引用本文： 马海龙, 刘方, 周志林, 张思成, 华中托, 贾国强, 孙军. 克氏针重建内、外侧柱骨膜铰链辅助儿童多方向不稳定肱骨髁上骨折闭合复位的疗效研究. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(10): 1220-1224. doi: 10.7507/1002-1892.202307015 复制
儿童肘关节骨折中最常见类型为肱骨髁上骨折[1-4]，经典Gartland分型标准[5]将其分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。而2006年Leitch等[6]报道了一种特殊类型肘关节骨折，即骨折断端骨膜铰链完全断裂、骨折端缺乏支撑，肘关节屈伸过程均不稳定，将其命名为“改良Gartland Ⅳ型”，也称为“多方向不稳定肱骨髁上骨折”。此类型骨折复位困难，常规闭合复位方法通常无法达满意结果 [7]，最终需切开复位。我们通过尝试多种复位固定方式，发现将克氏针自骨折远端内、外侧植入髓腔，可以使骨折端稳定，此时骨折远端-克氏针-骨折近端可视为一个整体，骨折远、近端依托克氏针为骨膜铰链，在此辅助下骨折可以达有效复位；若仍存在部分旋转畸形，采用“擀面杖”技术进一步矫正即可[8]。现回顾分析2020年8月—2022年8月收治的多方向不稳定肱骨髁上骨折患儿临床资料，通过与传统闭合复位经皮克氏针内固定方法比较，探讨采用克氏针重建内、外侧柱骨膜铰链辅助骨折复位联合经皮克氏针内固定治疗的优势，以期为临床应用该技术提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 经术前或术中影像学检查诊断为多方向不稳定肱骨髁上骨折；② 年龄≤14岁；③ 术前未进行手法复位；④ 不伴有其他损伤或基础疾病；⑤ 术后随访时间≥6个月；⑥ 临床资料完整。排除标准：① 陈旧性骨折；② 开放性骨折；③ 病理性骨折；④ 合并血管、神经损伤或骨筋膜室综合征；⑤ 有多发骨折、颅脑损伤或慢性疾病。
2020年8月—2022年8月，共43例患儿符合选择标准纳入研究。其中21例采用克氏针重建内、外侧柱骨膜铰链辅助闭合复位后经皮克氏针内固定治疗（研究组），22例采用传统闭合复位经皮克氏针内固定治疗（对照组）。两组患儿性别、年龄、致伤原因、骨折侧别以及受伤至手术时间等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
表1
两组基线资料比较
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手术方法
两组手术均由同级别术者完成。采用静吸复合麻醉，患儿取仰卧位，C臂X线机接收器紧靠手术床边缘，并以其代替手术操作台；铅衣保护患儿颈、胸、腹及骨盆部位，使用半无菌技术常规消毒[9]。术者和助手充分牵引骨折端，尽量牵开骨折两断端，常规侧方复位骨折远端，纠正冠状面移位。如肘前皮肤存在下凹陷征、瘀斑、骨折尖端嵌插情况，可试行“挤牛奶”方法，恢复嵌插骨折端[7]。
研究组：继续牵引，透视证实嵌插骨折复位后屈曲肘关节，将骨折远端极度尺偏，采用电钻自肱骨远端外髁钻入1枚直径2.0 mm克氏针，进入骨折近端髓腔并透视确认；再将骨折远端极度桡偏，自肱骨远端内上髁（需注意保护尺神经）钻入1枚直径1.5 mm（<6岁患儿）或2.0 mm（≥6岁患儿）克氏针，进入骨折近端髓腔并透视确认。此时骨折远端、断端、近端以克氏针为桥梁成为一个整体，克氏针作为临时骨膜铰链，重建肱骨远端内、外侧柱骨膜铰链，使骨折端变得稳定，同时纠正冠状面移位。若此时透视见仍有旋转移位（本组11例），采用“擀面杖”技术纠正[8]。在克氏针辅助下骨折复位满意后，行经皮克氏针交叉植入内固定。屈伸肘关节，透视明确骨折稳定后，髓腔内克氏针可以拔除或留置。
对照组：由于骨折断端完全不稳定，根据骨折移位方向施加外力，纠正冠状面移位并维持复位；术者自肱骨外髁首先植入2枚克氏针，正侧位透视显示骨折复位满意后，继续植入尺侧克氏针；若复位不满意，同上法再次复位并植入克氏针直至满意为止。如重复3～4次仍不达满意复位，则改行切开复位治疗。
1.3 术后处理及疗效评价指标
两组术后处理方法一致。术后石膏托固定患肢于屈肘90° 位，住院期间观察患肢肿胀程度、手指感觉、活动等情况；术后定期换药，切口无明显渗出、肿胀消退后出院；出院后定期门诊更换敷料，观察针尾渗出情况。术后4周摄正侧位X线片，若见连续性骨痂生长，可拆除石膏、拔除克氏针，指导患者进行肘关节主动活动功能锻炼；若无连续性骨痂生长，需延长石膏固定1～2周。
记录两组手术时间、术中透视次数、闭合复位失败改行切开复位例数、骨折是否愈合及愈合时间，末次随访时肘关节功能Flynn评分[10]，以及术后2个月内并发症（如感染及克氏针针尾激惹等）发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料采用Kolmogorov-Smirnov法进行正态性检验，如符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；如不符合正态分布，以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准取双侧α=0.05。
2 结果
研究组骨折均闭合复位成功，对照组4例改为切开复位后完成手术，两组差异有统计学意义（P>0.05）。研究组手术时间、术中透视次数均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者均获随访，随访时间6～18个月，研究组平均9.0个月、对照组平均9.8个月。影像学复查示两组骨折均愈合，愈合时间差异无统计学意义（P>0.05）。末次随访时根据Flynn评分标准，研究组肘关节功能优良率为95.2%（20/21）、对照组为86.4%（19/22），差异无统计学意义（P>0.05）。术后2个月内均无感染、克氏针针尾激惹等并发症发生。见表2、图1。
表2
两组结局指标比较
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
图1
研究组患儿，女，5岁，右侧多方向不稳定肱骨髁上骨折
a、b. 术前肘关节正侧位X线片示骨折移位明显；c、d. 术中克氏针自骨折远端外髁植入髓腔后，肘关节正侧位X线片示骨折内侧仍有压缩、旋转移位；e、f. 术中克氏针自骨折远端内上髁植入髓腔后，肘关节正侧位X线片示骨折复位满意；g、h. 术中交叉植入克氏针固定后，肘关节正侧位X线片示内固定物位置良好，骨折复位满意；i、j. 术后4周肘关节正侧位X线片示骨痂丰富，骨折临床愈合；k、l. 术后18个月正侧位X线片示骨折愈合，未见畸形愈合；m、n. 术后18个月肘关节屈伸功能
Figure1. A 5-year-old girl with multi-directional unstable humeral supracondylar fracture of right elbow in the study groupa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow showed the significant displacement of the fracture; c, d. Intraoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow showed the compression and rotational displacement in the medial side of the fracture after implantation of Kirschner wire into the medullary cavity from the lateral condyle to the distal end of the fracture; e, f. Intraoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow showed the satisfactory reduction of the fracture after implantation of Kirschner wire into the medullary cavity from the distal medial condyle of the fracture; g, h. Intraoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow showed the good internal fixator position and satisfactory fracture reduction after internal fixation with cross Kirschner wires; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow at 4 weeks after operation showed the abundant callus and clinical healing of fractures; k, l. Anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow at 18 months after operation showed the fracture healing without malunion; m, n. Elbow joint flexion and extension functions at 18 months after operation
3 讨论
3.1 克氏针重建内、外侧柱骨膜铰链辅助闭合复位的优势
① 缩短手术时间。采用克氏针重建内、外侧柱骨膜铰链，增加了骨折断端稳定性，提高了骨折冠状面复位成功率。Silva等[7]研究发现儿童多方向不稳定肱骨髁上骨折复位困难，手术时间明显延长，平均达70 min。本研究中，研究组中位手术时间为34.4 min，较传统闭合复位的对照组明显缩短，也明显少于Silva等[7]报道的手术时间，提示采用该方法辅助闭合复位骨折降低了手术难度。② 减少术中透视次数。骨折复位过程中如存在旋转移位难以纠正时，可联合“擀面杖”技术达到满意复位，可以避免多次复位骨折导致的反复透视，研究组术中透视次数明显少于对照组。Wei等[11]的研究结果显示，采用尺骨鹰嘴穿针操纵杆技术辅助儿童多方向不稳定肱骨髁上骨折复位，术中透视次数明显少于常规闭合复位，但术中需术者及助手维持复位状态，持续暴露在射线下。而研究组采用克氏针进行固定，无需术者维持复位，有效避免了射线暴露问题。③ 增加闭合复位成功率。如术中多次闭合复位失败，不建议强行反复复位，可能会导致医源性软组织损伤[12]，需改行切开复位。虽然有学者认为闭合复位与切开复位内固定在骨折稳定性和功能恢复方面无明显差异[13]。然而，更多学者认为与切开复位相比，闭合复位能降低并发症发生率，获得更好疗效[14]。Silva等[7]对12例儿童多方向不稳定肱骨髁上骨折进行闭合复位，其中2例失败改行切开复位。而本研究组患儿均闭合复位成功。
3.2 适应证及操作要点
适应证：① 骨膜铰链完全断裂的儿童肱骨髁上骨折，多方向不稳定；② 儿童肱骨远端干骺端骨折且存在多方向不稳定。
操作要点：① 骨折复位前，术者和助手持续有效牵引是关键。② 植入内侧克氏针时，注意避免损伤尺神经，必要时可采用拇指拨挡技术[15]。③ 正位X线片见骨折两端牵引分离，经远端骨折内上髁及外髁穿入克氏针，即重建骨折端骨膜铰链；克氏针宜选择直径1.5、2.0 mm，在此范围内克氏针既有足够强度支撑骨折断端，也能避免穿入后复位困难。④ 操作均在C臂X线机接收器上进行，复位时需小心、轻柔，避免因暴力操作造成周围血管、神经及软组织额外损伤。
综上述，对于儿童多方向不稳定肱骨髁上骨折，与传统闭合复位方法相比，采用克氏针重建内、外侧柱骨膜铰链辅助闭合复位，可缩短手术时间，减少术中透视次数，降低切开复位率。但本研究两组患儿手术并非同一术者完成，术者操作技术差异可能影响手术时间以及术中透视次数等指标；另外本研究样本量较少，下一步将增加样本量行多中心研究，进一步验证该技术效果。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经安徽省儿童医院医学伦理委员会批准（20190021）
作者贡献声明 马海龙：研究设计、资料收集、论文撰写及修改；张思成、贾国强：数据整理及统计学分析；刘方、华中托：资料收集；周志林：论文修改；孙军：论文修改、经费支持
儿童肘关节骨折中最常见类型为肱骨髁上骨折[1-4]，经典Gartland分型标准[5]将其分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。而2006年Leitch等[6]报道了一种特殊类型肘关节骨折，即骨折断端骨膜铰链完全断裂、骨折端缺乏支撑，肘关节屈伸过程均不稳定，将其命名为“改良Gartland Ⅳ型”，也称为“多方向不稳定肱骨髁上骨折”。此类型骨折复位困难，常规闭合复位方法通常无法达满意结果 [7]，最终需切开复位。我们通过尝试多种复位固定方式，发现将克氏针自骨折远端内、外侧植入髓腔，可以使骨折端稳定，此时骨折远端-克氏针-骨折近端可视为一个整体，骨折远、近端依托克氏针为骨膜铰链，在此辅助下骨折可以达有效复位；若仍存在部分旋转畸形，采用“擀面杖”技术进一步矫正即可[8]。现回顾分析2020年8月—2022年8月收治的多方向不稳定肱骨髁上骨折患儿临床资料，通过与传统闭合复位经皮克氏针内固定方法比较，探讨采用克氏针重建内、外侧柱骨膜铰链辅助骨折复位联合经皮克氏针内固定治疗的优势，以期为临床应用该技术提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 经术前或术中影像学检查诊断为多方向不稳定肱骨髁上骨折；② 年龄≤14岁；③ 术前未进行手法复位；④ 不伴有其他损伤或基础疾病；⑤ 术后随访时间≥6个月；⑥ 临床资料完整。排除标准：① 陈旧性骨折；② 开放性骨折；③ 病理性骨折；④ 合并血管、神经损伤或骨筋膜室综合征；⑤ 有多发骨折、颅脑损伤或慢性疾病。
2020年8月—2022年8月，共43例患儿符合选择标准纳入研究。其中21例采用克氏针重建内、外侧柱骨膜铰链辅助闭合复位后经皮克氏针内固定治疗（研究组），22例采用传统闭合复位经皮克氏针内固定治疗（对照组）。两组患儿性别、年龄、致伤原因、骨折侧别以及受伤至手术时间等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
表1
两组基线资料比较
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手术方法
两组手术均由同级别术者完成。采用静吸复合麻醉，患儿取仰卧位，C臂X线机接收器紧靠手术床边缘，并以其代替手术操作台；铅衣保护患儿颈、胸、腹及骨盆部位，使用半无菌技术常规消毒[9]。术者和助手充分牵引骨折端，尽量牵开骨折两断端，常规侧方复位骨折远端，纠正冠状面移位。如肘前皮肤存在下凹陷征、瘀斑、骨折尖端嵌插情况，可试行“挤牛奶”方法，恢复嵌插骨折端[7]。
研究组：继续牵引，透视证实嵌插骨折复位后屈曲肘关节，将骨折远端极度尺偏，采用电钻自肱骨远端外髁钻入1枚直径2.0 mm克氏针，进入骨折近端髓腔并透视确认；再将骨折远端极度桡偏，自肱骨远端内上髁（需注意保护尺神经）钻入1枚直径1.5 mm（<6岁患儿）或2.0 mm（≥6岁患儿）克氏针，进入骨折近端髓腔并透视确认。此时骨折远端、断端、近端以克氏针为桥梁成为一个整体，克氏针作为临时骨膜铰链，重建肱骨远端内、外侧柱骨膜铰链，使骨折端变得稳定，同时纠正冠状面移位。若此时透视见仍有旋转移位（本组11例），采用“擀面杖”技术纠正[8]。在克氏针辅助下骨折复位满意后，行经皮克氏针交叉植入内固定。屈伸肘关节，透视明确骨折稳定后，髓腔内克氏针可以拔除或留置。
对照组：由于骨折断端完全不稳定，根据骨折移位方向施加外力，纠正冠状面移位并维持复位；术者自肱骨外髁首先植入2枚克氏针，正侧位透视显示骨折复位满意后，继续植入尺侧克氏针；若复位不满意，同上法再次复位并植入克氏针直至满意为止。如重复3～4次仍不达满意复位，则改行切开复位治疗。
1.3 术后处理及疗效评价指标
两组术后处理方法一致。术后石膏托固定患肢于屈肘90° 位，住院期间观察患肢肿胀程度、手指感觉、活动等情况；术后定期换药，切口无明显渗出、肿胀消退后出院；出院后定期门诊更换敷料，观察针尾渗出情况。术后4周摄正侧位X线片，若见连续性骨痂生长，可拆除石膏、拔除克氏针，指导患者进行肘关节主动活动功能锻炼；若无连续性骨痂生长，需延长石膏固定1～2周。
记录两组手术时间、术中透视次数、闭合复位失败改行切开复位例数、骨折是否愈合及愈合时间，末次随访时肘关节功能Flynn评分[10]，以及术后2个月内并发症（如感染及克氏针针尾激惹等）发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料采用Kolmogorov-Smirnov法进行正态性检验，如符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；如不符合正态分布，以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准取双侧α=0.05。
2 结果
研究组骨折均闭合复位成功，对照组4例改为切开复位后完成手术，两组差异有统计学意义（P>0.05）。研究组手术时间、术中透视次数均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者均获随访，随访时间6～18个月，研究组平均9.0个月、对照组平均9.8个月。影像学复查示两组骨折均愈合，愈合时间差异无统计学意义（P>0.05）。末次随访时根据Flynn评分标准，研究组肘关节功能优良率为95.2%（20/21）、对照组为86.4%（19/22），差异无统计学意义（P>0.05）。术后2个月内均无感染、克氏针针尾激惹等并发症发生。见表2、图1。
表2
两组结局指标比较
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
图1
研究组患儿，女，5岁，右侧多方向不稳定肱骨髁上骨折
a、b. 术前肘关节正侧位X线片示骨折移位明显；c、d. 术中克氏针自骨折远端外髁植入髓腔后，肘关节正侧位X线片示骨折内侧仍有压缩、旋转移位；e、f. 术中克氏针自骨折远端内上髁植入髓腔后，肘关节正侧位X线片示骨折复位满意；g、h. 术中交叉植入克氏针固定后，肘关节正侧位X线片示内固定物位置良好，骨折复位满意；i、j. 术后4周肘关节正侧位X线片示骨痂丰富，骨折临床愈合；k、l. 术后18个月正侧位X线片示骨折愈合，未见畸形愈合；m、n. 术后18个月肘关节屈伸功能
Figure1. A 5-year-old girl with multi-directional unstable humeral supracondylar fracture of right elbow in the study groupa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow showed the significant displacement of the fracture; c, d. Intraoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow showed the compression and rotational displacement in the medial side of the fracture after implantation of Kirschner wire into the medullary cavity from the lateral condyle to the distal end of the fracture; e, f. Intraoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow showed the satisfactory reduction of the fracture after implantation of Kirschner wire into the medullary cavity from the distal medial condyle of the fracture; g, h. Intraoperative anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow showed the good internal fixator position and satisfactory fracture reduction after internal fixation with cross Kirschner wires; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow at 4 weeks after operation showed the abundant callus and clinical healing of fractures; k, l. Anteroposterior and lateral X-ray films of the elbow at 18 months after operation showed the fracture healing without malunion; m, n. Elbow joint flexion and extension functions at 18 months after operation
3 讨论
3.1 克氏针重建内、外侧柱骨膜铰链辅助闭合复位的优势
① 缩短手术时间。采用克氏针重建内、外侧柱骨膜铰链，增加了骨折断端稳定性，提高了骨折冠状面复位成功率。Silva等[7]研究发现儿童多方向不稳定肱骨髁上骨折复位困难，手术时间明显延长，平均达70 min。本研究中，研究组中位手术时间为34.4 min，较传统闭合复位的对照组明显缩短，也明显少于Silva等[7]报道的手术时间，提示采用该方法辅助闭合复位骨折降低了手术难度。② 减少术中透视次数。骨折复位过程中如存在旋转移位难以纠正时，可联合“擀面杖”技术达到满意复位，可以避免多次复位骨折导致的反复透视，研究组术中透视次数明显少于对照组。Wei等[11]的研究结果显示，采用尺骨鹰嘴穿针操纵杆技术辅助儿童多方向不稳定肱骨髁上骨折复位，术中透视次数明显少于常规闭合复位，但术中需术者及助手维持复位状态，持续暴露在射线下。而研究组采用克氏针进行固定，无需术者维持复位，有效避免了射线暴露问题。③ 增加闭合复位成功率。如术中多次闭合复位失败，不建议强行反复复位，可能会导致医源性软组织损伤[12]，需改行切开复位。虽然有学者认为闭合复位与切开复位内固定在骨折稳定性和功能恢复方面无明显差异[13]。然而，更多学者认为与切开复位相比，闭合复位能降低并发症发生率，获得更好疗效[14]。Silva等[7]对12例儿童多方向不稳定肱骨髁上骨折进行闭合复位，其中2例失败改行切开复位。而本研究组患儿均闭合复位成功。
3.2 适应证及操作要点
适应证：① 骨膜铰链完全断裂的儿童肱骨髁上骨折，多方向不稳定；② 儿童肱骨远端干骺端骨折且存在多方向不稳定。
操作要点：① 骨折复位前，术者和助手持续有效牵引是关键。② 植入内侧克氏针时，注意避免损伤尺神经，必要时可采用拇指拨挡技术[15]。③ 正位X线片见骨折两端牵引分离，经远端骨折内上髁及外髁穿入克氏针，即重建骨折端骨膜铰链；克氏针宜选择直径1.5、2.0 mm，在此范围内克氏针既有足够强度支撑骨折断端，也能避免穿入后复位困难。④ 操作均在C臂X线机接收器上进行，复位时需小心、轻柔，避免因暴力操作造成周围血管、神经及软组织额外损伤。
综上述，对于儿童多方向不稳定肱骨髁上骨折，与传统闭合复位方法相比，采用克氏针重建内、外侧柱骨膜铰链辅助闭合复位，可缩短手术时间，减少术中透视次数，降低切开复位率。但本研究两组患儿手术并非同一术者完成，术者操作技术差异可能影响手术时间以及术中透视次数等指标；另外本研究样本量较少，下一步将增加样本量行多中心研究，进一步验证该技术效果。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经安徽省儿童医院医学伦理委员会批准（20190021）
作者贡献声明 马海龙：研究设计、资料收集、论文撰写及修改；张思成、贾国强：数据整理及统计学分析；刘方、华中托：资料收集；周志林：论文修改；孙军：论文修改、经费支持
