引用本文： 李学川, 张玲玲, 孙长胜, 张辉, 李文君. 吻合第一足趾甲床神经分支甲皮瓣再造手指的疗效研究. 中国修复重建外科杂志, 2023, 37(12): 1496-1500. doi: 10.7507/1002-1892.202310038 复制
手指尖外伤后保持指甲及其附属结构的完整性，对恢复手指乃至全手外观及手指精细功能具有重要意义，如何既能达到美学要求，又能恢复精细功能，成为显微外科医生面临的重要课题。2005年，程国良等[1]对拇、手指部分缺损提出“修饰性修复与重建”理念，之后越来越多显微外科医生在指尖修饰性再造方面做了大量工作，也取得了良好临床效果[2-5]。2016年1月—2022年12月，上海中冶医院手足显微外科采用吻合第1足趾甲床神经分支甲皮瓣再造手指18例（18指），取得满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男12例，女6例；年龄19～42岁，平均32岁。其中，机器挤压导致指尖组织毁损14例，手指再植术后远端组织坏死4例。损伤指别：拇指9例，示指3例，中指5例，环指1例。患者受伤至入院时间1～5 h，平均2 h。
1.2 术前处理
入院后患者均行急诊清创，臂丛阻滞麻醉后剪除手指残端坏死污染组织，咬骨钳去除指骨残端污染无血供骨质，结扎动、静脉残端，加压包扎，并给予常规抗炎治疗5～7 d，待炎症及急性水肿控制后行手指修复。
1.3 手术方法
臂丛阻滞麻醉+持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉下，患者取平卧位。患指受区再次清创，清除坏死组织及增生肉芽，清创后创面范围为1 cm×1 cm～4 cm×3 cm；合并骨折残端外露15例，单纯甲床指腹软组织缺损3例；指甲中部以远毁损11例，甲根（含甲根）以远毁损7例。于患指侧方作切口，寻找指固有动脉神经束，于中节背侧寻找指背静脉。
根据受区创面剪出样布，于选定足（由创面形状和患指优势动脉位置决定）第1足趾腓侧设计甲皮瓣，范围较指尖创面扩大2～3 mm，近端设计为三角瓣。沿设计线先切开近端背侧，解剖1～2条趾背静脉；于第1足趾末节近端腓侧寻找趾底动脉背侧支、腓侧趾底神经背侧支及腓侧趾背神经；切开甲皮瓣远端及两侧缘，注意保留甲皱襞及甲上皮等趾甲附属组织，在骨膜层锐性分离甲床，注意保留甲床完整结构；在肌腱浅层掀起甲皮瓣，注意保护甲根生发层等组织，只保留趾底动脉背侧支、腓侧趾底神经背侧支及腓侧趾背神经、指背静脉，松止血带，观察甲皮瓣血供，结扎出血点，根据受区血管长度保留甲皮瓣血管、神经并离断。甲皮瓣切取范围1.5 cm×1.5 cm～4.5 cm×3.5 cm。本组供区创面采用第1足趾局部皮瓣修复11例，全厚皮片游离植皮修复2例，小腿单穿支游离皮瓣修复5例。
将甲皮瓣置于受区，爱惜康3-0缝合线绕过末节指骨中段，缝线两头分别从甲皮瓣两侧甲沟中段穿出，于指甲背侧打结固定甲瓣，调整至合适位置后先行皮缘定位缝合，10倍显微镜下用爱惜康10-0缝合线将趾底动脉背侧支与指固有动脉或指固有动脉远端背侧支吻合，腓侧趾底神经背侧支及腓侧趾背神经与指固有神经背侧分支吻合，趾背静脉与指背静脉吻合。
术后常规给予抗炎、抗痉挛、抗凝治疗7 d，密切观察甲皮瓣血运。患者绝对卧床7 d后在指导下逐步下床活动。
2 结果
本组甲皮瓣均顺利成活，均未出现动、静脉危象，创面Ⅰ期愈合；供区切口均Ⅰ期愈合，植皮及皮瓣均成活。患者均获随访，随访时间6～12个月，平均10个月。18例指甲全部生长，其中16例指甲平整、外形满意，1例指甲不平整，1例缝合口周围瘢痕增生明显，但未行二期整形手术。术后6个月皮瓣两点辨别觉为4～8 mm，平均6 mm。移植甲床组织轻度萎缩，外观良好。供区植皮及皮瓣均恢复保护性感觉，耐磨性良好，患者未诉对行走、穿鞋造成不良影响。
3 典型病例
例1 患者，男，38岁。因“机器挤压伤导致左示指中末节背侧皮肤软组织缺损1 h”入院。入院检查：左示指中末节背侧皮肤软组织缺损、指骨背侧外露，甲床包括甲基质大部分缺损，创面面积为5.0 cm×1.2 cm，伸肌腱缺损，远指间关节开放。急诊清创联合抗炎补液治疗7 d后炎症及急性水肿控制，行手指修复术。于左足第1足趾背侧设计甲皮瓣修复缺损，面积6.0 cm×1.5 cm；吻合供、受区动、静脉及神经。同时，切取腓侧部分第1足趾趾长伸肌腱修复示指中节缺损伸肌腱，重建伸肌腱止点。足部供区采用第1足趾腓侧局部皮瓣修复。术后受区甲皮瓣及供区皮瓣均成活，创面Ⅰ期愈合。患者获随访6个月，皮瓣两点辨别觉为7 mm，指甲生长平整，恢复保护性感觉，移植甲床组织轻度萎缩，外形满意；供区皮瓣恢复保护性感觉，耐磨性良好，未诉对穿鞋造成影响。见图1。
图1
典型病例1
a. 术前创面；b. 术中于同侧足设计第1足趾甲皮瓣；c. 术中左示指受区准备后； d. 术中甲皮瓣切取； e. 甲皮瓣移植修复示指创面后即刻；f. 供区修复后即刻；g. 术后6个月示指外观；h、i. 术后6个月示指屈伸功能；j. 术后6个月供区外观
Figure1. Typical case 1a. Wound of the left index finger before operation; b. Design of the ipsilateral first toe nail flap; c. The recipient site of the left index finger was prepared during operation; d. Incision of the nail flap during operation; e. The nail flap covered the wound of the recipient site during operation; f. Appearance of the nail flap immediately after operation; g. Appearance of index finger at 6 months after operation; h, i. Flexion and extension function of index finger at 6 months after operation; j. Appearance of donor site at 6 months after operation
例2 患者，男，26岁。因“机器挤压伤致左示指指甲中部以远组织缺损2 h”入院。入院检查：左示指末节指甲中部组织缺损、指骨背侧外露，甲床中部包括甲基质大部分缺损，创面面积5.0 cm×1.2 cm。急诊清创联合抗炎、补液治疗7 d后炎症及急性水肿控制，行手指修复术。于左足第1足趾背侧设计甲皮瓣修复缺损，面积5.0 cm×1.5 cm；吻合供、受区动、静脉及神经。 足部供区采用第1足趾腓侧局部皮瓣修复。术后受区甲皮瓣及供区皮瓣均成活，创面Ⅰ期愈合。患者获随访6个月，皮瓣两点辨别觉为6 mm，指甲生长平整，恢复保护性感觉，移植甲床组织萎缩轻，外形满意。供区皮瓣恢复保护性感觉，耐磨性良好，未诉对穿鞋造成影响。见图2。
图2
典型病例2
a. 术前创面；b. 术中于同侧足设计第1足趾甲皮瓣；c. 术中甲皮瓣切取范围； d. 术中甲皮瓣切取后创面；e、f. 术中甲皮瓣修复创面后即刻；g、h. 术后8个月示指外观；i. 术后8个月供区外观
Figure2. Typical case 2a. Wound of the left index finger before operation; b. Design of the ipsilateral first toe nail flap; c. Incision range of the nail flap during operation; d. Appearance of the nail flap immediately after operation; e, f. The nail flap covered the wound of the recipient site during operation; g, h. Appearance of index finger at 8 months after operation; i. Appearance of donor site at 8 months after operation
4 讨论
4.1 趾底动脉背侧分支供血的第1足趾甲皮瓣解剖学基础
指甲缺损修复分为不吻合血管的甲床移植和吻合血管的趾甲复合组织瓣游离移植[6]，后者移植易成活、形态佳，适用于各种大小、形态、基底条件的创面，常用方式是第1、2足趾趾甲复合组织瓣游离移植[7-8]。研究显示第1足趾与第2足趾相比具有较大优势，首先其软组织充足，有更多组织用于设计皮瓣和关闭供区部位；其次应用部分趾甲皮瓣移植不仅满足了功能重建和外观修复的要求，还最大程度地减少了对足部损伤[8-9]。我们也认为第2足趾趾甲扁平、短小，移植后不符合修饰性再造要求，虽然可以用甲床扩大弥补部分不足，但难以从根本上改善外形，患者接受度低，临床应用受限。相反，第1足趾趾甲较大，可根据指甲缺损大小任意切取，修复手指外形好。传统趾甲瓣神经均采用趾固有神经主干，移植后吻合口在近、中节，需切断一侧指固有神经与趾固有神经相吻合，解剖复杂、切取神经较长，对神经断口远端手指感觉影响较大。而且对传统甲床移植或包括指甲的再造手术随访发现，指甲萎缩程度远大于整个再造指体[10-11]，单纯甲床移植萎缩程度远大于整个趾体移植或再造[12]。为此，我们认为需尽量保留主干神经，利用分支吻合达到保护再造指甲感觉恢复、减小再造指甲萎缩的目的。
徐达传等[13]及王增涛等[14]对足趾甲床及其周围组织的神经解剖研究显示，第1足趾甲床及其周围组织的感觉来自第1足趾趾固有神经分支；劳杰等[15]解剖研究显示，由第1足趾腓侧趾底动脉发出的背侧分支，向远端发出众多分支进入第1足趾甲根处，并且有神经伴行。我们前期临床解剖研究发现在远趾间关节处胫侧、腓侧各有1支趾底动脉发出的趾背分支，在其周围有1～2束恒定神经分支伴行[16]；而且我们近期临床解剖研究还发现第1足趾腓侧趾固有神经在趾间关节附近发出1支较粗大神经分支进入侧方甲根（图3a），1支纤细神经分支进入腓侧甲皱襞；另外，第1足趾腓侧趾背神经终末支进入腓侧甲上皮下甲根（图3b）。这3支神经分支是支配甲床营养的主要神经，为微创移植甲床奠定了解剖学基础。
图3
第1足趾神经解剖
a. 第1足趾腓侧趾固有神经甲床支；b. 趾背神经终末支
Figure3. Anatomy of the first toe nervea. The nail bed branch of the plantar digital nerve on the fibular side of the first toe; b. Terminal branch of dorsal digital nerve
4.2 术式优缺点及疗效分析
优点：① 本组采用的甲皮瓣移植解剖距离短、位置表浅，供受区创伤均较小；② 可做到精确修复手指尖缺损，符合现代修饰性再造要求；③ 移植甲床组织萎缩轻，外观良好。缺点：① 对术者显微外科技术要求较高；② 神经终末分支纤细，存在较大变异，需要术中仔细解剖相对应支配神经分支。手术适应证包含甲床及其甲根、甲皱襞等附属组织整体或部分移植患者。
手术注意事项：① 神经分支到末梢部位变化多样、纤细，需细致解剖，避免损伤；② 趾甲复合组织移植后会经过1～2个月失神经期，趾甲会部分萎缩，因此切取趾甲组织时应适当放大2～3 mm；③ 甲根部切口应距离甲皱襞、甲上皮3～5 mm，避免伤及甲根部血管神经分支，否则会导致移植趾甲坏死及发育畸形；④ 解剖相应第1足趾支配甲床神经分支长度尽量短，旨在缩短移植组织感觉恢复时间，同时因为保留了足趾、拇手指双侧固有神经，最大程度避免了对后期足趾、拇手指末节远端感觉的影响。
综上述，应用吻合第1足趾甲床神经分支甲皮瓣再造手指可减小移植甲床及其附属组织萎缩程度，是一种损伤小、方法可靠、疗效好的指甲修复方法。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；基金项目的经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经上海中冶医院伦理委员会批准 ［中冶伦审（2023）LS0057号］
作者贡献声明 李文君：研究设计及手术实施、经费支持；孙长胜、张辉：手术实施；张玲玲：数据收集整理及统计分析；李学川：文章撰写
手指尖外伤后保持指甲及其附属结构的完整性，对恢复手指乃至全手外观及手指精细功能具有重要意义，如何既能达到美学要求，又能恢复精细功能，成为显微外科医生面临的重要课题。2005年，程国良等[1]对拇、手指部分缺损提出“修饰性修复与重建”理念，之后越来越多显微外科医生在指尖修饰性再造方面做了大量工作，也取得了良好临床效果[2-5]。2016年1月—2022年12月，上海中冶医院手足显微外科采用吻合第1足趾甲床神经分支甲皮瓣再造手指18例（18指），取得满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男12例，女6例；年龄19～42岁，平均32岁。其中，机器挤压导致指尖组织毁损14例，手指再植术后远端组织坏死4例。损伤指别：拇指9例，示指3例，中指5例，环指1例。患者受伤至入院时间1～5 h，平均2 h。
1.2 术前处理
入院后患者均行急诊清创，臂丛阻滞麻醉后剪除手指残端坏死污染组织，咬骨钳去除指骨残端污染无血供骨质，结扎动、静脉残端，加压包扎，并给予常规抗炎治疗5～7 d，待炎症及急性水肿控制后行手指修复。
1.3 手术方法
臂丛阻滞麻醉+持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉下，患者取平卧位。患指受区再次清创，清除坏死组织及增生肉芽，清创后创面范围为1 cm×1 cm～4 cm×3 cm；合并骨折残端外露15例，单纯甲床指腹软组织缺损3例；指甲中部以远毁损11例，甲根（含甲根）以远毁损7例。于患指侧方作切口，寻找指固有动脉神经束，于中节背侧寻找指背静脉。
根据受区创面剪出样布，于选定足（由创面形状和患指优势动脉位置决定）第1足趾腓侧设计甲皮瓣，范围较指尖创面扩大2～3 mm，近端设计为三角瓣。沿设计线先切开近端背侧，解剖1～2条趾背静脉；于第1足趾末节近端腓侧寻找趾底动脉背侧支、腓侧趾底神经背侧支及腓侧趾背神经；切开甲皮瓣远端及两侧缘，注意保留甲皱襞及甲上皮等趾甲附属组织，在骨膜层锐性分离甲床，注意保留甲床完整结构；在肌腱浅层掀起甲皮瓣，注意保护甲根生发层等组织，只保留趾底动脉背侧支、腓侧趾底神经背侧支及腓侧趾背神经、指背静脉，松止血带，观察甲皮瓣血供，结扎出血点，根据受区血管长度保留甲皮瓣血管、神经并离断。甲皮瓣切取范围1.5 cm×1.5 cm～4.5 cm×3.5 cm。本组供区创面采用第1足趾局部皮瓣修复11例，全厚皮片游离植皮修复2例，小腿单穿支游离皮瓣修复5例。
将甲皮瓣置于受区，爱惜康3-0缝合线绕过末节指骨中段，缝线两头分别从甲皮瓣两侧甲沟中段穿出，于指甲背侧打结固定甲瓣，调整至合适位置后先行皮缘定位缝合，10倍显微镜下用爱惜康10-0缝合线将趾底动脉背侧支与指固有动脉或指固有动脉远端背侧支吻合，腓侧趾底神经背侧支及腓侧趾背神经与指固有神经背侧分支吻合，趾背静脉与指背静脉吻合。
术后常规给予抗炎、抗痉挛、抗凝治疗7 d，密切观察甲皮瓣血运。患者绝对卧床7 d后在指导下逐步下床活动。
2 结果
本组甲皮瓣均顺利成活，均未出现动、静脉危象，创面Ⅰ期愈合；供区切口均Ⅰ期愈合，植皮及皮瓣均成活。患者均获随访，随访时间6～12个月，平均10个月。18例指甲全部生长，其中16例指甲平整、外形满意，1例指甲不平整，1例缝合口周围瘢痕增生明显，但未行二期整形手术。术后6个月皮瓣两点辨别觉为4～8 mm，平均6 mm。移植甲床组织轻度萎缩，外观良好。供区植皮及皮瓣均恢复保护性感觉，耐磨性良好，患者未诉对行走、穿鞋造成不良影响。
3 典型病例
例1 患者，男，38岁。因“机器挤压伤导致左示指中末节背侧皮肤软组织缺损1 h”入院。入院检查：左示指中末节背侧皮肤软组织缺损、指骨背侧外露，甲床包括甲基质大部分缺损，创面面积为5.0 cm×1.2 cm，伸肌腱缺损，远指间关节开放。急诊清创联合抗炎补液治疗7 d后炎症及急性水肿控制，行手指修复术。于左足第1足趾背侧设计甲皮瓣修复缺损，面积6.0 cm×1.5 cm；吻合供、受区动、静脉及神经。同时，切取腓侧部分第1足趾趾长伸肌腱修复示指中节缺损伸肌腱，重建伸肌腱止点。足部供区采用第1足趾腓侧局部皮瓣修复。术后受区甲皮瓣及供区皮瓣均成活，创面Ⅰ期愈合。患者获随访6个月，皮瓣两点辨别觉为7 mm，指甲生长平整，恢复保护性感觉，移植甲床组织轻度萎缩，外形满意；供区皮瓣恢复保护性感觉，耐磨性良好，未诉对穿鞋造成影响。见图1。
图1
典型病例1
a. 术前创面；b. 术中于同侧足设计第1足趾甲皮瓣；c. 术中左示指受区准备后； d. 术中甲皮瓣切取； e. 甲皮瓣移植修复示指创面后即刻；f. 供区修复后即刻；g. 术后6个月示指外观；h、i. 术后6个月示指屈伸功能；j. 术后6个月供区外观
Figure1. Typical case 1a. Wound of the left index finger before operation; b. Design of the ipsilateral first toe nail flap; c. The recipient site of the left index finger was prepared during operation; d. Incision of the nail flap during operation; e. The nail flap covered the wound of the recipient site during operation; f. Appearance of the nail flap immediately after operation; g. Appearance of index finger at 6 months after operation; h, i. Flexion and extension function of index finger at 6 months after operation; j. Appearance of donor site at 6 months after operation
例2 患者，男，26岁。因“机器挤压伤致左示指指甲中部以远组织缺损2 h”入院。入院检查：左示指末节指甲中部组织缺损、指骨背侧外露，甲床中部包括甲基质大部分缺损，创面面积5.0 cm×1.2 cm。急诊清创联合抗炎、补液治疗7 d后炎症及急性水肿控制，行手指修复术。于左足第1足趾背侧设计甲皮瓣修复缺损，面积5.0 cm×1.5 cm；吻合供、受区动、静脉及神经。 足部供区采用第1足趾腓侧局部皮瓣修复。术后受区甲皮瓣及供区皮瓣均成活，创面Ⅰ期愈合。患者获随访6个月，皮瓣两点辨别觉为6 mm，指甲生长平整，恢复保护性感觉，移植甲床组织萎缩轻，外形满意。供区皮瓣恢复保护性感觉，耐磨性良好，未诉对穿鞋造成影响。见图2。
图2
典型病例2
a. 术前创面；b. 术中于同侧足设计第1足趾甲皮瓣；c. 术中甲皮瓣切取范围； d. 术中甲皮瓣切取后创面；e、f. 术中甲皮瓣修复创面后即刻；g、h. 术后8个月示指外观；i. 术后8个月供区外观
Figure2. Typical case 2a. Wound of the left index finger before operation; b. Design of the ipsilateral first toe nail flap; c. Incision range of the nail flap during operation; d. Appearance of the nail flap immediately after operation; e, f. The nail flap covered the wound of the recipient site during operation; g, h. Appearance of index finger at 8 months after operation; i. Appearance of donor site at 8 months after operation
4 讨论
4.1 趾底动脉背侧分支供血的第1足趾甲皮瓣解剖学基础
指甲缺损修复分为不吻合血管的甲床移植和吻合血管的趾甲复合组织瓣游离移植[6]，后者移植易成活、形态佳，适用于各种大小、形态、基底条件的创面，常用方式是第1、2足趾趾甲复合组织瓣游离移植[7-8]。研究显示第1足趾与第2足趾相比具有较大优势，首先其软组织充足，有更多组织用于设计皮瓣和关闭供区部位；其次应用部分趾甲皮瓣移植不仅满足了功能重建和外观修复的要求，还最大程度地减少了对足部损伤[8-9]。我们也认为第2足趾趾甲扁平、短小，移植后不符合修饰性再造要求，虽然可以用甲床扩大弥补部分不足，但难以从根本上改善外形，患者接受度低，临床应用受限。相反，第1足趾趾甲较大，可根据指甲缺损大小任意切取，修复手指外形好。传统趾甲瓣神经均采用趾固有神经主干，移植后吻合口在近、中节，需切断一侧指固有神经与趾固有神经相吻合，解剖复杂、切取神经较长，对神经断口远端手指感觉影响较大。而且对传统甲床移植或包括指甲的再造手术随访发现，指甲萎缩程度远大于整个再造指体[10-11]，单纯甲床移植萎缩程度远大于整个趾体移植或再造[12]。为此，我们认为需尽量保留主干神经，利用分支吻合达到保护再造指甲感觉恢复、减小再造指甲萎缩的目的。
徐达传等[13]及王增涛等[14]对足趾甲床及其周围组织的神经解剖研究显示，第1足趾甲床及其周围组织的感觉来自第1足趾趾固有神经分支；劳杰等[15]解剖研究显示，由第1足趾腓侧趾底动脉发出的背侧分支，向远端发出众多分支进入第1足趾甲根处，并且有神经伴行。我们前期临床解剖研究发现在远趾间关节处胫侧、腓侧各有1支趾底动脉发出的趾背分支，在其周围有1～2束恒定神经分支伴行[16]；而且我们近期临床解剖研究还发现第1足趾腓侧趾固有神经在趾间关节附近发出1支较粗大神经分支进入侧方甲根（图3a），1支纤细神经分支进入腓侧甲皱襞；另外，第1足趾腓侧趾背神经终末支进入腓侧甲上皮下甲根（图3b）。这3支神经分支是支配甲床营养的主要神经，为微创移植甲床奠定了解剖学基础。
图3
第1足趾神经解剖
a. 第1足趾腓侧趾固有神经甲床支；b. 趾背神经终末支
Figure3. Anatomy of the first toe nervea. The nail bed branch of the plantar digital nerve on the fibular side of the first toe; b. Terminal branch of dorsal digital nerve
4.2 术式优缺点及疗效分析
优点：① 本组采用的甲皮瓣移植解剖距离短、位置表浅，供受区创伤均较小；② 可做到精确修复手指尖缺损，符合现代修饰性再造要求；③ 移植甲床组织萎缩轻，外观良好。缺点：① 对术者显微外科技术要求较高；② 神经终末分支纤细，存在较大变异，需要术中仔细解剖相对应支配神经分支。手术适应证包含甲床及其甲根、甲皱襞等附属组织整体或部分移植患者。
手术注意事项：① 神经分支到末梢部位变化多样、纤细，需细致解剖，避免损伤；② 趾甲复合组织移植后会经过1～2个月失神经期，趾甲会部分萎缩，因此切取趾甲组织时应适当放大2～3 mm；③ 甲根部切口应距离甲皱襞、甲上皮3～5 mm，避免伤及甲根部血管神经分支，否则会导致移植趾甲坏死及发育畸形；④ 解剖相应第1足趾支配甲床神经分支长度尽量短，旨在缩短移植组织感觉恢复时间，同时因为保留了足趾、拇手指双侧固有神经，最大程度避免了对后期足趾、拇手指末节远端感觉的影响。
综上述，应用吻合第1足趾甲床神经分支甲皮瓣再造手指可减小移植甲床及其附属组织萎缩程度，是一种损伤小、方法可靠、疗效好的指甲修复方法。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；基金项目的经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经上海中冶医院伦理委员会批准 ［中冶伦审（2023）LS0057号］
作者贡献声明 李文君：研究设计及手术实施、经费支持；孙长胜、张辉：手术实施；张玲玲：数据收集整理及统计分析；李学川：文章撰写
