引用本文： 马海龙, 周志林, 张思成, 刘方, 华中托, 孙锡玮, 贾国强, 孙军. 超声引导克氏针挑拨技术治疗儿童青少年Salter-Harris Ⅰ、Ⅱ型骨膜卡压胫骨远端骨骺骨折短期疗效. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(12): 1477-1481. doi: 10.7507/1002-1892.202309047 复制
踝部骨折是儿童下肢最常见的骨性损伤[1-3]。儿童胫骨远端骨骺骨折若处理不当，可能会出现一系列并发症，包括骨骺早闭、骨桥形成、成角畸形和关节不稳定[4]。为减少并发症的发生，对于移位骨折伴关节内间隙（≥2 mm）或骨骺间隙（≥3 mm），研究者们建议采用闭合或开放复位[2，4]。胫骨远端骨骺骨折临床常用分型标准为Salter-Harris分型，对于Salter-HarrisⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折的手术治疗，通常使用空心加压螺钉进行固定，以防止损伤生长板。但骨折部位的骨膜卡压常妨碍移位骨折复位，有时可能需要开放手术切除。此外，研究表明，骨骺本身的骨膜卡压也可能是骨骺过早闭合的一个易感因素[3，5-7]。因此，明确并解除骨膜卡压是治疗胫骨远端骨骺骨折的重要一环。
术前MRI可以清晰显示骨骺部位软骨结构，在骨骺复合性损伤的诊断、骨桥的形成与发展以及判断是否存在骨膜卡压等方面具有优势[3，6-7]，但对于自制力较差的较小年龄患儿，常需要镇静或麻醉辅助才能完成检查；而且MRI检查需要提前预约，等待时间较长，价格较为昂贵，一定程度上限制了对骨骺骨折的早期及时确诊。肌骨超声的发展在一定程度上代替了X线片及MRI等影像学诊断。近年来，文献报道应用超声对儿童骨折进行检查，可准确分辨低回声骨骺软骨和高回声骨皮质，敏感度和特异性均高达100%[8]。目前超声已成功用于肱骨远端骨骺骨折[9]、肱骨外髁骨折[10-11]、桡骨颈骨折[12]、胫骨远端骨折[13]和桡骨远端骨骺骨折[14]等的诊断和治疗。本研究回顾分析2019年5月—2022年5月采用超声引导下克氏针挑拨技术行闭合复位经皮克氏针内固定治疗的儿童青少年Salter-Harris Ⅰ、Ⅱ型骨膜卡压胫骨远端骨骺骨折患者临床资料，探讨该术式的短期疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 新鲜Salter-Harris Ⅰ、Ⅱ型胫骨远端骨骺骨折；② 术前MRI检查示骨膜卡压；③ 术后随访时间≥6个月；④ 临床资料完整。排除标准：① 合并颅脑或腹腔脏器损伤；② 病理性骨折；③ 合并慢性疾病或基础疾病。2019年5月—2022年5月共41例患者符合选择标准，术中经超声检查证实38例（92.7%）发生骨膜卡压，最终纳入研究。
本组男24例，女14例；年龄6.8～15.7岁，平均10.7岁。左侧22例，右侧16例。Salter-Harris Ⅰ型20例、Ⅱ型18例。受伤至手术时间22～76 h，平均28.4 h。术前影像学检查示力线对合情况[15]为优4例、良20例、差14例。
1.2 手术方法
患者于静吸复合麻醉下取仰卧位，以移动式C臂X线机（Siemens公司，德国）接收器紧靠手术床边缘代替手术操作台，患肢置于其上，常规消毒，将患者颈、胸、腹及骨盆部位采用铅衣保护。术中检查设备为Clover60便携式彩色多普勒超声系统，配备12.5 MHz探头（规格型号L15-4）。超声探头以骨折移位最明显处为中心，从冠状面进行观察，可清晰显示卡压的骨膜。在体表定位卡压骨膜位置后，插入直径1.5 mm或2.0 mm克氏针，在超声影像动态监测下，用克氏针将卡压骨膜挑出。完成骨折闭合复位。对于Salter-Harris Ⅰ型骨骺骨折，选用直径2.0 mm克氏针经皮固定骨折端。术中采用造影技术进一步验证骨膜复位情况，自骨折端进针，穿刺针进入后回抽，见淤血与关节液混合物时注入欧乃派克（与生理盐水1∶1配比；上海奈科明制药有限公司）造影剂1 mL，造影结果由2名中级医师和1名高级医师判断。C臂X线机透视见骨膜已被挑出且骨折复位满意。对于Salter-Harris Ⅱ型骨骺骨折，采用上述手术技术闭合复位后，选择合适加压空心螺钉垂直骨折线、平行骨骺线固定，不跨越损伤骨骺。常规处理切口，无菌敷料包扎，下肢石膏外固定。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后住院期间观察患肢肿胀程度、足趾感觉、活动等情况，定期换药，待切口无明显渗出、肿胀消退后出院；出院后定期门诊更换敷料，观察针尾渗出情况。术后6周复查正侧位X线片，若骨痂生长良好，可拆除石膏并拔除克氏针，指导患者进行踝关节主动活动功能锻炼。
记录患者手术时间、术中透视次数、骨折愈合时间及并发症发生情况。术后复查患侧踝关节正侧位X线片，观察骨折复位及愈合情况，术后3个月及末次随访时测量外侧胫骨远端机械角（mechanical lateral distal tibia angle，mLDTA）和前侧胫骨远端解剖角（anatomic anterior distal tibia angle，aADTA）；末次随访时摄双下肢全长正位X线片对比两侧肢体力线，以评价患肢力线对合情况[15]。术前及术后3、6个月采用患侧踝关节背伸-跖屈、内翻-外翻活动度（range of motion，ROM），疼痛视觉模拟评分（VAS）及美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足评分[15]评价踝关节功能。
1.4 统计学方法
采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料以Kolmogorov-Smirnov法行正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后3个时间点比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，两两比较采用SNK检验；等级资料比较采用Mann-Whitney U检验。检验水准取双侧α=0.05。
2 结果
本组手术时间17～52 min，平均22.6 min；术中透视次数3～11次，平均4.2次。术中及术后2 d X线片检查均显示骨折获解剖复位。患者均获随访，随访时间10～24个月，平均16.4个月。所有患者骨折均愈合，愈合时间6.1～7.2周，平均6.3周；随访期间未出现骨折再移位，术后6个月恢复伤前运动水平。术后4周2例发生针尾激惹，经换药、抗感染治疗后愈合。随访期间均未发生切口深度感染、骨不连、延迟愈合、畸形愈合等严重并发症。末次随访时，患者力线对合情况均达优，与术前比较差异有统计学意义（Z=–7.471，P<0.001）。术后3个月及末次随访时VAS评分、AOFAS踝-后足评分、背伸-跖屈ROM、内翻-外翻ROM及mLDTA、aADTA均较术前显著改善（P<0.05）；术后3个月及末次随访间VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），其余指标比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1，图1。
表1
患者手术前后各时间点各评价指标比较（n=38，
）
Table1.
Comparison of each evaluation index at each time point before and after operation (n=38, 
)
图1
患儿，男，7岁，摔伤致右胫骨远端Salter-Harris Ⅰ型骨骺骨折
a、b. 术前正侧位X线片示骨折移位明显，前外侧成角；c. 术前MRI示骨膜卡压（箭头）；d. 术中复位前超声影像清晰显示存在骨膜卡压（箭头）；e. 术中经皮将2.0 mm克氏针穿入骨折端，挑拨卡压的骨膜；f. 术中复位后超声影像清晰显示骨膜卡压已解除，骨折复位良好（箭头）；g、h. 术后1 d正侧位X线片示骨折复位良好，内固定物在位；i、j. 术后18个月正侧位X线片示骨折愈合良好
Figure1. A 7-year-old boy suffered a right tibial distal Salter-Harris type Ⅰ epiphyseal fracture from falling injurya, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed obvious displacement and anterolateral angulation; c. Preoperative MRI showed periosteal entrapment (arrow); d. Intraoperative ultrasound image before reduction clearly showed periosteal entrapment (arrow); e. During operation, the 2.0 mm Kirschner wire was inserted percutaneously into the fracture and the periosteum was picked up; f. Ultrasound image after intraoperative reduction clearly showed that the periosteal entrapment had been relieved and the fracture had been reduced well (arrow); g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation showed good reduction of the fracture, with the internal fixator in place; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 18 months after operation showed good fracture healing
3 讨论
儿童胫骨远端骨骺骨折是下肢最常见的骨骺损伤之一[1-3]，并发症发生率高。目前已报道了许多预测预后不良的因素，骨膜卡压是主要因素之一[3，5-7，16-19]。Salter-Harris Ⅰ、Ⅱ型骨折如果前外侧成角有骨折间隙，即使间隙很小，也会在前外侧成角处观察到骨膜卡压。文献报道当胫骨远端骨骺骨折部位出现骨折间隙增宽>3 mm时，应考虑骨膜卡压[20]。对存在骨膜卡压的胫骨远端骨骺骨折反复进行闭合复位，可能会增加对生长板或周围组织的损伤。因此在闭合复位失败后，术者应考虑手术复位卡压在成角间隙中的骨膜。手术方式多采用切开复位清理卡压的骨膜，降低骨骺早闭发生风险。
本研究中，41例患儿术前MRI检查均存在骨膜卡压，术中经超声检查证实有38例（92.7%）发生骨膜卡压，说明在胫骨远端骨骺骨折存在骨膜卡压的诊断中，超声和MRI结果相似。我们采用术中超声引导下克氏针挑拨解除骨膜卡压，成功率为100%。超声引导下骨折复位能清晰显示骨骺骨折线，可代替X线动态显现骨折复位过程，从多个平面反映骨折复位情况，提高骨骺骨折复位质量。在术者维持复位状态下穿针固定，快速完成手术过程，从而缩短手术时间。本组患者术后3个月及末次随访时VAS评分、AOFAS踝-后足评分、背伸-跖屈ROM、内翻-外翻ROM及mLDTA、aADTA均较术前明显改善。所有患儿随访期间均未发生骨骺早闭，未出现外形异常和明显功能障碍。分析原因可能是采用超声引导下手术，可减少骨折反复复位；另外，超声动态监测下穿针固定，可降低医源性骨骺损伤发生风险。
手术操作要点：① 术者需熟练掌握超声仪器的使用，了解超声图像下的骨折解剖关系，并接受正常及骨折儿童胫骨远端骨骺形态超声培训，否则将影响术中判断。② 术中超声探头必须保证完全无菌。我们在探头涂上耦合剂后采用无菌薄膜将探头单层包裹，术中探头接触皮肤面采用乙醇湿润，能获得清晰的超声图像；但注意薄膜不能破损，否则会增加感染风险。③ 手法复位骨折端要轻柔，避免暴力，在超声动态监测下完成。④ 因克氏针进针时需跨骨骺穿针，需用直径≤2.0 mm克氏针，并避免反复穿针，造成医源性骨骺损伤。
综上述，超声引导克氏针挑拨技术闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童青少年Salter-Harris Ⅰ、Ⅱ型骨膜卡压胫骨远端骨骺骨折，可动态监测骨折复位情况，显示胫骨远端骨骺解剖关系，是一种安全、有效的治疗方法。但本研究病例数较少、缺乏对照、随访时间较短，下一步将扩大样本量并开展随机对照研究、延长随访时间进一步确定患者骨骺损伤的长期影响，验证该技术的疗效。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经安徽省儿童医院医学伦理委员会批准（EYLL-2022-037）；患儿家属均签署知情同意书
作者贡献声明 马海龙：研究设计、资料收集、论文撰写及修改；周志林、刘方、华中托、孙锡玮：资料收集；张思成、贾国强：论文修改、数据整理及统计学分析；孙军：论文修改、经费支持
踝部骨折是儿童下肢最常见的骨性损伤[1-3]。儿童胫骨远端骨骺骨折若处理不当，可能会出现一系列并发症，包括骨骺早闭、骨桥形成、成角畸形和关节不稳定[4]。为减少并发症的发生，对于移位骨折伴关节内间隙（≥2 mm）或骨骺间隙（≥3 mm），研究者们建议采用闭合或开放复位[2，4]。胫骨远端骨骺骨折临床常用分型标准为Salter-Harris分型，对于Salter-HarrisⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折的手术治疗，通常使用空心加压螺钉进行固定，以防止损伤生长板。但骨折部位的骨膜卡压常妨碍移位骨折复位，有时可能需要开放手术切除。此外，研究表明，骨骺本身的骨膜卡压也可能是骨骺过早闭合的一个易感因素[3，5-7]。因此，明确并解除骨膜卡压是治疗胫骨远端骨骺骨折的重要一环。
术前MRI可以清晰显示骨骺部位软骨结构，在骨骺复合性损伤的诊断、骨桥的形成与发展以及判断是否存在骨膜卡压等方面具有优势[3，6-7]，但对于自制力较差的较小年龄患儿，常需要镇静或麻醉辅助才能完成检查；而且MRI检查需要提前预约，等待时间较长，价格较为昂贵，一定程度上限制了对骨骺骨折的早期及时确诊。肌骨超声的发展在一定程度上代替了X线片及MRI等影像学诊断。近年来，文献报道应用超声对儿童骨折进行检查，可准确分辨低回声骨骺软骨和高回声骨皮质，敏感度和特异性均高达100%[8]。目前超声已成功用于肱骨远端骨骺骨折[9]、肱骨外髁骨折[10-11]、桡骨颈骨折[12]、胫骨远端骨折[13]和桡骨远端骨骺骨折[14]等的诊断和治疗。本研究回顾分析2019年5月—2022年5月采用超声引导下克氏针挑拨技术行闭合复位经皮克氏针内固定治疗的儿童青少年Salter-Harris Ⅰ、Ⅱ型骨膜卡压胫骨远端骨骺骨折患者临床资料，探讨该术式的短期疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 新鲜Salter-Harris Ⅰ、Ⅱ型胫骨远端骨骺骨折；② 术前MRI检查示骨膜卡压；③ 术后随访时间≥6个月；④ 临床资料完整。排除标准：① 合并颅脑或腹腔脏器损伤；② 病理性骨折；③ 合并慢性疾病或基础疾病。2019年5月—2022年5月共41例患者符合选择标准，术中经超声检查证实38例（92.7%）发生骨膜卡压，最终纳入研究。
本组男24例，女14例；年龄6.8～15.7岁，平均10.7岁。左侧22例，右侧16例。Salter-Harris Ⅰ型20例、Ⅱ型18例。受伤至手术时间22～76 h，平均28.4 h。术前影像学检查示力线对合情况[15]为优4例、良20例、差14例。
1.2 手术方法
患者于静吸复合麻醉下取仰卧位，以移动式C臂X线机（Siemens公司，德国）接收器紧靠手术床边缘代替手术操作台，患肢置于其上，常规消毒，将患者颈、胸、腹及骨盆部位采用铅衣保护。术中检查设备为Clover60便携式彩色多普勒超声系统，配备12.5 MHz探头（规格型号L15-4）。超声探头以骨折移位最明显处为中心，从冠状面进行观察，可清晰显示卡压的骨膜。在体表定位卡压骨膜位置后，插入直径1.5 mm或2.0 mm克氏针，在超声影像动态监测下，用克氏针将卡压骨膜挑出。完成骨折闭合复位。对于Salter-Harris Ⅰ型骨骺骨折，选用直径2.0 mm克氏针经皮固定骨折端。术中采用造影技术进一步验证骨膜复位情况，自骨折端进针，穿刺针进入后回抽，见淤血与关节液混合物时注入欧乃派克（与生理盐水1∶1配比；上海奈科明制药有限公司）造影剂1 mL，造影结果由2名中级医师和1名高级医师判断。C臂X线机透视见骨膜已被挑出且骨折复位满意。对于Salter-Harris Ⅱ型骨骺骨折，采用上述手术技术闭合复位后，选择合适加压空心螺钉垂直骨折线、平行骨骺线固定，不跨越损伤骨骺。常规处理切口，无菌敷料包扎，下肢石膏外固定。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后住院期间观察患肢肿胀程度、足趾感觉、活动等情况，定期换药，待切口无明显渗出、肿胀消退后出院；出院后定期门诊更换敷料，观察针尾渗出情况。术后6周复查正侧位X线片，若骨痂生长良好，可拆除石膏并拔除克氏针，指导患者进行踝关节主动活动功能锻炼。
记录患者手术时间、术中透视次数、骨折愈合时间及并发症发生情况。术后复查患侧踝关节正侧位X线片，观察骨折复位及愈合情况，术后3个月及末次随访时测量外侧胫骨远端机械角（mechanical lateral distal tibia angle，mLDTA）和前侧胫骨远端解剖角（anatomic anterior distal tibia angle，aADTA）；末次随访时摄双下肢全长正位X线片对比两侧肢体力线，以评价患肢力线对合情况[15]。术前及术后3、6个月采用患侧踝关节背伸-跖屈、内翻-外翻活动度（range of motion，ROM），疼痛视觉模拟评分（VAS）及美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足评分[15]评价踝关节功能。
1.4 统计学方法
采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料以Kolmogorov-Smirnov法行正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后3个时间点比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，两两比较采用SNK检验；等级资料比较采用Mann-Whitney U检验。检验水准取双侧α=0.05。
2 结果
本组手术时间17～52 min，平均22.6 min；术中透视次数3～11次，平均4.2次。术中及术后2 d X线片检查均显示骨折获解剖复位。患者均获随访，随访时间10～24个月，平均16.4个月。所有患者骨折均愈合，愈合时间6.1～7.2周，平均6.3周；随访期间未出现骨折再移位，术后6个月恢复伤前运动水平。术后4周2例发生针尾激惹，经换药、抗感染治疗后愈合。随访期间均未发生切口深度感染、骨不连、延迟愈合、畸形愈合等严重并发症。末次随访时，患者力线对合情况均达优，与术前比较差异有统计学意义（Z=–7.471，P<0.001）。术后3个月及末次随访时VAS评分、AOFAS踝-后足评分、背伸-跖屈ROM、内翻-外翻ROM及mLDTA、aADTA均较术前显著改善（P<0.05）；术后3个月及末次随访间VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），其余指标比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1，图1。
表1
患者手术前后各时间点各评价指标比较（n=38，）
Table1.
Comparison of each evaluation index at each time point before and after operation (n=38, )
图1
患儿，男，7岁，摔伤致右胫骨远端Salter-Harris Ⅰ型骨骺骨折
a、b. 术前正侧位X线片示骨折移位明显，前外侧成角；c. 术前MRI示骨膜卡压（箭头）；d. 术中复位前超声影像清晰显示存在骨膜卡压（箭头）；e. 术中经皮将2.0 mm克氏针穿入骨折端，挑拨卡压的骨膜；f. 术中复位后超声影像清晰显示骨膜卡压已解除，骨折复位良好（箭头）；g、h. 术后1 d正侧位X线片示骨折复位良好，内固定物在位；i、j. 术后18个月正侧位X线片示骨折愈合良好
Figure1. A 7-year-old boy suffered a right tibial distal Salter-Harris type Ⅰ epiphyseal fracture from falling injurya, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed obvious displacement and anterolateral angulation; c. Preoperative MRI showed periosteal entrapment (arrow); d. Intraoperative ultrasound image before reduction clearly showed periosteal entrapment (arrow); e. During operation, the 2.0 mm Kirschner wire was inserted percutaneously into the fracture and the periosteum was picked up; f. Ultrasound image after intraoperative reduction clearly showed that the periosteal entrapment had been relieved and the fracture had been reduced well (arrow); g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation showed good reduction of the fracture, with the internal fixator in place; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films at 18 months after operation showed good fracture healing
3 讨论
儿童胫骨远端骨骺骨折是下肢最常见的骨骺损伤之一[1-3]，并发症发生率高。目前已报道了许多预测预后不良的因素，骨膜卡压是主要因素之一[3，5-7，16-19]。Salter-Harris Ⅰ、Ⅱ型骨折如果前外侧成角有骨折间隙，即使间隙很小，也会在前外侧成角处观察到骨膜卡压。文献报道当胫骨远端骨骺骨折部位出现骨折间隙增宽>3 mm时，应考虑骨膜卡压[20]。对存在骨膜卡压的胫骨远端骨骺骨折反复进行闭合复位，可能会增加对生长板或周围组织的损伤。因此在闭合复位失败后，术者应考虑手术复位卡压在成角间隙中的骨膜。手术方式多采用切开复位清理卡压的骨膜，降低骨骺早闭发生风险。
本研究中，41例患儿术前MRI检查均存在骨膜卡压，术中经超声检查证实有38例（92.7%）发生骨膜卡压，说明在胫骨远端骨骺骨折存在骨膜卡压的诊断中，超声和MRI结果相似。我们采用术中超声引导下克氏针挑拨解除骨膜卡压，成功率为100%。超声引导下骨折复位能清晰显示骨骺骨折线，可代替X线动态显现骨折复位过程，从多个平面反映骨折复位情况，提高骨骺骨折复位质量。在术者维持复位状态下穿针固定，快速完成手术过程，从而缩短手术时间。本组患者术后3个月及末次随访时VAS评分、AOFAS踝-后足评分、背伸-跖屈ROM、内翻-外翻ROM及mLDTA、aADTA均较术前明显改善。所有患儿随访期间均未发生骨骺早闭，未出现外形异常和明显功能障碍。分析原因可能是采用超声引导下手术，可减少骨折反复复位；另外，超声动态监测下穿针固定，可降低医源性骨骺损伤发生风险。
手术操作要点：① 术者需熟练掌握超声仪器的使用，了解超声图像下的骨折解剖关系，并接受正常及骨折儿童胫骨远端骨骺形态超声培训，否则将影响术中判断。② 术中超声探头必须保证完全无菌。我们在探头涂上耦合剂后采用无菌薄膜将探头单层包裹，术中探头接触皮肤面采用乙醇湿润，能获得清晰的超声图像；但注意薄膜不能破损，否则会增加感染风险。③ 手法复位骨折端要轻柔，避免暴力，在超声动态监测下完成。④ 因克氏针进针时需跨骨骺穿针，需用直径≤2.0 mm克氏针，并避免反复穿针，造成医源性骨骺损伤。
综上述，超声引导克氏针挑拨技术闭合复位经皮克氏针内固定治疗儿童青少年Salter-Harris Ⅰ、Ⅱ型骨膜卡压胫骨远端骨骺骨折，可动态监测骨折复位情况，显示胫骨远端骨骺解剖关系，是一种安全、有效的治疗方法。但本研究病例数较少、缺乏对照、随访时间较短，下一步将扩大样本量并开展随机对照研究、延长随访时间进一步确定患者骨骺损伤的长期影响，验证该技术的疗效。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经安徽省儿童医院医学伦理委员会批准（EYLL-2022-037）；患儿家属均签署知情同意书
作者贡献声明 马海龙：研究设计、资料收集、论文撰写及修改；周志林、刘方、华中托、孙锡玮：资料收集；张思成、贾国强：论文修改、数据整理及统计学分析；孙军：论文修改、经费支持
