连续ACB（continuous ACB，CACB）。其中，CACB置入导管并连接自控镇痛泵。
图1
超声引导下ACB操作模式图
Figure1.
ACB mode guided by ultrasonography
2 ACB局部麻醉药物理想容量
ACB局部麻醉药物理想容量是指可以充分在AC中扩散并阻滞管中的隐神经、股内侧神经，包括AC远端的闭孔神经；需避免过度充盈至近端股骨三角中的股神经，导致股四头肌功能下降[19-21]；也应避免过度充盈至腘窝，导致坐骨神经阻滞，进而出现小腿感觉异常和足背伸、背屈无力[22]。既往研究使用的ACB局部麻醉药物浓度和容积各异，尚无统一标准。Goffin等[23]发现在大腿远端1/3向AC内注射20 mL染料后，注射液扩散至腘窝，并在所有患者中均观察到坐骨神经染色。Nair等[24]将25 mL特殊染料注入使用或不使用止血带的5具尸体大腿标本，图像分析发现80%标本的染料扩散至小转子，所有标本染料均未扩散至股神经。尽管尸体研究表明染料明显扩散出AC，但尸体标本组织弹性与临床患者差异大，需要回顾临床试验数据以确定理想麻醉容量。
有研究使用较低浓度和较高容积的局部麻醉药物，出现了过度充盈和股四头肌功能下降的现象。Raddaoui等[25]的研究比较于大腿中点采用20 mL和40 mL 0.375%罗哌卡因行SACB，发现药物向腘窝扩散，导致50%以上患者的坐骨神经分支（腓总神经和胫神经）完全感觉阻滞。一项最小有效麻醉剂量研究提示[26]，股四头肌肌力下降30%所需0.5%利多卡因的ED50（50%受试者的最小有效剂量）为46.5 mL，ED90为50.32 mL。Yee等[27]对1 083例初次TKA患者的多变量分析发现，超声引导下使用0.2%局部麻醉药物行SACB，有9%患者存在股四头肌无力，他们认为下肢无力的发生与患者性别和医师阻滞技术有关。有研究使用相对较高浓度和较低容积的局部麻醉药物，对于股四头肌肌力的影响程度结果不一。Jaeger等[28]招募40名健康男性接受了1%利多卡因SACB，10、15、20 mL剂量均导致约50%受试者的AC近端过度充盈，从而影响了股四头肌肌力；他们在另外一项试验中使用30 mL 1%利多卡因行SACB时，所有受试者都出现了股四头肌无力[29]。因此Jaeger等认为ACB局部麻醉药物的理想容量应<20 mL。Kwofie等[30]使用15 mL 3%氯普鲁卡因行SACB，并未发现股四头肌强度与基线值有任何差异。
目前ACB局部麻醉药物理想容量尚无统一标准，可能与解剖结构、浓度、个体差异有关。阻滞成功率与解剖致密性具有正相关关系，AC被骨骼、肌肉和股收肌腱膜等结构紧密围绕，结缔组织数量较少，局部麻醉药物会快速向管内扩散而不会向管外扩散。这种具有最小顺应性的解剖结构，可以解释注射少量高浓度局部麻醉药物后可获得较高成功率[28，31]。局部麻醉药物分子对神经根的渗透受药物浓度影响，增加药物浓度会提高浓度梯度，有利于局部麻醉药物分子扩散至神经中，缩短神经阻滞发作时间，增加神经细胞清除局部麻醉药物分子所需时间[32]。若药物浓度太低，可能无法穿过最外层较厚结缔组织和覆盖的神经外膜，阻滞成功率下降；一旦足够数量的药物分子与离子通道结合，剩余分子则无法作为进一步延长周围神经阻滞的储存库[31]。局部麻醉药物剂量过大会向近端股骨三角或远端腘窝扩散，但有研究者认为患者存在基础疾病和TKA本身的设计是导致术后股四头肌无力的主要原因[33]。
研究报道[9]ACB的首次负荷剂量为30 mL利多卡因或罗哌卡因，CACB的持续负荷剂量<7.5 mL/h时，在行走距离、起立-行走（TUG）测试中比连续FNB表现更好，且股四头肌肌力无明显下降[34-36]。当CACB的持续负荷剂量≥8 mL/h，虽然也能保留股四头肌肌力，但易跌倒患者数量并未减少，相反可出现因迟发性肌无力导致无法站立的现象。因此，在临床操作中使用0.2%罗哌卡因行ACB，首次负荷剂量为15～30 mL，持续负荷剂量<8 mL/h，能够提供与FNB等效的镇痛效果，同时对下肢肌力影响较小，相对安全且有效，但医务人员仍需警惕患者跌倒的可能性[10]。
3 ACB阻滞方法选择
3.1 CACB在TKA术后的应用
CACB是在B超高频探头下采用平面内法进针，导管置入AC内3～5 cm，建立皮下隧道固定导管，然后连接电子可编程镇痛泵或一次性输液泵给予首次负荷剂量和持续泵注。输液方式可设置为连续输注或间歇推注。有研究显示[37-38]，在SACB中，用于扩管的生理盐水会稀释首次剂量的局部麻醉药物浓度，使镇痛效果不佳，而CACB则无以上缺点，这可能是SACB早期疼痛评分较高的原因之一。理论上，CACB能通过导管给予更多局部麻醉药物，提供更高麻醉浓度，药物在AC中充分扩散，使TKA术后患者获得良好的镇痛效果。Canbek等[37]研究发现，CACB组TKA术后各时间点休息和运动疼痛视觉模拟评分（VAS）均低于SACB组，且在前24 h平均差异最大。Kim等[39]发现两组术后疼痛数字评分法（NRS）评分均呈稳定上升趋势，但术后30 min、4 h、24 h和48 h CACB组评分均低于SACB组，48 h内吗啡总消耗量差异有统计学意义，SACB组用药量大于CACB组。
3.2 TKA术后CACB和SACB的选择
多模式镇痛已被证明是TKA术后最佳疼痛管理方案，可通过多种镇痛方案组合改善围术期疼痛控制[40]。Canbek等[37]和Kim等[39]的研究中未采用围术期超前镇痛或术中LIA等多模式镇痛方式，可能会增加阿片类药物消耗量，提高疼痛评分，使两组结局指标差异增大，更容易获得阳性结果，这明显不符合临床最优化原则。实际上，在多模式镇痛管理下联合围术期其他镇痛方式，CACB组和SACB组术后早期镇痛效果相似。Turner等[41]比较了添加多种辅助用药的SACB和连续输注的CACB，发现运动和休息时的NRS评分在30 h和42 h间差异无统计学意义，42 h和48 h时CACB组NRS评分较低，两组在阿片类药物消耗量、股四头肌肌力、患者满意度上差异无统计学意义。Elkassabany等[42]研究发现，CACB组48 h内并未减少TKA术后严重疼痛患者比例，也未减少阿片类药物消耗量或住院时间，仅在48 h患者恢复质量和疼痛管理质量上略有改善。他们认为CACB与SACB相比无明显益处，较长置管时间还会对膝关节的物理治疗产生不利影响，并延迟患者术后康复。周围神经阻滞的常见并发症是导管脱落和感染。进一步研究发现，导管在AC中特别容易脱位，脱位率约为36.6%[43]，远高于其他部位（肌间沟、锁骨上、锁骨下和股骨）周围神经阻滞的脱位率26%[44]，脱位的导管会增加患者跌倒风险和患者不适感。目前尚无研究报道ACB后的细菌定植率，若术后护理不当，尿液和粪便等污染物可能会沿着大腿内部到达导管处导致感染；但由于TKA术后常规预防性使用抗生素，加上局部麻醉药物的抑菌作用、密闭无菌敷料和无菌操作，临床上菌血症发生率并不高[45]。另外，CACB还需要考虑电子泵和导管成本，以及连续输液护理的人力成本。
在多模式镇痛管理下，SACB在术后早期各方面均与CACB相似，麻醉医师需要综合考虑患者对疼痛的敏感度、住院时间、人力物力成本，选择恰当的阻滞方式，使患者获得更好的术后恢复和生活质量。
4 ACB最佳阻滞位置
4.1 近端ACB
目前对AC内走行的神经结构争议较大，且部分神经存在变异，使得ACB的最佳阻滞位置仍不明确。传统方法通过解剖标志定位的穿刺点为髂前上棘与髌骨上缘之间连线的中点，Wong等[18]在超声引导下确认股骨三角的顶点为近端ACB穿刺点，该点始终在传统定位的穿刺点远端4.6 cm处。意味着传统方法ACB会阻滞股骨三角内的股神经引起股四头肌无力。因此通过超声标志物（股骨三角顶点、收肌管裂孔、缝匠肌）来定位ACB的最佳阻滞位置，是一种比较合适的方法[18，46-47]。Fei等[46]通过B超引导在缝匠肌与长收肌的内侧缘交点处进针，针尖位于股动脉和隐神经之间，他们定义该穿刺点为近端ACB点。Johnston等[48]定义的近端穿刺点为Fei等定义的穿刺点以远1 cm处。Romano等[49]认为超声界面下缝匠肌内侧缘下方的股动脉外侧可找到隐神经，该位置为近端ACB穿刺点。近端ACB位置远离TKA切口，更大的距离减少了因导管和敷料污染而出现TKA术后感染的可能性；且近端AC中可以捕捉到隐神经、股内侧神经、膝内侧上神经和闭孔神经膝支[14]，这也是近端ACB镇痛效果较好的原因之一。但Fei等[46]、Romano等[49]和Sztain等[50]比较了近端和远端ACB在TKA术后各时间点的VAS评分、阿片类药物消耗量、股四头肌肌力以及住院时间，差异均无统计学意义。
4.2 远端ACB
近年来远端ACB开始流行，其定位为超声引导下内收肌裂孔近端1～2 cm处。尸体研究中向该位置注射10 mL染料可以捕捉到隐神经、闭孔神经膝支以及腘神经丛，这有助于后关节囊的镇痛，且相比更近端（靠近腹股沟区域）的闭孔神经阻滞，远端ACB可改善术后行走能力[51]。但一项关于5篇TKA术后近端和远端ACB镇痛效果对比的随机对照试验Meta分析结果显示[52]，在阿片类药物总消耗量、VAS评分、阻滞成功率方面，两组间差异无统计学意义。1篇病例分析[53]报道在患者股骨内侧髁上10 cm注射30 mL局部麻醉药物，可以同时阻断隐神经和坐骨神经。坐骨神经是股后群肌、小腿和足肌的运动神经，阻滞该神经可能会增加跌倒风险且降低行走能力。
不同研究定义的ACB穿刺点不尽相同，关于ACB的最佳阻滞位置还有待进一步讨论。
5 ACB中辅助药物的使用
单次周围神经阻滞的缺点之一是镇痛持续时间有限，表现为发生反弹性疼痛，常导致夜间睡眠障碍和阿片类药物消耗量增加[54]。虽然置管增加局部麻醉药物量可以延长镇痛持续时间，但也会增加如导管脱落等不良反应的发生率和神经毒性潜在风险[55]。周围神经阻滞的辅助用药是指在周围神经、神经丛或静脉内使用一种或多种药物。常用的有a2肾上腺素能受体激动剂（如右美托咪定、可乐定）、阿片受体混合激动剂-拮抗剂（如布托啡诺、曲马多）、抗炎药（如地塞米松）、血管活性剂（如肾上腺素）、胆碱酯酶抑制剂（如新斯的明）、N-甲基-D-天冬氨酸拮抗剂（如镁、氯胺酮）。这些药物对于减少麻醉时不良反应具有重要意义。右美托咪定和地塞米松是最常用的两种辅助药物[56]，前者通过减少去甲肾上腺素能神经末梢的儿茶酚胺类递质释放和蓝斑神经元放电，诱导睡眠，同时抑制交感神经系统活性，降低心率和血压；地塞米松可通过抑制神经纤维传导的伤害刺激、收缩血管减缓局部麻醉药物吸收、抗炎作用，来增强镇痛作用[57]。
Ahuja等[58]使用0.5%罗哌卡因行ACB，联合应用0.5 µg/kg（神经周围给药）或1 µg/kg（静脉注射）两种剂量右美托咪定，与单独使用局部麻醉药物相比，患者术后48 h内吗啡总消耗量减少。Andersen等[59]于健康志愿者双腿对比了0.5%罗哌卡因+1 µg/kg右美托咪定（神经周围给药）与单纯0.5%罗哌卡因在ACB中的疗效，结果显示联合用药组平均镇痛持续时间为22 h，较单纯组延长了2 h。关于右美托咪定剂量和不良反应之间的关系，目前研究并无定论[54]。但结合既往临床试验和动物实验报道[58，60]，1 µg/kg右美托咪定神经周围给药可能同时兼顾安全性和镇痛疗效，既能有效延长ACB阻滞时间、减少阿片类药物消耗量，又可以最小化血流动力学不稳定性，减少心动过缓和低血压事件的发生。Turner等[61]发现在0.25%布比卡因ACB中给予4 mg地塞米松，比1 mg地塞米松镇痛时间平均延长了6.1 h。其他辅助用药在临床应用较少，高质量的临床研究相对匮乏。目前尚不清楚神经周围给药和静脉给药两种途径的优劣性，辅助药物的机制和用法尚存在争议。
6 LIA与ACB镇痛效果比较
LIA指在关节周围注射局部麻醉药物或者注射不同配方的“鸡尾酒”。LIA由于操作简便，镇痛效果确切，在临床上应用较为普遍。表2总结了近年部分LIA和ACB应用于下肢术后镇痛的随机对照试验。近年来ACB联合LIA已成为临床上常见的多模式镇痛方案，已被证明能有效降低TKA术后疼痛，对膝关节早期功能活动也有很好的促进作用[3]。一项Meta分析显示，ACB与LIA联合组术后24、48 h运动VAS评分显著低于单纯LIA组，且联合组术后膝关节活动度更大，48 h吗啡消耗量也显著减少[62]。
表2
LIA和ACB应用于下肢术后镇痛的随机对照试验
Table2.
Randomized controlled trials of LIA and ACB for postoperative analgesia of lower limbs
7 IPACK与ACB联合应用
IPACK是指在腘动脉与股骨之间的关节囊腔中注射局部麻醉药物，阻断坐骨神经和闭孔神经分支的感觉传导，抑制膝关节后侧疼痛。ACB对膝关节后侧的镇痛效果较差，临床上常采用IPACK联合ACB以弥补镇痛不足。表3总结了近年部分IPACK联合ACB应用于TKA术后镇痛的随机对照试验。联合应用能有效降低TKA手术过程中疼痛等应激反应，显著提高麻醉质量，具有良好的术后镇痛效果，与单纯ACB相比不良事件发生率更低。
表3
IPACK联合ACB应用于TKA术后镇痛的随机对照试验
Table3.
Randomized controlled trials of IPACK combined with ACB for postoperative analgesia after TKA
8 ACB在UKA术后镇痛的应用
与TKA相比，UKA由于仅置换退变体积较小的单间室，手术切口小，且保留了前交叉韧带等原生结构以及生物力学，具有截骨量少、创伤小、手术时间短、并发症少及术后恢复快等优点，受到骨科医生和患者青睐，符合保膝手术理念。UKA为微创术式，可减少手术创伤，但术后中度至重度疼痛仍是常见问题。Munk等[73]报道指出，87%患者在UKA术后第1个晚上有中、重度静息痛，这一比例第2天上升至90%，而几乎所有患者活动时均存在剧烈疼痛，需要消耗平均10 mg阿片类药物，限制了早期活动和功能恢复。在AC内走行的许多神经支配内侧UKA所涉及的手术区域，因此ACB可作为内侧UKA术后镇痛方案选择。有研究[74]对比了UKA术后ACB和腰大肌阻滞的早期疗效，结果显示ACB能提供等效镇痛效果，且股四头肌运动无力发生率明显下降。陈畅[75]比较了ACB、FNB和LIA的临床疗效，发现3种方法均有良好的早期术后镇痛效果，减少了阿片类药物消耗量。UKA术后联合应用ACB和LIA不仅能获得更加满意的临床疗效，还可显著促进膝关节功能恢复[76]。
随着微创手术的发展和围术期加速康复理念的改进，UKA患者住院时间大大缩短，术后当天或术后第1天出院成为可能。因此从经济效益方面考虑，医生通常不会选择ACB，因为ACB需要更多耗材（导管、敷料、电子可编程镇痛泵等）和更多护士、麻醉医师投入精力，成本效益低。但近年研究[77-78]显示，在术前未经特意筛选的患者中，超过50%以上不能术后当天出院，原因主要是疼痛和缺乏早期活动，而活动障碍也与疼痛有关。目前有关ACB应用于UKA术后的文献较少，尚无文献报道UKA术后ACB最佳阻滞位置和阻滞方法。总的来说，ACB是UKA术后镇痛管理的有效方法，有利于股四头肌肌力保持，加速患者术后康复，骨科医生和麻醉医师可将ACB作为UKA患者多模式镇痛方案中的一项选择。
9 小结
ACB是一种安全有效的术后镇痛方法，能提供良好镇痛效果，保留更多股四头肌肌力，有利于TKA和UKA术后患者早期康复。在实际临床操作中使用0.2%罗哌卡因行ACB，首次负荷剂量为15～30 mL，持续负荷剂量<8 mL/h，能够提供与FNB等效的镇痛效果，同时对下肢肌力影响较小，相对安全且有效，但医务人员仍需警惕患者跌倒可能性。在采用局部麻醉药物行ACB中联合应用辅助药物如右美托咪定、地塞米松等，可增强术后镇痛效果、延长镇痛时间。1 µg/kg右美托咪定神经周围给药可能同时兼顾安全性和镇痛疗效。由于AC内神经结构的高度变异性，AC解剖、ACB的最佳阻滞方法和阻滞位置存在较大争议，仍值得进一步研究与探讨。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
作者贡献声明 刘典琦：文献收集、数据整理及文章构思、撰写；温晓晖：文章修改及审核；卢伟杰：文章修改及审核
膝关节骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种膝关节退行性病变。KOA治疗包括非手术治疗和手术治疗，其中手术治疗有人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）、单髁关节置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）、关节镜下清理术等。TKA能够明显缓解患者膝关节疼痛，重建或恢复下肢力线，纠正膝关节畸形，改善膝关节功能，是目前较成熟且有效的治疗终末期KOA方法；但术后疼痛管理仍是挑战，许多接受膝关节置换术的患者都会经历严重术后疼痛。研究显示，术后早期疼痛与术后2年的功能预后之间存在强烈的负相关趋势[1]。因此TKA术后镇痛方案是目前医生关注的焦点。
多模式镇痛是将两种或多种作用机制不同的镇痛药物和方法联合应用，以达到最佳镇痛效果，同时减少单种药物或方法造成不良反应发生的最有效镇痛策略[2]。多模式镇痛是目前骨科围术期最常用镇痛管理模式，多种药物包括非甾体类抗炎药、阿片类药、加巴喷丁类药及a2肾上腺素受体激动药，多种方法包括硬膜外阻滞、自控静脉镇痛、周围神经阻滞、关节局部浸润麻醉（local infiltration anesthesia，LIA）、腘动脉与膝关节后囊间隙阻滞（interspace between the popliteal artery and the capsule of the posterior knee，IPACK）、非药物干预（经皮神经电刺激 、心理疗法）等。其中周围神经阻滞如收肌管阻滞（adductor canal block，ACB）、股神经阻滞（femoral nerve block，FNB）已成为临床常用镇痛方法之一[3]。各种镇痛方法优缺点见表1[2，4-5]。作为替代“金标准”FNB[6]的ACB，已在临床中显现越来越重要的地位，是TKA术后一种安全有效的镇痛方法。多篇高质量研究[7-10]已证明与FNB相比，ACB仅使股四头肌力量降低8%，能够提供等效的、良好的镇痛效果，同时更好地保存股四头肌功能，允许患者更早行走，加速患者早期康复。但由于收肌管（adductor canal，AC）内走行神经解剖变异，加上患者个体差异、麻醉医师操作熟练程度等影响，关于ACB局部麻醉药物的理想容量、最佳阻滞位置、单次和连续阻滞的优劣等关键问题上仍存在较大困惑。本综述旨在探讨上述关键问题，为国内临床工作者提供参考和借鉴，使膝关节置换术后患者获得更满意镇痛效果，加快术后早期康复。
表1
TKA术后各种镇痛方法的优缺点
Table1.
Advantages and disadvantages of different analgesia methods after TKA
1 AC解剖和ACB操作流程
1.1 AC解剖
AC是从股骨三角顶点延伸至收肌管裂孔的肌肉腱膜隧道，管外侧以股内侧肌为界，内侧以大收肌和长收肌为界，上方以缝匠肌和股收肌腱膜为界。AC长度男女性平均差异约为1 cm[11]，股收肌腱膜来源于内侧肌间隔，从股内侧肌的内侧边缘延展至大收肌的外侧边缘及其在冠状面上的肌腱，宽度由近及远逐渐减小，近端为2.2 cm，远端较窄为0.5 cm[12]。AC内走行结构有股动脉、股静脉、隐神经、股内侧神经和闭孔神经分支。在超声引导下可以看到股收肌腱膜在大腿中段将股内侧神经和隐神经隔开[12]。膝关节内侧区域由隐神经、股内侧神经、闭孔神经前支支配。内侧和前方是TKA术后疼痛的主要部位，也是ACB的主要靶点[4]。
有研究认为ACB本质上是一种隐神经阻滞[13]，因为隐神经是纯感觉神经，它始终沿着AC走行，穿出前壁筋膜发出2个分支，其中1支为隐神经髌下支，支配膝关节囊前内侧（包括关节囊和内侧支持带）区域。但研究发现[10，12]，ACB可能是对隐神经和股内侧神经的联合阻滞。股内侧神经是运动感觉神经，进入AC后产生3～4个肌支，支配股四头肌和缝匠肌，在远端1/3处与隐神经共同支配髌上囊、膝关节内侧囊和内侧支持带[10]。Tran等[14]向7具尸体标本的近端AC内注射10 mL 染料，发现隐神经和股内侧神经全部染色。Kennedy等[15]也在15个截肢标本中观察到了隐神经和股内侧神经共同形成的深膝支。但Bendtsen等[16]和Kendir等[17]却不认为股内侧神经总是在AC内。AC内走行的神经（隐神经、股内侧神经和闭孔神经）存在高度变异性，不同身高、性别和种族之间解剖差异较大[18]，这可能是ACB最佳阻滞位置争议较大的原因。需要更多样本进行深入研究，以获得更有价值的结果。
1.2 ACB操作流程
患者取仰卧位，术侧下肢外展外旋，膝关节屈曲，使足跟接触健侧膝盖。操作者选用高频线阵探头，深度设置3.7～6.0 cm，将探头放置于大腿内侧，从髌骨上缘向腹股沟折痕由下至上开始扫查，将探头轻微从前方滑向后方，可以追踪高回声的股骨，股动脉在缝匠肌正下方，隐神经和股内侧神经可能位于缝匠肌的外侧缘（图1）。采用平面内法进针，在短轴平面用负荷剂量在AC内建立液体空间，然后长轴平面显示隐神经和股内侧神经，将导管由后外侧向前内侧进针至AC内缝匠肌下股动脉旁，回抽无血后注入局部麻醉药物阻滞神经。部分患者股内侧神经很难辨别，可用神经刺激仪有效识别神经或者伪影。ACB分为单次ACB（single ACB，SACB）和连续ACB（continuous ACB，CACB）。其中，CACB置入导管并连接自控镇痛泵。
图1
超声引导下ACB操作模式图
Figure1.
ACB mode guided by ultrasonography
2 ACB局部麻醉药物理想容量
ACB局部麻醉药物理想容量是指可以充分在AC中扩散并阻滞管中的隐神经、股内侧神经，包括AC远端的闭孔神经；需避免过度充盈至近端股骨三角中的股神经，导致股四头肌功能下降[19-21]；也应避免过度充盈至腘窝，导致坐骨神经阻滞，进而出现小腿感觉异常和足背伸、背屈无力[22]。既往研究使用的ACB局部麻醉药物浓度和容积各异，尚无统一标准。Goffin等[23]发现在大腿远端1/3向AC内注射20 mL染料后，注射液扩散至腘窝，并在所有患者中均观察到坐骨神经染色。Nair等[24]将25 mL特殊染料注入使用或不使用止血带的5具尸体大腿标本，图像分析发现80%标本的染料扩散至小转子，所有标本染料均未扩散至股神经。尽管尸体研究表明染料明显扩散出AC，但尸体标本组织弹性与临床患者差异大，需要回顾临床试验数据以确定理想麻醉容量。
有研究使用较低浓度和较高容积的局部麻醉药物，出现了过度充盈和股四头肌功能下降的现象。Raddaoui等[25]的研究比较于大腿中点采用20 mL和40 mL 0.375%罗哌卡因行SACB，发现药物向腘窝扩散，导致50%以上患者的坐骨神经分支（腓总神经和胫神经）完全感觉阻滞。一项最小有效麻醉剂量研究提示[26]，股四头肌肌力下降30%所需0.5%利多卡因的ED50（50%受试者的最小有效剂量）为46.5 mL，ED90为50.32 mL。Yee等[27]对1 083例初次TKA患者的多变量分析发现，超声引导下使用0.2%局部麻醉药物行SACB，有9%患者存在股四头肌无力，他们认为下肢无力的发生与患者性别和医师阻滞技术有关。有研究使用相对较高浓度和较低容积的局部麻醉药物，对于股四头肌肌力的影响程度结果不一。Jaeger等[28]招募40名健康男性接受了1%利多卡因SACB，10、15、20 mL剂量均导致约50%受试者的AC近端过度充盈，从而影响了股四头肌肌力；他们在另外一项试验中使用30 mL 1%利多卡因行SACB时，所有受试者都出现了股四头肌无力[29]。因此Jaeger等认为ACB局部麻醉药物的理想容量应<20 mL。Kwofie等[30]使用15 mL 3%氯普鲁卡因行SACB，并未发现股四头肌强度与基线值有任何差异。
目前ACB局部麻醉药物理想容量尚无统一标准，可能与解剖结构、浓度、个体差异有关。阻滞成功率与解剖致密性具有正相关关系，AC被骨骼、肌肉和股收肌腱膜等结构紧密围绕，结缔组织数量较少，局部麻醉药物会快速向管内扩散而不会向管外扩散。这种具有最小顺应性的解剖结构，可以解释注射少量高浓度局部麻醉药物后可获得较高成功率[28，31]。局部麻醉药物分子对神经根的渗透受药物浓度影响，增加药物浓度会提高浓度梯度，有利于局部麻醉药物分子扩散至神经中，缩短神经阻滞发作时间，增加神经细胞清除局部麻醉药物分子所需时间[32]。若药物浓度太低，可能无法穿过最外层较厚结缔组织和覆盖的神经外膜，阻滞成功率下降；一旦足够数量的药物分子与离子通道结合，剩余分子则无法作为进一步延长周围神经阻滞的储存库[31]。局部麻醉药物剂量过大会向近端股骨三角或远端腘窝扩散，但有研究者认为患者存在基础疾病和TKA本身的设计是导致术后股四头肌无力的主要原因[33]。
研究报道[9]ACB的首次负荷剂量为30 mL利多卡因或罗哌卡因，CACB的持续负荷剂量<7.5 mL/h时，在行走距离、起立-行走（TUG）测试中比连续FNB表现更好，且股四头肌肌力无明显下降[34-36]。当CACB的持续负荷剂量≥8 mL/h，虽然也能保留股四头肌肌力，但易跌倒患者数量并未减少，相反可出现因迟发性肌无力导致无法站立的现象。因此，在临床操作中使用0.2%罗哌卡因行ACB，首次负荷剂量为15～30 mL，持续负荷剂量<8 mL/h，能够提供与FNB等效的镇痛效果，同时对下肢肌力影响较小，相对安全且有效，但医务人员仍需警惕患者跌倒的可能性[10]。
3 ACB阻滞方法选择
3.1 CACB在TKA术后的应用
CACB是在B超高频探头下采用平面内法进针，导管置入AC内3～5 cm，建立皮下隧道固定导管，然后连接电子可编程镇痛泵或一次性输液泵给予首次负荷剂量和持续泵注。输液方式可设置为连续输注或间歇推注。有研究显示[37-38]，在SACB中，用于扩管的生理盐水会稀释首次剂量的局部麻醉药物浓度，使镇痛效果不佳，而CACB则无以上缺点，这可能是SACB早期疼痛评分较高的原因之一。理论上，CACB能通过导管给予更多局部麻醉药物，提供更高麻醉浓度，药物在AC中充分扩散，使TKA术后患者获得良好的镇痛效果。Canbek等[37]研究发现，CACB组TKA术后各时间点休息和运动疼痛视觉模拟评分（VAS）均低于SACB组，且在前24 h平均差异最大。Kim等[39]发现两组术后疼痛数字评分法（NRS）评分均呈稳定上升趋势，但术后30 min、4 h、24 h和48 h CACB组评分均低于SACB组，48 h内吗啡总消耗量差异有统计学意义，SACB组用药量大于CACB组。
3.2 TKA术后CACB和SACB的选择
多模式镇痛已被证明是TKA术后最佳疼痛管理方案，可通过多种镇痛方案组合改善围术期疼痛控制[40]。Canbek等[37]和Kim等[39]的研究中未采用围术期超前镇痛或术中LIA等多模式镇痛方式，可能会增加阿片类药物消耗量，提高疼痛评分，使两组结局指标差异增大，更容易获得阳性结果，这明显不符合临床最优化原则。实际上，在多模式镇痛管理下联合围术期其他镇痛方式，CACB组和SACB组术后早期镇痛效果相似。Turner等[41]比较了添加多种辅助用药的SACB和连续输注的CACB，发现运动和休息时的NRS评分在30 h和42 h间差异无统计学意义，42 h和48 h时CACB组NRS评分较低，两组在阿片类药物消耗量、股四头肌肌力、患者满意度上差异无统计学意义。Elkassabany等[42]研究发现，CACB组48 h内并未减少TKA术后严重疼痛患者比例，也未减少阿片类药物消耗量或住院时间，仅在48 h患者恢复质量和疼痛管理质量上略有改善。他们认为CACB与SACB相比无明显益处，较长置管时间还会对膝关节的物理治疗产生不利影响，并延迟患者术后康复。周围神经阻滞的常见并发症是导管脱落和感染。进一步研究发现，导管在AC中特别容易脱位，脱位率约为36.6%[43]，远高于其他部位（肌间沟、锁骨上、锁骨下和股骨）周围神经阻滞的脱位率26%[44]，脱位的导管会增加患者跌倒风险和患者不适感。目前尚无研究报道ACB后的细菌定植率，若术后护理不当，尿液和粪便等污染物可能会沿着大腿内部到达导管处导致感染；但由于TKA术后常规预防性使用抗生素，加上局部麻醉药物的抑菌作用、密闭无菌敷料和无菌操作，临床上菌血症发生率并不高[45]。另外，CACB还需要考虑电子泵和导管成本，以及连续输液护理的人力成本。
在多模式镇痛管理下，SACB在术后早期各方面均与CACB相似，麻醉医师需要综合考虑患者对疼痛的敏感度、住院时间、人力物力成本，选择恰当的阻滞方式，使患者获得更好的术后恢复和生活质量。
4 ACB最佳阻滞位置
4.1 近端ACB
目前对AC内走行的神经结构争议较大，且部分神经存在变异，使得ACB的最佳阻滞位置仍不明确。传统方法通过解剖标志定位的穿刺点为髂前上棘与髌骨上缘之间连线的中点，Wong等[18]在超声引导下确认股骨三角的顶点为近端ACB穿刺点，该点始终在传统定位的穿刺点远端4.6 cm处。意味着传统方法ACB会阻滞股骨三角内的股神经引起股四头肌无力。因此通过超声标志物（股骨三角顶点、收肌管裂孔、缝匠肌）来定位ACB的最佳阻滞位置，是一种比较合适的方法[18，46-47]。Fei等[46]通过B超引导在缝匠肌与长收肌的内侧缘交点处进针，针尖位于股动脉和隐神经之间，他们定义该穿刺点为近端ACB点。Johnston等[48]定义的近端穿刺点为Fei等定义的穿刺点以远1 cm处。Romano等[49]认为超声界面下缝匠肌内侧缘下方的股动脉外侧可找到隐神经，该位置为近端ACB穿刺点。近端ACB位置远离TKA切口，更大的距离减少了因导管和敷料污染而出现TKA术后感染的可能性；且近端AC中可以捕捉到隐神经、股内侧神经、膝内侧上神经和闭孔神经膝支[14]，这也是近端ACB镇痛效果较好的原因之一。但Fei等[46]、Romano等[49]和Sztain等[50]比较了近端和远端ACB在TKA术后各时间点的VAS评分、阿片类药物消耗量、股四头肌肌力以及住院时间，差异均无统计学意义。
4.2 远端ACB
近年来远端ACB开始流行，其定位为超声引导下内收肌裂孔近端1～2 cm处。尸体研究中向该位置注射10 mL染料可以捕捉到隐神经、闭孔神经膝支以及腘神经丛，这有助于后关节囊的镇痛，且相比更近端（靠近腹股沟区域）的闭孔神经阻滞，远端ACB可改善术后行走能力[51]。但一项关于5篇TKA术后近端和远端ACB镇痛效果对比的随机对照试验Meta分析结果显示[52]，在阿片类药物总消耗量、VAS评分、阻滞成功率方面，两组间差异无统计学意义。1篇病例分析[53]报道在患者股骨内侧髁上10 cm注射30 mL局部麻醉药物，可以同时阻断隐神经和坐骨神经。坐骨神经是股后群肌、小腿和足肌的运动神经，阻滞该神经可能会增加跌倒风险且降低行走能力。
不同研究定义的ACB穿刺点不尽相同，关于ACB的最佳阻滞位置还有待进一步讨论。
5 ACB中辅助药物的使用
单次周围神经阻滞的缺点之一是镇痛持续时间有限，表现为发生反弹性疼痛，常导致夜间睡眠障碍和阿片类药物消耗量增加[54]。虽然置管增加局部麻醉药物量可以延长镇痛持续时间，但也会增加如导管脱落等不良反应的发生率和神经毒性潜在风险[55]。周围神经阻滞的辅助用药是指在周围神经、神经丛或静脉内使用一种或多种药物。常用的有a2肾上腺素能受体激动剂（如右美托咪定、可乐定）、阿片受体混合激动剂-拮抗剂（如布托啡诺、曲马多）、抗炎药（如地塞米松）、血管活性剂（如肾上腺素）、胆碱酯酶抑制剂（如新斯的明）、N-甲基-D-天冬氨酸拮抗剂（如镁、氯胺酮）。这些药物对于减少麻醉时不良反应具有重要意义。右美托咪定和地塞米松是最常用的两种辅助药物[56]，前者通过减少去甲肾上腺素能神经末梢的儿茶酚胺类递质释放和蓝斑神经元放电，诱导睡眠，同时抑制交感神经系统活性，降低心率和血压；地塞米松可通过抑制神经纤维传导的伤害刺激、收缩血管减缓局部麻醉药物吸收、抗炎作用，来增强镇痛作用[57]。
Ahuja等[58]使用0.5%罗哌卡因行ACB，联合应用0.5 µg/kg（神经周围给药）或1 µg/kg（静脉注射）两种剂量右美托咪定，与单独使用局部麻醉药物相比，患者术后48 h内吗啡总消耗量减少。Andersen等[59]于健康志愿者双腿对比了0.5%罗哌卡因+1 µg/kg右美托咪定（神经周围给药）与单纯0.5%罗哌卡因在ACB中的疗效，结果显示联合用药组平均镇痛持续时间为22 h，较单纯组延长了2 h。关于右美托咪定剂量和不良反应之间的关系，目前研究并无定论[54]。但结合既往临床试验和动物实验报道[58，60]，1 µg/kg右美托咪定神经周围给药可能同时兼顾安全性和镇痛疗效，既能有效延长ACB阻滞时间、减少阿片类药物消耗量，又可以最小化血流动力学不稳定性，减少心动过缓和低血压事件的发生。Turner等[61]发现在0.25%布比卡因ACB中给予4 mg地塞米松，比1 mg地塞米松镇痛时间平均延长了6.1 h。其他辅助用药在临床应用较少，高质量的临床研究相对匮乏。目前尚不清楚神经周围给药和静脉给药两种途径的优劣性，辅助药物的机制和用法尚存在争议。
6 LIA与ACB镇痛效果比较
LIA指在关节周围注射局部麻醉药物或者注射不同配方的“鸡尾酒”。LIA由于操作简便，镇痛效果确切，在临床上应用较为普遍。表2总结了近年部分LIA和ACB应用于下肢术后镇痛的随机对照试验。近年来ACB联合LIA已成为临床上常见的多模式镇痛方案，已被证明能有效降低TKA术后疼痛，对膝关节早期功能活动也有很好的促进作用[3]。一项Meta分析显示，ACB与LIA联合组术后24、48 h运动VAS评分显著低于单纯LIA组，且联合组术后膝关节活动度更大，48 h吗啡消耗量也显著减少[62]。
表2
LIA和ACB应用于下肢术后镇痛的随机对照试验
Table2.
Randomized controlled trials of LIA and ACB for postoperative analgesia of lower limbs
7 IPACK与ACB联合应用
IPACK是指在腘动脉与股骨之间的关节囊腔中注射局部麻醉药物，阻断坐骨神经和闭孔神经分支的感觉传导，抑制膝关节后侧疼痛。ACB对膝关节后侧的镇痛效果较差，临床上常采用IPACK联合ACB以弥补镇痛不足。表3总结了近年部分IPACK联合ACB应用于TKA术后镇痛的随机对照试验。联合应用能有效降低TKA手术过程中疼痛等应激反应，显著提高麻醉质量，具有良好的术后镇痛效果，与单纯ACB相比不良事件发生率更低。
表3
IPACK联合ACB应用于TKA术后镇痛的随机对照试验
Table3.
Randomized controlled trials of IPACK combined with ACB for postoperative analgesia after TKA
8 ACB在UKA术后镇痛的应用
与TKA相比，UKA由于仅置换退变体积较小的单间室，手术切口小，且保留了前交叉韧带等原生结构以及生物力学，具有截骨量少、创伤小、手术时间短、并发症少及术后恢复快等优点，受到骨科医生和患者青睐，符合保膝手术理念。UKA为微创术式，可减少手术创伤，但术后中度至重度疼痛仍是常见问题。Munk等[73]报道指出，87%患者在UKA术后第1个晚上有中、重度静息痛，这一比例第2天上升至90%，而几乎所有患者活动时均存在剧烈疼痛，需要消耗平均10 mg阿片类药物，限制了早期活动和功能恢复。在AC内走行的许多神经支配内侧UKA所涉及的手术区域，因此ACB可作为内侧UKA术后镇痛方案选择。有研究[74]对比了UKA术后ACB和腰大肌阻滞的早期疗效，结果显示ACB能提供等效镇痛效果，且股四头肌运动无力发生率明显下降。陈畅[75]比较了ACB、FNB和LIA的临床疗效，发现3种方法均有良好的早期术后镇痛效果，减少了阿片类药物消耗量。UKA术后联合应用ACB和LIA不仅能获得更加满意的临床疗效，还可显著促进膝关节功能恢复[76]。
随着微创手术的发展和围术期加速康复理念的改进，UKA患者住院时间大大缩短，术后当天或术后第1天出院成为可能。因此从经济效益方面考虑，医生通常不会选择ACB，因为ACB需要更多耗材（导管、敷料、电子可编程镇痛泵等）和更多护士、麻醉医师投入精力，成本效益低。但近年研究[77-78]显示，在术前未经特意筛选的患者中，超过50%以上不能术后当天出院，原因主要是疼痛和缺乏早期活动，而活动障碍也与疼痛有关。目前有关ACB应用于UKA术后的文献较少，尚无文献报道UKA术后ACB最佳阻滞位置和阻滞方法。总的来说，ACB是UKA术后镇痛管理的有效方法，有利于股四头肌肌力保持，加速患者术后康复，骨科医生和麻醉医师可将ACB作为UKA患者多模式镇痛方案中的一项选择。
9 小结
ACB是一种安全有效的术后镇痛方法，能提供良好镇痛效果，保留更多股四头肌肌力，有利于TKA和UKA术后患者早期康复。在实际临床操作中使用0.2%罗哌卡因行ACB，首次负荷剂量为15～30 mL，持续负荷剂量<8 mL/h，能够提供与FNB等效的镇痛效果，同时对下肢肌力影响较小，相对安全且有效，但医务人员仍需警惕患者跌倒可能性。在采用局部麻醉药物行ACB中联合应用辅助药物如右美托咪定、地塞米松等，可增强术后镇痛效果、延长镇痛时间。1 µg/kg右美托咪定神经周围给药可能同时兼顾安全性和镇痛疗效。由于AC内神经结构的高度变异性，AC解剖、ACB的最佳阻滞方法和阻滞位置存在较大争议，仍值得进一步研究与探讨。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
作者贡献声明 刘典琦：文献收集、数据整理及文章构思、撰写；温晓晖：文章修改及审核；卢伟杰：文章修改及审核
