引用本文： 宋达疆, 李赞, 章一新. 游离分叶股前内侧穿支蒂皮瓣的切取技巧和临床应用. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(3): 336-342. doi: 10.7507/1002-1892.202212068 复制
口颊癌根治性切除术后遗留的口颊全层缺损修复难度较大，目前以游离分叶股前外侧皮瓣修复效果较满意[1-2]，尤其在修复口颊洞穿性缺损时有独特优势[3-4]。然而我们在临床应用中发现，部分患者股前外侧区域穿支血管实际来源于股直肌内侧缘，即解剖学划定的股前内侧区域，术中术者需灵活调整以股前内侧穿支血管为蒂制备皮瓣，增加了手术复杂性；但进一步观察发现，发出股前外侧穿支分支的股前内侧穿支血管蒂主干往往还有恒定的股前内侧分支，使得制备游离分叶股前内侧穿支蒂皮瓣成为可能。大腿前侧是较为常用的游离皮瓣供区，在制备大腿前侧分叶皮瓣过程中，常缺少满意的穿支血管。我们发现股前内侧穿支血管在皮下常发出分支分布于股前外侧区域，充分利用其发出的股前内侧和股前外侧分支，可以更加简便地制备分叶皮瓣，克服无2支以上独立穿支的解剖局限，在增加手术灵活性和安全性的基础上，降低手术难度并缩短手术时间。
2017年10月—2021年12月，湖南省肿瘤医院肿瘤整形外科共收治口颊癌洞穿性缺损患者65例，计划行游离分叶股前外侧皮瓣移植修复，其中50例按计划完成手术，余15例术中发现股前外侧穿支实际为股前内侧穿支分支，转而制备游离分叶股前内侧穿支蒂皮瓣修复。现回顾分析该15例患者临床资料，探讨制备以股前内侧穿支为蒂的股前区域分叶皮瓣的可行性和临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男12例，女3例；年龄29～55岁，平均34.6岁。按国际抗癌联盟（UICC）TNM分期：T4N0M0 7例，T4N1M0 4例，T3N1M0 2例，T3N2M0 2例。病程1～10个月，平均6.3个月。
1.2 手术方法
手术分两组同时进行，肿瘤切除组完成口颊癌病灶根治性切除和颈部淋巴结清扫，并同时制备受区血管；口颊癌肿瘤根治术后遗留软组织缺损范围为5 cm×4 cm～10 cm×6 cm。皮瓣制备组完成分叶股前内侧穿支蒂皮瓣的设计和切取，并进一步完成血管吻合。
术前计划制备分叶股前外侧皮瓣，首先作髂前上棘至髌骨外上缘连线并标记其中点，进一步在此连线内侧平行4 cm处设计与髂髌线平行的纵形探查切口。沿皮瓣设计线切开皮肤和浅层皮下组织，本组15例切口内均发现有较粗大穿支存在，完整保留此穿支，在阔筋膜表面向两侧分离皮瓣，确定穿支来源于股直肌内侧缘，则在股前外侧区域沿穿支远端设计分叶瓣的第1块皮岛；切开皮岛周围皮肤、皮下组织，在阔筋膜表面完全分离股前外侧皮岛，皮岛仅通过股前内侧来源穿支血管供血。然后沿股前外侧穿支逆行分离血管蒂，并找到股前内侧穿支血管蒂以及血管蒂主干发出的股前内侧皮支，确定血管的共干位置后，再根据股前内侧皮支的入皮点位置设计股前内侧皮岛。完全游离股前内侧皮岛后，沿血管蒂主干逆行分离，并进一步判断血管蒂的解剖学来源，分离血管蒂至足够长度后结扎离断并转移皮瓣。见图1。
图1
游离分叶股前内侧穿支蒂皮瓣制备
a. 在探查切口内显露从内侧向外侧发出的穿支血管皮支；b. 在阔筋膜表面分离皮瓣，并确定穿支从股前内侧区域发出，进一步分为股前外侧皮支和股前内侧皮支；c. 依据股前外侧皮支入皮点相应调整设计股前外侧皮岛，并完成皮瓣基底完全分离；d. 依据股前内侧皮支入皮点设计并完成股前内侧皮岛的切取；e. 暂时将两皮岛缝合在一起，进一步分离股前内侧穿支血管蒂主干；f. 分离穿支血管蒂至接近发出平面后，完成皮瓣及血管蒂的制备
Figure1. Preparation of free lobed anteromedial thigh perforator flapa. The cutaneous branches of the perforating vessels were exposed from the medial side to the lateral side via exploration incision; b. The skin flap was further separated at the fascia lata surface level, and the perforating branch was determined to originate from the anteromedial region of the thigh, which was further divided into anterolateral femoral cutaneous branch and anteromedial femoral cutaneous branch; c. The anterolateral femoral skin island was designed according to the corresponding adjustment of the skin entry point of the anterolateral femoral cutaneous branch and the complete separation of the base of the flap was completed; d. According to the design of anteromedial femoral cutaneous branch, the anteromedial femoral cutaneous island was cut; e. Temporarily sutured the two skin islands together to further separate the trunk of the vascular pedicle of the anteromedial femoral perforator; f. After separating the perforator vessel pedicle to close to the sending plane, the preparation of the flap and vessel pedicle were completed
本组股前外侧皮岛切取范围为5 cm×4 cm～13 cm×6 cm，股前内侧皮岛切取范围为5 cm×3 cm～10 cm×6 cm。其中，4例根据股前内侧穿支主干的实际分支情况制备游离三叶股前内侧皮瓣。7例穿支血管蒂同时携带股内侧肌瓣用于填塞口底腔隙缺损。15例患者中，股前内侧穿支血管蒂来自于股动静脉主干8例、旋股外侧动脉降支主干4例、旋股外侧动脉主干3例。股前内侧血管蒂主干长度为6.4～7.5 cm，平均6.9 cm；股前外侧分支血管蒂长度为3.4～5.5 cm，平均4.2 cm；股前内侧分支血管蒂长度为2.4～3.5 cm，平均2.9 cm。血管蒂动脉管径为1.5～2.1 mm，平均1.7 mm；其中9例有2支伴行静脉，6例只有1支伴行静脉，伴行静脉管径为1.6～2.7 mm，平均1.9 mm。
将分叶皮瓣转移至口颊缺损区域后，根据受区实际皮肤缺损范围和受区血管位置调整皮瓣摆放方向。首先，将血管蒂较长的皮岛皮缘与口颊外侧皮肤缺损边缘间断缝合；然后将血管蒂较短的皮岛皮缘与口颊黏膜面缺损边缘间断缝合固定，将血管蒂通过口底腔隙转移至颈部。进一步完成血管蒂与受区血管吻合，其中穿支血管蒂动脉与甲状腺上动脉吻合，第1伴行静脉与甲状腺上静脉端端吻合，第2伴行静脉与面颈内静脉端侧吻合。确认皮瓣血运良好后留置3根负压引流管，创缘分层缝合。大腿供瓣区彻底止血后，留置2根负压引流管，逐层缝合皮下组织和皮肤。
1.3 术后处理
术后患者卧床休息，坚持呼吸道雾化治疗和口腔护理，予以镇痛、扩容、抗凝、抗痉挛、抗感染等治疗。术后前3天每小时观察皮瓣血运1次，第4天起每4小时观察1次，如果发生皮瓣淤血、肿胀需行血管危象探查及处理，及时清除血肿。术后常规鼻饲饮食，7 d后逐步改为正常饮食。术后第2天开始鼓励患者进行床上双下肢抬腿及膝、踝关节屈伸活动，预防血栓形成，术后第7天开始指导患者下床活动。根据引流液情况，颈部引流管术后5～7 d拔除，大腿引流管术后3～5 d拔除。术后对皮瓣成活情况和外观、患者张口和语言功能，以及供区外观和功能进行随访。
2 结果
术后发生血肿2例，急诊探查后成功挽救皮瓣；无1例发生血管危象。1例发生股前外侧皮岛部分坏死，采用清创缝合后愈合。其余皮瓣顺利成活，创面Ⅰ期愈合；供区切口均Ⅰ期愈合。15例患者均获随访，随访时间12～36个月，平均14.6个月。皮瓣外观满意，未见明显臃肿；患者张口、语言功能满意。供区仅遗留线性瘢痕，大腿功能未见明显影响。3例发生肿瘤局部复发，再次行肿瘤根治术并以带蒂胸大肌皮瓣移位修复。4例发生颈部淋巴结转移（同侧3例、对侧1例），再次行颈部淋巴结清扫术。本组患者3年生存率为86.7%（13/15）。
3 典型病例
3.1 双叶股前内侧穿支蒂皮瓣
例1 患者，男，44岁。诊断：右侧口颊鳞状细胞癌，分期T4N1M0。入院后行颈部淋巴结清扫术+口颊癌根治性切除术。术中设计切取右侧游离分叶股前外侧皮瓣，根据实际情况制备游离双叶股前内侧穿支蒂皮瓣修复缺损，股前外侧皮岛面积为10 cm×4 cm，股前内侧皮岛面积为10 cm×6 cm；股前内侧穿支血管蒂来自于股动静脉主干，股前内侧血管蒂主干长度为7.4 cm，股前外侧分支血管蒂长度为4.6 cm，股前内侧分支血管蒂长度为3.5 cm；血管蒂动脉管径为1.9 mm，有2支伴行静脉，第1伴行静脉管径为2.5 mm，第2伴行静脉管径为2.1 mm。完成血管蒂与受区血管吻合，皮瓣供区直接闭合。患者术后恢复顺利，皮瓣成活良好；创面及供区切口均Ⅰ期愈合。随访30个月未见明显并发症，无新发溃疡及肿瘤复发、转移表现，口颊外形功能满意。见图2。
图2
典型病例1
a、b. 术前设计外侧观及口内观；c. 完成颈部淋巴结清扫和口颊癌根治性切除，受区血管准备完毕；d. 分离穿支血管蒂至接近发出平面后，完成皮瓣及血管蒂的制备；e、f. 完成口颊缺损修复术后即刻外侧观和口内观；g、h. 术后30个月口颊修复外观及张口功能恢复满意
Figure2. Typical case 1a, b. Preoperative design (lateral view and intraoral view); c. The neck lymph node dissection and radical resection of buccal and oral cancer were completed, and the recipient vessels were prepared; d. After separating the perforator vessel pedicle to close to the sending plane, the preparation of the flap and vessel pedicle were completed; e, f. Immediate lateral and intraoral views during the repair of buccal and oral defects; g, h. The appearance of buccal reconstruction and the function of mouth opening were satisfactory at 30 months after operation
3.2 三叶股前内侧穿支蒂皮瓣
例2 患者，男，49岁。诊断：左侧口颊鳞状细胞癌，分期T3N1M0。入院后行颈部淋巴结清扫术+口颊癌根治性切除术。术中设计切取左侧游离分叶股前外侧皮瓣，根据实际情况制备游离三叶股前内侧穿支蒂皮瓣，股前外侧皮岛面积为13 cm×6 cm，股前内侧皮岛面积为5 cm×4 cm；股前内侧穿支血管蒂来自于旋股外侧血管主干，股前内侧血管蒂主干长度为7.5 cm，股前外侧分支血管蒂长度为4.5 cm，股前内侧分支血管蒂长度为3.4 cm；血管蒂动脉管径为2.0 mm，有2支伴行静脉，第1伴行静脉管径为2.5 mm，第2伴行静脉管径为2.0 mm。将股前外侧皮岛进一步分裂成2块皮岛，其中较大的皮岛用于修复口颊皮肤缺损，较小的股前外侧皮岛与股前内侧皮岛拼接后用于修复口颊黏膜缺损，一并携带的股内侧肌瓣用于填塞口底腔隙缺损。完成血管蒂与受区血管吻合，皮瓣供区直接闭合。患者术后恢复顺利，皮瓣成活良好；创面及供区切口均Ⅰ期愈合。随访26个月未见明显并发症，无新发溃疡及肿瘤复发转移表现，口颊外形功能满意。见图3。
图3
典型病例2
a. 术中制备三叶股前内侧穿支蒂皮瓣；b. 皮瓣转移至口颊缺损区域；c. 较大的股前外侧皮岛用于修复口颊皮肤缺损；d. 较小的股前外侧皮岛和股前内侧皮岛拼接后用于修复口颊黏膜缺损；e. 皮瓣供区直接闭合；f、g. 术后32个月皮瓣外观满意，张口功能轻度受限；h. 术后32个月皮瓣供区外观
Figure3. Typical case 2a. Preparation of the trilobed anteromedial thigh perforator flap; b. The flap was transferred to the buccal and oral defect area; c. The larger anterolateral thigh skin island was used to repair the skin defect of mouth and cheek; d. The smaller anterolateral thigh skin island and anteromedial thigh skin island were used to repair the buccal mucosa defect after splicing; e. The donor area of the flap was closed directly; f, g. The appearance of the flap was satisfactory, and the mouth opening function slightly limited at 32 months after operation; h. The appearance of the donor area at 32 months after operation
4 讨论
口颊癌肿瘤的全层扩大切除手术往往会遗留口颊区较大面积洞穿性缺损，术后一般无需补充其他治疗方式，重点是术中根据实际缺损情况合理设计皮瓣进行修复，以最大程度恢复外观和功能。手术难点在于洞穿性缺损面积较大且局部情况复杂，难以达到满意修复效果[5]。既往采用带蒂折叠胸大肌皮瓣修复，但皮瓣较臃肿，且带蒂胸大肌皮瓣血管蒂不长，难以灵活转移以及在无张力状态下完成满意的口颊缺损修复[6-8]。随着显微外科不断发展，游离股前外侧穿支皮瓣以分叶形式切取移植的技术在临床上广泛应用，成为口颊洞穿性缺损修复的主要方法[9-11]。
1984年，宋业光教授首次报道将股前区作为皮瓣的优势供区，不仅介绍了股前外侧皮瓣，也描述了股前内侧区皮瓣的应用解剖[12]。近年，股前内侧皮瓣移植技术得到越来越多国内外学者的关注和应用[13-18]。股前内侧皮瓣的突出优势是穿支血管与股前外侧穿支皮瓣血管蒂的探查可以选择同一切口[19-22]。我们既往研究表明，采用内侧切口向外侧分离股前外侧穿支皮瓣比外侧切口探查更有优势，而股前内侧皮瓣切取和制备的最优化手术切口是股前区切口，从外向内分离皮瓣并显露穿支最为安全，并且可保留更多穿支血管以供制备分叶皮瓣时选择[23-24]。近年我们已常规采用游离股前外侧穿支皮瓣和游离股前内侧穿支皮瓣修复口腔肿瘤缺损，在临床工作中发现有相当一部分股前外侧穿支血管实际来源于股前内侧区域，而且这些穿支往往只是股前内侧穿支主干的分支，股前内侧穿支的主要分支依然是位于股前内侧区域的皮支。该解剖学发现提示一旦股前内侧穿支发出向股前外侧区域分布的分支，就可用其在不同区域分布的分支同时携带股前外侧和股前内侧区域的皮岛，并制备分叶皮瓣。
此皮瓣的命名较为复杂，分叶皮岛分别包括股前外侧皮岛和股前内侧皮岛，但是血管来源均为股前内侧穿支血管。因此，实际制备的皮瓣形式为以股前内侧穿支血管为蒂的分叶股前区皮瓣，包括股前外侧区皮瓣和股前内侧区皮瓣。临床上为了便于介绍和推广，建议将此皮瓣统一命名为“分叶股前内侧穿支蒂皮瓣”。
分叶股前内侧穿支蒂皮瓣移植手术的要点：① 术前常规以彩色超声多普勒评估股前内外侧区域的皮下穿支血管发出点及其走行，评估制备多种形式皮瓣设计的可能性[25]。② 在探查切口内细致分离，不要轻易牺牲横形或斜形走行的穿支血管，充分利用一切可见的穿支血管，以增加皮瓣设计的灵活性[26-27]。③ 将沿途的股前外侧皮神经及其营养血管一并携带于皮瓣内，有助于增加皮瓣血运。④ 为了最大程度减少皮瓣供区损伤，应特别注意将股前内侧穿支皮岛和股前外侧穿支皮岛设计在不同平面上，从而使供区可直接无张力闭合，避免植皮[28]。⑤ 由于探查切口内不能完全显露股前外侧区域所有穿支血管情况，因此在发现有合适的来源于股前内侧穿支血管蒂的股前外侧分支时，应当优先采用本报道所介绍的分叶股前内侧穿支蒂皮瓣，而传统股前外侧皮瓣可作为备选方案。⑥ 股前区域的穿支来源既有可能来源于股前内侧，也可能来源于股前外侧。在临床实际操作中，不应将内外侧区域分裂隔离，应作为一个整体进行皮瓣设计和切取。
既往关于股前外侧皮瓣的临床报道并未着重评估股前外侧穿支来自于股前内侧区域的情况[29]。即使发现有此类穿支血管通常也会直接切断，进一步向外侧掀起股前外侧皮瓣并寻找其他穿支血管。而我们临床应用发现，股前内侧穿支发出股前外侧分支的发生率为23.1%（15/65），在临床上不应被忽视。重视其临床意义可以大大增加手术方式的选择，尤其是需要制备分叶皮瓣时，充分利用这一解剖学基础，可以确保分叶股前区皮瓣的顺利制备。
设计切取大腿前侧穿支皮瓣术前一般采用彩色超声多普勒确定穿支走行、数量和管径，但在术中根据实际穿支情况灵活应变，才能最优化手术策略。目前我们扩大了分叶股前内侧穿支蒂皮瓣的技术手段和设计理念，不足之处是本研究介绍的技术受限于解剖学并不恒定，只能作为传统手术方法的有益补充，未来需要进一步加深影像学和解剖学方面的研究，并细化临床手术策略，为患者个性化制定最优化手术方案。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经湖南省肿瘤医院伦理委员会批准（201701）
作者贡献声明 宋达疆：论文撰写、数据整理；李赞：研究指导；章一新：论文修改
口颊癌根治性切除术后遗留的口颊全层缺损修复难度较大，目前以游离分叶股前外侧皮瓣修复效果较满意[1-2]，尤其在修复口颊洞穿性缺损时有独特优势[3-4]。然而我们在临床应用中发现，部分患者股前外侧区域穿支血管实际来源于股直肌内侧缘，即解剖学划定的股前内侧区域，术中术者需灵活调整以股前内侧穿支血管为蒂制备皮瓣，增加了手术复杂性；但进一步观察发现，发出股前外侧穿支分支的股前内侧穿支血管蒂主干往往还有恒定的股前内侧分支，使得制备游离分叶股前内侧穿支蒂皮瓣成为可能。大腿前侧是较为常用的游离皮瓣供区，在制备大腿前侧分叶皮瓣过程中，常缺少满意的穿支血管。我们发现股前内侧穿支血管在皮下常发出分支分布于股前外侧区域，充分利用其发出的股前内侧和股前外侧分支，可以更加简便地制备分叶皮瓣，克服无2支以上独立穿支的解剖局限，在增加手术灵活性和安全性的基础上，降低手术难度并缩短手术时间。
2017年10月—2021年12月，湖南省肿瘤医院肿瘤整形外科共收治口颊癌洞穿性缺损患者65例，计划行游离分叶股前外侧皮瓣移植修复，其中50例按计划完成手术，余15例术中发现股前外侧穿支实际为股前内侧穿支分支，转而制备游离分叶股前内侧穿支蒂皮瓣修复。现回顾分析该15例患者临床资料，探讨制备以股前内侧穿支为蒂的股前区域分叶皮瓣的可行性和临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男12例，女3例；年龄29～55岁，平均34.6岁。按国际抗癌联盟（UICC）TNM分期：T4N0M0 7例，T4N1M0 4例，T3N1M0 2例，T3N2M0 2例。病程1～10个月，平均6.3个月。
1.2 手术方法
手术分两组同时进行，肿瘤切除组完成口颊癌病灶根治性切除和颈部淋巴结清扫，并同时制备受区血管；口颊癌肿瘤根治术后遗留软组织缺损范围为5 cm×4 cm～10 cm×6 cm。皮瓣制备组完成分叶股前内侧穿支蒂皮瓣的设计和切取，并进一步完成血管吻合。
术前计划制备分叶股前外侧皮瓣，首先作髂前上棘至髌骨外上缘连线并标记其中点，进一步在此连线内侧平行4 cm处设计与髂髌线平行的纵形探查切口。沿皮瓣设计线切开皮肤和浅层皮下组织，本组15例切口内均发现有较粗大穿支存在，完整保留此穿支，在阔筋膜表面向两侧分离皮瓣，确定穿支来源于股直肌内侧缘，则在股前外侧区域沿穿支远端设计分叶瓣的第1块皮岛；切开皮岛周围皮肤、皮下组织，在阔筋膜表面完全分离股前外侧皮岛，皮岛仅通过股前内侧来源穿支血管供血。然后沿股前外侧穿支逆行分离血管蒂，并找到股前内侧穿支血管蒂以及血管蒂主干发出的股前内侧皮支，确定血管的共干位置后，再根据股前内侧皮支的入皮点位置设计股前内侧皮岛。完全游离股前内侧皮岛后，沿血管蒂主干逆行分离，并进一步判断血管蒂的解剖学来源，分离血管蒂至足够长度后结扎离断并转移皮瓣。见图1。
图1
游离分叶股前内侧穿支蒂皮瓣制备
a. 在探查切口内显露从内侧向外侧发出的穿支血管皮支；b. 在阔筋膜表面分离皮瓣，并确定穿支从股前内侧区域发出，进一步分为股前外侧皮支和股前内侧皮支；c. 依据股前外侧皮支入皮点相应调整设计股前外侧皮岛，并完成皮瓣基底完全分离；d. 依据股前内侧皮支入皮点设计并完成股前内侧皮岛的切取；e. 暂时将两皮岛缝合在一起，进一步分离股前内侧穿支血管蒂主干；f. 分离穿支血管蒂至接近发出平面后，完成皮瓣及血管蒂的制备
Figure1. Preparation of free lobed anteromedial thigh perforator flapa. The cutaneous branches of the perforating vessels were exposed from the medial side to the lateral side via exploration incision; b. The skin flap was further separated at the fascia lata surface level, and the perforating branch was determined to originate from the anteromedial region of the thigh, which was further divided into anterolateral femoral cutaneous branch and anteromedial femoral cutaneous branch; c. The anterolateral femoral skin island was designed according to the corresponding adjustment of the skin entry point of the anterolateral femoral cutaneous branch and the complete separation of the base of the flap was completed; d. According to the design of anteromedial femoral cutaneous branch, the anteromedial femoral cutaneous island was cut; e. Temporarily sutured the two skin islands together to further separate the trunk of the vascular pedicle of the anteromedial femoral perforator; f. After separating the perforator vessel pedicle to close to the sending plane, the preparation of the flap and vessel pedicle were completed
本组股前外侧皮岛切取范围为5 cm×4 cm～13 cm×6 cm，股前内侧皮岛切取范围为5 cm×3 cm～10 cm×6 cm。其中，4例根据股前内侧穿支主干的实际分支情况制备游离三叶股前内侧皮瓣。7例穿支血管蒂同时携带股内侧肌瓣用于填塞口底腔隙缺损。15例患者中，股前内侧穿支血管蒂来自于股动静脉主干8例、旋股外侧动脉降支主干4例、旋股外侧动脉主干3例。股前内侧血管蒂主干长度为6.4～7.5 cm，平均6.9 cm；股前外侧分支血管蒂长度为3.4～5.5 cm，平均4.2 cm；股前内侧分支血管蒂长度为2.4～3.5 cm，平均2.9 cm。血管蒂动脉管径为1.5～2.1 mm，平均1.7 mm；其中9例有2支伴行静脉，6例只有1支伴行静脉，伴行静脉管径为1.6～2.7 mm，平均1.9 mm。
将分叶皮瓣转移至口颊缺损区域后，根据受区实际皮肤缺损范围和受区血管位置调整皮瓣摆放方向。首先，将血管蒂较长的皮岛皮缘与口颊外侧皮肤缺损边缘间断缝合；然后将血管蒂较短的皮岛皮缘与口颊黏膜面缺损边缘间断缝合固定，将血管蒂通过口底腔隙转移至颈部。进一步完成血管蒂与受区血管吻合，其中穿支血管蒂动脉与甲状腺上动脉吻合，第1伴行静脉与甲状腺上静脉端端吻合，第2伴行静脉与面颈内静脉端侧吻合。确认皮瓣血运良好后留置3根负压引流管，创缘分层缝合。大腿供瓣区彻底止血后，留置2根负压引流管，逐层缝合皮下组织和皮肤。
1.3 术后处理
术后患者卧床休息，坚持呼吸道雾化治疗和口腔护理，予以镇痛、扩容、抗凝、抗痉挛、抗感染等治疗。术后前3天每小时观察皮瓣血运1次，第4天起每4小时观察1次，如果发生皮瓣淤血、肿胀需行血管危象探查及处理，及时清除血肿。术后常规鼻饲饮食，7 d后逐步改为正常饮食。术后第2天开始鼓励患者进行床上双下肢抬腿及膝、踝关节屈伸活动，预防血栓形成，术后第7天开始指导患者下床活动。根据引流液情况，颈部引流管术后5～7 d拔除，大腿引流管术后3～5 d拔除。术后对皮瓣成活情况和外观、患者张口和语言功能，以及供区外观和功能进行随访。
2 结果
术后发生血肿2例，急诊探查后成功挽救皮瓣；无1例发生血管危象。1例发生股前外侧皮岛部分坏死，采用清创缝合后愈合。其余皮瓣顺利成活，创面Ⅰ期愈合；供区切口均Ⅰ期愈合。15例患者均获随访，随访时间12～36个月，平均14.6个月。皮瓣外观满意，未见明显臃肿；患者张口、语言功能满意。供区仅遗留线性瘢痕，大腿功能未见明显影响。3例发生肿瘤局部复发，再次行肿瘤根治术并以带蒂胸大肌皮瓣移位修复。4例发生颈部淋巴结转移（同侧3例、对侧1例），再次行颈部淋巴结清扫术。本组患者3年生存率为86.7%（13/15）。
3 典型病例
3.1 双叶股前内侧穿支蒂皮瓣
例1 患者，男，44岁。诊断：右侧口颊鳞状细胞癌，分期T4N1M0。入院后行颈部淋巴结清扫术+口颊癌根治性切除术。术中设计切取右侧游离分叶股前外侧皮瓣，根据实际情况制备游离双叶股前内侧穿支蒂皮瓣修复缺损，股前外侧皮岛面积为10 cm×4 cm，股前内侧皮岛面积为10 cm×6 cm；股前内侧穿支血管蒂来自于股动静脉主干，股前内侧血管蒂主干长度为7.4 cm，股前外侧分支血管蒂长度为4.6 cm，股前内侧分支血管蒂长度为3.5 cm；血管蒂动脉管径为1.9 mm，有2支伴行静脉，第1伴行静脉管径为2.5 mm，第2伴行静脉管径为2.1 mm。完成血管蒂与受区血管吻合，皮瓣供区直接闭合。患者术后恢复顺利，皮瓣成活良好；创面及供区切口均Ⅰ期愈合。随访30个月未见明显并发症，无新发溃疡及肿瘤复发、转移表现，口颊外形功能满意。见图2。
图2
典型病例1
a、b. 术前设计外侧观及口内观；c. 完成颈部淋巴结清扫和口颊癌根治性切除，受区血管准备完毕；d. 分离穿支血管蒂至接近发出平面后，完成皮瓣及血管蒂的制备；e、f. 完成口颊缺损修复术后即刻外侧观和口内观；g、h. 术后30个月口颊修复外观及张口功能恢复满意
Figure2. Typical case 1a, b. Preoperative design (lateral view and intraoral view); c. The neck lymph node dissection and radical resection of buccal and oral cancer were completed, and the recipient vessels were prepared; d. After separating the perforator vessel pedicle to close to the sending plane, the preparation of the flap and vessel pedicle were completed; e, f. Immediate lateral and intraoral views during the repair of buccal and oral defects; g, h. The appearance of buccal reconstruction and the function of mouth opening were satisfactory at 30 months after operation
3.2 三叶股前内侧穿支蒂皮瓣
例2 患者，男，49岁。诊断：左侧口颊鳞状细胞癌，分期T3N1M0。入院后行颈部淋巴结清扫术+口颊癌根治性切除术。术中设计切取左侧游离分叶股前外侧皮瓣，根据实际情况制备游离三叶股前内侧穿支蒂皮瓣，股前外侧皮岛面积为13 cm×6 cm，股前内侧皮岛面积为5 cm×4 cm；股前内侧穿支血管蒂来自于旋股外侧血管主干，股前内侧血管蒂主干长度为7.5 cm，股前外侧分支血管蒂长度为4.5 cm，股前内侧分支血管蒂长度为3.4 cm；血管蒂动脉管径为2.0 mm，有2支伴行静脉，第1伴行静脉管径为2.5 mm，第2伴行静脉管径为2.0 mm。将股前外侧皮岛进一步分裂成2块皮岛，其中较大的皮岛用于修复口颊皮肤缺损，较小的股前外侧皮岛与股前内侧皮岛拼接后用于修复口颊黏膜缺损，一并携带的股内侧肌瓣用于填塞口底腔隙缺损。完成血管蒂与受区血管吻合，皮瓣供区直接闭合。患者术后恢复顺利，皮瓣成活良好；创面及供区切口均Ⅰ期愈合。随访26个月未见明显并发症，无新发溃疡及肿瘤复发转移表现，口颊外形功能满意。见图3。
图3
典型病例2
a. 术中制备三叶股前内侧穿支蒂皮瓣；b. 皮瓣转移至口颊缺损区域；c. 较大的股前外侧皮岛用于修复口颊皮肤缺损；d. 较小的股前外侧皮岛和股前内侧皮岛拼接后用于修复口颊黏膜缺损；e. 皮瓣供区直接闭合；f、g. 术后32个月皮瓣外观满意，张口功能轻度受限；h. 术后32个月皮瓣供区外观
Figure3. Typical case 2a. Preparation of the trilobed anteromedial thigh perforator flap; b. The flap was transferred to the buccal and oral defect area; c. The larger anterolateral thigh skin island was used to repair the skin defect of mouth and cheek; d. The smaller anterolateral thigh skin island and anteromedial thigh skin island were used to repair the buccal mucosa defect after splicing; e. The donor area of the flap was closed directly; f, g. The appearance of the flap was satisfactory, and the mouth opening function slightly limited at 32 months after operation; h. The appearance of the donor area at 32 months after operation
4 讨论
口颊癌肿瘤的全层扩大切除手术往往会遗留口颊区较大面积洞穿性缺损，术后一般无需补充其他治疗方式，重点是术中根据实际缺损情况合理设计皮瓣进行修复，以最大程度恢复外观和功能。手术难点在于洞穿性缺损面积较大且局部情况复杂，难以达到满意修复效果[5]。既往采用带蒂折叠胸大肌皮瓣修复，但皮瓣较臃肿，且带蒂胸大肌皮瓣血管蒂不长，难以灵活转移以及在无张力状态下完成满意的口颊缺损修复[6-8]。随着显微外科不断发展，游离股前外侧穿支皮瓣以分叶形式切取移植的技术在临床上广泛应用，成为口颊洞穿性缺损修复的主要方法[9-11]。
1984年，宋业光教授首次报道将股前区作为皮瓣的优势供区，不仅介绍了股前外侧皮瓣，也描述了股前内侧区皮瓣的应用解剖[12]。近年，股前内侧皮瓣移植技术得到越来越多国内外学者的关注和应用[13-18]。股前内侧皮瓣的突出优势是穿支血管与股前外侧穿支皮瓣血管蒂的探查可以选择同一切口[19-22]。我们既往研究表明，采用内侧切口向外侧分离股前外侧穿支皮瓣比外侧切口探查更有优势，而股前内侧皮瓣切取和制备的最优化手术切口是股前区切口，从外向内分离皮瓣并显露穿支最为安全，并且可保留更多穿支血管以供制备分叶皮瓣时选择[23-24]。近年我们已常规采用游离股前外侧穿支皮瓣和游离股前内侧穿支皮瓣修复口腔肿瘤缺损，在临床工作中发现有相当一部分股前外侧穿支血管实际来源于股前内侧区域，而且这些穿支往往只是股前内侧穿支主干的分支，股前内侧穿支的主要分支依然是位于股前内侧区域的皮支。该解剖学发现提示一旦股前内侧穿支发出向股前外侧区域分布的分支，就可用其在不同区域分布的分支同时携带股前外侧和股前内侧区域的皮岛，并制备分叶皮瓣。
此皮瓣的命名较为复杂，分叶皮岛分别包括股前外侧皮岛和股前内侧皮岛，但是血管来源均为股前内侧穿支血管。因此，实际制备的皮瓣形式为以股前内侧穿支血管为蒂的分叶股前区皮瓣，包括股前外侧区皮瓣和股前内侧区皮瓣。临床上为了便于介绍和推广，建议将此皮瓣统一命名为“分叶股前内侧穿支蒂皮瓣”。
分叶股前内侧穿支蒂皮瓣移植手术的要点：① 术前常规以彩色超声多普勒评估股前内外侧区域的皮下穿支血管发出点及其走行，评估制备多种形式皮瓣设计的可能性[25]。② 在探查切口内细致分离，不要轻易牺牲横形或斜形走行的穿支血管，充分利用一切可见的穿支血管，以增加皮瓣设计的灵活性[26-27]。③ 将沿途的股前外侧皮神经及其营养血管一并携带于皮瓣内，有助于增加皮瓣血运。④ 为了最大程度减少皮瓣供区损伤，应特别注意将股前内侧穿支皮岛和股前外侧穿支皮岛设计在不同平面上，从而使供区可直接无张力闭合，避免植皮[28]。⑤ 由于探查切口内不能完全显露股前外侧区域所有穿支血管情况，因此在发现有合适的来源于股前内侧穿支血管蒂的股前外侧分支时，应当优先采用本报道所介绍的分叶股前内侧穿支蒂皮瓣，而传统股前外侧皮瓣可作为备选方案。⑥ 股前区域的穿支来源既有可能来源于股前内侧，也可能来源于股前外侧。在临床实际操作中，不应将内外侧区域分裂隔离，应作为一个整体进行皮瓣设计和切取。
既往关于股前外侧皮瓣的临床报道并未着重评估股前外侧穿支来自于股前内侧区域的情况[29]。即使发现有此类穿支血管通常也会直接切断，进一步向外侧掀起股前外侧皮瓣并寻找其他穿支血管。而我们临床应用发现，股前内侧穿支发出股前外侧分支的发生率为23.1%（15/65），在临床上不应被忽视。重视其临床意义可以大大增加手术方式的选择，尤其是需要制备分叶皮瓣时，充分利用这一解剖学基础，可以确保分叶股前区皮瓣的顺利制备。
设计切取大腿前侧穿支皮瓣术前一般采用彩色超声多普勒确定穿支走行、数量和管径，但在术中根据实际穿支情况灵活应变，才能最优化手术策略。目前我们扩大了分叶股前内侧穿支蒂皮瓣的技术手段和设计理念，不足之处是本研究介绍的技术受限于解剖学并不恒定，只能作为传统手术方法的有益补充，未来需要进一步加深影像学和解剖学方面的研究，并细化临床手术策略，为患者个性化制定最优化手术方案。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经湖南省肿瘤医院伦理委员会批准（201701）
作者贡献声明 宋达疆：论文撰写、数据整理；李赞：研究指导；章一新：论文修改
