引用本文： 张伟, 梁高峰, 张满盈, 贾钟喻, 贾宗海, 董俊文, 段超鹏, 智丰, 滕云升, 郭永明. 邻指指固有动脉背侧穿支皮瓣治疗手指高压注射伤的临床疗效. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(9): 1138-1141. doi: 10.7507/1002-1892.202305022 复制
手部高压注射伤是因高压液体或气体注入体内导致的一种特殊类型复合伤，由于原始创面小，易被患者及医生忽视而延误病情。手部高压注射伤后期病情进展极快，注射物的化学腐蚀及高压冲击物理损伤会导致不可逆组织变性、坏死，往往需行皮瓣修复。2011年7月—2020年6月，我们对14例手指高压注射伤患者采用吻合指背神经的邻指指固有动脉背侧穿支皮瓣修复创面，取得了良好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者均为男性；年龄22～56岁，平均36岁。左手12例，右手2例。损伤指别：示指8例、中指4例、环指2例。致伤原因：乳胶漆注射伤8例，油漆注射伤4例，水泥注射伤2例。受伤至急诊清创时间为2～8 h，平均4.5 h。患指局部可见大小2～3 mm的喷射伤口，其中12例患者喷射伤口处可见乳胶漆或油漆溢出，患指肿胀明显，色苍白，指端感觉迟钝，被动活动时疼痛剧烈。X线片示软组织内云雾状或条索状高密度影。于急诊清创后3～14 d（平均6.5 d）出现皮肤软组织坏死。
1.2 手术方法
首先行患指创面急诊清创，以喷射伤口为起点，向指体远近端“Z”字切开延长至正常组织，于显微镜下“地毯式”清创，将喷射物质及间生态组织彻底清除，尽量保留指固有动脉、神经主干。必要时可多次清创，待患指创面无炎症反应后行皮瓣修复。所有患者均拒绝行游离皮瓣移植修复创面，选择邻指指固有动脉背侧穿支皮瓣带蒂移位修复，二期断蒂。
皮瓣修复手术于臂丛阻滞麻醉下进行，手指创面再次清创，切除无皮下脂肪垫的指体皮肤。根据皮肤软组织缺损大小（4.0 cm×1.2 cm～6.0 cm×2.0 cm）及形态设计邻指皮瓣。示指、中指和环指创面分别取中指桡侧、环指桡侧和中指尺侧为皮瓣供区，皮瓣切口近端可至指蹼水平，远端可达中节远端，背侧缘可至侧方中线，掌侧缘一般不超过指掌侧。皮瓣面积较缺损创面适当扩大，以手指侧中线为皮瓣轴心线，近节中段以远至中节远端以近范围为旋转点。先于皮瓣旋转点一侧切开，解剖显露指固有动脉背侧支，保留宽约5 mm皮肤形成皮肤筋膜蒂；于深筋膜浅层锐性剥离，保留伸肌腱膜，显露指固有神经背侧支并向近端游离约10 mm切断。完整切取皮瓣，调整患指与供指姿势于适当位置，将皮瓣“翻书样”旋转覆盖患指缺损创面，将皮瓣内携带的指固有神经背侧支与患指指固有神经分支吻合，缝合固定皮瓣。本组皮瓣切取范围为4.5 cm×1.5 cm～6.5 cm×2.5 cm。于前臂近端切取全厚皮片修复皮瓣供区。
1.3 术后处理
术后密切观察皮瓣血运，防止皮瓣蒂部受压；加强换药保持创面及指蹼清洁干燥，给予常规抗炎治疗。术后7～10 d拆除植皮包后，即可开始适度手指主动、被动功能锻炼以预防关节僵硬；术后3周断蒂后加大功能锻炼强度，门诊定期随访手指功能。
2 结果
术后14例皮瓣及供区植皮均顺利成活，创面均Ⅰ期愈合。术后12例获随访，随访时间16～38个月，平均22.6个月。手指指腹饱满、耐磨性好，皮瓣颜色及质地与周围组织相似；皮瓣两点辨别觉10～12 mm，平均11.5 mm；患指末端均存在不同程度的冷不耐受及失神经性指端萎缩。患指与供指屈伸功能无影响，末次随访时按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[1]评价手指功能，获优3例、良8例、差1例。
3 典型病例
患者 男，29岁。因“油漆喷射伤致左示指肿痛4 h”入院。急诊清创见创面内广泛油漆异物，彻底清创后二期关闭创面。伤后2周出现示指掌侧皮肤软组织坏死，清除坏死组织后软组织缺损面积约4.0 cm×1.3 cm。于中指背侧设计指固有动脉背侧穿支皮瓣，将皮瓣“翻书样”旋转修复示指创面；皮瓣供区植皮修复。术后3周断蒂后行康复功能锻炼。术后18个月随访，示指皮瓣及中指植皮外观、质地良好，皮瓣两点辨别觉为10 mm，示指指端存在冷不耐受，示、中指屈伸活动良好，按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评价为良。见图1。
图1
典型病例
a. 伤后2周出现掌侧皮肤坏死；b. 清创后创面；c. 于中指背侧设计皮瓣；d、e. 术后18个月示、中指外观；f、g. 术后18个月示指屈伸功能
Figure1. A typical casea. Palmar skin necrosis occurred at 2 weeks after injury; b. The wound after debridement; c. The flap was designed on the dorsal side of the middle finger; d, e. The appearances of index and middle fingers at 18 months after operation; f, g. The flexion and extension function of index finger at 18 months after operation
4 讨论
手部高压注射伤是临床上一种较少见而又特殊的急诊创伤[2]，由Rees于1937年首先报道[3]；其发病率约占手外伤的0.17%，约96%为男性[4]；且多为非优势手受伤，以示指最常见，其次为中指、手掌及拇指[5]。其损伤机制为高压对软组织的冲击伤、注射物对组织的化学烧伤和毒性反应，以及深部软组织的细菌感染，是一种可致畸、致残的严重复合伤[6]。
手部高压注射伤早期症状不明显，表现为微小伤口、局部肿胀、少许渗血及伤口处流出注射物，常导致患者延迟就诊及医生漏诊，一般在伤后4～6 h出现患指疼痛逐渐加重并出现指端血供障碍，若病情继续发展，会导致不可逆的骨筋膜室综合征及手指坏死[6]。有研究表明手部高压注射伤的截指率高达16%～48%[7]。
对于此类损伤，经反复扩创、引流后大部分患者遗留软组织缺损，从而导致重要组织外露，或者因缺少皮下脂肪的支撑缓冲而导致手指外观、功能障碍。因此，对于高压注射伤导致的手指掌侧创面，往往需要皮瓣移植修复。随着穿支皮瓣理论及显微外科技术的不断发展，游离穿支皮瓣移植已成为治疗手指皮肤软组织缺损的良好选择，具有供区选择范围广等优点，但存在皮瓣坏死可能、技术要求高等缺点。我们对拒绝行游离皮瓣移植的手部高压注射伤患者，采用邻指指固有动脉穿支皮瓣修复，取得了良好效果。
1950年，Michael Gurdin与John W. Pangman首先在临床中运用邻指皮瓣修复手指皮肤缺损，因其具有手术操作简单及皮瓣薄、质地好、成活率高等特点而得到广泛应用。邻指皮瓣血供主要来源于指固有动脉在近节中段、远段和中节近段、中段比较恒定存在的粗大背侧支[8]，其在指固有动脉主干发出后垂直走向手指背侧，在伸肌腱侧缘分为上行支及下行支，与邻近背侧支、对侧背侧支、指背神经的伴行动脉及指背动脉终末支相吻合[9]。皮瓣血液回流则依靠伴行静脉及筋膜蒂。指背皮肤神经支配来源于指固有神经于近节近中1/3平面发出的背侧支[10]。
本研究中，示指创面选择中指为皮瓣供区，中指创面中3例选择示指、1例选择环指为皮瓣供区，环指创面选择中指为皮瓣供区，断蒂后立即介入康复功能锻炼并行抗瘢痕综合治疗，末次随访时手指屈伸功能大致正常。因指神经不可逆损伤，均存在不同程度指端冷不耐受及失神经性指端萎缩，气温低时需佩戴手套保护患指。
该皮瓣的优点：① 指固有动脉背侧支解剖恒定，皮瓣血供丰富，手术操作相对简单，皮瓣成活率高。② 相对于传统邻指皮瓣，该穿支皮瓣蒂部较长，皮瓣活动度大、修复范围广，适用于高压注射伤导致的大面积缺损创面，本组最大皮瓣切取面积达6.5 cm×2.5 cm。③ 相对于游离皮瓣[11]，此方法无需牺牲已受损的患指指固有动脉，对指端血运无影响。④ 指背皮肤相对较薄，质地优良，手指外观不臃肿，后期指掌侧耐磨性相对较好。⑤ 将皮瓣携带的指固有神经背侧支与受区神经吻合，通过轴突再生，神经恢复较快，后期指腹感觉恢复较好[12]。
该皮瓣的缺点：① 治疗周期较长，需二次手术断蒂；② 术后手指需强迫体位固定3周，可能造成一定程度的关节僵硬；③ 相对于桥接指固有神经的游离皮瓣[13]，此皮瓣无法改善指端感觉功能；④ 供区不隐蔽，于腱膜表面植皮，会不同程度影响供区手指屈伸功能。
该术式注意事项：① 首诊医师应对手部高压注射伤的致伤机制、病理转归、病情发展有深入了解，需向患者告知整个治疗过程，取得患者配合；② 坚持尽早切开减压、重复彻底清创、开放引流、良好软组织覆盖、术后早期功能锻炼的基本原则；③ 需熟悉指固有动脉背侧支的解剖位置，切取皮瓣时勿损伤穿支血管，可保留宽度5～8 mm的皮瓣蒂部，利于保护穿支血管及皮瓣静脉回流；④ 翻转皮瓣时避免蒂部过紧或反折角度过大，以免影响皮瓣血运；⑤ 术后需早期介入、长期坚持系统规范的康复功能锻炼，防止软组织纤维化变性、肌腱粘连及关节僵硬，同时利于皮瓣塑形，以期手指达到最佳外观及功能。
综上述，对于高压注射伤导致的手指软组织缺损，若医疗条件有限或患者拒绝行游离皮瓣移植修复，邻指指固有动脉背侧穿支皮瓣是一种可靠选择。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经兵器工业五二一医院医学伦理委员会批准（2023xm006）
作者贡献声明 梁高峰、张满盈：研究设计；贾钟喻、贾宗海：研究实施；董俊文、段超鹏：数据收集整理及统计分析；张伟、智丰：起草文章、对文章的知识性内容作批评性审阅；滕云升、郭永明：行政支持
手部高压注射伤是因高压液体或气体注入体内导致的一种特殊类型复合伤，由于原始创面小，易被患者及医生忽视而延误病情。手部高压注射伤后期病情进展极快，注射物的化学腐蚀及高压冲击物理损伤会导致不可逆组织变性、坏死，往往需行皮瓣修复。2011年7月—2020年6月，我们对14例手指高压注射伤患者采用吻合指背神经的邻指指固有动脉背侧穿支皮瓣修复创面，取得了良好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者均为男性；年龄22～56岁，平均36岁。左手12例，右手2例。损伤指别：示指8例、中指4例、环指2例。致伤原因：乳胶漆注射伤8例，油漆注射伤4例，水泥注射伤2例。受伤至急诊清创时间为2～8 h，平均4.5 h。患指局部可见大小2～3 mm的喷射伤口，其中12例患者喷射伤口处可见乳胶漆或油漆溢出，患指肿胀明显，色苍白，指端感觉迟钝，被动活动时疼痛剧烈。X线片示软组织内云雾状或条索状高密度影。于急诊清创后3～14 d（平均6.5 d）出现皮肤软组织坏死。
1.2 手术方法
首先行患指创面急诊清创，以喷射伤口为起点，向指体远近端“Z”字切开延长至正常组织，于显微镜下“地毯式”清创，将喷射物质及间生态组织彻底清除，尽量保留指固有动脉、神经主干。必要时可多次清创，待患指创面无炎症反应后行皮瓣修复。所有患者均拒绝行游离皮瓣移植修复创面，选择邻指指固有动脉背侧穿支皮瓣带蒂移位修复，二期断蒂。
皮瓣修复手术于臂丛阻滞麻醉下进行，手指创面再次清创，切除无皮下脂肪垫的指体皮肤。根据皮肤软组织缺损大小（4.0 cm×1.2 cm～6.0 cm×2.0 cm）及形态设计邻指皮瓣。示指、中指和环指创面分别取中指桡侧、环指桡侧和中指尺侧为皮瓣供区，皮瓣切口近端可至指蹼水平，远端可达中节远端，背侧缘可至侧方中线，掌侧缘一般不超过指掌侧。皮瓣面积较缺损创面适当扩大，以手指侧中线为皮瓣轴心线，近节中段以远至中节远端以近范围为旋转点。先于皮瓣旋转点一侧切开，解剖显露指固有动脉背侧支，保留宽约5 mm皮肤形成皮肤筋膜蒂；于深筋膜浅层锐性剥离，保留伸肌腱膜，显露指固有神经背侧支并向近端游离约10 mm切断。完整切取皮瓣，调整患指与供指姿势于适当位置，将皮瓣“翻书样”旋转覆盖患指缺损创面，将皮瓣内携带的指固有神经背侧支与患指指固有神经分支吻合，缝合固定皮瓣。本组皮瓣切取范围为4.5 cm×1.5 cm～6.5 cm×2.5 cm。于前臂近端切取全厚皮片修复皮瓣供区。
1.3 术后处理
术后密切观察皮瓣血运，防止皮瓣蒂部受压；加强换药保持创面及指蹼清洁干燥，给予常规抗炎治疗。术后7～10 d拆除植皮包后，即可开始适度手指主动、被动功能锻炼以预防关节僵硬；术后3周断蒂后加大功能锻炼强度，门诊定期随访手指功能。
2 结果
术后14例皮瓣及供区植皮均顺利成活，创面均Ⅰ期愈合。术后12例获随访，随访时间16～38个月，平均22.6个月。手指指腹饱满、耐磨性好，皮瓣颜色及质地与周围组织相似；皮瓣两点辨别觉10～12 mm，平均11.5 mm；患指末端均存在不同程度的冷不耐受及失神经性指端萎缩。患指与供指屈伸功能无影响，末次随访时按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[1]评价手指功能，获优3例、良8例、差1例。
3 典型病例
患者 男，29岁。因“油漆喷射伤致左示指肿痛4 h”入院。急诊清创见创面内广泛油漆异物，彻底清创后二期关闭创面。伤后2周出现示指掌侧皮肤软组织坏死，清除坏死组织后软组织缺损面积约4.0 cm×1.3 cm。于中指背侧设计指固有动脉背侧穿支皮瓣，将皮瓣“翻书样”旋转修复示指创面；皮瓣供区植皮修复。术后3周断蒂后行康复功能锻炼。术后18个月随访，示指皮瓣及中指植皮外观、质地良好，皮瓣两点辨别觉为10 mm，示指指端存在冷不耐受，示、中指屈伸活动良好，按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评价为良。见图1。
图1
典型病例
a. 伤后2周出现掌侧皮肤坏死；b. 清创后创面；c. 于中指背侧设计皮瓣；d、e. 术后18个月示、中指外观；f、g. 术后18个月示指屈伸功能
Figure1. A typical casea. Palmar skin necrosis occurred at 2 weeks after injury; b. The wound after debridement; c. The flap was designed on the dorsal side of the middle finger; d, e. The appearances of index and middle fingers at 18 months after operation; f, g. The flexion and extension function of index finger at 18 months after operation
4 讨论
手部高压注射伤是临床上一种较少见而又特殊的急诊创伤[2]，由Rees于1937年首先报道[3]；其发病率约占手外伤的0.17%，约96%为男性[4]；且多为非优势手受伤，以示指最常见，其次为中指、手掌及拇指[5]。其损伤机制为高压对软组织的冲击伤、注射物对组织的化学烧伤和毒性反应，以及深部软组织的细菌感染，是一种可致畸、致残的严重复合伤[6]。
手部高压注射伤早期症状不明显，表现为微小伤口、局部肿胀、少许渗血及伤口处流出注射物，常导致患者延迟就诊及医生漏诊，一般在伤后4～6 h出现患指疼痛逐渐加重并出现指端血供障碍，若病情继续发展，会导致不可逆的骨筋膜室综合征及手指坏死[6]。有研究表明手部高压注射伤的截指率高达16%～48%[7]。
对于此类损伤，经反复扩创、引流后大部分患者遗留软组织缺损，从而导致重要组织外露，或者因缺少皮下脂肪的支撑缓冲而导致手指外观、功能障碍。因此，对于高压注射伤导致的手指掌侧创面，往往需要皮瓣移植修复。随着穿支皮瓣理论及显微外科技术的不断发展，游离穿支皮瓣移植已成为治疗手指皮肤软组织缺损的良好选择，具有供区选择范围广等优点，但存在皮瓣坏死可能、技术要求高等缺点。我们对拒绝行游离皮瓣移植的手部高压注射伤患者，采用邻指指固有动脉穿支皮瓣修复，取得了良好效果。
1950年，Michael Gurdin与John W. Pangman首先在临床中运用邻指皮瓣修复手指皮肤缺损，因其具有手术操作简单及皮瓣薄、质地好、成活率高等特点而得到广泛应用。邻指皮瓣血供主要来源于指固有动脉在近节中段、远段和中节近段、中段比较恒定存在的粗大背侧支[8]，其在指固有动脉主干发出后垂直走向手指背侧，在伸肌腱侧缘分为上行支及下行支，与邻近背侧支、对侧背侧支、指背神经的伴行动脉及指背动脉终末支相吻合[9]。皮瓣血液回流则依靠伴行静脉及筋膜蒂。指背皮肤神经支配来源于指固有神经于近节近中1/3平面发出的背侧支[10]。
本研究中，示指创面选择中指为皮瓣供区，中指创面中3例选择示指、1例选择环指为皮瓣供区，环指创面选择中指为皮瓣供区，断蒂后立即介入康复功能锻炼并行抗瘢痕综合治疗，末次随访时手指屈伸功能大致正常。因指神经不可逆损伤，均存在不同程度指端冷不耐受及失神经性指端萎缩，气温低时需佩戴手套保护患指。
该皮瓣的优点：① 指固有动脉背侧支解剖恒定，皮瓣血供丰富，手术操作相对简单，皮瓣成活率高。② 相对于传统邻指皮瓣，该穿支皮瓣蒂部较长，皮瓣活动度大、修复范围广，适用于高压注射伤导致的大面积缺损创面，本组最大皮瓣切取面积达6.5 cm×2.5 cm。③ 相对于游离皮瓣[11]，此方法无需牺牲已受损的患指指固有动脉，对指端血运无影响。④ 指背皮肤相对较薄，质地优良，手指外观不臃肿，后期指掌侧耐磨性相对较好。⑤ 将皮瓣携带的指固有神经背侧支与受区神经吻合，通过轴突再生，神经恢复较快，后期指腹感觉恢复较好[12]。
该皮瓣的缺点：① 治疗周期较长，需二次手术断蒂；② 术后手指需强迫体位固定3周，可能造成一定程度的关节僵硬；③ 相对于桥接指固有神经的游离皮瓣[13]，此皮瓣无法改善指端感觉功能；④ 供区不隐蔽，于腱膜表面植皮，会不同程度影响供区手指屈伸功能。
该术式注意事项：① 首诊医师应对手部高压注射伤的致伤机制、病理转归、病情发展有深入了解，需向患者告知整个治疗过程，取得患者配合；② 坚持尽早切开减压、重复彻底清创、开放引流、良好软组织覆盖、术后早期功能锻炼的基本原则；③ 需熟悉指固有动脉背侧支的解剖位置，切取皮瓣时勿损伤穿支血管，可保留宽度5～8 mm的皮瓣蒂部，利于保护穿支血管及皮瓣静脉回流；④ 翻转皮瓣时避免蒂部过紧或反折角度过大，以免影响皮瓣血运；⑤ 术后需早期介入、长期坚持系统规范的康复功能锻炼，防止软组织纤维化变性、肌腱粘连及关节僵硬，同时利于皮瓣塑形，以期手指达到最佳外观及功能。
综上述，对于高压注射伤导致的手指软组织缺损，若医疗条件有限或患者拒绝行游离皮瓣移植修复，邻指指固有动脉背侧穿支皮瓣是一种可靠选择。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经兵器工业五二一医院医学伦理委员会批准（2023xm006）
作者贡献声明 梁高峰、张满盈：研究设计；贾钟喻、贾宗海：研究实施；董俊文、段超鹏：数据收集整理及统计分析；张伟、智丰：起草文章、对文章的知识性内容作批评性审阅；滕云升、郭永明：行政支持
