引用本文： 王勇, 余泽平, 李箭, 李棋. 膝关节内侧副韧带股骨止点损伤的诊治进展. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(2): 215-220. doi: 10.7507/1002-1892.202211057 复制
膝关节内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）的股骨止点连接MCL纤维组织与股骨内上髁骨，是维持膝关节稳定的重要结构之一[1]。MCL损伤是膝关节运动损伤中最常见的韧带损伤类型[2-3]，年发生率为0.024%～0.730%，男女比例约2∶1[1-2，4]。研究发现MCL损伤常见部位为股骨止点和胫骨止点处[5]，通常股骨止点处损伤更多见[1，6]。目前，MCL损伤的处理方式主要是保守治疗，然而部分患者治疗后仍有关节疼痛和不稳。究其原因，一方面，保守治疗不适合部分MCL股骨止点损伤解剖定位及分类；另一方面，对于MCL股骨止点损伤合并后斜韧带（posterior oblique ligament，POL）、前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤者，缺乏个性化治疗措施。因此，对于MCL股骨止点损伤应根据损伤位置、分类以及合并损伤，选择最佳治疗方式。现就MCL股骨止点的解剖和损伤机制、诊断和分型、治疗等方面综述如下。
1 基于解剖学的MCL股骨止点损伤机制
膝关节MCL分为深层MCL（deep MCL，dMCL）和浅层MCL（superficial MCL，sMCL）。sMCL股骨止点在股骨内上髁近端3～3.2 mm向后约4.8 mm的骨面[7-8]，直径约15 mm[9]；dMCL股骨止点在sMCL股骨止点的远端深面，在关节线近端约15.7 mm处[10]。上述腱性结构在X线片上定位所测得的数值与解剖测量存在差异，如X线片定位MCL股骨止点在骺软骨区[11]，dMCL股骨止点在股骨内上髁远端约6 mm、后方约5 mm[12]；在临床实际评估中需注意该差异。sMCL股骨止点是膝内侧的初级稳定结构[13]，也是膝关节旋转中心和应力集中点，并且活动时其形变明显[14]，运动损伤常常伤及该处[4]。
目前，多数学者在组织学上将MCL股骨止点分为韧带纤维层、纤维软骨层、纤维软骨钙化层和骨[15]。其矿物质含量逐渐增加，纤维组织含量逐渐减少，各层厚度亦呈递减改变[5，16]。而且止点缺乏血管神经分布，缺少对韧带抗拉强度起主要作用的Ⅰ型胶原蛋白和促进损伤愈合的Ⅲ型胶原蛋白[17]，故止点抗拉能力弱且软骨层-骨连接界面损伤后愈合能力弱。由于MCL股骨止点存在上述形态学改变，且该处通常是应力传递的集中区[18]，故损伤常常发生于此。MCL股骨止点损伤主要发生在运动过程中，通常在sMCL受异常外翻牵拉力，dMCL受胫骨内侧平台向前外异常旋转牵拉力[19]的情况下，应力集中和抗拉能力弱的止点易出现撕脱损伤；与MCL胫骨止点相比，其股骨止点面积更小[8]，应力更集中，故MCL股骨止点更易损伤。
2 MCL股骨止点损伤的诊断和分型
2.1 诊断
MCL股骨止点损伤中，接触损伤与非接触损伤比例约为3∶1[20]。通常是膝异常外翻以及在屈曲时胫骨平台过度外旋和平移受伤[21]。患者受伤后出现股骨内上髁处疼痛、皮下瘀斑、压痛、内侧结构松弛、前内侧旋转不稳[2]；若为高能量损伤，常合并有半月板或ACL损伤[22]，表现为McMurray试验和Lachman试验阳性。
MCL股骨止点损伤X线片和CT检查结果多为阴性。屈膝20° 外翻应力位X线片检查可判断内侧结构损伤程度，即测量内侧间隙<3.2 mm提示膝内侧结构无损伤；3.2～9.8 mm提示sMCL损伤；>9.8 mm提示膝内侧结构完全损伤；>27.6 mm提示完全膝内侧损伤伴有交叉韧带损伤[8]。MRI检查可明确MCL受伤部位以及周围组织受伤情况。急性MCL股骨止点损伤患者MRI可见软骨层或者连同周围骨膜一并撕脱、分离[23]；部分陈旧性损伤者可能出现Pellegrini-Stieda病的影像学特点，即异位骨化和钙化灶[24]。MCL股骨止点损伤者关节镜检查可见内侧关节间隙增宽，直通征阳性，损伤严重者可见半月板以及韧带损伤创面。
2.2 分型
目前，关于MCL股骨止点损伤的分型分度方法主要有以下6种：
① 基于受伤时间的分型：分为急性损伤（3周内）、亚急性损伤（3～6周）和慢性损伤（6周以上）[2]。急性损伤者可保守治疗，如有手术指征[25]则以手术缝合修复为主；亚急性损伤者若韧带质量较差、止点位置差，倾向于韧带重建；慢性损伤者创面已形成瘢痕，主要进行韧带重建治疗。对于手术时机的选择目前仍存在争议。一方面，推后手术有利于减轻肿胀和炎症反应，减少术后粘连；但另一方面，随着时间延长，手术区域瘢痕组织生长，增加手术难度及并发症发生风险。
② 按照损伤的病理分型：分为止点韧带损伤、止点撕脱骨折和止点撕脱损伤[16]。止点韧带损伤是韧带纤维从软骨表面撕脱，韧带断端呈现“拖把”状，因其含有一定量的Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋白，故有愈合能力。止点撕脱骨折是止点处骨质损伤断裂，X线片见损伤处有小骨折片，这种损伤的愈合主要是骨折片与骨创面的愈合。止点撕脱损伤是指在韧带止点的纤维软骨钙化层与骨之间撕裂分离，其愈合能力弱。
③ 基于关节稳定性的分型：根据查体，将膝外翻不稳分为三度（Hughston分度法）。Ⅰ度，膝关节在0° 和屈曲30° 时均无不稳；Ⅱ度，膝关节在0° 无不稳而屈曲30° 时有外翻不稳，提示dMCL股骨止点损伤；Ⅲ度，膝关节在0° 和屈曲30° 时均有外翻不稳[1，25]，提示sMCL和dMCL股骨止点均损伤，保守治疗预后容易出现疼痛和不稳。有学者研究Ⅲ度外翻不稳的损伤，发现78%患者同时合并其他韧带损伤，其中95%合并ACL损伤[8，26]。所以，Ⅲ度不稳的MCL股骨止点损伤保守治疗效果较差。
④ 按照松弛度分级：膝关节屈曲30° 外翻应力位摄正位X线片，测量膝关节内侧间隙值，结合终末止点情况分为3级：1级，内侧间隙值<5 mm，有明显终末止点，提示MCL股骨止点有损伤但未撕脱分离；其保守治疗可取得良好效果。2级，内侧间隙值5～10 mm，有终末止点，提示dMCL股骨止点损伤，但sMCL股骨止点未撕脱；保守治疗有一定效果。3级，内侧间隙值>10 mm，无明显终末止点[27]，提示MCL股骨止点全撕脱，且可能合并其他韧带损伤；保守治疗效果差，多需手术治疗。
⑤ 根据合并损伤的分型：分为孤立性MCL股骨止点损伤和合并其他韧带结构的损伤[28]。对于合并韧带等结构损伤者，通常进行手术治疗。对于孤立性MCL股骨止点损伤者，需结合以上分类方法对损伤进一步细化，采取个性化治疗。
⑥ 基于MCL止点损伤MRI检查的分型：将MCL止点损伤分为3型。Ⅰ型，MCL股骨止点撕脱损伤（71%）；Ⅱ型，MCL胫骨止点损伤；Ⅲ型，MCL股骨止点撕脱损伤累及到MCL近端周围韧带组织[29]。MCL股骨止点损伤合并ACL损伤的可能性大，特别是Ⅲ型，其保守治疗效果较差。
3 MCL股骨止点损伤的治疗
目前，大多数文献[20，25，30]按照稳定性和松弛度来判定损伤程度，指导治疗方案，但忽略了MCL股骨止点损伤的特点、愈合能力以及损伤后韧带张力状况等因素对治疗效果的影响。MCL股骨止点损伤后，其原有的韧带止点结构难以恢复[5]，这不仅与损伤程度有关，还牵涉到治疗方式。无论是保守治疗还是手术治疗，早期锻炼关节活动范围，防止膝关节僵硬[31]至关重要。积极进行关节功能锻炼的前提是要确保韧带止点稳定[27]。目前，根据MCL股骨止点损伤的分型和分度，治疗方式选择通常有3种：膝关节固定保守治疗、止点固定修复术治疗和MCL重建术治疗。
3.1 膝关节固定保守治疗
目前，大多数学者支持Ⅰ、Ⅱ度MCL损伤以及孤立的Ⅲ度MCL损伤采取保守治疗[2, 8]。采用石膏或支具固定膝关节于屈曲30°、MCL松弛状态，固定4～6周[30]，大部分可获得良好效果[25，28，32]。然而，文献报道[27]部分患者保守治疗后，膝关节前内侧旋转不稳和止点疼痛症状一直存在。Narvani等[27]研究了保守治疗后仍有MCL股骨止点疼痛的患者，发现其dMCL股骨止点损伤处不稳定，是一些松散的纤维组织粘连，止点结构紊乱。由此可见，部分保守治疗效果较差者，一方面与MCL股骨止点撕脱后分离移位、止点愈合不佳有关；另一方面可能与长时间固定后， MCL胶原降解和MCL股骨止点处骨吸收，瘢痕愈合，降低了止点的生物力学性能[2]有关。因此，保守治疗主要适用于损伤急性期、止点韧带部分损伤者，还需配合早期功能锻炼，才可取得良好治疗效果。
3.2 止点固定修复手术治疗
止点固定修复手术主要适用于急性孤立性MCL股骨止点损伤Ⅲ度不稳、部分陈旧性Ⅱ度不稳和前内侧旋转不稳者[25]，以及伴有骨撕脱伤[6]、骨折和合并有其他韧带及半月板损伤者。对于伴有ACL损伤者，是否一期手术治疗尚存争议。Halinen等[33]研究发现， ACL合并MCL损伤者在早期行ACL重建时，是否同时行MCL修复，其临床预后差异无统计学意义。然而，仍有大量学者主张MCL股骨止点损伤采取固定修复手术治疗，特别是合并有其他韧带和半月板损伤者，在修复或重建其他韧带时一期固定修复MCL股骨止点[2，29]。Svantesson等[34]研究发现，ACL合并MCL损伤者中，单纯行ACL重建术而MCL损伤未修复者，其ACL重建术后翻修率明显增加。因此，对MCL股骨止点损伤合并ACL损伤者，一期进行ACL重建术和MCL止点损伤固定修复手术，不仅能重建膝关节稳定性，还能提高合并韧带损伤的治疗效果。
MCL股骨止点损伤固定修复手术治疗方式主要有穿骨缝合、带线锚钉固定、穿骨隧道缝合。
3.2.1 穿骨缝合固定修复止点
该手术方法采用不可吸收缝线在MCL股骨止点损伤处缝穿骨组织，将MCL止点和骨创面缝合固定，多适用于MCL股骨止点撕脱骨折和撕脱损伤。Owens等[31]使用缝线缝合固定修复的方法治疗多发韧带损伤患者，术后膝关节稳定性恢复。本团队报道一期修复多发韧带损伤使用爱惜邦缝线“8”字穿骨缝合修复MCL股骨止点撕脱损伤，术后膝内侧稳定性良好[35]。穿骨缝合固定修复术符合韧带止点-骨的界面解剖学形态，增加止点与骨的接触面，促进止点损伤愈合。但是这种手术方式要求患者骨质条件好、缝线抗拉能力强。对于有骨质疏松的患者，使用带线锚钉固定修复止点损伤，可以明显增加止点的把持力和抗拉强度。
3.2.2 带线锚钉固定修复止点
将带线锚钉植入MCL股骨止点足印区近端附近，尾线缝合固定MCL股骨止点[36]。止点的固定强度取决于锚钉在骨组织内的抗拔出能力。对于MCL股骨止点韧带-纤维软骨界面撕脱损伤和止点纤维软骨钙化层与骨之间撕脱损伤，通常使用带线锚钉缝合固定修复术治疗[2，36-37]。LeVasseur等[38]以及DeLong等[39]使用带线锚钉固定修复MCL股骨止点损伤，术后膝关节稳定性恢复良好。使用带线锚钉修复止点不仅能提供良好的把持力，还能恢复韧带长度和张力，有利于膝关节韧带止点愈合和膝关节早期功能锻炼。
3.2.3 穿骨隧道缝合固定修复止点
该方法需要充分显露MCL股骨止点撕脱损伤区域，5号不可吸收缝线缝合MCL股骨止点，建立2条骨隧道，缝线穿过骨隧道在股骨髁外侧骨桥上收紧打结固定。对各种类型MCL股骨止点撕脱损伤均可使用该手术方法治疗。Halinen等[33]使用这种术式修复韧带止点损伤，可获得良好的膝关节稳定性与治疗效果。但是，该术式创伤大于带线锚钉缝合和穿骨缝合，同时增加了感染概率。目前该术式多作为急性韧带止点损伤修复失败的补救措施，较少单独应用于修复韧带止点损伤。
3.3 MCL重建手术治疗
MCL重建手术治疗主要适用于亚急性和慢性MCL股骨止点损伤Ⅱ度以上不稳者，尤其是伴有其他韧带损伤出现膝关节Ⅲ度不稳和半月板损伤者[6]。对于保守治疗6周以上且效果差者，或者MCL质量差难以修复者，倾向于采用MCL重建手术治疗[36-37]。MCL重建手术的失败率明显低于缝合固定修复手术[40]，治疗效果更佳。目前，常用的MCL重建方式主要有单纯sMCL重建、股骨侧单隧道重建MCL和POL、股骨双隧道重建MCL和POL[37]。
3.3.1 单纯sMCL重建
主要适用于MCL股骨止点陈旧性损伤但不伴有POL损伤者，以及膝关节屈曲20° 时内侧松弛者[37]。有两种重建方式：一种是MCL解剖重建。通常术中在sMCL股骨止点和胫骨远端止点处建立骨隧道，植入移植的肌腱，其两端入骨隧道并固定。Yoshiya等[41]使用自体肌腱移植解剖重建sMCL治疗MCL损伤，术后膝关节功能恢复良好。另一种是MCL非解剖重建。术中剥离半腱肌肌腱近端，远端保持原位不动；将其近端固定在股骨内上髁MCL止点足印区。Kim等[42]运用sMCL非解剖重建治疗MCL损伤所致膝内侧不稳，24例患者中，22例膝关节内侧开口在2 mm内。临床实践中，解剖重建以及非解剖重建均可获得相似的膝关节内侧稳定性。
3.3.2 股骨侧单隧道重建MCL和POL
该术式是在MCL股骨止点处建立一个非解剖的圆形骨隧道或近似解剖的扁形骨隧道，重建MCL和POL股骨止点，适用于陈旧性MCL和POL股骨止点损伤者。Abermann等[43]对比了股骨侧采用圆形骨隧道和扁形骨隧道重建MCL和POL，认为临床预后差异无统计学意义。Lee等[44]于股骨侧使用圆形单骨隧道重建MCL和POL，术后膝关节均恢复稳定。尽管这种手术方法可使膝关节内侧获得稳定，但是未能达到解剖重建标准。
3.3.3 股骨侧双隧道重建MCL和POL
随着对POL股骨止点解剖和生物力学研究的深入，部分学者提出了股骨侧双隧道重建MCL和POL。与股骨侧单隧道重建MCL和POL不同的是，术中分别在sMCL和POL股骨止点处钻骨隧道，解剖重建sMCL和POL股骨止点。Laprade等[45]采用通过该手术方式解剖重建MCL和POL治疗28例膝内侧不稳患者，术后膝内侧获得良好稳定性，关节间隙恢复正常。虽然术中建立双隧道比建立单隧道创伤大，但在sMCL和POL股骨止点处分别建立骨隧道更符合MCL和POL的正常解剖和生物力学，可促进膝关节功能进一步恢复。
4 展望
近十年，膝关节MCL股骨止点损伤患者逐渐增多，学者们对运动中膝关节MCL股骨止点损伤的诊断和治疗越来越关注[46]。随着组织工程技术发展、新型材料不断涌现，为了提高MCL股骨止点损伤的愈合能力和生物力学水平，新技术、新材料的应用不断开展。随着对MCL股骨止点损伤的认识逐渐加深，其诊治正逐渐向精准化、个性化方向发展。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章的观点及其报道
作者贡献声明 李箭、李棋：综述构思和设计，对文章的知识性内容作批评性审阅；余泽平：文章修改；王勇：资料收集和文章撰写
膝关节内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）的股骨止点连接MCL纤维组织与股骨内上髁骨，是维持膝关节稳定的重要结构之一[1]。MCL损伤是膝关节运动损伤中最常见的韧带损伤类型[2-3]，年发生率为0.024%～0.730%，男女比例约2∶1[1-2，4]。研究发现MCL损伤常见部位为股骨止点和胫骨止点处[5]，通常股骨止点处损伤更多见[1，6]。目前，MCL损伤的处理方式主要是保守治疗，然而部分患者治疗后仍有关节疼痛和不稳。究其原因，一方面，保守治疗不适合部分MCL股骨止点损伤解剖定位及分类；另一方面，对于MCL股骨止点损伤合并后斜韧带（posterior oblique ligament，POL）、前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤者，缺乏个性化治疗措施。因此，对于MCL股骨止点损伤应根据损伤位置、分类以及合并损伤，选择最佳治疗方式。现就MCL股骨止点的解剖和损伤机制、诊断和分型、治疗等方面综述如下。
1 基于解剖学的MCL股骨止点损伤机制
膝关节MCL分为深层MCL（deep MCL，dMCL）和浅层MCL（superficial MCL，sMCL）。sMCL股骨止点在股骨内上髁近端3～3.2 mm向后约4.8 mm的骨面[7-8]，直径约15 mm[9]；dMCL股骨止点在sMCL股骨止点的远端深面，在关节线近端约15.7 mm处[10]。上述腱性结构在X线片上定位所测得的数值与解剖测量存在差异，如X线片定位MCL股骨止点在骺软骨区[11]，dMCL股骨止点在股骨内上髁远端约6 mm、后方约5 mm[12]；在临床实际评估中需注意该差异。sMCL股骨止点是膝内侧的初级稳定结构[13]，也是膝关节旋转中心和应力集中点，并且活动时其形变明显[14]，运动损伤常常伤及该处[4]。
目前，多数学者在组织学上将MCL股骨止点分为韧带纤维层、纤维软骨层、纤维软骨钙化层和骨[15]。其矿物质含量逐渐增加，纤维组织含量逐渐减少，各层厚度亦呈递减改变[5，16]。而且止点缺乏血管神经分布，缺少对韧带抗拉强度起主要作用的Ⅰ型胶原蛋白和促进损伤愈合的Ⅲ型胶原蛋白[17]，故止点抗拉能力弱且软骨层-骨连接界面损伤后愈合能力弱。由于MCL股骨止点存在上述形态学改变，且该处通常是应力传递的集中区[18]，故损伤常常发生于此。MCL股骨止点损伤主要发生在运动过程中，通常在sMCL受异常外翻牵拉力，dMCL受胫骨内侧平台向前外异常旋转牵拉力[19]的情况下，应力集中和抗拉能力弱的止点易出现撕脱损伤；与MCL胫骨止点相比，其股骨止点面积更小[8]，应力更集中，故MCL股骨止点更易损伤。
2 MCL股骨止点损伤的诊断和分型
2.1 诊断
MCL股骨止点损伤中，接触损伤与非接触损伤比例约为3∶1[20]。通常是膝异常外翻以及在屈曲时胫骨平台过度外旋和平移受伤[21]。患者受伤后出现股骨内上髁处疼痛、皮下瘀斑、压痛、内侧结构松弛、前内侧旋转不稳[2]；若为高能量损伤，常合并有半月板或ACL损伤[22]，表现为McMurray试验和Lachman试验阳性。
MCL股骨止点损伤X线片和CT检查结果多为阴性。屈膝20° 外翻应力位X线片检查可判断内侧结构损伤程度，即测量内侧间隙<3.2 mm提示膝内侧结构无损伤；3.2～9.8 mm提示sMCL损伤；>9.8 mm提示膝内侧结构完全损伤；>27.6 mm提示完全膝内侧损伤伴有交叉韧带损伤[8]。MRI检查可明确MCL受伤部位以及周围组织受伤情况。急性MCL股骨止点损伤患者MRI可见软骨层或者连同周围骨膜一并撕脱、分离[23]；部分陈旧性损伤者可能出现Pellegrini-Stieda病的影像学特点，即异位骨化和钙化灶[24]。MCL股骨止点损伤者关节镜检查可见内侧关节间隙增宽，直通征阳性，损伤严重者可见半月板以及韧带损伤创面。
2.2 分型
目前，关于MCL股骨止点损伤的分型分度方法主要有以下6种：
① 基于受伤时间的分型：分为急性损伤（3周内）、亚急性损伤（3～6周）和慢性损伤（6周以上）[2]。急性损伤者可保守治疗，如有手术指征[25]则以手术缝合修复为主；亚急性损伤者若韧带质量较差、止点位置差，倾向于韧带重建；慢性损伤者创面已形成瘢痕，主要进行韧带重建治疗。对于手术时机的选择目前仍存在争议。一方面，推后手术有利于减轻肿胀和炎症反应，减少术后粘连；但另一方面，随着时间延长，手术区域瘢痕组织生长，增加手术难度及并发症发生风险。
② 按照损伤的病理分型：分为止点韧带损伤、止点撕脱骨折和止点撕脱损伤[16]。止点韧带损伤是韧带纤维从软骨表面撕脱，韧带断端呈现“拖把”状，因其含有一定量的Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋白，故有愈合能力。止点撕脱骨折是止点处骨质损伤断裂，X线片见损伤处有小骨折片，这种损伤的愈合主要是骨折片与骨创面的愈合。止点撕脱损伤是指在韧带止点的纤维软骨钙化层与骨之间撕裂分离，其愈合能力弱。
③ 基于关节稳定性的分型：根据查体，将膝外翻不稳分为三度（Hughston分度法）。Ⅰ度，膝关节在0° 和屈曲30° 时均无不稳；Ⅱ度，膝关节在0° 无不稳而屈曲30° 时有外翻不稳，提示dMCL股骨止点损伤；Ⅲ度，膝关节在0° 和屈曲30° 时均有外翻不稳[1，25]，提示sMCL和dMCL股骨止点均损伤，保守治疗预后容易出现疼痛和不稳。有学者研究Ⅲ度外翻不稳的损伤，发现78%患者同时合并其他韧带损伤，其中95%合并ACL损伤[8，26]。所以，Ⅲ度不稳的MCL股骨止点损伤保守治疗效果较差。
④ 按照松弛度分级：膝关节屈曲30° 外翻应力位摄正位X线片，测量膝关节内侧间隙值，结合终末止点情况分为3级：1级，内侧间隙值<5 mm，有明显终末止点，提示MCL股骨止点有损伤但未撕脱分离；其保守治疗可取得良好效果。2级，内侧间隙值5～10 mm，有终末止点，提示dMCL股骨止点损伤，但sMCL股骨止点未撕脱；保守治疗有一定效果。3级，内侧间隙值>10 mm，无明显终末止点[27]，提示MCL股骨止点全撕脱，且可能合并其他韧带损伤；保守治疗效果差，多需手术治疗。
⑤ 根据合并损伤的分型：分为孤立性MCL股骨止点损伤和合并其他韧带结构的损伤[28]。对于合并韧带等结构损伤者，通常进行手术治疗。对于孤立性MCL股骨止点损伤者，需结合以上分类方法对损伤进一步细化，采取个性化治疗。
⑥ 基于MCL止点损伤MRI检查的分型：将MCL止点损伤分为3型。Ⅰ型，MCL股骨止点撕脱损伤（71%）；Ⅱ型，MCL胫骨止点损伤；Ⅲ型，MCL股骨止点撕脱损伤累及到MCL近端周围韧带组织[29]。MCL股骨止点损伤合并ACL损伤的可能性大，特别是Ⅲ型，其保守治疗效果较差。
3 MCL股骨止点损伤的治疗
目前，大多数文献[20，25，30]按照稳定性和松弛度来判定损伤程度，指导治疗方案，但忽略了MCL股骨止点损伤的特点、愈合能力以及损伤后韧带张力状况等因素对治疗效果的影响。MCL股骨止点损伤后，其原有的韧带止点结构难以恢复[5]，这不仅与损伤程度有关，还牵涉到治疗方式。无论是保守治疗还是手术治疗，早期锻炼关节活动范围，防止膝关节僵硬[31]至关重要。积极进行关节功能锻炼的前提是要确保韧带止点稳定[27]。目前，根据MCL股骨止点损伤的分型和分度，治疗方式选择通常有3种：膝关节固定保守治疗、止点固定修复术治疗和MCL重建术治疗。
3.1 膝关节固定保守治疗
目前，大多数学者支持Ⅰ、Ⅱ度MCL损伤以及孤立的Ⅲ度MCL损伤采取保守治疗[2, 8]。采用石膏或支具固定膝关节于屈曲30°、MCL松弛状态，固定4～6周[30]，大部分可获得良好效果[25，28，32]。然而，文献报道[27]部分患者保守治疗后，膝关节前内侧旋转不稳和止点疼痛症状一直存在。Narvani等[27]研究了保守治疗后仍有MCL股骨止点疼痛的患者，发现其dMCL股骨止点损伤处不稳定，是一些松散的纤维组织粘连，止点结构紊乱。由此可见，部分保守治疗效果较差者，一方面与MCL股骨止点撕脱后分离移位、止点愈合不佳有关；另一方面可能与长时间固定后， MCL胶原降解和MCL股骨止点处骨吸收，瘢痕愈合，降低了止点的生物力学性能[2]有关。因此，保守治疗主要适用于损伤急性期、止点韧带部分损伤者，还需配合早期功能锻炼，才可取得良好治疗效果。
3.2 止点固定修复手术治疗
止点固定修复手术主要适用于急性孤立性MCL股骨止点损伤Ⅲ度不稳、部分陈旧性Ⅱ度不稳和前内侧旋转不稳者[25]，以及伴有骨撕脱伤[6]、骨折和合并有其他韧带及半月板损伤者。对于伴有ACL损伤者，是否一期手术治疗尚存争议。Halinen等[33]研究发现， ACL合并MCL损伤者在早期行ACL重建时，是否同时行MCL修复，其临床预后差异无统计学意义。然而，仍有大量学者主张MCL股骨止点损伤采取固定修复手术治疗，特别是合并有其他韧带和半月板损伤者，在修复或重建其他韧带时一期固定修复MCL股骨止点[2，29]。Svantesson等[34]研究发现，ACL合并MCL损伤者中，单纯行ACL重建术而MCL损伤未修复者，其ACL重建术后翻修率明显增加。因此，对MCL股骨止点损伤合并ACL损伤者，一期进行ACL重建术和MCL止点损伤固定修复手术，不仅能重建膝关节稳定性，还能提高合并韧带损伤的治疗效果。
MCL股骨止点损伤固定修复手术治疗方式主要有穿骨缝合、带线锚钉固定、穿骨隧道缝合。
3.2.1 穿骨缝合固定修复止点
该手术方法采用不可吸收缝线在MCL股骨止点损伤处缝穿骨组织，将MCL止点和骨创面缝合固定，多适用于MCL股骨止点撕脱骨折和撕脱损伤。Owens等[31]使用缝线缝合固定修复的方法治疗多发韧带损伤患者，术后膝关节稳定性恢复。本团队报道一期修复多发韧带损伤使用爱惜邦缝线“8”字穿骨缝合修复MCL股骨止点撕脱损伤，术后膝内侧稳定性良好[35]。穿骨缝合固定修复术符合韧带止点-骨的界面解剖学形态，增加止点与骨的接触面，促进止点损伤愈合。但是这种手术方式要求患者骨质条件好、缝线抗拉能力强。对于有骨质疏松的患者，使用带线锚钉固定修复止点损伤，可以明显增加止点的把持力和抗拉强度。
3.2.2 带线锚钉固定修复止点
将带线锚钉植入MCL股骨止点足印区近端附近，尾线缝合固定MCL股骨止点[36]。止点的固定强度取决于锚钉在骨组织内的抗拔出能力。对于MCL股骨止点韧带-纤维软骨界面撕脱损伤和止点纤维软骨钙化层与骨之间撕脱损伤，通常使用带线锚钉缝合固定修复术治疗[2，36-37]。LeVasseur等[38]以及DeLong等[39]使用带线锚钉固定修复MCL股骨止点损伤，术后膝关节稳定性恢复良好。使用带线锚钉修复止点不仅能提供良好的把持力，还能恢复韧带长度和张力，有利于膝关节韧带止点愈合和膝关节早期功能锻炼。
3.2.3 穿骨隧道缝合固定修复止点
该方法需要充分显露MCL股骨止点撕脱损伤区域，5号不可吸收缝线缝合MCL股骨止点，建立2条骨隧道，缝线穿过骨隧道在股骨髁外侧骨桥上收紧打结固定。对各种类型MCL股骨止点撕脱损伤均可使用该手术方法治疗。Halinen等[33]使用这种术式修复韧带止点损伤，可获得良好的膝关节稳定性与治疗效果。但是，该术式创伤大于带线锚钉缝合和穿骨缝合，同时增加了感染概率。目前该术式多作为急性韧带止点损伤修复失败的补救措施，较少单独应用于修复韧带止点损伤。
3.3 MCL重建手术治疗
MCL重建手术治疗主要适用于亚急性和慢性MCL股骨止点损伤Ⅱ度以上不稳者，尤其是伴有其他韧带损伤出现膝关节Ⅲ度不稳和半月板损伤者[6]。对于保守治疗6周以上且效果差者，或者MCL质量差难以修复者，倾向于采用MCL重建手术治疗[36-37]。MCL重建手术的失败率明显低于缝合固定修复手术[40]，治疗效果更佳。目前，常用的MCL重建方式主要有单纯sMCL重建、股骨侧单隧道重建MCL和POL、股骨双隧道重建MCL和POL[37]。
3.3.1 单纯sMCL重建
主要适用于MCL股骨止点陈旧性损伤但不伴有POL损伤者，以及膝关节屈曲20° 时内侧松弛者[37]。有两种重建方式：一种是MCL解剖重建。通常术中在sMCL股骨止点和胫骨远端止点处建立骨隧道，植入移植的肌腱，其两端入骨隧道并固定。Yoshiya等[41]使用自体肌腱移植解剖重建sMCL治疗MCL损伤，术后膝关节功能恢复良好。另一种是MCL非解剖重建。术中剥离半腱肌肌腱近端，远端保持原位不动；将其近端固定在股骨内上髁MCL止点足印区。Kim等[42]运用sMCL非解剖重建治疗MCL损伤所致膝内侧不稳，24例患者中，22例膝关节内侧开口在2 mm内。临床实践中，解剖重建以及非解剖重建均可获得相似的膝关节内侧稳定性。
3.3.2 股骨侧单隧道重建MCL和POL
该术式是在MCL股骨止点处建立一个非解剖的圆形骨隧道或近似解剖的扁形骨隧道，重建MCL和POL股骨止点，适用于陈旧性MCL和POL股骨止点损伤者。Abermann等[43]对比了股骨侧采用圆形骨隧道和扁形骨隧道重建MCL和POL，认为临床预后差异无统计学意义。Lee等[44]于股骨侧使用圆形单骨隧道重建MCL和POL，术后膝关节均恢复稳定。尽管这种手术方法可使膝关节内侧获得稳定，但是未能达到解剖重建标准。
3.3.3 股骨侧双隧道重建MCL和POL
随着对POL股骨止点解剖和生物力学研究的深入，部分学者提出了股骨侧双隧道重建MCL和POL。与股骨侧单隧道重建MCL和POL不同的是，术中分别在sMCL和POL股骨止点处钻骨隧道，解剖重建sMCL和POL股骨止点。Laprade等[45]采用通过该手术方式解剖重建MCL和POL治疗28例膝内侧不稳患者，术后膝内侧获得良好稳定性，关节间隙恢复正常。虽然术中建立双隧道比建立单隧道创伤大，但在sMCL和POL股骨止点处分别建立骨隧道更符合MCL和POL的正常解剖和生物力学，可促进膝关节功能进一步恢复。
4 展望
近十年，膝关节MCL股骨止点损伤患者逐渐增多，学者们对运动中膝关节MCL股骨止点损伤的诊断和治疗越来越关注[46]。随着组织工程技术发展、新型材料不断涌现，为了提高MCL股骨止点损伤的愈合能力和生物力学水平，新技术、新材料的应用不断开展。随着对MCL股骨止点损伤的认识逐渐加深，其诊治正逐渐向精准化、个性化方向发展。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章的观点及其报道
作者贡献声明 李箭、李棋：综述构思和设计，对文章的知识性内容作批评性审阅；余泽平：文章修改；王勇：资料收集和文章撰写