引用本文： 刘燕, 邱林, 周荣, 朱海, 傅跃先, 丁雄辉, 肖军, 李天武, 毛小波, 梅爱莲. 自体纳米脂肪混合颗粒脂肪移植治疗儿童轻度半侧颜面短小畸形. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(3): 343-347. doi: 10.7507/1002-1892.202211068 复制
半侧颜面短小畸形（hemifacial microsomia，HFM）是临床常见的先天性颌面畸形，发病率约为出生活婴的1/5 600，仅次于先天性唇腭裂[1]，病变涉及骨组织及软组织。Pruzansky-Kaban分型标准将HFM分为3型[2-3]：Ⅰ型，颞下颌关节发育较好，下颌升支存在，但较正常侧稍短小；Ⅱ型，下颌骨髁状突及升支短小，髁状突平坦，关节窝缺如，髁状突连接在颞部颅底稍凹陷骨面上；Ⅲ型，下颌升支仅残留一薄层骨质，甚至完全缺如，颞下颌关节不存在。Pruzansky-Kaban Ⅰ型患儿骨组织发育畸形较轻，以软组织发育不良为主要表现，可以通过软组织整复改善外观。
目前，临床常用的软组织整复方法包括自体脂肪移植、自体复合筋膜组织瓣移植、人工材料移植、玻尿酸填充等，其中自体脂肪移植损伤最小、效果最佳。自体脂肪移植术类型较多，包括传统自体颗粒脂肪移植、脂肪干细胞胶移植[4]，以及采用细胞辅助脂肪移植（cell assisted lipotransfer，CAL）技术提取的纳米脂肪移植等。但上述方法存在移植脂肪存活率较低、局部饱满度改善不足等问题，如何提高移植脂肪存活率、减少移植次数，明显改善患侧饱满度是临床研究关注焦点。2016年7月—2020年12月，我们对24例Pruzansky-Kaban Ⅰ型HFM患儿分别采用自体纳米脂肪混合颗粒脂肪（1∶1）移植（12例，研究组）、自体颗粒脂肪移植（12例，对照组），通过比较两组疗效，以明确自体纳米脂肪混合颗粒脂肪用于改善此类患儿颜面部外观的效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
研究组：男7例，女5例；年龄2岁3个月～13岁9个月，平均7岁7个月。左侧6例，右侧6例。对照组：男6例，女6例；年龄2岁11个月～14岁8个月，平均7岁9个月。左侧6例，右侧6例。两组患儿患侧颜面较健侧短小，咬合关系基本正常。根据CT表现均诊断为 Pruzansky-Kaban Ⅰ型HFM。两组患儿性别、年龄以及患侧侧别比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前CT扫描检查
将面部分为3个区，包括Ⅰ区（颏点-下颌角-口角）、Ⅱ区（下颌角-耳垂-鼻翼外侧脚基点-口角）、Ⅲ区（耳垂-鼻翼外侧脚基点-内眦-耳轮脚），见图1。术前采用美国GE公司LightSpeed 64排容积CT，对两组患儿颌面部进行扫描（层厚0.625 mm）+三维重建。将CT相关数据导入Mimics软件，计算健、患侧以上3区软组织容积差。
图1
面部分区示意图
Figure1.
Diagram of face regions
1.2.2 自体脂肪提取
两组手术均由同一组术者完成。麻醉前，患儿取坐立位，根据计算的软组织容积差，标记3区脂肪移植部位与范围。全身麻醉后，常规消毒铺巾，以生理盐水500 mL、0.1%肾上腺素0.5 mL配置肿胀液。用11号刀片在供脂区隐蔽部位（腹部于脐窝、大腿于腹股沟、臀部于臀沟），作2 mm长皮肤切口；选用直径2.0 mm注水针，在供脂区范围内均匀注射肿胀液至肿胀发白后，轻按供脂区使肿胀液均匀扩散。将10 mL 注射器与2.5～3.5 mm直径吸脂针沿切口插入皮下脂肪组织，呈扇形均匀抽取深层脂肪。脂肪吸取量一般是在3区软组织容积差基础上超量80%。
1.2.3 脂肪清洗与浓缩
① 盛脂肪液的注射器直立静置5 min后，混合液分为3层，上层为金黄色液化脂肪，中间层为淡黄色脂肪颗粒，下层为粉红色肿胀液和血液混合液；② 排去下层液体；③ 抽吸生理盐水，反复以上两步骤进行清洗，直至清洗液清澈，静置沉淀后排出下层液体；④ 采用以体积比1∶1配置的bFGF及生理盐水混合液清洗并沉淀30 min，去除下层液体及上层油层，中间层即为浓缩颗粒脂肪。
研究组浓缩颗粒脂肪按体积分为两份，一份继续静置沉淀备用，一份用于制备纳米脂肪。制备方法：将脂肪颗粒经过2个用纳米脂肪转换头连接的10 mL注射器反复推注30次，实现机械乳化[5]。将自体纳米脂肪与颗粒脂肪以1∶1混合备用。
1.2.4 自体脂肪面部注射移植
两组于患侧面部隐蔽部位作一长1.2 mm切口，将直径1.2～1.4 mm注脂针穿入至注脂区。注射前回抽观察有无回血，避免进入血管，以低压、缓慢、边退边注射、多层面注射方式进行脂肪填充。研究组注射混合脂肪，对照组注射自体颗粒脂肪，各区注射量为在术前测量软组织容积差基础上增量20%[6]。注射后轻柔按摩注脂区，使脂肪分布均匀，同时使区域之间衔接过渡平缓自然[7-8]。
1.2.5 术后处理
术后患儿平卧3 d，纱布条及弹力胶布加压固定下颌缘，防止脂肪移位。供脂区用弹力绷带加压包扎3～5 d。
1.3 疗效评价指标
术前1 d及术后1年，采用软尺测量健、患侧下颌角至口角距离（下颌角-口角）、下颌角至外眦距离（下颌角-外眦）、耳垂至鼻翼外侧缘距离（耳垂-鼻翼外侧缘）；基于CT扫描+三维重建数据，测量健、患侧Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区软组织容积；计算上述测量指标健、患侧差值，作为评价指标进行统计分析。术后1年，患儿家长、手术医师及手术组护士三方，根据患儿手术前后正位照片评价手术满意度，包括满意与不满意。
1.4 统计学方法
采用SPSS20.0统计软件进行分析。计量资料经正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。检验水准取双侧α=0.05。
2 结果
研究组注射脂肪（28.61±8.59）mL（19.0～52.8 mL），对照组为（29.33±8.08）mL（19.2～46.8 mL），差异无统计学意义（t=0.204，P=0.840）。注射后除对照组1例皮下有少许脂肪钙化硬结外，其余均无相关并发症发生。两组患儿均获随访，随访时间均为1年～1年6个月，其中研究组平均1年4个月，对照组平均1年3个月。术后1年，研究组患儿患侧外观较术前明显饱满，健、患侧不对称差异明显改善（图2a），患儿家长、手术医师及手术组护士三方满意度均为100%（12/12）；对照组患儿患侧外观较术前饱满，健、患侧不对称差异改善（图2b），患儿家长满意度100%（12/12）、手术医师满意度83%（10/12）、手术组护士满意度92%（11/12）。
图2
患儿术前（左）及术后1年（右）正面外观
a. 研究组患儿，男，14岁； b. 对照组患儿，女，5岁6个月
Figure2. The frontal appearance of the child before operation (left) and at 1 year after operation (right)a. A 14-year-old boy in study group; b. A 5 years and 6 months old girl in control group
两组组内术后下颌角-口角、下颌角-外眦、耳垂-鼻翼外侧缘以及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区软组织容积的健、患侧差值均小于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。两组间术前上述指标差异均无统计学意义（P>0.05）；术后研究组各指标均小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1
两组手术前后疗效评价指标比较（n=12，
）
Table1.
Comparison of evaluation indexes before and after operation between the two groups (n=12, 
)
3 讨论
目前，自体脂肪移植因具备操作简单、效果好、微创等优势，已成为修复软组织缺损的金标准，自体脂肪也成为最常用的软组织填充材料[9-10]。Coleman[11]提出移植脂肪存活的关键是移植脂肪和受体组织之间的接触表面积最大化，由于传统自体颗粒脂肪颗粒大、与受体组织接触面积相对小且脂肪干细胞含量少，注射移植后脂肪存活率不高。为了提高移植脂肪存活率，自Zuk等首次成功分离获得脂肪组织来源的干细胞后，脂肪移植进入干细胞时代，脂肪干细胞胶移植大大提高了脂肪移植后的远期存活率[12]。但获取量有限、组织支撑强度较低，限制了该方法在临床上的广泛应用[5]。
CAL技术能提取纯度较高的脂肪干细胞和血管基质成分，减少了传统自体颗粒脂肪移植的并发症，并大大提高了移植脂肪存活率[13-15]，逐渐在临床广泛应用。根据工作原理，CAL技术可分为化学消化法及机械乳化法。通过机械乳化法制备的纳米脂肪不仅保留了脂肪干细胞，而且体积小，填充后与受体组织接触面积大，大大提高了存活率。但其主要为细胞成分，对填充局部组织支撑强度仍然不足。Yu等[16]通过裸鼠实验发现，纳米脂肪混合颗粒脂肪移植12周后移植物存活率明显提高，且移植物内血管化程度明显优于颗粒脂肪移植组。邹彦龙等[5]进一步在临床应用中验证了这一结论，发现以1∶3比例制备的自体纳米脂肪混合自体颗粒脂肪移植增加了局部组织支撑强度，患者外观改善更明显。对处于生长发育期的儿童，提高脂肪远期存活率以减少填充次数以及相应手术带来的损伤具有重要意义，故我们在上述研究基础上提高了自体纳米脂肪比例，采用1∶1比例混合脂肪移植。术后1年随访，两组患侧外观较术前饱满，健、患侧不对称差异缩小，尤其以研究组明显。该组患儿家长、手术医师及手术组护士三方满意度均为100%，高于对照组。术后1年两组患儿下颌角-口角、下颌角-外眦、耳垂-鼻翼外侧缘以及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区软组织容积的健、患侧差值均较术前改善，尤其以研究组明显，说明自体纳米脂肪混合颗粒脂肪移植提高了移植脂肪存活率，效果优于单纯自体颗粒脂肪移植。后期我们将设计多种比例纳米脂肪与颗粒脂肪进行移植，进一步探讨最佳比例。
术中精准填充是自体脂肪移植疗效重要影响因素，成为近年整形科医师的重点研究方向。Wu等 [17]术前应用高频超声对患者拟移植部位的皮下软组织进行详细检查，计算移植脂肪体积，指导术中脂肪植入量，获得较好效果。随着计算机及光电技术的发展，激光扫描测量技术、立体摄影测量技术、断层扫描图像法等在临床获得广泛应用[18]。杨涵等[19]采用三维扫描仪扫描、三维重建技术制作个性化外壳来辅助自体脂肪颏部填充术，精准估计软组织需要量，为术中软组织填充提供了准确参考。本研究将患儿面部分区，基于CT扫描三维成像数据，通过Mimics软件精确对比健、患侧各区的软组织容积，计算两侧差值，也实现了术中脂肪量及部位的精准填充。
综上述，自体纳米脂肪混合颗粒脂肪移植能有效改善 Pruzansky-Kaban Ⅰ型HFM 患儿面部不对称，获得满意外观改善。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经重庆医科大学附属儿童医院临床伦理审查委员会批准（CHCMU-XJS-2019020）
作者贡献声明 邱林：研究设计；刘燕：研究实施及文章撰写；周荣、丁雄辉：数据收集整理；朱海：统计分析；傅跃先：研究指导；肖军、李天武：参与手术；毛小波：术后患者随访管理；梅爱莲：参与疗效评价
半侧颜面短小畸形（hemifacial microsomia，HFM）是临床常见的先天性颌面畸形，发病率约为出生活婴的1/5 600，仅次于先天性唇腭裂[1]，病变涉及骨组织及软组织。Pruzansky-Kaban分型标准将HFM分为3型[2-3]：Ⅰ型，颞下颌关节发育较好，下颌升支存在，但较正常侧稍短小；Ⅱ型，下颌骨髁状突及升支短小，髁状突平坦，关节窝缺如，髁状突连接在颞部颅底稍凹陷骨面上；Ⅲ型，下颌升支仅残留一薄层骨质，甚至完全缺如，颞下颌关节不存在。Pruzansky-Kaban Ⅰ型患儿骨组织发育畸形较轻，以软组织发育不良为主要表现，可以通过软组织整复改善外观。
目前，临床常用的软组织整复方法包括自体脂肪移植、自体复合筋膜组织瓣移植、人工材料移植、玻尿酸填充等，其中自体脂肪移植损伤最小、效果最佳。自体脂肪移植术类型较多，包括传统自体颗粒脂肪移植、脂肪干细胞胶移植[4]，以及采用细胞辅助脂肪移植（cell assisted lipotransfer，CAL）技术提取的纳米脂肪移植等。但上述方法存在移植脂肪存活率较低、局部饱满度改善不足等问题，如何提高移植脂肪存活率、减少移植次数，明显改善患侧饱满度是临床研究关注焦点。2016年7月—2020年12月，我们对24例Pruzansky-Kaban Ⅰ型HFM患儿分别采用自体纳米脂肪混合颗粒脂肪（1∶1）移植（12例，研究组）、自体颗粒脂肪移植（12例，对照组），通过比较两组疗效，以明确自体纳米脂肪混合颗粒脂肪用于改善此类患儿颜面部外观的效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
研究组：男7例，女5例；年龄2岁3个月～13岁9个月，平均7岁7个月。左侧6例，右侧6例。对照组：男6例，女6例；年龄2岁11个月～14岁8个月，平均7岁9个月。左侧6例，右侧6例。两组患儿患侧颜面较健侧短小，咬合关系基本正常。根据CT表现均诊断为 Pruzansky-Kaban Ⅰ型HFM。两组患儿性别、年龄以及患侧侧别比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前CT扫描检查
将面部分为3个区，包括Ⅰ区（颏点-下颌角-口角）、Ⅱ区（下颌角-耳垂-鼻翼外侧脚基点-口角）、Ⅲ区（耳垂-鼻翼外侧脚基点-内眦-耳轮脚），见图1。术前采用美国GE公司LightSpeed 64排容积CT，对两组患儿颌面部进行扫描（层厚0.625 mm）+三维重建。将CT相关数据导入Mimics软件，计算健、患侧以上3区软组织容积差。
图1
面部分区示意图
Figure1.
Diagram of face regions
1.2.2 自体脂肪提取
两组手术均由同一组术者完成。麻醉前，患儿取坐立位，根据计算的软组织容积差，标记3区脂肪移植部位与范围。全身麻醉后，常规消毒铺巾，以生理盐水500 mL、0.1%肾上腺素0.5 mL配置肿胀液。用11号刀片在供脂区隐蔽部位（腹部于脐窝、大腿于腹股沟、臀部于臀沟），作2 mm长皮肤切口；选用直径2.0 mm注水针，在供脂区范围内均匀注射肿胀液至肿胀发白后，轻按供脂区使肿胀液均匀扩散。将10 mL 注射器与2.5～3.5 mm直径吸脂针沿切口插入皮下脂肪组织，呈扇形均匀抽取深层脂肪。脂肪吸取量一般是在3区软组织容积差基础上超量80%。
1.2.3 脂肪清洗与浓缩
① 盛脂肪液的注射器直立静置5 min后，混合液分为3层，上层为金黄色液化脂肪，中间层为淡黄色脂肪颗粒，下层为粉红色肿胀液和血液混合液；② 排去下层液体；③ 抽吸生理盐水，反复以上两步骤进行清洗，直至清洗液清澈，静置沉淀后排出下层液体；④ 采用以体积比1∶1配置的bFGF及生理盐水混合液清洗并沉淀30 min，去除下层液体及上层油层，中间层即为浓缩颗粒脂肪。
研究组浓缩颗粒脂肪按体积分为两份，一份继续静置沉淀备用，一份用于制备纳米脂肪。制备方法：将脂肪颗粒经过2个用纳米脂肪转换头连接的10 mL注射器反复推注30次，实现机械乳化[5]。将自体纳米脂肪与颗粒脂肪以1∶1混合备用。
1.2.4 自体脂肪面部注射移植
两组于患侧面部隐蔽部位作一长1.2 mm切口，将直径1.2～1.4 mm注脂针穿入至注脂区。注射前回抽观察有无回血，避免进入血管，以低压、缓慢、边退边注射、多层面注射方式进行脂肪填充。研究组注射混合脂肪，对照组注射自体颗粒脂肪，各区注射量为在术前测量软组织容积差基础上增量20%[6]。注射后轻柔按摩注脂区，使脂肪分布均匀，同时使区域之间衔接过渡平缓自然[7-8]。
1.2.5 术后处理
术后患儿平卧3 d，纱布条及弹力胶布加压固定下颌缘，防止脂肪移位。供脂区用弹力绷带加压包扎3～5 d。
1.3 疗效评价指标
术前1 d及术后1年，采用软尺测量健、患侧下颌角至口角距离（下颌角-口角）、下颌角至外眦距离（下颌角-外眦）、耳垂至鼻翼外侧缘距离（耳垂-鼻翼外侧缘）；基于CT扫描+三维重建数据，测量健、患侧Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区软组织容积；计算上述测量指标健、患侧差值，作为评价指标进行统计分析。术后1年，患儿家长、手术医师及手术组护士三方，根据患儿手术前后正位照片评价手术满意度，包括满意与不满意。
1.4 统计学方法
采用SPSS20.0统计软件进行分析。计量资料经正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。检验水准取双侧α=0.05。
2 结果
研究组注射脂肪（28.61±8.59）mL（19.0～52.8 mL），对照组为（29.33±8.08）mL（19.2～46.8 mL），差异无统计学意义（t=0.204，P=0.840）。注射后除对照组1例皮下有少许脂肪钙化硬结外，其余均无相关并发症发生。两组患儿均获随访，随访时间均为1年～1年6个月，其中研究组平均1年4个月，对照组平均1年3个月。术后1年，研究组患儿患侧外观较术前明显饱满，健、患侧不对称差异明显改善（图2a），患儿家长、手术医师及手术组护士三方满意度均为100%（12/12）；对照组患儿患侧外观较术前饱满，健、患侧不对称差异改善（图2b），患儿家长满意度100%（12/12）、手术医师满意度83%（10/12）、手术组护士满意度92%（11/12）。
图2
患儿术前（左）及术后1年（右）正面外观
a. 研究组患儿，男，14岁； b. 对照组患儿，女，5岁6个月
Figure2. The frontal appearance of the child before operation (left) and at 1 year after operation (right)a. A 14-year-old boy in study group; b. A 5 years and 6 months old girl in control group
两组组内术后下颌角-口角、下颌角-外眦、耳垂-鼻翼外侧缘以及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区软组织容积的健、患侧差值均小于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。两组间术前上述指标差异均无统计学意义（P>0.05）；术后研究组各指标均小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1
两组手术前后疗效评价指标比较（n=12，）
Table1.
Comparison of evaluation indexes before and after operation between the two groups (n=12, )
3 讨论
目前，自体脂肪移植因具备操作简单、效果好、微创等优势，已成为修复软组织缺损的金标准，自体脂肪也成为最常用的软组织填充材料[9-10]。Coleman[11]提出移植脂肪存活的关键是移植脂肪和受体组织之间的接触表面积最大化，由于传统自体颗粒脂肪颗粒大、与受体组织接触面积相对小且脂肪干细胞含量少，注射移植后脂肪存活率不高。为了提高移植脂肪存活率，自Zuk等首次成功分离获得脂肪组织来源的干细胞后，脂肪移植进入干细胞时代，脂肪干细胞胶移植大大提高了脂肪移植后的远期存活率[12]。但获取量有限、组织支撑强度较低，限制了该方法在临床上的广泛应用[5]。
CAL技术能提取纯度较高的脂肪干细胞和血管基质成分，减少了传统自体颗粒脂肪移植的并发症，并大大提高了移植脂肪存活率[13-15]，逐渐在临床广泛应用。根据工作原理，CAL技术可分为化学消化法及机械乳化法。通过机械乳化法制备的纳米脂肪不仅保留了脂肪干细胞，而且体积小，填充后与受体组织接触面积大，大大提高了存活率。但其主要为细胞成分，对填充局部组织支撑强度仍然不足。Yu等[16]通过裸鼠实验发现，纳米脂肪混合颗粒脂肪移植12周后移植物存活率明显提高，且移植物内血管化程度明显优于颗粒脂肪移植组。邹彦龙等[5]进一步在临床应用中验证了这一结论，发现以1∶3比例制备的自体纳米脂肪混合自体颗粒脂肪移植增加了局部组织支撑强度，患者外观改善更明显。对处于生长发育期的儿童，提高脂肪远期存活率以减少填充次数以及相应手术带来的损伤具有重要意义，故我们在上述研究基础上提高了自体纳米脂肪比例，采用1∶1比例混合脂肪移植。术后1年随访，两组患侧外观较术前饱满，健、患侧不对称差异缩小，尤其以研究组明显。该组患儿家长、手术医师及手术组护士三方满意度均为100%，高于对照组。术后1年两组患儿下颌角-口角、下颌角-外眦、耳垂-鼻翼外侧缘以及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区软组织容积的健、患侧差值均较术前改善，尤其以研究组明显，说明自体纳米脂肪混合颗粒脂肪移植提高了移植脂肪存活率，效果优于单纯自体颗粒脂肪移植。后期我们将设计多种比例纳米脂肪与颗粒脂肪进行移植，进一步探讨最佳比例。
术中精准填充是自体脂肪移植疗效重要影响因素，成为近年整形科医师的重点研究方向。Wu等 [17]术前应用高频超声对患者拟移植部位的皮下软组织进行详细检查，计算移植脂肪体积，指导术中脂肪植入量，获得较好效果。随着计算机及光电技术的发展，激光扫描测量技术、立体摄影测量技术、断层扫描图像法等在临床获得广泛应用[18]。杨涵等[19]采用三维扫描仪扫描、三维重建技术制作个性化外壳来辅助自体脂肪颏部填充术，精准估计软组织需要量，为术中软组织填充提供了准确参考。本研究将患儿面部分区，基于CT扫描三维成像数据，通过Mimics软件精确对比健、患侧各区的软组织容积，计算两侧差值，也实现了术中脂肪量及部位的精准填充。
综上述，自体纳米脂肪混合颗粒脂肪移植能有效改善 Pruzansky-Kaban Ⅰ型HFM 患儿面部不对称，获得满意外观改善。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经重庆医科大学附属儿童医院临床伦理审查委员会批准（CHCMU-XJS-2019020）
作者贡献声明 邱林：研究设计；刘燕：研究实施及文章撰写；周荣、丁雄辉：数据收集整理；朱海：统计分析；傅跃先：研究指导；肖军、李天武：参与手术；毛小波：术后患者随访管理；梅爱莲：参与疗效评价
