引用本文： 邓银栓, 白静, 刘锐, 达朝明, 颜维舜, 陈真, 李硕, 屈涛, 牛伟民, 郭斌斌, 杨志云, 李国海, 南国新. 肘前横切口治疗儿童闭合复位失败的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折早期临床疗效. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(5): 566-571. doi: 10.7507/1002-1892.202211033 复制
肱骨髁上骨折（supracondylar humerus fractures，SHFs）是儿童肘部最常见骨折类型，占儿童肘部损伤的50%～75%[1]，伸直型SHF占所有SHFs的98%[2]。此类骨折大多为直接暴力所致，断端完全移位，可伴血管、神经损伤，文献报道11.3%的SHFs伴有神经损伤，以骨间前神经损伤最常见[3]。Gartland Ⅲ型SHFs呈三平面移位，既有侧方移位，又有前后成角畸形及水平面上旋转，对术者闭合复位的手法及技术要求极高，加之骨折后患肢肿胀明显，骨性标志不清晰，极易造成骨折复位不良，并发肘内翻畸形及关节僵硬等严重并发症。对于移位的SHFs，首选急诊闭合复位经皮穿针内固定治疗[4]。但由于多次手法复位以及反复调整进针点，可能造成局部血肿形成和继发性软组织损伤，易引起骨化性肌炎、Volkmann缺血性肌挛缩；因此，对于闭合复位失败的患儿，大多数学者仍主张切开复位，以达到精准解剖复位、牢固固定、全方位功能锻炼、切口美容、无或极少发生并发症[5]。肘前入路可实现上述目标，并为解除骨折断端软组织嵌入阻碍解剖复位提供了最佳通道[6]。2020年7月—2022年4月，甘肃省妇幼保健院（甘肃省中心医院）对手法复位失败的20例Gartland Ⅲ型SHFs患儿采用肘前横切口内外髁交叉克氏针固定治疗，取得了满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 经影像学检查确诊为Gartland Ⅲ型SHFs；② 闭合手法复位失败或难以复位者。排除标准：① 陈旧性SHFs；② 依从性差者；③ 精神疾病者；④ 骨折粉碎严重者。
本组男9例，女11例；年龄1.1～6.0岁，平均3.1岁。右肘8例，左肘12例。致伤原因：摔伤12例，高处坠落伤8例。患儿术前均常规摄肘关节正侧位X线片，明确为Gartland Ⅲ型骨折。肘窝正前方均有明显瘀斑，不伴有血管断裂及神经损伤。入院至手术时间为7～18 h，平均12.4 h。
1.2 手术方法
手术由同一术者完成。臂丛阻滞麻醉辅以气管插管全身麻醉，患儿取仰卧位，患肢置于床旁托架上，使用充气止血带（压力21.3～24.0 kPa ）。麻醉生效后铅衣保护患儿，先行双人牵引闭合手法复位，本组患儿均为3次以上仍不能复位，遂采用肘前横切口，长2.0～2.5 cm（术者拇指能进入即可）；沿肘横纹切开皮肤、皮下，保护头静脉，纵形切开深筋膜；沿肱桡肌和肱二头肌间隙钻入拇指，分离暴露骨折断端，清除凝血块及嵌入的骨膜；术者左手拇指伸入切口内，触摸并感知骨折断端在矢状位、冠状位上的移位情况，拇指向后推挤骨折近端，其余各指从尺骨鹰嘴后方向前推顶骨折远端；同时将患儿肘关节置于60°～80° 位予以牵引，边牵引边屈肘，当屈肘超过90° 时即可复位矢状位上的移位（前后位移位）。维持骨折复位后拇指触摸肱骨前方骨折线判断复位质量，若肱骨前方骨皮质有台阶感，说明远折端复位不够，需重新复位。
冠状位上通过触摸内外髁是否平整光滑、骨折线有无分离来判断尺偏、桡偏及旋转纠正情况，如果内外侧张口或不平整，说明尺偏或桡偏及旋转未纠正。桡偏时屈肘>90° 位将前臂旋后（拇指指向桡侧），尺偏时将前臂旋前（拇指指向尺侧）即可纠正，此时通过继续维持屈肘、手指推挤及前臂旋前（后）即可锚定骨折复位。C臂X线机透视下观察骨折复位满意，触摸肱骨外髁后，徒手将1枚直径1.5～2.0 mm克氏针从肱骨外髁插入骨折端，直至克氏针无法进入。C臂X线机透视下观察克氏针位置，如果满意，将克氏针装入电钻完成外侧固定；触摸肱骨内髁最高点及尺神经沟，在最高点稍偏前避开尺神经沟徒手插入1枚同样规格的克氏针，穿针方法与外髁相同，完成内髁固定；如果2枚克氏针稳定性不够，可平行于内、外髁克氏针各附加1枚克氏针进行固定。手术完成后屈伸肘关节不受限，且C臂X线机再次透视观察骨折复位及克氏针固定满意后，松止血带，止血、皮内缝合切口。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后24 h常规应用抗生素，石膏托固定肘关节于屈肘60°～80° 位；切口每3天换药1次，皮内缝合不拆线。不使用镇痛泵，术后2 d出院，2周后复查X线片，根据骨痂生长情况决定是否拆除石膏；石膏拆除后带克氏针进行肘关节屈伸锻炼1～2周，3～5周后骨折断端有大量骨痂形成即可拔针。
术后2、4周及3、6 个月随访，之后每6个月随访1次。观察切口愈合情况及有无神经损伤、肘内翻等并发症发生；记录并比较拆除石膏、拔除克氏针及末次随访时肘关节屈伸活动度，以及末次随访时健患侧肘关节屈伸及前臂旋转活动度；X线片上测量Baumann角并观察骨折愈合情况。末次随访时根据Flynn肘关节功能评定标准[7]评价疗效。
1.4 统计学方法
采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验均符合正态分布，各时间点间比较采用单因素重复测量方差分析，如果数据不满足Mauchly球形检验，则以Lower-bound方法进行校正，检验水准α=0.05；两两比较采用 Bonferroni法，校正后的检验水准为α=0.017；健患侧间比较采用配对t检验，检验水准α=0.05。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合，无皮缘坏死、瘢痕挛缩、尺神经损伤及肘内翻发生。2例术后出现患侧拇指桡背侧疼痛，未予以特殊处理，3周后症状消失，考虑为术中牵拉桡神经所致。术后2～4周（平均2.7周）拆除石膏并开始肘关节屈伸锻炼；4～5周（平均4.3周）拔除克氏针。20例患儿均获随访，随访时间6～16个月，平均12.4个月。骨折愈合时间4～5周，平均4.5周，无延期愈合、骨化性肌炎等并发症发生。拆除石膏后、拔除克氏针后及末次随访间肘关节屈伸活动度比较差异均有统计学意义（P<0.017）；末次随访时健患侧间肘关节屈伸及前臂旋转活动度差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1、2。术后即刻、拔除克氏针后及末次随访时Baumann角分别为（77.80±2.68）°、（77.01±2.29）°、（77.83±2.52）°，差异均无统计学意义（P>0.05）。末次随访时根据Flynn肘关节功能评定标准[7]评价，获优16例、良4例，优良率100%。见图1。
表1
患者术后各时间点肘关节屈伸活动度比较（n=20，
，°）
Table1.
Comparison of elbow joint flexion and extension range of motion at different time points after operation (n=20, 
, °)
图1
患儿，女，4 岁，摔伤致左侧SHFs（Gartland Ⅲ型）
a、b. 术前正侧位X线片示骨折移位明显；c. 肘前入路切口长约2.5 cm；d. 将患儿肘关节置于半伸直位（60°～80°）牵引后，术者左手拇指按压骨折近端，其余各指从尺骨鹰嘴后方向前推挤骨折远端复位前后移位；e. 维持前后位复位，前臂旋前复位尺偏；f、g. 术者利手从外髁最高点徒手插入克氏针并完成外髁固定；h、i. 植入全部交叉克氏针后肘关节正侧位 X 线片示内固定物位置良好，骨折复位满意；j、k. 术后2周肘关节正侧位X线片示骨痂形成；l、m. 术后12周肘关节正侧位 X 线片示骨折愈合良好，未见畸形愈合；n～q. 术后8个月肘关节屈伸及前臂旋转功能
Figure1. A 4-year-old girl with left SHFs (Gartland type Ⅲ) caused by fallinga, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed obvious fracture displacement; c. The length of antecubital incision was about 2.5 cm; d. After the elbow joint was placed in the semi-extension position (60°-80°) for traction, the operator’s left thumb pressed the proximal end of the fracture, and the other fingers pushed the distal end of the fracture forward and backward from the back of the olecranon; e. Maintained anteroposterior reduction and pronated the forearm to reduce ulnar deviation; f, g. The operator inserted the Kirschner wire from the highest point of the lateral condyle with the free hand and completed the fixation of the lateral condyle; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow joint showed that the internal fixator was in good position and the fracture reduction was satisfactory after the implantation of all crossed Kirschner wires; j, k. Anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow joint at 2 weeks after operation showed the ponderosus callus formation; l, m. Anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow joint at 12 weeks after operation showed that the fracture healed well and no malunion was found; n-q. Elbow joint flexion, extension, and forearm rotation function at 8 months after operation
表2
末次随访时健患侧肘关节屈伸及前臂旋转活动度比较（n=20，
，°）
Table2.
Comparison of elbow joint flexion, extension, and forearm rotation range of motion between the healthy and affected sides at last follow-up (n=20, 
, °)
3 讨论
GartlandⅢ型SHFs的治疗极具挑战性，处理不当可带来灾难性后果。Ladenhauf等[4]认为对移位的SHFs，急诊闭合复位经皮穿针固定是首选治疗方法，零切开是学者们追求的目标，但在闭合复位过程中存在以下缺点：① 为达到解剖复位，常需多次整复才能恢复解剖对位关系；② 复位过程中反复多次透视，增加了术者及患儿的辐射暴露；③ 穿针过程中，由于进针点定位不准确或者克氏针位置不理想，需反复调整不断穿刺，可能造成局部血肿形成、骨化性肌炎及肘关节僵硬；④ 由于骨折远端为松质骨，反复穿刺可导致远端把持力下降，使得术后稳定性降低以及远折端缺血吸收，从而造成灾难性后果。另一方面，由于Gartland Ⅲ型骨折无皮质接触，缺乏稳定性，且患肢肿胀明显，骨性标志不清晰，甚至有软组织嵌入，复位困难，因此对于多次闭合复位不满意的Gartland Ⅲ型骨折，切开复位是最佳治疗选择[8]。Mulhall等[9]认为切开复位内固定治疗儿童移位性SHFs是安全有效的方法。
对存在旋转移位或内翻成角塌陷的Gartland Ⅲ型SHFs可在直视下解剖复位及穿针，有效避免了尺神经损伤及内侧柱复位不良导致的肘内翻，前方、后外侧及内侧入路均可完成，能直达骨折断端且安全、快捷地完成解剖复位，是最理想的手术入路[10]。Gartland Ⅲ型骨折近端常向前方刺破肱肌、肱二头肌腱膜，位于肘前皮下组织内，为肘关节前方入路进入骨折断端提供了一道“天然”门户[11]； 同时，前方入路除皮肤切口外未增加二次创伤，骨折后方骨膜（软组织铰链）始终保持完整，复位过程中可利用后方未断裂的骨膜软组织合页的阻挡作用进行复位，复位后屈曲肘关节，后方骨膜绷紧有助于复位维持。许多医师认为该切口容易对前后（矢状位）移位的骨折进行复位，而不易纠正尺偏或桡偏以及水平位的旋转移位。SHFs前臂旋前位时肱尺关节外展、尺侧副韧带紧张，向下牵拉骨折远端，同时肱尺关节尺侧张开而桡侧关节面紧密接触，旋前外力通过肱尺关节向上传递至肱骨远端，将旋转应力转化为肘关节的外翻应力，使远折端向桡侧复位，前臂旋后位时则作用相反[12]。因此，只需将肘关节极度屈曲后前臂旋前（尺偏型）或旋后（桡偏型）、肩关节极度外旋，即可纠正尺偏或桡偏。而对于水平位上的旋转移位，通过前方拇指大力推挤内外髁及加大前臂旋转力度即可纠正。完成三平面移位复位后，通过前臂旋转锁紧尺（桡）侧软组织铰链和极度屈肘绷紧后方骨膜即可锁定骨折复位。
复位成功后需经皮穿针完成固定，肘前切口经皮穿针相对于闭合复位经皮穿针更容易。首先，助手将肘关节极度屈曲并维持前臂旋前或旋后，术者通过左手拇指触摸肱骨内外髁寻找进针点，以内外髁最高点作为进针点，提高了定位的准确性；其次，徒手持针插入骨折远端软骨及克氏针进入骨折近端时，均可通过左手拇指的导引与感知调整克氏针的位置与方向，提高了穿针准确性，避免盲目穿针及多次穿针，同时徒手插针减少了克氏针缠绕造成医源性尺神经损伤的风险，也减少了术中透视次数，相当于直视下对骨折进行解剖复位及有效固定。Suh等[13]回顾性分析了304例SHFs患儿，发现前内侧有限切开和拇指辅助技术联合微创操纵杆复位技术优于传统切开复位经皮内固定。Koudstaal等[14]采用肘前入路治疗了26例SHFs患儿，同时与32例采用外侧入路或内外侧联合入路治疗的患儿进行比较，认为前方入路骨折部位暴露清楚，可同时触及内外髁，术中易于穿针固定，与我们的治疗体会一致。Su等[11]采用肘前横切口治疗42例Gartland Ⅲ型SHFs患儿，优良率达90%，并认为伸直型SHFs内、外侧入路很难观察内外侧柱复位情况，选择前方入路更为妥当。Das等[5]采用肘前横切口治疗15例SHFs闭合复位失败的患儿，总体效果非常满意（优80.77%，良15.38%，可3.85%），认为肘前横切口是治疗儿童SHFs闭合复位失败的一种安全、合理、有效方法，具有良好的关节功能和美容效果，与其他方法相比优势明显。
肘前切口未伤及肱三头肌、关节囊和后方骨膜，有利于骨折愈合和早期关节功能锻炼。本组20例患儿术后2周X线片上均可见骨痂生长，术后平均2.7周即拆除石膏开始肘关节功能锻炼；4～5周拔除克氏针，骨折完全愈合。肘部切口愈合后即开始肘关节屈伸功能锻炼，符合现代骨科加速康复外科（ERAS）理念，避免了长时间石膏固定导致的肘关节僵硬发生。由于骨折愈合快、稳定性好，同时肱三头肌等伸肘装置未受损，为早期功能康复提供了前提条件，带克氏针进行关节功能训练避免了因骨折愈合不佳导致再次移位或复位丢失。本组患儿无1例发生克氏针断裂、脱出，末次随访时Baumann角与克氏针拔除后及术后即刻相比无丢失。我们认为对于闭合手法复位失败的Gartland Ⅲ型SHFs，肘前横切口无论在骨折复位、经皮穿针固定以及康复过程中均具有其他入路无法替代的优势，能实现骨折精准复位及钢针牢固固定，为手术治疗儿童SHFs提供了一种新方法。
对于术中克氏针的穿针方式及数量目前仍存在争议。临床上多以内外侧交叉与单纯外侧经皮克氏针固定两种方式为主。理论上内外侧穿针机械稳定性强，不易失效，但医源性尺神经损伤发生率高；而单纯外侧置针技术医源性尺神经损伤发生率较低，但机械稳定性较差。Lee等[15]通过生物力学试验证明，经内外髁交叉克氏针固定可以获得良好骨折端稳定，在内外翻应力及旋转应力测试中，交叉克氏针固定均显示出最佳稳定性，但尺神经损伤发生率为2%～6%[16-17]。本组20例患儿均采用内外髁交叉克氏针固定，术后无尺神经损伤发生，可能是因为我们选择肱骨内髁最高点稍偏前作为内髁进针点，避开了尺神经沟，内髁固定时采用徒手插针，避免因电钻钻入时克氏针缠绞引起的医源性尺神经损伤。另外，克氏针穿过对侧皮质后可通过肘前切口触摸到，不会因针尖过长导致桡神经、肱动脉及正中神经损伤。因此，准确定位、减少穿针次数及掌握穿针技巧是避免医源性尺神经损伤的关键。
综上述，肘前横切口内外髁交叉克氏针固定治疗儿童闭合复位失败的Gartland Ⅲ型SHFs，能实现微创切开与闭合间接复位的有机结合，手术视野清晰、操作简单、复位精准、固定牢固，可早期开展康复锻炼，术后并发症少、切口隐蔽、关节功能恢复快，疗效满意。由于本组病例数较少，医源性尺神经损伤的观察及手术技巧的学习曲线，尚有待大样本、前瞻性随机对照研究进一步明确。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的分析及其报道
伦理声明 研究方案经甘肃省妇幼保健院伦理委员会批准（2021GSFY-JS伦审07号）
作者贡献声明 邓银栓、刘锐、达朝明：研究设计与实施，起草文章；白静、颜维舜、陈真、李硕、屈涛、 牛伟民、郭斌斌、杨志云、李国海、南国新：参与研究设计和数据采集、资料收集、分析，对文章的知识性内容作批评性审阅
肱骨髁上骨折（supracondylar humerus fractures，SHFs）是儿童肘部最常见骨折类型，占儿童肘部损伤的50%～75%[1]，伸直型SHF占所有SHFs的98%[2]。此类骨折大多为直接暴力所致，断端完全移位，可伴血管、神经损伤，文献报道11.3%的SHFs伴有神经损伤，以骨间前神经损伤最常见[3]。Gartland Ⅲ型SHFs呈三平面移位，既有侧方移位，又有前后成角畸形及水平面上旋转，对术者闭合复位的手法及技术要求极高，加之骨折后患肢肿胀明显，骨性标志不清晰，极易造成骨折复位不良，并发肘内翻畸形及关节僵硬等严重并发症。对于移位的SHFs，首选急诊闭合复位经皮穿针内固定治疗[4]。但由于多次手法复位以及反复调整进针点，可能造成局部血肿形成和继发性软组织损伤，易引起骨化性肌炎、Volkmann缺血性肌挛缩；因此，对于闭合复位失败的患儿，大多数学者仍主张切开复位，以达到精准解剖复位、牢固固定、全方位功能锻炼、切口美容、无或极少发生并发症[5]。肘前入路可实现上述目标，并为解除骨折断端软组织嵌入阻碍解剖复位提供了最佳通道[6]。2020年7月—2022年4月，甘肃省妇幼保健院（甘肃省中心医院）对手法复位失败的20例Gartland Ⅲ型SHFs患儿采用肘前横切口内外髁交叉克氏针固定治疗，取得了满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 经影像学检查确诊为Gartland Ⅲ型SHFs；② 闭合手法复位失败或难以复位者。排除标准：① 陈旧性SHFs；② 依从性差者；③ 精神疾病者；④ 骨折粉碎严重者。
本组男9例，女11例；年龄1.1～6.0岁，平均3.1岁。右肘8例，左肘12例。致伤原因：摔伤12例，高处坠落伤8例。患儿术前均常规摄肘关节正侧位X线片，明确为Gartland Ⅲ型骨折。肘窝正前方均有明显瘀斑，不伴有血管断裂及神经损伤。入院至手术时间为7～18 h，平均12.4 h。
1.2 手术方法
手术由同一术者完成。臂丛阻滞麻醉辅以气管插管全身麻醉，患儿取仰卧位，患肢置于床旁托架上，使用充气止血带（压力21.3～24.0 kPa ）。麻醉生效后铅衣保护患儿，先行双人牵引闭合手法复位，本组患儿均为3次以上仍不能复位，遂采用肘前横切口，长2.0～2.5 cm（术者拇指能进入即可）；沿肘横纹切开皮肤、皮下，保护头静脉，纵形切开深筋膜；沿肱桡肌和肱二头肌间隙钻入拇指，分离暴露骨折断端，清除凝血块及嵌入的骨膜；术者左手拇指伸入切口内，触摸并感知骨折断端在矢状位、冠状位上的移位情况，拇指向后推挤骨折近端，其余各指从尺骨鹰嘴后方向前推顶骨折远端；同时将患儿肘关节置于60°～80° 位予以牵引，边牵引边屈肘，当屈肘超过90° 时即可复位矢状位上的移位（前后位移位）。维持骨折复位后拇指触摸肱骨前方骨折线判断复位质量，若肱骨前方骨皮质有台阶感，说明远折端复位不够，需重新复位。
冠状位上通过触摸内外髁是否平整光滑、骨折线有无分离来判断尺偏、桡偏及旋转纠正情况，如果内外侧张口或不平整，说明尺偏或桡偏及旋转未纠正。桡偏时屈肘>90° 位将前臂旋后（拇指指向桡侧），尺偏时将前臂旋前（拇指指向尺侧）即可纠正，此时通过继续维持屈肘、手指推挤及前臂旋前（后）即可锚定骨折复位。C臂X线机透视下观察骨折复位满意，触摸肱骨外髁后，徒手将1枚直径1.5～2.0 mm克氏针从肱骨外髁插入骨折端，直至克氏针无法进入。C臂X线机透视下观察克氏针位置，如果满意，将克氏针装入电钻完成外侧固定；触摸肱骨内髁最高点及尺神经沟，在最高点稍偏前避开尺神经沟徒手插入1枚同样规格的克氏针，穿针方法与外髁相同，完成内髁固定；如果2枚克氏针稳定性不够，可平行于内、外髁克氏针各附加1枚克氏针进行固定。手术完成后屈伸肘关节不受限，且C臂X线机再次透视观察骨折复位及克氏针固定满意后，松止血带，止血、皮内缝合切口。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后24 h常规应用抗生素，石膏托固定肘关节于屈肘60°～80° 位；切口每3天换药1次，皮内缝合不拆线。不使用镇痛泵，术后2 d出院，2周后复查X线片，根据骨痂生长情况决定是否拆除石膏；石膏拆除后带克氏针进行肘关节屈伸锻炼1～2周，3～5周后骨折断端有大量骨痂形成即可拔针。
术后2、4周及3、6 个月随访，之后每6个月随访1次。观察切口愈合情况及有无神经损伤、肘内翻等并发症发生；记录并比较拆除石膏、拔除克氏针及末次随访时肘关节屈伸活动度，以及末次随访时健患侧肘关节屈伸及前臂旋转活动度；X线片上测量Baumann角并观察骨折愈合情况。末次随访时根据Flynn肘关节功能评定标准[7]评价疗效。
1.4 统计学方法
采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验均符合正态分布，各时间点间比较采用单因素重复测量方差分析，如果数据不满足Mauchly球形检验，则以Lower-bound方法进行校正，检验水准α=0.05；两两比较采用 Bonferroni法，校正后的检验水准为α=0.017；健患侧间比较采用配对t检验，检验水准α=0.05。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合，无皮缘坏死、瘢痕挛缩、尺神经损伤及肘内翻发生。2例术后出现患侧拇指桡背侧疼痛，未予以特殊处理，3周后症状消失，考虑为术中牵拉桡神经所致。术后2～4周（平均2.7周）拆除石膏并开始肘关节屈伸锻炼；4～5周（平均4.3周）拔除克氏针。20例患儿均获随访，随访时间6～16个月，平均12.4个月。骨折愈合时间4～5周，平均4.5周，无延期愈合、骨化性肌炎等并发症发生。拆除石膏后、拔除克氏针后及末次随访间肘关节屈伸活动度比较差异均有统计学意义（P<0.017）；末次随访时健患侧间肘关节屈伸及前臂旋转活动度差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1、2。术后即刻、拔除克氏针后及末次随访时Baumann角分别为（77.80±2.68）°、（77.01±2.29）°、（77.83±2.52）°，差异均无统计学意义（P>0.05）。末次随访时根据Flynn肘关节功能评定标准[7]评价，获优16例、良4例，优良率100%。见图1。
表1
患者术后各时间点肘关节屈伸活动度比较（n=20，，°）
Table1.
Comparison of elbow joint flexion and extension range of motion at different time points after operation (n=20, , °)
图1
患儿，女，4 岁，摔伤致左侧SHFs（Gartland Ⅲ型）
a、b. 术前正侧位X线片示骨折移位明显；c. 肘前入路切口长约2.5 cm；d. 将患儿肘关节置于半伸直位（60°～80°）牵引后，术者左手拇指按压骨折近端，其余各指从尺骨鹰嘴后方向前推挤骨折远端复位前后移位；e. 维持前后位复位，前臂旋前复位尺偏；f、g. 术者利手从外髁最高点徒手插入克氏针并完成外髁固定；h、i. 植入全部交叉克氏针后肘关节正侧位 X 线片示内固定物位置良好，骨折复位满意；j、k. 术后2周肘关节正侧位X线片示骨痂形成；l、m. 术后12周肘关节正侧位 X 线片示骨折愈合良好，未见畸形愈合；n～q. 术后8个月肘关节屈伸及前臂旋转功能
Figure1. A 4-year-old girl with left SHFs (Gartland type Ⅲ) caused by fallinga, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed obvious fracture displacement; c. The length of antecubital incision was about 2.5 cm; d. After the elbow joint was placed in the semi-extension position (60°-80°) for traction, the operator’s left thumb pressed the proximal end of the fracture, and the other fingers pushed the distal end of the fracture forward and backward from the back of the olecranon; e. Maintained anteroposterior reduction and pronated the forearm to reduce ulnar deviation; f, g. The operator inserted the Kirschner wire from the highest point of the lateral condyle with the free hand and completed the fixation of the lateral condyle; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow joint showed that the internal fixator was in good position and the fracture reduction was satisfactory after the implantation of all crossed Kirschner wires; j, k. Anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow joint at 2 weeks after operation showed the ponderosus callus formation; l, m. Anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow joint at 12 weeks after operation showed that the fracture healed well and no malunion was found; n-q. Elbow joint flexion, extension, and forearm rotation function at 8 months after operation
表2
末次随访时健患侧肘关节屈伸及前臂旋转活动度比较（n=20，，°）
Table2.
Comparison of elbow joint flexion, extension, and forearm rotation range of motion between the healthy and affected sides at last follow-up (n=20, , °)
3 讨论
GartlandⅢ型SHFs的治疗极具挑战性，处理不当可带来灾难性后果。Ladenhauf等[4]认为对移位的SHFs，急诊闭合复位经皮穿针固定是首选治疗方法，零切开是学者们追求的目标，但在闭合复位过程中存在以下缺点：① 为达到解剖复位，常需多次整复才能恢复解剖对位关系；② 复位过程中反复多次透视，增加了术者及患儿的辐射暴露；③ 穿针过程中，由于进针点定位不准确或者克氏针位置不理想，需反复调整不断穿刺，可能造成局部血肿形成、骨化性肌炎及肘关节僵硬；④ 由于骨折远端为松质骨，反复穿刺可导致远端把持力下降，使得术后稳定性降低以及远折端缺血吸收，从而造成灾难性后果。另一方面，由于Gartland Ⅲ型骨折无皮质接触，缺乏稳定性，且患肢肿胀明显，骨性标志不清晰，甚至有软组织嵌入，复位困难，因此对于多次闭合复位不满意的Gartland Ⅲ型骨折，切开复位是最佳治疗选择[8]。Mulhall等[9]认为切开复位内固定治疗儿童移位性SHFs是安全有效的方法。
对存在旋转移位或内翻成角塌陷的Gartland Ⅲ型SHFs可在直视下解剖复位及穿针，有效避免了尺神经损伤及内侧柱复位不良导致的肘内翻，前方、后外侧及内侧入路均可完成，能直达骨折断端且安全、快捷地完成解剖复位，是最理想的手术入路[10]。Gartland Ⅲ型骨折近端常向前方刺破肱肌、肱二头肌腱膜，位于肘前皮下组织内，为肘关节前方入路进入骨折断端提供了一道“天然”门户[11]； 同时，前方入路除皮肤切口外未增加二次创伤，骨折后方骨膜（软组织铰链）始终保持完整，复位过程中可利用后方未断裂的骨膜软组织合页的阻挡作用进行复位，复位后屈曲肘关节，后方骨膜绷紧有助于复位维持。许多医师认为该切口容易对前后（矢状位）移位的骨折进行复位，而不易纠正尺偏或桡偏以及水平位的旋转移位。SHFs前臂旋前位时肱尺关节外展、尺侧副韧带紧张，向下牵拉骨折远端，同时肱尺关节尺侧张开而桡侧关节面紧密接触，旋前外力通过肱尺关节向上传递至肱骨远端，将旋转应力转化为肘关节的外翻应力，使远折端向桡侧复位，前臂旋后位时则作用相反[12]。因此，只需将肘关节极度屈曲后前臂旋前（尺偏型）或旋后（桡偏型）、肩关节极度外旋，即可纠正尺偏或桡偏。而对于水平位上的旋转移位，通过前方拇指大力推挤内外髁及加大前臂旋转力度即可纠正。完成三平面移位复位后，通过前臂旋转锁紧尺（桡）侧软组织铰链和极度屈肘绷紧后方骨膜即可锁定骨折复位。
复位成功后需经皮穿针完成固定，肘前切口经皮穿针相对于闭合复位经皮穿针更容易。首先，助手将肘关节极度屈曲并维持前臂旋前或旋后，术者通过左手拇指触摸肱骨内外髁寻找进针点，以内外髁最高点作为进针点，提高了定位的准确性；其次，徒手持针插入骨折远端软骨及克氏针进入骨折近端时，均可通过左手拇指的导引与感知调整克氏针的位置与方向，提高了穿针准确性，避免盲目穿针及多次穿针，同时徒手插针减少了克氏针缠绕造成医源性尺神经损伤的风险，也减少了术中透视次数，相当于直视下对骨折进行解剖复位及有效固定。Suh等[13]回顾性分析了304例SHFs患儿，发现前内侧有限切开和拇指辅助技术联合微创操纵杆复位技术优于传统切开复位经皮内固定。Koudstaal等[14]采用肘前入路治疗了26例SHFs患儿，同时与32例采用外侧入路或内外侧联合入路治疗的患儿进行比较，认为前方入路骨折部位暴露清楚，可同时触及内外髁，术中易于穿针固定，与我们的治疗体会一致。Su等[11]采用肘前横切口治疗42例Gartland Ⅲ型SHFs患儿，优良率达90%，并认为伸直型SHFs内、外侧入路很难观察内外侧柱复位情况，选择前方入路更为妥当。Das等[5]采用肘前横切口治疗15例SHFs闭合复位失败的患儿，总体效果非常满意（优80.77%，良15.38%，可3.85%），认为肘前横切口是治疗儿童SHFs闭合复位失败的一种安全、合理、有效方法，具有良好的关节功能和美容效果，与其他方法相比优势明显。
肘前切口未伤及肱三头肌、关节囊和后方骨膜，有利于骨折愈合和早期关节功能锻炼。本组20例患儿术后2周X线片上均可见骨痂生长，术后平均2.7周即拆除石膏开始肘关节功能锻炼；4～5周拔除克氏针，骨折完全愈合。肘部切口愈合后即开始肘关节屈伸功能锻炼，符合现代骨科加速康复外科（ERAS）理念，避免了长时间石膏固定导致的肘关节僵硬发生。由于骨折愈合快、稳定性好，同时肱三头肌等伸肘装置未受损，为早期功能康复提供了前提条件，带克氏针进行关节功能训练避免了因骨折愈合不佳导致再次移位或复位丢失。本组患儿无1例发生克氏针断裂、脱出，末次随访时Baumann角与克氏针拔除后及术后即刻相比无丢失。我们认为对于闭合手法复位失败的Gartland Ⅲ型SHFs，肘前横切口无论在骨折复位、经皮穿针固定以及康复过程中均具有其他入路无法替代的优势，能实现骨折精准复位及钢针牢固固定，为手术治疗儿童SHFs提供了一种新方法。
对于术中克氏针的穿针方式及数量目前仍存在争议。临床上多以内外侧交叉与单纯外侧经皮克氏针固定两种方式为主。理论上内外侧穿针机械稳定性强，不易失效，但医源性尺神经损伤发生率高；而单纯外侧置针技术医源性尺神经损伤发生率较低，但机械稳定性较差。Lee等[15]通过生物力学试验证明，经内外髁交叉克氏针固定可以获得良好骨折端稳定，在内外翻应力及旋转应力测试中，交叉克氏针固定均显示出最佳稳定性，但尺神经损伤发生率为2%～6%[16-17]。本组20例患儿均采用内外髁交叉克氏针固定，术后无尺神经损伤发生，可能是因为我们选择肱骨内髁最高点稍偏前作为内髁进针点，避开了尺神经沟，内髁固定时采用徒手插针，避免因电钻钻入时克氏针缠绞引起的医源性尺神经损伤。另外，克氏针穿过对侧皮质后可通过肘前切口触摸到，不会因针尖过长导致桡神经、肱动脉及正中神经损伤。因此，准确定位、减少穿针次数及掌握穿针技巧是避免医源性尺神经损伤的关键。
综上述，肘前横切口内外髁交叉克氏针固定治疗儿童闭合复位失败的Gartland Ⅲ型SHFs，能实现微创切开与闭合间接复位的有机结合，手术视野清晰、操作简单、复位精准、固定牢固，可早期开展康复锻炼，术后并发症少、切口隐蔽、关节功能恢复快，疗效满意。由于本组病例数较少，医源性尺神经损伤的观察及手术技巧的学习曲线，尚有待大样本、前瞻性随机对照研究进一步明确。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的分析及其报道
伦理声明 研究方案经甘肃省妇幼保健院伦理委员会批准（2021GSFY-JS伦审07号）
作者贡献声明 邓银栓、刘锐、达朝明：研究设计与实施，起草文章；白静、颜维舜、陈真、李硕、屈涛、 牛伟民、郭斌斌、杨志云、李国海、南国新：参与研究设计和数据采集、资料收集、分析，对文章的知识性内容作批评性审阅
