引用本文： 陈岳明, 邓婷, 唐琪, 刘骞, 周鼎, 唐得洲, 翟龙祥, 许镇木, 朱威宏. 关节镜下自体髂骨植骨双袢弹性固定治疗复发性肩关节前脱位合并关节盂巨大骨缺损. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(5): 533-537. doi: 10.7507/1002-1892.202303102 复制
肩关节脱位是临床常见的肩关节不稳类型，以前脱位为主，创伤为最常见致伤原因[1]。临床常用Bankart手术治疗肩关节脱位，但对于复发性肩关节脱位合并关节盂巨大骨缺损者，往往不能提供足够稳定性，术后复发脱位风险较高[2-4]。因此，学者们提出了喙突移位术（Bristow-Latarjet术）、自体髂骨植骨术和同种异体胫骨远端植骨术等[5-9]。但是，Bristow-Latarjet术存在损伤肩胛下肌腱导致关节旋转功能受损、喙突移植物长度及宽度有限，以及可能发生神经血管损伤并发症等，同时也较难解剖重建关节臼深度[10-11]。自体髂骨植骨术能解剖重建关节，不仅增加了关节盂深度，还可根据术前测量规划植骨块大小，以增加关节盂表面积；同时还具有取材方便、植骨愈合率高、神经血管损伤并发症少和学习曲线较短等优点[5, 12-13]。2018年1月—2021年12月，我们采用关节镜下自体髂骨植骨双袢弹性固定治疗合并关节盂巨大骨缺损的复发性肩关节前脱位患者，获得较好早期疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 复发性肩关节前脱位；② 术前CT测量关节盂骨缺损>20%[14]。排除标准：① 合并肩关节其他病变，如晚期盂肱关节炎、臂丛损伤、肩袖损伤等； ② 合并神经肌肉病变，如癫痫未能控制；③ 患侧肩关节存在感染史；④ 无法配合术后康复。 2018年1月—2021年12月，共16例患者符合选择标准纳入研究。
本组患者均为男性，初次脱位年龄14～29岁，平均18.4岁；初次脱位原因：摔伤5例，运动损伤11例；脱位4～15次，平均8.3次。左肩5例，右肩11例。本次入院时年龄17～37岁，平均25.1岁。术前肩关节不稳严重程度（ISIS）评分为（5.8±2.1）分， Beighton评分为（4.3±2.6）分；美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节评分、Constant 评分、美国肩肘外科医师协会评分（ASES）评分、Rowe 评分见表1。
表1
手术前后肩关节功能评分比较（n=16，
）
Table1.
Comparison of shoulder functional scores between pre- and post-operation (n=16, 
)
1.2 手术方法
手术均由同一名高年资医生完成。采用全身麻醉联合患侧臂丛阻滞麻醉，患者取侧卧位，牵引患侧上肢。除常规手术器械外，术中需采用自制器械关节盂定位器（专利号：ZL 2021 2 2690847.5）、定制套筒（专利号：ZL 2021 2 2690847.5）。见图1。
图1
自制手术器械
a. 关节盂定位器 1：单孔定位器 2：双孔定位器 3：定位器手柄 4：关节盂定位器的组合形态；b. 不同直径及形态的定制套筒
Figure1. Self-made surgical instrumentsa. Glenoid locator 1: Single-hole locator 2: Double-hole locator 3: Locator handle 4: Combination form of glenoid locator; b. Customized sleeves of different diameters and shapes
1.2.1 肩关节镜检查
常规建立肩关节后入路、前入路和前上入路。先将关节镜自后入路置入盂肱关节，探查肱二头肌长头腱、肩胛下肌及冈上肌肌腱，评估关节盂前下方盂唇损伤程度，用定制软尺测量关节盂骨缺损范围均>20%，并结合术前CT三维重建测量的骨缺损范围，决定髂骨植骨块大小。
1.2.2 髂骨取材及制备
于髂前上棘处作长4 cm切口，截取长20 mm、宽10 mm、高10 mm髂骨骨块（宽度及高度可根据术前及术中测量结果进行适当调整），以直径2 mm 克氏针于骨块中央钻孔、以1.5 mm克氏针在骨块两侧钻孔。用4股高强线将Endobutton钛板（Smith&Nephew公司，美国）带入骨块中央孔道；将1根PDS线带入骨块头侧孔道，留作骨块植入后锚钉打结。
1.2.3 关节盂骨隧道制备
自前入路采用刨刀、射频充分清理关节腔并松解前下方盂唇、关节囊。用剥离子充分剥离关节盂前方盂唇撕裂处骨床，再用磨钻进行新鲜化处理。将定位器从后入路放置于关节盂前方，以2 mm克氏针穿过定位器后，用空心钻（4.5 mm）扩大骨隧道并带出PDS线自前入路引出，备骨块通过之用。
1.2.4 髂骨植入与固定
经前入路置入定制套筒，PDS线将骨块拉入关节腔并用交换棒调整骨块方向及位置，后方拉出高强线并穿入Endobutton钛板，待骨块位置调整满意（于关节盂关节面齐平为佳）后分别打结固定。检查骨块稳定性良好后，视前方软组织撕裂程度于盂唇3∶00、4∶00及5∶00方向植入2～3枚带线锚钉，骨块头端PDS线带入3∶00处的锚钉缝线并打结固定控制骨块旋转，2枚带线锚钉对前下盂唇以及关节囊行褥式缝合固定。见图2。术中根据关节镜检查结果， 2例患者同时行Remplissage手术。
图2
手术操作步骤
a、b. 关节镜下测量关节盂骨缺损宽度以及关节盂宽度；c. 制备髂骨块；d、e. 将定位器置于关节盂前方；f、g. 克氏针定位关节盂骨隧道；h. 髂骨块经定制套筒拉入关节腔；i. 关节镜下见髂骨块与关节盂关节面齐平；j. 2枚带线锚钉修复前下盂唇及关节囊
Figure2. Surgical procedure stepsa, b. Measurement of the width of glenoid bone defect and glenoid width under arthroscopy; c. Preparation of iliac bone block; d, e. Placement of locator in front of glenoid; f, g. The glenoid bone tunnel was located by Kirschner wire; h. The iliac bone block was pulled into joint cavity by customized sleeve; i. Iliac bone block was in the same plane as the glenoid joint surface under arthroscopy; j. The anterior inferior labrum and joint capsule was repaired with the 2 suture anchors
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后佩戴肩关节支具4～6周，期间鼓励患者行手指以及腕关节、肘关节主动活动，但肩关节仅限于被动前屈运动。拆除支具后允许肩关节被动前屈至120°，但3个月内避免屈肘抗阻或肩关节外旋抗阻活动，以降低骨吸收风险。术后6个月恢复无对抗体育活动，12个月后根据复查情况恢复对抗性运动、投掷运动或重体力活动。
术前采用ISIS评分、Beighton评分行关节过度运动筛查。手术前后采用UCLA评分、Constant 评分、ASES评分、Rowe 评分评价肩关节功能和稳定性情况；行肩关节CT三维重建检查，采用最佳拟合圆法[15]测算关节盂骨缺损程度，并评价术后移植骨块骨吸收情况。
1.4 统计学方法
采用Graphpad Prism9.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验，均服从正态分布，数据以均数±标准差表示，术前及术后12个月肩关节功能评分比较采用配对t检验；手术前后多个时间点关节盂骨缺损比较采用重复测量方差分析，两两比较采用Tukey检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无切口感染及神经血管损伤等并发症发生。患者均获随访12个月。术后12个月UCLA评分、Constant 评分、ASES评分以及Rowe 评分均较术前改善，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。术前及术后即刻、6个月、12个月时关节盂骨缺损分别为21.44%±2.24%、−43.81%±2.16%、−29.86%±2.09%、−26.08%±2.14%，术后各时间点关节盂骨缺损程度均较术前降低，差异有统计学意义（P<0.05）。术后12个月CT复查示移植骨块均与关节盂骨性愈合。见图3。术后2例出现取骨区皮肤感觉减退，1例持续疼痛，均对症处理后好转。
图3
患者，男，18岁，右侧复发性肩关节前脱位合并关节盂巨大骨缺损
从左至右分别为术前以及术后1 d、6个月、12个月 a. CT横断面； b. CT三维重建
Figure3. An 18-year-old male patient with recurrent anterior dislocation and massive glenoid bone defect of right shoulderFrom left to right for the images before operation and at 1 day, 6 months, and 12 months after operation, respectively a. Cross-sectional CT; b. CT three-dimensional reconstruction
3 讨论
对于复发性肩关节前脱位合并巨大关节盂骨缺损患者，手术治疗旨在重建关节解剖结构和恢复关节稳定性。Sigrist等[14]对肩关节前脱位髂骨植骨治疗的患者有限元模型进行生物力学评价，结果显示自体髂骨植骨术增加了关节盂直径及深度，提高了肩关节前向稳定性。Avramidis等[16]使用双袢弹性固定髂骨治疗肩关节前脱位，经平均43个月随访，移植物均愈合良好，患者肩关节功能评分显著改善。此外，一系列使用髂骨植骨治疗复发性肩关节前脱位的临床研究也获得较好早期疗效[9, 17-21]。本组早期疗效与上述研究结果一致，患者术后12个月肩关节功能评分均较术前明显改善，植骨均达骨性愈合。此外，术中通过采用自制手术器械，精确定位髂骨块位置，重建关节盂解剖结构，降低了手术操作难度。
通过临床治疗本组患者，我们总结了以下手术操作要点。 ① 髂骨骨块的处理：首先，基于术前CT三维重建图像测量骨缺损大小，在此基础上可适当加长或增宽髂骨骨块；除了在骨块中间带入袢环外，可在骨块头、尾端带入PDS线，方便在狭小的盂肱关节内调整骨块位置及固定。其次，骨块固定时，常规套筒直径较小，骨块无法通过，若不使用套筒则需扩大切口，同时由于肩胛下肌腱和肱二头肌长头腱阻挡，导致骨块难以顺利植入并容易出现缝线缠绕。因此，我们使用了定制套筒，不仅创伤小，而且有利于操作且缩短手术时间。② 关节盂骨隧道的制备：关节盂骨隧道偏浅容易伤及关节盂关节软骨，偏深则容易产生过度骨吸收，不能起到前方骨阻挡效用，偏高则可能使关节盂前下方骨缺损修复不足而导致骨阻挡作用欠佳。我们总结在关节镜下使用剥离器分离松解Bankart损伤，重要的是广泛分离至盂唇6∶00位，并暴露盂唇下方肩胛下肌。充分松解不仅方便关节盂骨隧道的定位，而且有利于髂骨块植入。采用定制关节盂定位器也有利于准确定位制备骨隧道。
自体髂骨植骨术的主要并发症为髂骨供区并发症，如髂棘骨折、神经血管损伤、供区疼痛麻木、感染等[22]。本组部分患者术后也出现了取骨区皮肤感觉减退以及持续性疼痛。
综上述，关节镜下自体髂骨植骨双袢弹性固定治疗复发性肩关节前脱位合并关节盂巨大骨缺损，术后肩关节功能改善好，移植骨块愈合良好，随访期间未观察到肩部术后并发症，早期临床效果良好。本研究亦存在一定局限，比如样本量较少、随访时间较短、缺少与其他术式的比较研究。因此，上述结论有待进一步研究明确。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经中南大学湘雅二医院伦理委员会批准
作者贡献声明 朱威宏：手术实施及研究设计；陈岳明、邓婷：文章撰写及数据分析；唐琪、刘骞、周鼎：临床数据收集及协助手术；唐得洲、翟龙祥、许镇木：影像学数据收集
肩关节脱位是临床常见的肩关节不稳类型，以前脱位为主，创伤为最常见致伤原因[1]。临床常用Bankart手术治疗肩关节脱位，但对于复发性肩关节脱位合并关节盂巨大骨缺损者，往往不能提供足够稳定性，术后复发脱位风险较高[2-4]。因此，学者们提出了喙突移位术（Bristow-Latarjet术）、自体髂骨植骨术和同种异体胫骨远端植骨术等[5-9]。但是，Bristow-Latarjet术存在损伤肩胛下肌腱导致关节旋转功能受损、喙突移植物长度及宽度有限，以及可能发生神经血管损伤并发症等，同时也较难解剖重建关节臼深度[10-11]。自体髂骨植骨术能解剖重建关节，不仅增加了关节盂深度，还可根据术前测量规划植骨块大小，以增加关节盂表面积；同时还具有取材方便、植骨愈合率高、神经血管损伤并发症少和学习曲线较短等优点[5, 12-13]。2018年1月—2021年12月，我们采用关节镜下自体髂骨植骨双袢弹性固定治疗合并关节盂巨大骨缺损的复发性肩关节前脱位患者，获得较好早期疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 复发性肩关节前脱位；② 术前CT测量关节盂骨缺损>20%[14]。排除标准：① 合并肩关节其他病变，如晚期盂肱关节炎、臂丛损伤、肩袖损伤等； ② 合并神经肌肉病变，如癫痫未能控制；③ 患侧肩关节存在感染史；④ 无法配合术后康复。 2018年1月—2021年12月，共16例患者符合选择标准纳入研究。
本组患者均为男性，初次脱位年龄14～29岁，平均18.4岁；初次脱位原因：摔伤5例，运动损伤11例；脱位4～15次，平均8.3次。左肩5例，右肩11例。本次入院时年龄17～37岁，平均25.1岁。术前肩关节不稳严重程度（ISIS）评分为（5.8±2.1）分， Beighton评分为（4.3±2.6）分；美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节评分、Constant 评分、美国肩肘外科医师协会评分（ASES）评分、Rowe 评分见表1。
表1
手术前后肩关节功能评分比较（n=16，）
Table1.
Comparison of shoulder functional scores between pre- and post-operation (n=16, )
1.2 手术方法
手术均由同一名高年资医生完成。采用全身麻醉联合患侧臂丛阻滞麻醉，患者取侧卧位，牵引患侧上肢。除常规手术器械外，术中需采用自制器械关节盂定位器（专利号：ZL 2021 2 2690847.5）、定制套筒（专利号：ZL 2021 2 2690847.5）。见图1。
图1
自制手术器械
a. 关节盂定位器 1：单孔定位器 2：双孔定位器 3：定位器手柄 4：关节盂定位器的组合形态；b. 不同直径及形态的定制套筒
Figure1. Self-made surgical instrumentsa. Glenoid locator 1: Single-hole locator 2: Double-hole locator 3: Locator handle 4: Combination form of glenoid locator; b. Customized sleeves of different diameters and shapes
1.2.1 肩关节镜检查
常规建立肩关节后入路、前入路和前上入路。先将关节镜自后入路置入盂肱关节，探查肱二头肌长头腱、肩胛下肌及冈上肌肌腱，评估关节盂前下方盂唇损伤程度，用定制软尺测量关节盂骨缺损范围均>20%，并结合术前CT三维重建测量的骨缺损范围，决定髂骨植骨块大小。
1.2.2 髂骨取材及制备
于髂前上棘处作长4 cm切口，截取长20 mm、宽10 mm、高10 mm髂骨骨块（宽度及高度可根据术前及术中测量结果进行适当调整），以直径2 mm 克氏针于骨块中央钻孔、以1.5 mm克氏针在骨块两侧钻孔。用4股高强线将Endobutton钛板（Smith&Nephew公司，美国）带入骨块中央孔道；将1根PDS线带入骨块头侧孔道，留作骨块植入后锚钉打结。
1.2.3 关节盂骨隧道制备
自前入路采用刨刀、射频充分清理关节腔并松解前下方盂唇、关节囊。用剥离子充分剥离关节盂前方盂唇撕裂处骨床，再用磨钻进行新鲜化处理。将定位器从后入路放置于关节盂前方，以2 mm克氏针穿过定位器后，用空心钻（4.5 mm）扩大骨隧道并带出PDS线自前入路引出，备骨块通过之用。
1.2.4 髂骨植入与固定
经前入路置入定制套筒，PDS线将骨块拉入关节腔并用交换棒调整骨块方向及位置，后方拉出高强线并穿入Endobutton钛板，待骨块位置调整满意（于关节盂关节面齐平为佳）后分别打结固定。检查骨块稳定性良好后，视前方软组织撕裂程度于盂唇3∶00、4∶00及5∶00方向植入2～3枚带线锚钉，骨块头端PDS线带入3∶00处的锚钉缝线并打结固定控制骨块旋转，2枚带线锚钉对前下盂唇以及关节囊行褥式缝合固定。见图2。术中根据关节镜检查结果， 2例患者同时行Remplissage手术。
图2
手术操作步骤
a、b. 关节镜下测量关节盂骨缺损宽度以及关节盂宽度；c. 制备髂骨块；d、e. 将定位器置于关节盂前方；f、g. 克氏针定位关节盂骨隧道；h. 髂骨块经定制套筒拉入关节腔；i. 关节镜下见髂骨块与关节盂关节面齐平；j. 2枚带线锚钉修复前下盂唇及关节囊
Figure2. Surgical procedure stepsa, b. Measurement of the width of glenoid bone defect and glenoid width under arthroscopy; c. Preparation of iliac bone block; d, e. Placement of locator in front of glenoid; f, g. The glenoid bone tunnel was located by Kirschner wire; h. The iliac bone block was pulled into joint cavity by customized sleeve; i. Iliac bone block was in the same plane as the glenoid joint surface under arthroscopy; j. The anterior inferior labrum and joint capsule was repaired with the 2 suture anchors
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后佩戴肩关节支具4～6周，期间鼓励患者行手指以及腕关节、肘关节主动活动，但肩关节仅限于被动前屈运动。拆除支具后允许肩关节被动前屈至120°，但3个月内避免屈肘抗阻或肩关节外旋抗阻活动，以降低骨吸收风险。术后6个月恢复无对抗体育活动，12个月后根据复查情况恢复对抗性运动、投掷运动或重体力活动。
术前采用ISIS评分、Beighton评分行关节过度运动筛查。手术前后采用UCLA评分、Constant 评分、ASES评分、Rowe 评分评价肩关节功能和稳定性情况；行肩关节CT三维重建检查，采用最佳拟合圆法[15]测算关节盂骨缺损程度，并评价术后移植骨块骨吸收情况。
1.4 统计学方法
采用Graphpad Prism9.0统计软件进行分析。计量资料行正态性检验，均服从正态分布，数据以均数±标准差表示，术前及术后12个月肩关节功能评分比较采用配对t检验；手术前后多个时间点关节盂骨缺损比较采用重复测量方差分析，两两比较采用Tukey检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无切口感染及神经血管损伤等并发症发生。患者均获随访12个月。术后12个月UCLA评分、Constant 评分、ASES评分以及Rowe 评分均较术前改善，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。术前及术后即刻、6个月、12个月时关节盂骨缺损分别为21.44%±2.24%、−43.81%±2.16%、−29.86%±2.09%、−26.08%±2.14%，术后各时间点关节盂骨缺损程度均较术前降低，差异有统计学意义（P<0.05）。术后12个月CT复查示移植骨块均与关节盂骨性愈合。见图3。术后2例出现取骨区皮肤感觉减退，1例持续疼痛，均对症处理后好转。
图3
患者，男，18岁，右侧复发性肩关节前脱位合并关节盂巨大骨缺损
从左至右分别为术前以及术后1 d、6个月、12个月 a. CT横断面； b. CT三维重建
Figure3. An 18-year-old male patient with recurrent anterior dislocation and massive glenoid bone defect of right shoulderFrom left to right for the images before operation and at 1 day, 6 months, and 12 months after operation, respectively a. Cross-sectional CT; b. CT three-dimensional reconstruction
3 讨论
对于复发性肩关节前脱位合并巨大关节盂骨缺损患者，手术治疗旨在重建关节解剖结构和恢复关节稳定性。Sigrist等[14]对肩关节前脱位髂骨植骨治疗的患者有限元模型进行生物力学评价，结果显示自体髂骨植骨术增加了关节盂直径及深度，提高了肩关节前向稳定性。Avramidis等[16]使用双袢弹性固定髂骨治疗肩关节前脱位，经平均43个月随访，移植物均愈合良好，患者肩关节功能评分显著改善。此外，一系列使用髂骨植骨治疗复发性肩关节前脱位的临床研究也获得较好早期疗效[9, 17-21]。本组早期疗效与上述研究结果一致，患者术后12个月肩关节功能评分均较术前明显改善，植骨均达骨性愈合。此外，术中通过采用自制手术器械，精确定位髂骨块位置，重建关节盂解剖结构，降低了手术操作难度。
通过临床治疗本组患者，我们总结了以下手术操作要点。 ① 髂骨骨块的处理：首先，基于术前CT三维重建图像测量骨缺损大小，在此基础上可适当加长或增宽髂骨骨块；除了在骨块中间带入袢环外，可在骨块头、尾端带入PDS线，方便在狭小的盂肱关节内调整骨块位置及固定。其次，骨块固定时，常规套筒直径较小，骨块无法通过，若不使用套筒则需扩大切口，同时由于肩胛下肌腱和肱二头肌长头腱阻挡，导致骨块难以顺利植入并容易出现缝线缠绕。因此，我们使用了定制套筒，不仅创伤小，而且有利于操作且缩短手术时间。② 关节盂骨隧道的制备：关节盂骨隧道偏浅容易伤及关节盂关节软骨，偏深则容易产生过度骨吸收，不能起到前方骨阻挡效用，偏高则可能使关节盂前下方骨缺损修复不足而导致骨阻挡作用欠佳。我们总结在关节镜下使用剥离器分离松解Bankart损伤，重要的是广泛分离至盂唇6∶00位，并暴露盂唇下方肩胛下肌。充分松解不仅方便关节盂骨隧道的定位，而且有利于髂骨块植入。采用定制关节盂定位器也有利于准确定位制备骨隧道。
自体髂骨植骨术的主要并发症为髂骨供区并发症，如髂棘骨折、神经血管损伤、供区疼痛麻木、感染等[22]。本组部分患者术后也出现了取骨区皮肤感觉减退以及持续性疼痛。
综上述，关节镜下自体髂骨植骨双袢弹性固定治疗复发性肩关节前脱位合并关节盂巨大骨缺损，术后肩关节功能改善好，移植骨块愈合良好，随访期间未观察到肩部术后并发症，早期临床效果良好。本研究亦存在一定局限，比如样本量较少、随访时间较短、缺少与其他术式的比较研究。因此，上述结论有待进一步研究明确。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经中南大学湘雅二医院伦理委员会批准
作者贡献声明 朱威宏：手术实施及研究设计；陈岳明、邓婷：文章撰写及数据分析；唐琪、刘骞、周鼎：临床数据收集及协助手术；唐得洲、翟龙祥、许镇木：影像学数据收集
