引用本文： 张伟, 柴子豪, 崔西龙, 王康康, 张旭, 李海江, 翟云雷, 于海洋. 基于手术实景的全脊柱过伸位CT定位像评估陈旧性骨质疏松性胸腰段骨折后凸畸形真实后凸角度与柔韧度. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(4): 457-462. doi: 10.7507/1002-1892.202211107 复制
脊柱畸形的柔韧度反映脊柱弯曲部分在非手术提供的体外矫形力帮助下自我纠正的能力，一般采用Bending位X线片进行测量，是判断结构性与非结构性弯曲以及制定脊柱畸形矫治策略必不可少的参考依据[1-2]。除强直性脊柱炎等特殊病因外，脊柱侧凸和后凸畸形多表现为非僵硬性，不同姿势或体位下的胸腰椎曲度有一定程度差异。目前，关于脊柱畸形柔韧度的研究几乎集中于冠状面畸形[1]，已经报道的脊柱侧凸Bending位X线片的拍摄方法有十余种[3-6]。虽然有学者观察到胸椎曲度变化对胸腰椎后凸矫形术后近端交界性后凸的发生有一定影响[7-11]，但尚未见关于如何拍摄脊柱后凸Bending位X线片、评估后凸畸形柔韧度和真实后凸角度的报道。
陈旧性骨质疏松性胸腰段骨折后凸矫形手术常采用肩胸部与髂部两端托举、胸腹部尽量悬空减少压力的体位，躯体顺应体位垫进一步过伸塑形，将明显影响脊柱后凸角度的改变，常表现为后凸减小甚至消失。因此，模拟手术俯卧体位所残留的脊柱后凸才是真正需要手术矫形的角度，此体位下进行的影像学检查将发挥Bending位X线片的功效，对临床更有指导价值。本研究旨在介绍一种基于手术实景的全脊柱过伸位CT定位像（back-forward bending CT，BFB-CT）技术，并以其评估陈旧性骨质疏松性胸腰段骨折后凸畸形的真实后凸角度与柔韧度。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 双能X线骨密度仪或脊柱CT扫描测定为骨质疏松；② 骨折椎体位于T10～L2；③ 病程≥3周；④ 站立侧位胸腰段后凸角（thoracolumbar kyphosis，TLK）≥30°。排除标准：① 既往明确暴力外伤史，脊柱或髋、膝关节手术史；② 合并其他部位椎体骨折；③ 合并冠状位畸形；④ 合并明显退变性后凸或其他类型后凸畸形。
2018年6月—2021年12月共28例患者符合选择标准纳入研究。其中男6例，女22例；年龄56～92岁，平均69.5岁。骨折椎体位于T10～L2，其中胸椎单发骨折11例，腰椎单发骨折11例，胸腰段多发骨折6例。病程3周～36个月，中位时间5个月；17例合并骨折不愈合或不完全愈合。
1.2 影像学检查方法
所有患者均行站立位脊柱全长侧位X线片（standing lateral full-spine X-ray，SLFSX）和BFB-CT检查。BFB-CT检查方法：使用128排螺旋CT（东软医疗系统股份有限公司）行定位像扫描，扫描条件：120 kV，250 mA。模拟手术实景摆放拍摄体位，将2个专用手术体位垫（45 cm×15 cm×12 cm）分别置于患者上胸部和两侧髂前上棘水平，使患者下胸部及腹部基本悬空，双上肢自然屈曲置于头颈部两侧。患者适应此体位后，使背部肌肉自然放松无抵抗，此时可观察到患者胸腹部借助重力自然下垂，并通过悬吊作用向前方牵拉胸腰段脊柱，背部后凸角度自发向前减小，发挥Bending片的功效。此时行全脊柱侧位CT定位像扫描，即为BFB-CT。见图1。
图1
BFB-CT扫描体位示意图
Figure1.
The illustration of the position for BFB-CT
1.3 影像学测量指标
在SLFSX和BFB-CT检查影像学图片上，采用Cobb角法分别测量以下矢状位参数：① 胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK），T5上终板与T12下终板平行线的夹角。② TLK，T10上终板与L2下终板平行线的夹角。③ 伤椎局部后凸角（local kyphosis of injured vertebrae，LKIV），陈旧性骨折椎体上终板与下终板平行线的夹角；同时合并2个或以上椎体骨折时，则为最近端骨折椎体的上终板和最远端骨折椎体的下终板平行线的夹角。④ 腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL），L1上终板与S1上终板平行线的夹角。另外，测量矢状面垂直轴（sagittal vertical axis，SVA），即C7椎体几何中心与经S1后上角铅垂线的距离。见图2。
图2
患者，男，77岁，L1陈旧性骨质疏松性胸腰段骨折后凸畸形
a. SLFSX（TK=42.2°，TLK=49.8°，LKIV=32.0°，LL=–17.3°，SVA=9.5 cm）；b. BFB-CT（TK=26.3°，TLK=10.1°，LKIV=14.2°，LL=–31.7°，SVA=2.6 cm）
Figure2. A 77-year-old male patient with thoracolumbar kyphosis secondary to old osteoporotic compression fracture at L1a. SLFSX (TK=42.2°, TLK=49.8°, LKIV=32.0°, LL=–17.3°, SVA=9.5 cm); b. BFB-CT (TK=26.3°, TLK=10.1°, LKIV=14.2°, LL=–31.7°, SVA=2.6 cm)
参考脊柱侧凸柔韧度计算方式[3-6]，按以下公式计算后凸柔韧度：① 胸椎后凸柔韧度：（TKSLFSX−TKBFB-CT）/TKSLFSX×100%；② 胸腰段后凸柔韧度：（TLKSLFSX−TLKBFB-CT）/TLKSLFSX×100%；③ 伤椎局部后凸柔韧度：（LKIVSLFSX−LKIVBFB-CT）/LKIVSLFSX×100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS26.0和Prism version 9.4统计软件进行分析。计量资料经正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；采用Pearson相关分析SLFSX和BFB-CT两种方式所测矢状位各参数的相关性；检验水准α=0.05。
2 结果
术前两种方式所测矢状位参数除LL比较差异无统计学意义（P>0.05）外，BFB-CT测得的TK、TLK、LKIV、SVA均明显小于SLFSX所测结果，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。胸椎、胸腰段及伤椎局部后凸柔韧度分别为34.1%±18.8%、36.2%±13.8%、39.3%±18.6%。相关性分析示，两种方式所测TK、TLK、LKIV、SVA均成正相关（P<0.001），相关系数r分别为0.900、0.730、0.700、0.680。见图3。
表1
SLFSX和BFB-CT两种方式所测矢状位参数比较（n=28，
）
Table1.
Comparison of sagittal parameters measured by SLFSX and BFB-CT (n=28, 
)
图3
SLFSX和BFB-CT两种方式所测矢状位参数的相关性
a. TK；b. TLK；c. LKIV；d. SVA
Figure3. Correlation of sagittal parameters measured by SLFSX and BFB-CTa. TK; b. TLK; c. LKIV; d. SVA
3 讨论
胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折发病率稳步上升，治疗不当或延误治疗将导致部分患者继发胸腰段后凸，逐渐发展为一种常见的脊柱矢状面畸形，常伴有明显腰背痛甚至神经功能受损，部分需要手术矫治[12-14]。此类患者具有高龄、心肺功能不全、骨质疏松、手术耐受力差等特点，如何通过术前精准评估，制定更为理想、创伤更小的手术方案，是这类患者矫形的一个难点[1，15]。
使用Bending位X线片评估青少年特发性脊柱侧凸柔韧度，对脊柱侧凸分型和手术方案制定发挥着重要作用，可降低手术并发症和翻修率[1-3，5]。脊柱后凸与侧凸一样面临着矫形后发生近端交界性后凸、远端附加现象、翻修再手术等风险[1，4-5，7，16]，其总体手术并发症发生率并不低于侧凸矫形。因此，脊柱后凸柔韧度也应得到同样重视。虽有学者注意到胸椎后凸是否柔韧与术后近端交界性后凸的发生相关[8-9]，但目前鲜有研究报道脊柱后凸柔韧度的概念，尚无用于评估后凸柔韧度的Bending位X线片拍摄方法。
临床上常采用站立前屈、后伸位X线片评价下腰椎稳定性[17]，这本质上是一种腰椎矢状面的局部Bending位X线片，但老年骨质疏松性脊柱骨折继发的后凸畸形顶点常位于胸腰段[12，15]，患者拍摄胸腰段后伸位X线片时有向后倾倒趋势，且受重力和顽固性背部疼痛的影响，以及出于预防向后跌倒的本能需要，其后伸程度必然受限。其次，由于胸椎肋骨的限制和后方小关节方向的变化，导致前屈、后伸位脊柱曲度的改变主要集中在下腰椎，在胸腰段并不明显[18]，在70～79岁男性和女性胸腰段后伸位时分别减小6.1° 和7.8°，均明显小于本研究的17.3°。因此，使用前屈、后伸位X线片评估胸腰段后凸真实柔韧度并不准确。另一项研究比较腰椎卧位与站立后伸位X线片评估腰椎滑脱患者的椎体间稳定性，显示在腰椎卧位X线片可发现滑脱椎体呈更大程度的滑移改变[19]。Putto等[20]提出拍摄腰椎侧位X线片时在脊柱后凸顶点加压，用以衡量脊柱后凸的被动可复性和剩余矫正范围，并认为这将改变手术方案。但由于作者未对拍摄细节指标量化，仅强调了对椎间稳定性的判断而不是柔韧度的评估，导致上述发现未得到进一步深入研究。
临床实践发现，老年陈旧性骨质疏松性胸腰段骨折继发的后凸畸形在不同体位下，其后凸程度会发生变化[9，11，21-22]，尤其胸腰段后凸程度在站立位与术前俯卧体位存在肉眼可见的差异。术前俯卧体位相当于是针对后凸区域的Bending体位，而在此体位残留的僵硬后凸角度才是需要通过截骨矫正的真实后凸角度[15，23]。但基层医院条件有限，无法在俯卧体位下拍摄脊柱全长侧位X线片，因此探索一种简单易于推广的影像技术非常重要。CT定位像作为一种对目标区域进行精准断层扫描前产生的定位图像，已被临床用于评价下肢骨折术后力线恢复情况[24]。Weisz等[25]将仰卧位CT定位像应用于平背畸形患者全脊柱矢状面失衡的影像学诊断，并明确指出CT定位像有效诊断的辐射剂量较X线减少29%～35%、人体吸收剂量减少74%～80%。对于因腰背肌痉挛或明显腰背痛不能自然站立的患者，仰卧位CT定位像较SLFSX以及设备昂贵的EOS[26]具有明显优势；但他们使用仰卧位CT定位像的初衷局限用于影像诊断与辐射剂量的研究，并未提及在脊柱后凸畸形柔韧度的评估和矫正手术中的作用。
本研究在临床实践中发现CT定位像可完整显示脊柱全长，并模拟手术实景，于患者胸部及髂部放置软垫，托举胸腰段的两端，借助重力对胸腹部软组织向前的牵拉作用使脊柱后凸自发减小，理论上可降低矫正残留后凸角度时高级别截骨的使用或者低级别截骨的节段数[15]，进而降低手术风险。本研究中我们注意到，28例患者伤椎压缩所产生的局部后凸 ［（32.7±9.4）°］ 是胸腰段后凸 ［（47.4±11.4）°］ 的主要构成部分，并且60.7%（17/28）患者伴有骨折不完全愈合或不愈合，俯卧位时椎体高度明显恢复，是产生柔韧度的主要原因。患者胸椎后凸和胸腰段后凸产生明显变化的另一因素可能是此类老年患者多为腹型肥胖，背部肌肉脂肪化甚至合并肌少症[27]，继发背部张力带结构无力和松弛，站立位时整个躯干悬挂在张力带结构受损的脊柱上，重心前移，导致脊柱整体自然向前弯曲塌陷，使TK、TLK和LKIV增大。而模拟手术俯卧体位时，胸腰段椎体的前方将由压力侧转变为张力侧，退变的椎间盘和不愈合的骨折间隙均不同程度向前张开，同时脊柱后方转为压力侧促使小关节紧密闭合，最终使得胸腰椎曲度自然还原而使后凸角度减小；且术前站立位后凸角度越大，俯卧位时减少程度越明显，两者成明显正相关性。良好的柔韧度将降低老年陈旧性骨质疏松性胸腰段骨折继发后凸畸形对于高级别截骨矫形的需求。本研究发现患者TLK从站立位（47.4±11.4）° 降低至（30.1±9.7）°，如果将胸腰段视为1个椎体，其矫形将从Schwab[23]Ⅳ级截骨降低到Schwab Ⅲ/Ⅱ级截骨，或者减少Schwab Ⅱ/Ⅰ级等低级别截骨的节段数目，这一发现对高龄、骨质疏松、合并心肺功能不全的老年陈旧性骨质疏松性胸腰段骨折后凸畸形患者将产生积极影响。
但本研究存在一些局限性。首先，考虑到胸腰段后凸30° 以上可能需要截骨干预，本研究仅纳入站立位后凸达30° 以上者验证其柔韧度，但并不意味着胸腰段后凸30° 以内者也具有相似柔韧度。第二，由于研究对象身体质量指数和肌肉骨骼系统对射线吸收的差异，使得统一的扫描条件不可避免地会对最终成像清晰度造成影响，因此低剂量、个性化扫描参数设置有待进一步优化。第三，本研究的发现并不意味着在成人退变性脊柱后凸、休门氏病等其他类型脊柱后凸有相似的柔韧度，BFB-CT对其他非僵硬性脊柱后凸的评估作用仍需进一步研究。第四，既往研究显示僵硬或较大的TK矫形后，近端交界性后凸发生率明显增高，建议向近端延长固定[8-9，28-29]。BFB-CT虽可良好显示胸腰椎后凸角度并反映其柔韧度，同时对陈旧性骨质疏松性脊柱骨折后凸矫形中截骨级别的选择提供依据，但对内固定与融合范围的选择是否有指导作用仍不明确，尚缺乏大样本和长期随访。
综上述，老年陈旧性骨质疏松性胸腰段骨折后凸畸形具有良好的柔韧度，基于手术实景的BFB-CT可测得其需要通过手术矫正的真实后凸角度。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经阜阳市人民医院伦理委员会批准（［2017］-01）
作者贡献声明 张伟：研究设计、实施及文章撰写；柴子豪、张旭、王康康：参与研究及数据分析整理；崔西龙、李海江：观点补充以及文章核对；翟云雷、于海洋：研究构思设计、研究实施以及项目指导
脊柱畸形的柔韧度反映脊柱弯曲部分在非手术提供的体外矫形力帮助下自我纠正的能力，一般采用Bending位X线片进行测量，是判断结构性与非结构性弯曲以及制定脊柱畸形矫治策略必不可少的参考依据[1-2]。除强直性脊柱炎等特殊病因外，脊柱侧凸和后凸畸形多表现为非僵硬性，不同姿势或体位下的胸腰椎曲度有一定程度差异。目前，关于脊柱畸形柔韧度的研究几乎集中于冠状面畸形[1]，已经报道的脊柱侧凸Bending位X线片的拍摄方法有十余种[3-6]。虽然有学者观察到胸椎曲度变化对胸腰椎后凸矫形术后近端交界性后凸的发生有一定影响[7-11]，但尚未见关于如何拍摄脊柱后凸Bending位X线片、评估后凸畸形柔韧度和真实后凸角度的报道。
陈旧性骨质疏松性胸腰段骨折后凸矫形手术常采用肩胸部与髂部两端托举、胸腹部尽量悬空减少压力的体位，躯体顺应体位垫进一步过伸塑形，将明显影响脊柱后凸角度的改变，常表现为后凸减小甚至消失。因此，模拟手术俯卧体位所残留的脊柱后凸才是真正需要手术矫形的角度，此体位下进行的影像学检查将发挥Bending位X线片的功效，对临床更有指导价值。本研究旨在介绍一种基于手术实景的全脊柱过伸位CT定位像（back-forward bending CT，BFB-CT）技术，并以其评估陈旧性骨质疏松性胸腰段骨折后凸畸形的真实后凸角度与柔韧度。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 双能X线骨密度仪或脊柱CT扫描测定为骨质疏松；② 骨折椎体位于T10～L2；③ 病程≥3周；④ 站立侧位胸腰段后凸角（thoracolumbar kyphosis，TLK）≥30°。排除标准：① 既往明确暴力外伤史，脊柱或髋、膝关节手术史；② 合并其他部位椎体骨折；③ 合并冠状位畸形；④ 合并明显退变性后凸或其他类型后凸畸形。
2018年6月—2021年12月共28例患者符合选择标准纳入研究。其中男6例，女22例；年龄56～92岁，平均69.5岁。骨折椎体位于T10～L2，其中胸椎单发骨折11例，腰椎单发骨折11例，胸腰段多发骨折6例。病程3周～36个月，中位时间5个月；17例合并骨折不愈合或不完全愈合。
1.2 影像学检查方法
所有患者均行站立位脊柱全长侧位X线片（standing lateral full-spine X-ray，SLFSX）和BFB-CT检查。BFB-CT检查方法：使用128排螺旋CT（东软医疗系统股份有限公司）行定位像扫描，扫描条件：120 kV，250 mA。模拟手术实景摆放拍摄体位，将2个专用手术体位垫（45 cm×15 cm×12 cm）分别置于患者上胸部和两侧髂前上棘水平，使患者下胸部及腹部基本悬空，双上肢自然屈曲置于头颈部两侧。患者适应此体位后，使背部肌肉自然放松无抵抗，此时可观察到患者胸腹部借助重力自然下垂，并通过悬吊作用向前方牵拉胸腰段脊柱，背部后凸角度自发向前减小，发挥Bending片的功效。此时行全脊柱侧位CT定位像扫描，即为BFB-CT。见图1。
图1
BFB-CT扫描体位示意图
Figure1.
The illustration of the position for BFB-CT
1.3 影像学测量指标
在SLFSX和BFB-CT检查影像学图片上，采用Cobb角法分别测量以下矢状位参数：① 胸椎后凸角（thoracic kyphosis，TK），T5上终板与T12下终板平行线的夹角。② TLK，T10上终板与L2下终板平行线的夹角。③ 伤椎局部后凸角（local kyphosis of injured vertebrae，LKIV），陈旧性骨折椎体上终板与下终板平行线的夹角；同时合并2个或以上椎体骨折时，则为最近端骨折椎体的上终板和最远端骨折椎体的下终板平行线的夹角。④ 腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL），L1上终板与S1上终板平行线的夹角。另外，测量矢状面垂直轴（sagittal vertical axis，SVA），即C7椎体几何中心与经S1后上角铅垂线的距离。见图2。
图2
患者，男，77岁，L1陈旧性骨质疏松性胸腰段骨折后凸畸形
a. SLFSX（TK=42.2°，TLK=49.8°，LKIV=32.0°，LL=–17.3°，SVA=9.5 cm）；b. BFB-CT（TK=26.3°，TLK=10.1°，LKIV=14.2°，LL=–31.7°，SVA=2.6 cm）
Figure2. A 77-year-old male patient with thoracolumbar kyphosis secondary to old osteoporotic compression fracture at L1a. SLFSX (TK=42.2°, TLK=49.8°, LKIV=32.0°, LL=–17.3°, SVA=9.5 cm); b. BFB-CT (TK=26.3°, TLK=10.1°, LKIV=14.2°, LL=–31.7°, SVA=2.6 cm)
参考脊柱侧凸柔韧度计算方式[3-6]，按以下公式计算后凸柔韧度：① 胸椎后凸柔韧度：（TKSLFSX−TKBFB-CT）/TKSLFSX×100%；② 胸腰段后凸柔韧度：（TLKSLFSX−TLKBFB-CT）/TLKSLFSX×100%；③ 伤椎局部后凸柔韧度：（LKIVSLFSX−LKIVBFB-CT）/LKIVSLFSX×100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS26.0和Prism version 9.4统计软件进行分析。计量资料经正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；采用Pearson相关分析SLFSX和BFB-CT两种方式所测矢状位各参数的相关性；检验水准α=0.05。
2 结果
术前两种方式所测矢状位参数除LL比较差异无统计学意义（P>0.05）外，BFB-CT测得的TK、TLK、LKIV、SVA均明显小于SLFSX所测结果，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。胸椎、胸腰段及伤椎局部后凸柔韧度分别为34.1%±18.8%、36.2%±13.8%、39.3%±18.6%。相关性分析示，两种方式所测TK、TLK、LKIV、SVA均成正相关（P<0.001），相关系数r分别为0.900、0.730、0.700、0.680。见图3。
表1
SLFSX和BFB-CT两种方式所测矢状位参数比较（n=28，）
Table1.
Comparison of sagittal parameters measured by SLFSX and BFB-CT (n=28, )
图3
SLFSX和BFB-CT两种方式所测矢状位参数的相关性
a. TK；b. TLK；c. LKIV；d. SVA
Figure3. Correlation of sagittal parameters measured by SLFSX and BFB-CTa. TK; b. TLK; c. LKIV; d. SVA
3 讨论
胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折发病率稳步上升，治疗不当或延误治疗将导致部分患者继发胸腰段后凸，逐渐发展为一种常见的脊柱矢状面畸形，常伴有明显腰背痛甚至神经功能受损，部分需要手术矫治[12-14]。此类患者具有高龄、心肺功能不全、骨质疏松、手术耐受力差等特点，如何通过术前精准评估，制定更为理想、创伤更小的手术方案，是这类患者矫形的一个难点[1，15]。
使用Bending位X线片评估青少年特发性脊柱侧凸柔韧度，对脊柱侧凸分型和手术方案制定发挥着重要作用，可降低手术并发症和翻修率[1-3，5]。脊柱后凸与侧凸一样面临着矫形后发生近端交界性后凸、远端附加现象、翻修再手术等风险[1，4-5，7，16]，其总体手术并发症发生率并不低于侧凸矫形。因此，脊柱后凸柔韧度也应得到同样重视。虽有学者注意到胸椎后凸是否柔韧与术后近端交界性后凸的发生相关[8-9]，但目前鲜有研究报道脊柱后凸柔韧度的概念，尚无用于评估后凸柔韧度的Bending位X线片拍摄方法。
临床上常采用站立前屈、后伸位X线片评价下腰椎稳定性[17]，这本质上是一种腰椎矢状面的局部Bending位X线片，但老年骨质疏松性脊柱骨折继发的后凸畸形顶点常位于胸腰段[12，15]，患者拍摄胸腰段后伸位X线片时有向后倾倒趋势，且受重力和顽固性背部疼痛的影响，以及出于预防向后跌倒的本能需要，其后伸程度必然受限。其次，由于胸椎肋骨的限制和后方小关节方向的变化，导致前屈、后伸位脊柱曲度的改变主要集中在下腰椎，在胸腰段并不明显[18]，在70～79岁男性和女性胸腰段后伸位时分别减小6.1° 和7.8°，均明显小于本研究的17.3°。因此，使用前屈、后伸位X线片评估胸腰段后凸真实柔韧度并不准确。另一项研究比较腰椎卧位与站立后伸位X线片评估腰椎滑脱患者的椎体间稳定性，显示在腰椎卧位X线片可发现滑脱椎体呈更大程度的滑移改变[19]。Putto等[20]提出拍摄腰椎侧位X线片时在脊柱后凸顶点加压，用以衡量脊柱后凸的被动可复性和剩余矫正范围，并认为这将改变手术方案。但由于作者未对拍摄细节指标量化，仅强调了对椎间稳定性的判断而不是柔韧度的评估，导致上述发现未得到进一步深入研究。
临床实践发现，老年陈旧性骨质疏松性胸腰段骨折继发的后凸畸形在不同体位下，其后凸程度会发生变化[9，11，21-22]，尤其胸腰段后凸程度在站立位与术前俯卧体位存在肉眼可见的差异。术前俯卧体位相当于是针对后凸区域的Bending体位，而在此体位残留的僵硬后凸角度才是需要通过截骨矫正的真实后凸角度[15，23]。但基层医院条件有限，无法在俯卧体位下拍摄脊柱全长侧位X线片，因此探索一种简单易于推广的影像技术非常重要。CT定位像作为一种对目标区域进行精准断层扫描前产生的定位图像，已被临床用于评价下肢骨折术后力线恢复情况[24]。Weisz等[25]将仰卧位CT定位像应用于平背畸形患者全脊柱矢状面失衡的影像学诊断，并明确指出CT定位像有效诊断的辐射剂量较X线减少29%～35%、人体吸收剂量减少74%～80%。对于因腰背肌痉挛或明显腰背痛不能自然站立的患者，仰卧位CT定位像较SLFSX以及设备昂贵的EOS[26]具有明显优势；但他们使用仰卧位CT定位像的初衷局限用于影像诊断与辐射剂量的研究，并未提及在脊柱后凸畸形柔韧度的评估和矫正手术中的作用。
本研究在临床实践中发现CT定位像可完整显示脊柱全长，并模拟手术实景，于患者胸部及髂部放置软垫，托举胸腰段的两端，借助重力对胸腹部软组织向前的牵拉作用使脊柱后凸自发减小，理论上可降低矫正残留后凸角度时高级别截骨的使用或者低级别截骨的节段数[15]，进而降低手术风险。本研究中我们注意到，28例患者伤椎压缩所产生的局部后凸 ［（32.7±9.4）°］ 是胸腰段后凸 ［（47.4±11.4）°］ 的主要构成部分，并且60.7%（17/28）患者伴有骨折不完全愈合或不愈合，俯卧位时椎体高度明显恢复，是产生柔韧度的主要原因。患者胸椎后凸和胸腰段后凸产生明显变化的另一因素可能是此类老年患者多为腹型肥胖，背部肌肉脂肪化甚至合并肌少症[27]，继发背部张力带结构无力和松弛，站立位时整个躯干悬挂在张力带结构受损的脊柱上，重心前移，导致脊柱整体自然向前弯曲塌陷，使TK、TLK和LKIV增大。而模拟手术俯卧体位时，胸腰段椎体的前方将由压力侧转变为张力侧，退变的椎间盘和不愈合的骨折间隙均不同程度向前张开，同时脊柱后方转为压力侧促使小关节紧密闭合，最终使得胸腰椎曲度自然还原而使后凸角度减小；且术前站立位后凸角度越大，俯卧位时减少程度越明显，两者成明显正相关性。良好的柔韧度将降低老年陈旧性骨质疏松性胸腰段骨折继发后凸畸形对于高级别截骨矫形的需求。本研究发现患者TLK从站立位（47.4±11.4）° 降低至（30.1±9.7）°，如果将胸腰段视为1个椎体，其矫形将从Schwab[23]Ⅳ级截骨降低到Schwab Ⅲ/Ⅱ级截骨，或者减少Schwab Ⅱ/Ⅰ级等低级别截骨的节段数目，这一发现对高龄、骨质疏松、合并心肺功能不全的老年陈旧性骨质疏松性胸腰段骨折后凸畸形患者将产生积极影响。
但本研究存在一些局限性。首先，考虑到胸腰段后凸30° 以上可能需要截骨干预，本研究仅纳入站立位后凸达30° 以上者验证其柔韧度，但并不意味着胸腰段后凸30° 以内者也具有相似柔韧度。第二，由于研究对象身体质量指数和肌肉骨骼系统对射线吸收的差异，使得统一的扫描条件不可避免地会对最终成像清晰度造成影响，因此低剂量、个性化扫描参数设置有待进一步优化。第三，本研究的发现并不意味着在成人退变性脊柱后凸、休门氏病等其他类型脊柱后凸有相似的柔韧度，BFB-CT对其他非僵硬性脊柱后凸的评估作用仍需进一步研究。第四，既往研究显示僵硬或较大的TK矫形后，近端交界性后凸发生率明显增高，建议向近端延长固定[8-9，28-29]。BFB-CT虽可良好显示胸腰椎后凸角度并反映其柔韧度，同时对陈旧性骨质疏松性脊柱骨折后凸矫形中截骨级别的选择提供依据，但对内固定与融合范围的选择是否有指导作用仍不明确，尚缺乏大样本和长期随访。
综上述，老年陈旧性骨质疏松性胸腰段骨折后凸畸形具有良好的柔韧度，基于手术实景的BFB-CT可测得其需要通过手术矫正的真实后凸角度。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经阜阳市人民医院伦理委员会批准（［2017］-01）
作者贡献声明 张伟：研究设计、实施及文章撰写；柴子豪、张旭、王康康：参与研究及数据分析整理；崔西龙、李海江：观点补充以及文章核对；翟云雷、于海洋：研究构思设计、研究实施以及项目指导
