引用本文： 李勇, 付永彬, 马明明, 梅思伟. 腕关节镜下克氏针联合螺钉植骨内固定治疗腕舟骨骨折不愈合. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(11): 1386-1389. doi: 10.7507/1002-1892.202307059 复制
腕舟骨骨折在腕关节骨折中最常见，占60%～80%，由于早期较难通过X线片检查诊断而得不到有效治疗，加之舟骨血运较差，常引起腕舟骨骨折不愈合，严重者出现腕关节背侧插入部不稳定畸形（dorsal intercalated segment instability，DISI），并最终发展成舟骨骨折不愈合进行性塌陷（scaphoid nonunion advanced collapse，SNAC）[1-3]。为了降低SNAC发生率，维持腕关节功能，大部分学者倾向于手术治疗腕舟骨骨折不愈合。其中，相较于传统开放性手术，腕关节镜辅助下手术不仅可以在术中有效评估腕关节损伤情况，而且可以减少对舟骨血运及周围韧带的损伤，提高骨愈合率，较切开复位优势明显[4-6]。但腕关节镜下单枚螺钉植骨固定存在固定不确切问题，尤其当腕舟骨骨折不愈合清创后近极剩余骨量较少时；而双枚螺钉固定又存在手术难度较高的问题。基于此，我们设计了腕关节镜下克氏针联合螺钉植骨内固定治疗腕舟骨骨折不愈合。现回顾分析患者临床资料，探讨该术式疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 诊断为腕舟骨骨折不愈合，临床症状明显；② 采用腕关节镜下克氏针联合螺钉植骨内固定术治疗。排除标准：① SNACⅡ期及以上；② 舟骨近极明显缺血性坏死、塌陷；③ 既往存在腕关节骨折及手术病史。
2021年2月—2022年9月共14例患者符合选择标准纳入研究。其中男13例，女1例；年龄17～54岁，平均32岁。左侧5例，右侧9例。受伤至手术时间为6～15个月，平均9.6个月。术前舟骨骨折不愈合Slade-Geissler分级[7]：Ⅲ级3例、Ⅳ级8例、Ⅴ级3例。术前疼痛视觉模拟评分（VAS）为（5.9±1.0）分，改良Mayo腕关节评分为（53.2±9.1）分。其中SNAC患者2例，均为Ⅰ期。
1.2 手术方法
臂丛阻滞麻醉或全身麻醉后，患者取仰卧位，患肢近端绑扎气囊止血带（压力34 kPa）。常规消毒铺巾，患肢外展90°，将上臂及肘关节固定于手术台上，前臂取中立位，指套牵拉手指悬吊于吊塔上，牵引力维持于5 kg。常规采用腕背部3/4、4/5入路，6U入路为出水口，置入腕关节镜常规检查桡腕关节软骨面。若存在腕舟骨远极与桡骨茎突异常撞击导致桡腕关节退行性变（本组2例），用刨削器磨钻打磨桡骨茎突，建立腕中关节桡侧入路及腕中关节尺侧入路，舟骨大小多角骨入路为出水口。检查腕骨间韧带损伤情况，对于舟月骨间韧带损伤（本组8例）予以修复；并评估腕骨间稳定性，检查腕舟骨骨折端。完全清除骨折端纤维瘢痕组织及硬化、坏死骨质，直至磨钻打磨松质骨端呈“红辣椒征”。术中注意保护舟骨软骨骨壳完整性。移除腕关节镜，尺偏腕关节，由背侧向掌侧向舟骨远、近端骨折块各置入1枚1.2 mm克氏针作为撬拨杆，纠正舟骨远端屈曲畸形，撬拨复位；透视确认骨折复位良好后，由掌侧舟骨结节处自近极向远极打入1枚防旋克氏针，维持复位状态下沿舟骨中轴置入导针，透视确保导针位于舟骨中轴。常规自患肢同侧髂骨嵴开窗，刮出适量松质骨，关闭髂骨嵴窗口。缝合切口，再次安置腕关节镜，经腕中关节尺侧入路通过套管将松质骨植入骨折断端空腔内，并完全夯实消除死腔；关闭舟骨骨软骨壳，空心钻顺导针扩髓，植入相应长度的Herbert空心螺钉，镜下确认固定牢靠。若存在DISI（本组8例）需行镜下韧带松解，透视下撬拨复位月骨后克氏针贯穿舟骨、月骨固定。术中探查舟骨固定后是否稳定，若不稳定需将防旋克氏针贯穿固定于月骨上。再次清理冲洗关节腔后，关闭切口（术中不拔出防旋克氏针），石膏托固定。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后石膏托固定4周后，拔出所有固定的克氏针并去除石膏，常规行功能锻炼。术后每月复查X线片观察骨折愈合情况；手术前后采用VAS评分和改良Mayo腕关节评分评价疗效。
1.4 统计学方法
采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料经Shapiro-Wilk正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准取双侧α=0.05。
2 结果
14例患者术后均获随访，随访时间6～14个月，平均8.4个月。所有患者骨折均愈合，愈合时间4～8个月，平均6.3个月。患者术后疼痛症状及腕关节功能较术前明显改善，末次随访时VAS评分为（2.4±1.3）分，改良Mayo腕关节评分为（87.1±6.7）分，与术前比较差异均有统计学意义（t=12.851，P<0.001；t=−14.410，P<0.001）。根据改良Mayo腕关节评价，获优9例、良3例、一般2例。见图1。
图1
患者，男，42岁，左腕舟骨骨折不愈合（Slade-Geissler Ⅳ级）
a、b. 术前CT矢状位及冠状位示左腕舟骨骨折不愈合及DISI；c. 关节镜下见腕舟骨骨折不愈合；d. 关节镜下骨折端清创；e. 关节镜下植入松质骨；f、g. 术后2周正侧位X线片示骨折复位良好，植骨充分，内固定可靠；h、i. 术后4个月CT示骨折愈合；j、k. 术后8个月正侧位X线片示骨折愈合良好
Figure1. A 42-year-old male patient with left scaphoid fracture nonunion (Slade-Geissler grade Ⅳ)a, b. Preoperative sagittal and coronal CT showed nonunion and dorsal intercalated segment instability of the left scaphoid fracture; c. Scaphoid fracture nonunion under arthroscopy; d. Arthroscopic debridement of fracture; e. Arthroscopic cancellous bone implantation; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 weeks after operation showed that the reduction of scaphoid fracture was good, bone grafting was sufficient, and internal fixation was reliable; h, i. CT at 4 months after operation showed fracture healing; j, k. Anteroposterior and lateral X-ray films at 8 months after operation showed good fracture healing
3 讨论
目前，腕舟骨骨折不愈合的治疗仍具有挑战性，其手术方式较多，治疗要点主要为骨折端彻底清创、舟骨血运保护以及充分植骨和固定[3，8-10]。腕关节镜辅助治疗因可在最大化保护舟骨血运前提下可视化复位固定，对舟骨骨折周围韧带和软骨的创伤最小化，能减少组织粘连且切口小，得到术者广泛青睐[11-12]。
3.1 内固定方式的选择
我们采用腕关节镜下克氏针联合螺钉植骨内固定治疗腕舟骨骨折不愈合，取得了较好疗效。关于内固定方式的选择，Herbert螺钉既有骨折端加压作用又有抗旋转能力，与应用克氏针相比优势明显。但赵喆等[3]认为内固定方式选择主要取决于腕舟骨骨折不愈合清创后近极剩余骨量，若骨量较多则行双头加压螺钉固定，骨量较少则需行克氏针固定。关于螺钉应用数量，Jurkowitsch等[13]通过和单枚螺钉固定舟骨骨折进行生物力学试验比较，结果显示双枚螺钉固定在骨折端抗旋转和稳定性方面均优势明显。欧阳阳钢等[14]报道采用双Herbert螺钉在腕关节镜辅助下固定腕舟骨不稳定骨折取得了满意疗效，他们认为双枚螺钉固定较单枚螺钉固定手术难度高，学习曲线较长，需要熟练掌握腕关节镜技术和腕关节解剖及生物力学。
由于腕舟骨近极相对于远极血运更差，我们在术中进行舟骨近极骨折块新鲜化处理时发现，去除瘢痕纤维组织及硬化、坏死骨质后，近极骨折块空腔较大，即使植入并夯实松质骨后，Herbert螺钉也很难把持骨块，尤其对于Slade-Geissler Ⅴ级患者，单枚螺钉骨折块间把持力不够，易导致舟骨短缩驼背畸形，增加骨折不愈合概率。我们采取克氏针加螺钉联合固定方式，既可以更好地抗旋转，增加骨折端固定稳定性，降低双螺钉固定手术难度，缩短学习曲线，又可以避免单螺钉固定后抗旋转和稳定性不佳的缺点。众多文献也证实关节镜辅助下植骨固定是治疗舟骨骨折不愈合的一种可靠、有效、微创的治疗手段，适用于尚未引起严重畸形及早期SNAC的舟骨骨折不愈合患者[15-16]。
3.2 DISI的处理策略
本组8例存在DISI，我们分析可能是由于舟骨骨折不愈合患者，尤其是近极损伤患者，舟骨近极连同月骨形成复合体，与舟骨远极间形成假关节，类似于舟月骨间韧带损伤，长时间不稳造成月骨掌背侧韧带张力不平衡，逐渐使月骨向掌侧旋转，导致DISI发生。术中需复位月骨后克氏针贯穿舟骨、月骨以维持腕骨间稳定；若损伤时间较长、复位困难则需行韧带松解；术后4周拔出克氏针行功能锻炼，以利于较好恢复腕关节功能。
3.3 术中注意事项及早期SNAC的处理
本组患者骨折均于术后8个月内愈合，表明克氏针联合螺钉植骨固定是较为稳定的固定方式，可以较好地把持住近端骨折块。术中注意事项：① 注意探查舟骨固定后是否稳定，若不稳定可以将防旋克氏针打入月骨增加稳定性。② 松质骨植骨过程中需关闭冲洗，植入后套管内夯实，预防松质骨漂浮进入桡腕关节。③ 术中注意保护舟骨软骨壳，关闭切口前仔细探查清理骨碎屑，减少腕关节炎发生概率。近年出现了腕关节腔内不行液体灌注下操作的干关节镜技术，可有效提高腕关节镜下植骨操作效率，减少腕关节周围软组织肿胀，有利于腕关节功能早期恢复，但对术者手术技术要求较高，需要较长学习曲线[17-18]。
本组患者术后疼痛较术前明显好转，但仍有部分患者存在疼痛症状，尤其是2例Slade-Geissler Ⅴ级患者，我们认为可能与DISI畸形纠正不充分及术前已存在SNAC有关。对于术前存在SNACⅠ期的患者，若无持续性疼痛，亦可通过腕关节镜辅助下克氏针联合螺钉植骨固定治疗，术中彻底清理增生滑膜组织，通过术后石膏制动，症状得到明显改善。若术前持续性疼痛，则可采用腕关节镜下磨除病变桡骨茎突，术后症状也有一定缓解。但发生SNAC的患者较少，确切疗效尚需大样本数据进一步证实。
综上述，腕关节镜下克氏针联合螺钉植骨内固定可以在较小创伤下探查修复腕关节损伤，同时复位内固定确切可靠，术后舟骨骨折愈合率高，治疗腕舟骨骨折不愈合可获得良好疗效。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经阜阳市人民医院医学伦理委员会批准（医伦理审查［2020］13号）
作者贡献声明 李勇：撰写及修改文章；付永彬：理论指导及参与文章修改；马明明、梅思伟：数据整理及统计分析；所有作者均参与手术设计及实施
腕舟骨骨折在腕关节骨折中最常见，占60%～80%，由于早期较难通过X线片检查诊断而得不到有效治疗，加之舟骨血运较差，常引起腕舟骨骨折不愈合，严重者出现腕关节背侧插入部不稳定畸形（dorsal intercalated segment instability，DISI），并最终发展成舟骨骨折不愈合进行性塌陷（scaphoid nonunion advanced collapse，SNAC）[1-3]。为了降低SNAC发生率，维持腕关节功能，大部分学者倾向于手术治疗腕舟骨骨折不愈合。其中，相较于传统开放性手术，腕关节镜辅助下手术不仅可以在术中有效评估腕关节损伤情况，而且可以减少对舟骨血运及周围韧带的损伤，提高骨愈合率，较切开复位优势明显[4-6]。但腕关节镜下单枚螺钉植骨固定存在固定不确切问题，尤其当腕舟骨骨折不愈合清创后近极剩余骨量较少时；而双枚螺钉固定又存在手术难度较高的问题。基于此，我们设计了腕关节镜下克氏针联合螺钉植骨内固定治疗腕舟骨骨折不愈合。现回顾分析患者临床资料，探讨该术式疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 诊断为腕舟骨骨折不愈合，临床症状明显；② 采用腕关节镜下克氏针联合螺钉植骨内固定术治疗。排除标准：① SNACⅡ期及以上；② 舟骨近极明显缺血性坏死、塌陷；③ 既往存在腕关节骨折及手术病史。
2021年2月—2022年9月共14例患者符合选择标准纳入研究。其中男13例，女1例；年龄17～54岁，平均32岁。左侧5例，右侧9例。受伤至手术时间为6～15个月，平均9.6个月。术前舟骨骨折不愈合Slade-Geissler分级[7]：Ⅲ级3例、Ⅳ级8例、Ⅴ级3例。术前疼痛视觉模拟评分（VAS）为（5.9±1.0）分，改良Mayo腕关节评分为（53.2±9.1）分。其中SNAC患者2例，均为Ⅰ期。
1.2 手术方法
臂丛阻滞麻醉或全身麻醉后，患者取仰卧位，患肢近端绑扎气囊止血带（压力34 kPa）。常规消毒铺巾，患肢外展90°，将上臂及肘关节固定于手术台上，前臂取中立位，指套牵拉手指悬吊于吊塔上，牵引力维持于5 kg。常规采用腕背部3/4、4/5入路，6U入路为出水口，置入腕关节镜常规检查桡腕关节软骨面。若存在腕舟骨远极与桡骨茎突异常撞击导致桡腕关节退行性变（本组2例），用刨削器磨钻打磨桡骨茎突，建立腕中关节桡侧入路及腕中关节尺侧入路，舟骨大小多角骨入路为出水口。检查腕骨间韧带损伤情况，对于舟月骨间韧带损伤（本组8例）予以修复；并评估腕骨间稳定性，检查腕舟骨骨折端。完全清除骨折端纤维瘢痕组织及硬化、坏死骨质，直至磨钻打磨松质骨端呈“红辣椒征”。术中注意保护舟骨软骨骨壳完整性。移除腕关节镜，尺偏腕关节，由背侧向掌侧向舟骨远、近端骨折块各置入1枚1.2 mm克氏针作为撬拨杆，纠正舟骨远端屈曲畸形，撬拨复位；透视确认骨折复位良好后，由掌侧舟骨结节处自近极向远极打入1枚防旋克氏针，维持复位状态下沿舟骨中轴置入导针，透视确保导针位于舟骨中轴。常规自患肢同侧髂骨嵴开窗，刮出适量松质骨，关闭髂骨嵴窗口。缝合切口，再次安置腕关节镜，经腕中关节尺侧入路通过套管将松质骨植入骨折断端空腔内，并完全夯实消除死腔；关闭舟骨骨软骨壳，空心钻顺导针扩髓，植入相应长度的Herbert空心螺钉，镜下确认固定牢靠。若存在DISI（本组8例）需行镜下韧带松解，透视下撬拨复位月骨后克氏针贯穿舟骨、月骨固定。术中探查舟骨固定后是否稳定，若不稳定需将防旋克氏针贯穿固定于月骨上。再次清理冲洗关节腔后，关闭切口（术中不拔出防旋克氏针），石膏托固定。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后石膏托固定4周后，拔出所有固定的克氏针并去除石膏，常规行功能锻炼。术后每月复查X线片观察骨折愈合情况；手术前后采用VAS评分和改良Mayo腕关节评分评价疗效。
1.4 统计学方法
采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料经Shapiro-Wilk正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准取双侧α=0.05。
2 结果
14例患者术后均获随访，随访时间6～14个月，平均8.4个月。所有患者骨折均愈合，愈合时间4～8个月，平均6.3个月。患者术后疼痛症状及腕关节功能较术前明显改善，末次随访时VAS评分为（2.4±1.3）分，改良Mayo腕关节评分为（87.1±6.7）分，与术前比较差异均有统计学意义（t=12.851，P<0.001；t=−14.410，P<0.001）。根据改良Mayo腕关节评价，获优9例、良3例、一般2例。见图1。
图1
患者，男，42岁，左腕舟骨骨折不愈合（Slade-Geissler Ⅳ级）
a、b. 术前CT矢状位及冠状位示左腕舟骨骨折不愈合及DISI；c. 关节镜下见腕舟骨骨折不愈合；d. 关节镜下骨折端清创；e. 关节镜下植入松质骨；f、g. 术后2周正侧位X线片示骨折复位良好，植骨充分，内固定可靠；h、i. 术后4个月CT示骨折愈合；j、k. 术后8个月正侧位X线片示骨折愈合良好
Figure1. A 42-year-old male patient with left scaphoid fracture nonunion (Slade-Geissler grade Ⅳ)a, b. Preoperative sagittal and coronal CT showed nonunion and dorsal intercalated segment instability of the left scaphoid fracture; c. Scaphoid fracture nonunion under arthroscopy; d. Arthroscopic debridement of fracture; e. Arthroscopic cancellous bone implantation; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 weeks after operation showed that the reduction of scaphoid fracture was good, bone grafting was sufficient, and internal fixation was reliable; h, i. CT at 4 months after operation showed fracture healing; j, k. Anteroposterior and lateral X-ray films at 8 months after operation showed good fracture healing
3 讨论
目前，腕舟骨骨折不愈合的治疗仍具有挑战性，其手术方式较多，治疗要点主要为骨折端彻底清创、舟骨血运保护以及充分植骨和固定[3，8-10]。腕关节镜辅助治疗因可在最大化保护舟骨血运前提下可视化复位固定，对舟骨骨折周围韧带和软骨的创伤最小化，能减少组织粘连且切口小，得到术者广泛青睐[11-12]。
3.1 内固定方式的选择
我们采用腕关节镜下克氏针联合螺钉植骨内固定治疗腕舟骨骨折不愈合，取得了较好疗效。关于内固定方式的选择，Herbert螺钉既有骨折端加压作用又有抗旋转能力，与应用克氏针相比优势明显。但赵喆等[3]认为内固定方式选择主要取决于腕舟骨骨折不愈合清创后近极剩余骨量，若骨量较多则行双头加压螺钉固定，骨量较少则需行克氏针固定。关于螺钉应用数量，Jurkowitsch等[13]通过和单枚螺钉固定舟骨骨折进行生物力学试验比较，结果显示双枚螺钉固定在骨折端抗旋转和稳定性方面均优势明显。欧阳阳钢等[14]报道采用双Herbert螺钉在腕关节镜辅助下固定腕舟骨不稳定骨折取得了满意疗效，他们认为双枚螺钉固定较单枚螺钉固定手术难度高，学习曲线较长，需要熟练掌握腕关节镜技术和腕关节解剖及生物力学。
由于腕舟骨近极相对于远极血运更差，我们在术中进行舟骨近极骨折块新鲜化处理时发现，去除瘢痕纤维组织及硬化、坏死骨质后，近极骨折块空腔较大，即使植入并夯实松质骨后，Herbert螺钉也很难把持骨块，尤其对于Slade-Geissler Ⅴ级患者，单枚螺钉骨折块间把持力不够，易导致舟骨短缩驼背畸形，增加骨折不愈合概率。我们采取克氏针加螺钉联合固定方式，既可以更好地抗旋转，增加骨折端固定稳定性，降低双螺钉固定手术难度，缩短学习曲线，又可以避免单螺钉固定后抗旋转和稳定性不佳的缺点。众多文献也证实关节镜辅助下植骨固定是治疗舟骨骨折不愈合的一种可靠、有效、微创的治疗手段，适用于尚未引起严重畸形及早期SNAC的舟骨骨折不愈合患者[15-16]。
3.2 DISI的处理策略
本组8例存在DISI，我们分析可能是由于舟骨骨折不愈合患者，尤其是近极损伤患者，舟骨近极连同月骨形成复合体，与舟骨远极间形成假关节，类似于舟月骨间韧带损伤，长时间不稳造成月骨掌背侧韧带张力不平衡，逐渐使月骨向掌侧旋转，导致DISI发生。术中需复位月骨后克氏针贯穿舟骨、月骨以维持腕骨间稳定；若损伤时间较长、复位困难则需行韧带松解；术后4周拔出克氏针行功能锻炼，以利于较好恢复腕关节功能。
3.3 术中注意事项及早期SNAC的处理
本组患者骨折均于术后8个月内愈合，表明克氏针联合螺钉植骨固定是较为稳定的固定方式，可以较好地把持住近端骨折块。术中注意事项：① 注意探查舟骨固定后是否稳定，若不稳定可以将防旋克氏针打入月骨增加稳定性。② 松质骨植骨过程中需关闭冲洗，植入后套管内夯实，预防松质骨漂浮进入桡腕关节。③ 术中注意保护舟骨软骨壳，关闭切口前仔细探查清理骨碎屑，减少腕关节炎发生概率。近年出现了腕关节腔内不行液体灌注下操作的干关节镜技术，可有效提高腕关节镜下植骨操作效率，减少腕关节周围软组织肿胀，有利于腕关节功能早期恢复，但对术者手术技术要求较高，需要较长学习曲线[17-18]。
本组患者术后疼痛较术前明显好转，但仍有部分患者存在疼痛症状，尤其是2例Slade-Geissler Ⅴ级患者，我们认为可能与DISI畸形纠正不充分及术前已存在SNAC有关。对于术前存在SNACⅠ期的患者，若无持续性疼痛，亦可通过腕关节镜辅助下克氏针联合螺钉植骨固定治疗，术中彻底清理增生滑膜组织，通过术后石膏制动，症状得到明显改善。若术前持续性疼痛，则可采用腕关节镜下磨除病变桡骨茎突，术后症状也有一定缓解。但发生SNAC的患者较少，确切疗效尚需大样本数据进一步证实。
综上述，腕关节镜下克氏针联合螺钉植骨内固定可以在较小创伤下探查修复腕关节损伤，同时复位内固定确切可靠，术后舟骨骨折愈合率高，治疗腕舟骨骨折不愈合可获得良好疗效。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经阜阳市人民医院医学伦理委员会批准（医伦理审查［2020］13号）
作者贡献声明 李勇：撰写及修改文章；付永彬：理论指导及参与文章修改；马明明、梅思伟：数据整理及统计分析；所有作者均参与手术设计及实施
