引用本文： 梁新枝, 梁达强, 丘志河, 李盛, 吴冰, 李皓, 黄刚, 陆伟, 谢登辉, 柳海峰. 改良关节镜下Latarjet术中劈裂肩胛下肌方法：基于腋神经、关节盂及肩胛下肌的解剖学研究. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(5): 556-560. doi: 10.7507/1002-1892.202302059 复制
1954年由法国医生Latarjet发明的Latarjet技术，是目前治疗复发性肩关节前脱位合并较大关节盂缺损的可靠手术方法之一[1-3]。关节镜下Latarjet手术使传统Latarjet技术微创化[4-6]，且相较于髂骨移植重建关节盂等手术，可避免供区疼痛等并发症[7]；同时，不少学者认为Latarjet技术可通过联合腱悬吊作用来进一步加强关节盂前方稳定性，术后具有良好临床效果[8-10]。
经典Latarjet手术在进行喙突移位时，需穿过劈裂的肩胛下肌下1/3处裂隙[6，11-12]；而关节镜下Latarjet手术由于镜下视野及操作的局限，肩胛下肌劈裂位置常常偏高[13]。由于腋神经与肩胛下肌前间特殊的解剖关系，腋神经损伤时有报道，发生率约1%[14]，但实际损伤概率可能更高。Athwal等[14]通过神经监测Latarjet手术过程，发现特别是在关节盂暴露和移植物插入过程中极易损伤腋神经和肌皮神经。Domos等[15]建议在肩胛下缘操作时，需仔细识别和保护腋神经。一项尸体研究表明，Latarjet手术可导致腋神经和肌皮神经解剖关系显著改变[16]。具体表现为在实施Latarjet手术过程中，腋神经和肌皮神经位置偏内，可能使它们在后续手术过程中容易受损，或是重叠在一起难以区分；此外，偏上放置移植物可能会相对安全。但事实上，如果要可靠地实现术后盂肱关节稳定性，喙突移植物通常需保持置于关节盂赤道以下，一般在4 : 00～5 : 00的位置。改良关节镜下Latarjet手术既要达到重建稳定性的目的，又要在劈裂肩胛下肌过程中避免损伤腋神经，需要术者深刻了解肩胛下肌、关节盂与腋神经之间的解剖关系。
本研究拟通过尸体标本解剖观察腋神经与关节盂、肩胛下肌之间的空间关系，改进关节镜下Latarjet肩胛下肌劈裂方法，从而减小术中腋神经损伤风险。报告如下。
1 材料与方法
1.1 研究对象
纳入标准：① 臂丛系统完整；② 肩胛下肌完整；③ 肩关节完整。排除标准：① 有盂肱关节手术史；② 存在明显肩关节外伤，影响正常解剖结构者。共选取29具成人防腐肩关节标本作为研究对象（来自深圳大学医学部）。
1.2 解剖测量方法
术中一般于肩关节中立位时进行肩胛下肌劈裂，故本次研究模拟术中实际情况，采取肩关节中立位进行解剖及测量。沿臂部前方纵向切开皮肤、浅筋膜，暴露三角肌、胸大肌、胸小肌并钝性分离，沿三角肌、胸大肌、胸小肌起点切断并剥除，从而显露臂丛、腋动脉、肩胛下肌、联合腱和喙突等结构（图1）。于臂丛后外侧分支中寻找腋神经，可见腋神经于肩胛下肌前下方穿出，并进入四边孔横过外科颈后面，确认后沿腋神经探索至其数支分布于三角肌处停止。离断喙突，将其与联合腱拉到一侧。沿肩胛下肌肱骨止点切开肩胛下肌并钝性分离以显露盂肱关节，便于导针进针时插入盂肱关节间隙。下方导针沿关节盂平面由后往前依次穿过背部皮肤、筋膜、肌肉、右肩关节盂圆4 : 00位置（左肩关节盂圆7 : 00位置）、前方肩胛下肌，穿出点恰为关节盂平面于肩胛下肌下1/3的投影，设为A点（即Latarjet手术过程中肩胛下肌劈裂点）；随后将第2根导针插入上1/3，使肩胛下肌等分为3等份。在不影响腋神经空间解剖位置改变的情况下，去除周围软组织、血管、神经以更好地显露腋神经。用游标卡尺精确测量A点与腋神经之间的垂直距离和水平距离（沿肩胛下肌肌纤维走行，此处平行定义为与肩胛下肌走行平行）。待测量结束后，切开肩胛下肌及关节囊以暴露关节盂，确定导针位置是否符合以上闭合定位位置以说明实验的准确性。
图1
肩关节表面解剖结构及实验指标测量方法
a. 肩关节表面解剖结构 1：腋神经 2：肩胛下肌 3：四边孔 4：腋动脉 5：臂丛 6：肱二头肌 7：喙突；b. 肩胛下肌劈裂部位示意图；c. A点与腋神经之间的垂直距离；d. A点与腋神经之间的水平距离
Figure1. Anatomy structure of shoulder joint surface and experimental data measurement methoda. Anatomy structure of shoulder joint surface 1: Axillary nerve 2: Subscapularis muscle 3: Quadrilateral foramen 4: Axillary artery 5: Brachial plexus 6: Biceps brachii 7: Rostral process; b. Schematic diagram of the splitting site of the subscapularis muscle; c. Vertical distance between the point A and axillary nerve; d. Horizontal distance between the point A and axillary nerve
1.3 统计学方法
使用Graphpad8.0统计软件进行分析。计量资料经Shapiro-Wilk正态性检验，均不符合正态分布，数据以M（Q1，Q3）表示。
2 结果
肩关节中立位下，A点与腋神经的水平距离为27.37（19.80，34.55）mm，垂直距离为16.67（12.85，20.35）mm。
3 讨论
关节镜下Latarjet术后并发症之一为腋神经损伤[17-18]，损伤后可出现三角肌萎缩、无力和臂外侧面部分皮肤感觉缺失。尽管腋神经损伤发生比例少，但一旦发生，患者术后满意度差，因此需要术者在术中谨慎操作和保护。目前关于关节盂、肩胛下肌与腋神经之间在自然状态下与不同手术状态下（切开或关节镜下）的解剖关系研究较少，且直接测量盂肱关节中几个部位间的空间关系较难，难以点对点测量垂直距离，加上实际情况模拟条件的限制，也加大了测量难度。
不少学者对关节盂与腋神经之间的解剖关系进行探讨时，也无法准确描述或存在描述失真，原因在于技术操作影响腋神经走行或无法准确模拟关节镜下环境。甚至使用相似的测量方法也无法得到一致结果，如Yoo等与Eakin等均通过时钟法来表示腋神经与关节盂之间关系时，所获得的结果也存在差异。Yoo等[19]的关节镜实验发现，在右肩4 : 00位置和左肩8 : 00位置，腋神经在关节盂下方处进入视野，倾斜度约为23°，离关节盂最近的位置在5 : 30～6 : 00位置（右）和6 : 00～6 : 30位置（左），且最近距离为10～25 mm；而Eakin等[20]报道神经最接近关节盂的位置是在右肩4 : 30方向。二者实验结果的差异可能源于观察者关于时钟定位系统中位置的视野偏差，或是测量者在测量过程中存在主观偏见。此外，前者认为从关节盂边缘或盂唇到腋神经之间的距离是无法精确测量的。一方面，通过探针和Neviaser入口只能进行粗略测量，从神经到关节盂的路径并不太垂直；另一方面，新鲜化后关节盂边界模糊，使得精确测量变得困难，特别是术中肩关节内旋或外旋时，腋神经位置也会发生变化。考虑到以上原因，本研究采取肩关节中立位，通过关节盂平面投影至肩胛下肌间接测量关节盂与腋神经之间的空间距离，避免了较多其他测量因素的干扰；且在切开直视下，视觉偏差影响较小。但由于标本本身新鲜程度有限，无法真正模拟关节镜下实际情况，本研究结果同样会有部分失真。
除了Yoo等和Eakin等报道的关节镜测量外，Gracitelli等[21]曾在尸体标本上进行关节镜下Latarjet手术并于术后进行解剖，测量发现肩胛下肌劈裂口内侧缘与腋神经的距离为0～18 mm，平均8.7 mm。然而，该实验未能提供劈裂口内侧缘准确定位，而且因大体实验局限性，测量值可能与术中体内测量值存在较大差异。关节镜下Latarjet术中由于需要将喙突通过劈裂的肩胛下肌，由前向后横向放置于关节盂前下方的关节盂内侧，截取喙突长度通常在15～20 mm，而肩胛下肌劈裂宽度约20 mm[22]。尽管本研究结果及文献报道均表明内侧缘与腋神经之间存在一定安全距离，即腋神经距A点垂直距离均>10 mm；但此距离对于20 mm劈裂范围来说并不足以保证安全，若劈裂口靠内将更容易损伤腋神经。这样传统Latarjet手术在未确定劈裂床起始点时，劈裂肩胛下肌时就必须要求术者在识别腋神经前提下进行手术，务必严格保护腋神经，避免损伤。而本研究亮点也在于此，明确了向外劈裂肩胛下肌窗口存在安全距离，且对于喙突截骨骨块要求不大的手术来说，该劈裂窗口足够骨块通过，可降低腋神经损伤风险。但考虑到患者本身解剖变异或术中发生牵拉腋神经的特殊情况，术者仍需在此基础上识别腋神经并加以注意。
既往本团队临床研究证实，联合腱是由外下向内上走行，我们采用在关节盂平面向外劈裂肩胛下肌的方法，结果显示在不分离关节盂以内的肩胛下肌部分的情况下，移位喙突位置仍然良好[23]。改良Latarjet手术采取由后向前肩胛下肌劈裂方法，骨块垂直拉入所需劈裂窗口并不需要达到传统意义上的20 mm；通常仅需要劈裂关节盂平面以外10 mm，不需要在关节盂平面内侧操作，所以随访结果发现腋神经损伤风险较小[23]。目前，我们对喙突截骨进一步改良，采取保留喙肩韧带的新型截骨方法，使劈裂窗进一步减小，腋神经损伤风险相应也会进一步降低[24]。
本研究的不足之处：首先，本研究采用的是防腐尸体标本，软组织缺乏弹性，不能完全模拟自然状态下肩关节内部解剖特性；测量结果亦显示，肩关节中立位下A点与腋神经的水平和垂直距离并不符合正态分布，可能是标本失真所致。其次，本实验标本肩关节始终保持中立位且并未放置于沙滩椅体位，未测量在外展、内收等不同情况下的解剖数据，因此本次测量数据仅能作为中立位下肩关节的解剖特性。尽管以上问题对既得实验结果有较大影响，但仍然符合腋神经始终位于关节盂平面内侧的假设。此外，由于防腐尸体标本无法模拟液泵系统释放关节囊并使关节扩张的效果，为了更好地解释关节镜下肩胛下肌、关节盂和腋神经之间的关系，接下来我们需要设计相应的测量器械，希望直接于关节镜下测量所需数据，尽可能模拟实际情况以减小测量误差。
综上述，改良关节镜下Latarjet术中患者肩关节处于中立位时，术者采取射频从右肩关节盂圆4 : 00位置（左肩关节盂圆7 : 00位置）由后向前穿过并向外劈裂肩胛下肌时，损伤腋神经可能性可相对较小。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的分析及其报道
伦理声明 研究方案经深圳大学医学部医学伦理委员会批准（PN-2021-028）
作者贡献声明 陆伟、柳海峰、谢登辉：研究设计；梁新枝、梁达强、吴冰：研究实施；梁新枝、丘志河、李盛、李皓：数据收集整理及统计分析；梁新枝、陆伟、柳海峰、黄刚：起草文章、对文章的知识性内容作批评性审阅
1954年由法国医生Latarjet发明的Latarjet技术，是目前治疗复发性肩关节前脱位合并较大关节盂缺损的可靠手术方法之一[1-3]。关节镜下Latarjet手术使传统Latarjet技术微创化[4-6]，且相较于髂骨移植重建关节盂等手术，可避免供区疼痛等并发症[7]；同时，不少学者认为Latarjet技术可通过联合腱悬吊作用来进一步加强关节盂前方稳定性，术后具有良好临床效果[8-10]。
经典Latarjet手术在进行喙突移位时，需穿过劈裂的肩胛下肌下1/3处裂隙[6，11-12]；而关节镜下Latarjet手术由于镜下视野及操作的局限，肩胛下肌劈裂位置常常偏高[13]。由于腋神经与肩胛下肌前间特殊的解剖关系，腋神经损伤时有报道，发生率约1%[14]，但实际损伤概率可能更高。Athwal等[14]通过神经监测Latarjet手术过程，发现特别是在关节盂暴露和移植物插入过程中极易损伤腋神经和肌皮神经。Domos等[15]建议在肩胛下缘操作时，需仔细识别和保护腋神经。一项尸体研究表明，Latarjet手术可导致腋神经和肌皮神经解剖关系显著改变[16]。具体表现为在实施Latarjet手术过程中，腋神经和肌皮神经位置偏内，可能使它们在后续手术过程中容易受损，或是重叠在一起难以区分；此外，偏上放置移植物可能会相对安全。但事实上，如果要可靠地实现术后盂肱关节稳定性，喙突移植物通常需保持置于关节盂赤道以下，一般在4 : 00～5 : 00的位置。改良关节镜下Latarjet手术既要达到重建稳定性的目的，又要在劈裂肩胛下肌过程中避免损伤腋神经，需要术者深刻了解肩胛下肌、关节盂与腋神经之间的解剖关系。
本研究拟通过尸体标本解剖观察腋神经与关节盂、肩胛下肌之间的空间关系，改进关节镜下Latarjet肩胛下肌劈裂方法，从而减小术中腋神经损伤风险。报告如下。
1 材料与方法
1.1 研究对象
纳入标准：① 臂丛系统完整；② 肩胛下肌完整；③ 肩关节完整。排除标准：① 有盂肱关节手术史；② 存在明显肩关节外伤，影响正常解剖结构者。共选取29具成人防腐肩关节标本作为研究对象（来自深圳大学医学部）。
1.2 解剖测量方法
术中一般于肩关节中立位时进行肩胛下肌劈裂，故本次研究模拟术中实际情况，采取肩关节中立位进行解剖及测量。沿臂部前方纵向切开皮肤、浅筋膜，暴露三角肌、胸大肌、胸小肌并钝性分离，沿三角肌、胸大肌、胸小肌起点切断并剥除，从而显露臂丛、腋动脉、肩胛下肌、联合腱和喙突等结构（图1）。于臂丛后外侧分支中寻找腋神经，可见腋神经于肩胛下肌前下方穿出，并进入四边孔横过外科颈后面，确认后沿腋神经探索至其数支分布于三角肌处停止。离断喙突，将其与联合腱拉到一侧。沿肩胛下肌肱骨止点切开肩胛下肌并钝性分离以显露盂肱关节，便于导针进针时插入盂肱关节间隙。下方导针沿关节盂平面由后往前依次穿过背部皮肤、筋膜、肌肉、右肩关节盂圆4 : 00位置（左肩关节盂圆7 : 00位置）、前方肩胛下肌，穿出点恰为关节盂平面于肩胛下肌下1/3的投影，设为A点（即Latarjet手术过程中肩胛下肌劈裂点）；随后将第2根导针插入上1/3，使肩胛下肌等分为3等份。在不影响腋神经空间解剖位置改变的情况下，去除周围软组织、血管、神经以更好地显露腋神经。用游标卡尺精确测量A点与腋神经之间的垂直距离和水平距离（沿肩胛下肌肌纤维走行，此处平行定义为与肩胛下肌走行平行）。待测量结束后，切开肩胛下肌及关节囊以暴露关节盂，确定导针位置是否符合以上闭合定位位置以说明实验的准确性。
图1
肩关节表面解剖结构及实验指标测量方法
a. 肩关节表面解剖结构 1：腋神经 2：肩胛下肌 3：四边孔 4：腋动脉 5：臂丛 6：肱二头肌 7：喙突；b. 肩胛下肌劈裂部位示意图；c. A点与腋神经之间的垂直距离；d. A点与腋神经之间的水平距离
Figure1. Anatomy structure of shoulder joint surface and experimental data measurement methoda. Anatomy structure of shoulder joint surface 1: Axillary nerve 2: Subscapularis muscle 3: Quadrilateral foramen 4: Axillary artery 5: Brachial plexus 6: Biceps brachii 7: Rostral process; b. Schematic diagram of the splitting site of the subscapularis muscle; c. Vertical distance between the point A and axillary nerve; d. Horizontal distance between the point A and axillary nerve
1.3 统计学方法
使用Graphpad8.0统计软件进行分析。计量资料经Shapiro-Wilk正态性检验，均不符合正态分布，数据以M（Q1，Q3）表示。
2 结果
肩关节中立位下，A点与腋神经的水平距离为27.37（19.80，34.55）mm，垂直距离为16.67（12.85，20.35）mm。
3 讨论
关节镜下Latarjet术后并发症之一为腋神经损伤[17-18]，损伤后可出现三角肌萎缩、无力和臂外侧面部分皮肤感觉缺失。尽管腋神经损伤发生比例少，但一旦发生，患者术后满意度差，因此需要术者在术中谨慎操作和保护。目前关于关节盂、肩胛下肌与腋神经之间在自然状态下与不同手术状态下（切开或关节镜下）的解剖关系研究较少，且直接测量盂肱关节中几个部位间的空间关系较难，难以点对点测量垂直距离，加上实际情况模拟条件的限制，也加大了测量难度。
不少学者对关节盂与腋神经之间的解剖关系进行探讨时，也无法准确描述或存在描述失真，原因在于技术操作影响腋神经走行或无法准确模拟关节镜下环境。甚至使用相似的测量方法也无法得到一致结果，如Yoo等与Eakin等均通过时钟法来表示腋神经与关节盂之间关系时，所获得的结果也存在差异。Yoo等[19]的关节镜实验发现，在右肩4 : 00位置和左肩8 : 00位置，腋神经在关节盂下方处进入视野，倾斜度约为23°，离关节盂最近的位置在5 : 30～6 : 00位置（右）和6 : 00～6 : 30位置（左），且最近距离为10～25 mm；而Eakin等[20]报道神经最接近关节盂的位置是在右肩4 : 30方向。二者实验结果的差异可能源于观察者关于时钟定位系统中位置的视野偏差，或是测量者在测量过程中存在主观偏见。此外，前者认为从关节盂边缘或盂唇到腋神经之间的距离是无法精确测量的。一方面，通过探针和Neviaser入口只能进行粗略测量，从神经到关节盂的路径并不太垂直；另一方面，新鲜化后关节盂边界模糊，使得精确测量变得困难，特别是术中肩关节内旋或外旋时，腋神经位置也会发生变化。考虑到以上原因，本研究采取肩关节中立位，通过关节盂平面投影至肩胛下肌间接测量关节盂与腋神经之间的空间距离，避免了较多其他测量因素的干扰；且在切开直视下，视觉偏差影响较小。但由于标本本身新鲜程度有限，无法真正模拟关节镜下实际情况，本研究结果同样会有部分失真。
除了Yoo等和Eakin等报道的关节镜测量外，Gracitelli等[21]曾在尸体标本上进行关节镜下Latarjet手术并于术后进行解剖，测量发现肩胛下肌劈裂口内侧缘与腋神经的距离为0～18 mm，平均8.7 mm。然而，该实验未能提供劈裂口内侧缘准确定位，而且因大体实验局限性，测量值可能与术中体内测量值存在较大差异。关节镜下Latarjet术中由于需要将喙突通过劈裂的肩胛下肌，由前向后横向放置于关节盂前下方的关节盂内侧，截取喙突长度通常在15～20 mm，而肩胛下肌劈裂宽度约20 mm[22]。尽管本研究结果及文献报道均表明内侧缘与腋神经之间存在一定安全距离，即腋神经距A点垂直距离均>10 mm；但此距离对于20 mm劈裂范围来说并不足以保证安全，若劈裂口靠内将更容易损伤腋神经。这样传统Latarjet手术在未确定劈裂床起始点时，劈裂肩胛下肌时就必须要求术者在识别腋神经前提下进行手术，务必严格保护腋神经，避免损伤。而本研究亮点也在于此，明确了向外劈裂肩胛下肌窗口存在安全距离，且对于喙突截骨骨块要求不大的手术来说，该劈裂窗口足够骨块通过，可降低腋神经损伤风险。但考虑到患者本身解剖变异或术中发生牵拉腋神经的特殊情况，术者仍需在此基础上识别腋神经并加以注意。
既往本团队临床研究证实，联合腱是由外下向内上走行，我们采用在关节盂平面向外劈裂肩胛下肌的方法，结果显示在不分离关节盂以内的肩胛下肌部分的情况下，移位喙突位置仍然良好[23]。改良Latarjet手术采取由后向前肩胛下肌劈裂方法，骨块垂直拉入所需劈裂窗口并不需要达到传统意义上的20 mm；通常仅需要劈裂关节盂平面以外10 mm，不需要在关节盂平面内侧操作，所以随访结果发现腋神经损伤风险较小[23]。目前，我们对喙突截骨进一步改良，采取保留喙肩韧带的新型截骨方法，使劈裂窗进一步减小，腋神经损伤风险相应也会进一步降低[24]。
本研究的不足之处：首先，本研究采用的是防腐尸体标本，软组织缺乏弹性，不能完全模拟自然状态下肩关节内部解剖特性；测量结果亦显示，肩关节中立位下A点与腋神经的水平和垂直距离并不符合正态分布，可能是标本失真所致。其次，本实验标本肩关节始终保持中立位且并未放置于沙滩椅体位，未测量在外展、内收等不同情况下的解剖数据，因此本次测量数据仅能作为中立位下肩关节的解剖特性。尽管以上问题对既得实验结果有较大影响，但仍然符合腋神经始终位于关节盂平面内侧的假设。此外，由于防腐尸体标本无法模拟液泵系统释放关节囊并使关节扩张的效果，为了更好地解释关节镜下肩胛下肌、关节盂和腋神经之间的关系，接下来我们需要设计相应的测量器械，希望直接于关节镜下测量所需数据，尽可能模拟实际情况以减小测量误差。
综上述，改良关节镜下Latarjet术中患者肩关节处于中立位时，术者采取射频从右肩关节盂圆4 : 00位置（左肩关节盂圆7 : 00位置）由后向前穿过并向外劈裂肩胛下肌时，损伤腋神经可能性可相对较小。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的分析及其报道
伦理声明 研究方案经深圳大学医学部医学伦理委员会批准（PN-2021-028）
作者贡献声明 陆伟、柳海峰、谢登辉：研究设计；梁新枝、梁达强、吴冰：研究实施；梁新枝、丘志河、李盛、李皓：数据收集整理及统计分析；梁新枝、陆伟、柳海峰、黄刚：起草文章、对文章的知识性内容作批评性审阅
