引用本文： 曹振鲁, 董全宇, 任胜全, 吴彩风, 丁小珩. 肌腱转位治疗症状性跟腱黄色瘤一例. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(6): 767-768. doi: 10.7507/1002-1892.202303034 复制
1 病例介绍
患者 女，64岁。因“双足踝肿物伴疼痛不适4年，肿物进行性长大伴行走困难”于2021年3月入院。患者有高脂血症家族史。入院检查：左、右侧跟腱处可分别扪及大小为 10.0 cm×2.5 cm×2.0 cm及 12.0 cm×3.0 cm×2.0 cm肿物，右侧足底跖筋膜处可扪及一大小为4.0 cm×3.0 cm×2.0 cm肿物、腓骨肌腱走行可触及大小为8.0 cm×2.0 cm×1.0 cm条索状肿物，均质韧且轻压痛；左、右足活动后疼痛视觉模拟评分（VAS）分别为1、5分，美国矫形足踝外科协会（AOFAS）评分分别为65、100分。实验室检查：总胆固醇11.22 mmol/L，甘油三酯 1.73 mmol/L，低密度脂蛋白8.96 mmol/L，高密度脂蛋白 1.19 mmol/L，尿酸351 μmol/L。MRI检查示双侧跟腱明显增粗，矢状位上跟腱前缘隆起，跟腱、跖筋膜、腓骨肌腱T1WI像均见斑点状和网格状高信号，T2WI像见异常高信号。体表肿物超声检查示双侧跟腱跖筋膜、腓骨肌腱多发低回声结节。诊断为双侧跟腱、跖筋膜、腓骨肌腱黄色瘤。
全身麻醉下行右下肢多处肿物切除、踇长屈肌腱转位重建跟腱、跖筋膜缝合及腓骨长、短肌腱重叠缝合术。术中探查见右侧跟腱整体粗大，前后径约7 cm、宽度约8 cm，累及长度约为12 cm。跟腱切开后见黄色肿瘤组织浸润，累及腱膜，跟腱变性，全部切除变性跟腱组织。游离踇长屈肌腱并于中足部Henry结节近端切断，在小腿远端将踇长屈肌腱抽出，用挤压钉固定至跟骨结节，跖肌腱肿物切除后断端进行编织缝合，完整切除腓骨长肌腱和跖筋膜肿物后，将腓骨长肌腱转位至腓骨短肌腱上。病理检查显示送检组织为增生纤维组织，其内见团块状红染物质沉积，可见较多针状裂隙，部分区域可见多核巨细胞及泡沫样组织细胞，考虑为肌腱黄色瘤。术后嘱患者低脂饮食控制血脂。术后18个月随访，患者左下肢肿物未见增大，右足提踵及外翻肌力正常。双足活动后VAS评分均为1分，AOFAS评分左、右足分别为95、100分。见图1。
图1
患者手术前后图片
a～d. 术前双侧踝关节外观及右踝关节MRI、跟腱超声检查；e、f. 术中见病变的跟腱及跖肌腱；g、h. 术中踇长屈肌腱、腓骨长肌腱转位；i. 术后肿物病理学检查（HE×40）；j. 术后18个月双侧踝关节外观
2 讨论
跟腱黄色瘤属于肌腱黄色瘤的一种，是罕见的肌腱瘤样增生性病变，而非真性肿瘤，足踝部跟腱黄色瘤报道较多。该病女性多见，各年龄段均可发病，临床表现多种多样，病变呈多发性、对称性。该病常伴发于家族性高脂血症，但病因和发病机制不明。诊断除依赖患者临床表现外，更多依赖于影像学检查。X线片检查及CT可能无法将该肿瘤与正常肌腱区分。超声检查可能无特异性发现，但对诊断肿物范围有一定帮助。MRI在诊断此类病变方面具有一定优势，典型表现为跟腱明显梭形增粗，T1WI 像上呈顺跟腱长轴类似肌肉的信号，表现为毛刷样改变；T2WI 像上也呈较低信号影，其内有斑点状短T1、长 T2较高信号影，T2WI压脂像肌腱病变位置为低信号。病理检查是诊断肌腱黄色瘤金标准。临床应与肿瘤、肌腱炎、肌腱撕裂和痛风结节沉积等相鉴别。
跟腱黄色瘤治疗目的为改善功能及外观，减轻患者局部疼痛。对于无症状者是否手术干预存在争议。但是，当患者存在局部疼痛或者踝关节功能障碍并且影响日常生活时，应考虑手术治疗。因为病变主要发生在腱纤维内，治疗不仅是切除病变组织，更重要的是重建肿瘤切除后导致的踝关节跖屈功能受限。本例患者采用踇长屈肌腱转位重建跟腱，主要基于以下考虑：① 踇长屈肌腱质量好、修复后跟腱强度好；② 踇长屈肌腱作为跟腱的同源协同肌，又与跟腱相邻，便于操作、手术创伤小；③ 踇长屈肌腱切取后对踇趾、足踝功能影响小，对于保护踝关节肌力平衡，防止晚期继发畸形的发生有积极意义；④ 踇长屈肌腱可以进行跟腱止点重建。本例患者术后18个月随访示疗效满意。
跟腱黄色瘤除累及跟腱外，可同时存在于其他肌腱，治疗时应注意肌腱肿物切除后对患者足踝功能的影响。本例病变同时累及腓骨长肌腱和跖筋膜，一并进行腓骨长肌腱转位至腓骨短肌腱并行跖筋膜修复，术后患者踝关节功能恢复满意。此外，无论是否手术，控制高脂血症均应被列入治疗方案，以缓解跟腱黄色瘤的进展和避免复发。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经青岛大学附属医院医学伦理委员会批准（QYFY WZLL 27645）
作者贡献声明 曹振鲁：文章撰写；董全宇：手术实施并指导论文写作；任胜全、吴彩风：辅助手术操作及数据收集；丁小珩：对全文的知识性内容作批评性审阅
1 病例介绍
患者 女，64岁。因“双足踝肿物伴疼痛不适4年，肿物进行性长大伴行走困难”于2021年3月入院。患者有高脂血症家族史。入院检查：左、右侧跟腱处可分别扪及大小为 10.0 cm×2.5 cm×2.0 cm及 12.0 cm×3.0 cm×2.0 cm肿物，右侧足底跖筋膜处可扪及一大小为4.0 cm×3.0 cm×2.0 cm肿物、腓骨肌腱走行可触及大小为8.0 cm×2.0 cm×1.0 cm条索状肿物，均质韧且轻压痛；左、右足活动后疼痛视觉模拟评分（VAS）分别为1、5分，美国矫形足踝外科协会（AOFAS）评分分别为65、100分。实验室检查：总胆固醇11.22 mmol/L，甘油三酯 1.73 mmol/L，低密度脂蛋白8.96 mmol/L，高密度脂蛋白 1.19 mmol/L，尿酸351 μmol/L。MRI检查示双侧跟腱明显增粗，矢状位上跟腱前缘隆起，跟腱、跖筋膜、腓骨肌腱T1WI像均见斑点状和网格状高信号，T2WI像见异常高信号。体表肿物超声检查示双侧跟腱跖筋膜、腓骨肌腱多发低回声结节。诊断为双侧跟腱、跖筋膜、腓骨肌腱黄色瘤。
全身麻醉下行右下肢多处肿物切除、踇长屈肌腱转位重建跟腱、跖筋膜缝合及腓骨长、短肌腱重叠缝合术。术中探查见右侧跟腱整体粗大，前后径约7 cm、宽度约8 cm，累及长度约为12 cm。跟腱切开后见黄色肿瘤组织浸润，累及腱膜，跟腱变性，全部切除变性跟腱组织。游离踇长屈肌腱并于中足部Henry结节近端切断，在小腿远端将踇长屈肌腱抽出，用挤压钉固定至跟骨结节，跖肌腱肿物切除后断端进行编织缝合，完整切除腓骨长肌腱和跖筋膜肿物后，将腓骨长肌腱转位至腓骨短肌腱上。病理检查显示送检组织为增生纤维组织，其内见团块状红染物质沉积，可见较多针状裂隙，部分区域可见多核巨细胞及泡沫样组织细胞，考虑为肌腱黄色瘤。术后嘱患者低脂饮食控制血脂。术后18个月随访，患者左下肢肿物未见增大，右足提踵及外翻肌力正常。双足活动后VAS评分均为1分，AOFAS评分左、右足分别为95、100分。见图1。
图1
患者手术前后图片
a～d. 术前双侧踝关节外观及右踝关节MRI、跟腱超声检查；e、f. 术中见病变的跟腱及跖肌腱；g、h. 术中踇长屈肌腱、腓骨长肌腱转位；i. 术后肿物病理学检查（HE×40）；j. 术后18个月双侧踝关节外观
2 讨论
跟腱黄色瘤属于肌腱黄色瘤的一种，是罕见的肌腱瘤样增生性病变，而非真性肿瘤，足踝部跟腱黄色瘤报道较多。该病女性多见，各年龄段均可发病，临床表现多种多样，病变呈多发性、对称性。该病常伴发于家族性高脂血症，但病因和发病机制不明。诊断除依赖患者临床表现外，更多依赖于影像学检查。X线片检查及CT可能无法将该肿瘤与正常肌腱区分。超声检查可能无特异性发现，但对诊断肿物范围有一定帮助。MRI在诊断此类病变方面具有一定优势，典型表现为跟腱明显梭形增粗，T1WI 像上呈顺跟腱长轴类似肌肉的信号，表现为毛刷样改变；T2WI 像上也呈较低信号影，其内有斑点状短T1、长 T2较高信号影，T2WI压脂像肌腱病变位置为低信号。病理检查是诊断肌腱黄色瘤金标准。临床应与肿瘤、肌腱炎、肌腱撕裂和痛风结节沉积等相鉴别。
跟腱黄色瘤治疗目的为改善功能及外观，减轻患者局部疼痛。对于无症状者是否手术干预存在争议。但是，当患者存在局部疼痛或者踝关节功能障碍并且影响日常生活时，应考虑手术治疗。因为病变主要发生在腱纤维内，治疗不仅是切除病变组织，更重要的是重建肿瘤切除后导致的踝关节跖屈功能受限。本例患者采用踇长屈肌腱转位重建跟腱，主要基于以下考虑：① 踇长屈肌腱质量好、修复后跟腱强度好；② 踇长屈肌腱作为跟腱的同源协同肌，又与跟腱相邻，便于操作、手术创伤小；③ 踇长屈肌腱切取后对踇趾、足踝功能影响小，对于保护踝关节肌力平衡，防止晚期继发畸形的发生有积极意义；④ 踇长屈肌腱可以进行跟腱止点重建。本例患者术后18个月随访示疗效满意。
跟腱黄色瘤除累及跟腱外，可同时存在于其他肌腱，治疗时应注意肌腱肿物切除后对患者足踝功能的影响。本例病变同时累及腓骨长肌腱和跖筋膜，一并进行腓骨长肌腱转位至腓骨短肌腱并行跖筋膜修复，术后患者踝关节功能恢复满意。此外，无论是否手术，控制高脂血症均应被列入治疗方案，以缓解跟腱黄色瘤的进展和避免复发。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经青岛大学附属医院医学伦理委员会批准（QYFY WZLL 27645）
作者贡献声明 曹振鲁：文章撰写；董全宇：手术实施并指导论文写作；任胜全、吴彩风：辅助手术操作及数据收集；丁小珩：对全文的知识性内容作批评性审阅
