引用本文： 李益, 何俊波, 吴廷奎, 丁琛, 王贝宇, 刘浩. 术前症状持续时间对神经根型颈椎病患者行人工颈椎间盘置换术后疗效的影响研究. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(2): 176-182. doi: 10.7507/1002-1892.202310071 复制
神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）是指颈椎间盘变性、钩椎关节骨质增生、颈椎小关节及韧带松弛等原因，导致颈神经根受到压迫或刺激，引起的颈部和上肢疼痛、麻木、乏力及反射异常等临床综合征[1-2]。对于症状严重影响生活或神经功能进行性加重的CSR患者，手术是首选治疗方式[3-4]。颈前路减压植骨融合内固定术（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）是治疗CSR的经典术式，疗效确切，但多项研究报道其存在减少颈椎活动度（range of motion，ROM）及增加邻椎病发生率等缺点[5-6]。人工颈椎间盘置换术（cervical disc arthroplasty，CDA）可在神经减压的同时保留颈椎节段ROM，已成为治疗颈椎病的又一重要术式[7-8]。
然而对于何时进行手术干预患者获益最大，国内外尚无统一标准。已有较多研究证实，对于脊髓型颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症、腰椎管狭窄症及腰椎退变性滑脱症等患者，术前症状持续时间较长与临床结局较差有关[9-13]，这提示上述疾病早期干预患者获益更大。相比于脊髓型颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症等疾病，CSR的手术干预时机更为模糊，许多患者在保守治疗过程中经历长期的肢体疼痛、麻木等症状后，仍然需要手术干预。但不同的术前症状持续时间是否影响CSR患者术后疗效目前仍存在很大争议[14-17]。Basques等[15]回顾分析了379例因CSR行ACDF治疗的患者资料，结果显示术前症状持续时间并不影响其术后疗效；而在Burneikiene等[16]进行的一项前瞻性临床研究中，术前症状持续时间较短的CSR患者，其症状在术后获得了更好缓解。鉴于此，本研究拟采用回顾性临床研究探讨术前症状持续时间对CSR患者行CDA术后疗效的影响，为确定最佳手术干预时机提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 年龄18～65岁；② 诊断为CSR；③ 行C3～7单节段CDA治疗；④ 随访时间≥2年；⑤ 假体为Prestige-LP人工颈椎间盘；⑥ 手术由同一位高年资脊柱外科医师完成。排除临床或影像学资料不完整者。
2008年1月—2020年3月，共269例患者于我院行单节段Prestige-LP人工颈椎间盘CDA治疗，最终有90例患者符合选择标准纳入研究。根据术前症状持续时间将患者分为早期干预组（59例，术前症状持续时间<24个月）和晚期干预组（31例，术前症状持续时间≥24个月）[11-12，15，17-18]。两组患者年龄、性别、身体质量指数（body mass index，BMI）、吸烟状况、手术节段及术前颈部功能障碍指数（NDI）、疼痛视觉模拟评分（VAS）、颈椎曲度（cervical lordosis，CL）、C2～C7 ROM、置换节段角（disc angle，DA）、置换节段ROM（disc ROM，DROM）、置换节段间隙高度（disc intervertebral height，DIH）等基线资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术前早期干预组日本骨科协会（JOA）评分略高于晚期干预组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1、图1。
表1
两组患者基线资料比较
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
图1
两组患者手术前后各影像学指标变化趋势
a. CL；b. C2～C7 ROM；c. DA；d. DROM；e. DIH
Figure1. Change trends in radiological parameters before and after operation in two groupsa. CL; b. C2-C7 ROM; c. DA; d. DROM; e. DIH
1.2 手术方法及术后处理
患者全身麻醉后取标准仰卧位，颈肩部垫软枕，维持颈椎生理曲度，用胶带固定患者头部，适度牵拉双肩并以胶带固定以充分暴露术区，C臂X线机结合定位薄膜透视以选择合适的切口位置并作标记。消毒铺巾后经标准Smith-Robinson入路充分暴露手术节段，再次透视确定目标节段无误后，切开椎间盘前方纤维环，髓核钳结合刮勺清除髓核组织，刮除椎间隙上、下软骨终板。用电动磨钻去除椎体前方骨赘，使用Caspar撑开器适度撑开椎间隙，切开后纵韧带，咬骨钳咬除上、下椎体后缘及钩椎关节增生的骨赘，小心松解受压神经根，神经剥离子检查双侧神经根出口处无压迫。使用 Prestige-LP专用试模器确定合适的假体型号，打磨终板后，钻孔、开槽、冲洗椎间隙，植入对应型号假体。再次透视明确假体位置。彻底止血，冲洗切口并放置引流管，逐层缝合关闭切口。
术后予以适量补液、镇痛等对症支持治疗，术后24 h内应用抗生素预防感染。术后第2天视引流量拔除引流管，指导患者正确佩戴颈托下床活动；出院后4～6周常规佩戴颈托保护，每日去颈托行颈椎功能锻炼，定期门诊随访。
1.3 疗效评价指标
记录并比较两组手术时间、术中出血量、术后住院时间等围术期指标；采用JOA评分、NDI及VAS评分评价临床疗效，以末次随访与术前的变化值进行比较。采用术前、术后即刻及末次随访时的以下指标进行影像学评估：① CL：颈椎侧位X线片上沿C2椎体下缘和C7椎体下缘各画一直线，两直线所成夹角即为CL，前凸取正值，后凸取负值；② C2～C7 ROM：颈椎过伸及过屈位X线片上所测CL的差值；③ DA：侧位X线片上沿置换节段上位椎体下缘和下位椎体上缘（置换后则沿假体上、下缘）各画一直线，两直线所成夹角即为DA，前凸取正值，后凸取负值；④ DROM：颈椎过伸及过屈位X线片上所测DA的差值；⑤ DIH：颈椎侧位X线片上置换节段上位椎体下终板中点与下位椎体上终板中点之间连线的距离（置换后则为假体上缘中点至假体下缘的距离）。见图2。
图2
影像学参数测量示意图
Figure2.
Measurement of radiographic parameters
末次随访时，评估假体相关并发症发生情况，包括：① 异位骨化（heterotopic ossification，HO）：根据 McAfee等[19]的方法将其分为4级，1、2级为低级别HO，3、4级为高级别HO；② 椎体前缘骨吸收（anterior bone loss，ABL）：计算公式为（术后即刻上位椎体下终板长度−随访时上位椎体下终板长度）/术后即刻上位椎体下终板长度×100%，当结果>1%时认为发生了ABL；③ 假体下沉：手术节段功能性脊柱单元高度丢失超过3 mm。
1.4 统计学方法
采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料经Shapiro-Wilk正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；组间多个时间点比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，同一组别不同时间点比较采用Bonferroni法，同一时间点不同组别间比较采用多因素方差分析。计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验或 Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
2 结果
术后两组患者均获随访，随访时间24～120个月，平均53.4个月。两组患者手术时间、术中出血量、随访时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）；晚期干预组术后住院时间长于早期干预组，差异有统计学意义（P<0.05）。末次随访时，两组患者JOA评分、NDI及VAS评分均较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）；两组间上述指标手术前后变化值比较差异均无统计学意义（P>0.05）。随访期间两组均未出现手术翻修者。末次随访时，两组假体相关并发症（HO、ABL、假体下沉）发生情况比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2
两组患者结局指标比较（
）
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups (
)
影像学评估：组间比较示，手术前后各时间点两组CL、C2～C7 ROM、DA、DROM、DIH差异均无统计学意义（P>0.05）。组内比较示，与术前相比，两组CL术后即刻均显著增大（P<0.05），但末次随访时晚期干预组CL已降低至术前水平（P>0.05），而早期干预组尚能维持术后即刻水平（P<0.05）。两组术后即刻C2～C7 ROM及DROM较术前明显降低（P<0.05），但末次随访时均恢复至术前水平（P>0.05）。早期干预组术后即刻DA较术前明显增大（P<0.05），至末次随访时恢复至术前水平（P>0.05）；晚期干预组术后即刻DA较术前稍增大，但差异无统计学意义（P>0.05），末次随访时较术后即刻显著降低（P<0.05）。两组患者术后即刻及末次随访时DIH均显著大于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。见图1。
3 讨论
CSR的发病率随人口老龄化加速及工作生活方式改变而逐年增加[2]，虽然大多数患者症状轻微或呈一过性，但有约25%患者症状可持续或加重[20]。CSR首选保守治疗，对于保守治疗无效、症状严重影响生活或神经功能进行性恶化者才建议手术治疗[3-4，21-22]。ACDF是CSR手术治疗的“金标准”，但部分患者因发生邻椎病需再次手术[23-24]。CDA在达到与ACDF类似的临床疗效同时，可降低邻椎病的发生率及二次手术率，已被广泛用于CSR的手术治疗[7-8，25]。虽然目前手术技术日趋成熟，但术前症状持续时间是否影响CDA最终疗效，国内外目前尚无统一认识。
本研究回顾性分析了90例因CSR行CDA手术治疗的患者，以术前症状持续时间24个月为分组节点，将患者分为早期干预组（术前症状持续时间<24个月）和晚期干预组（术前症状持续时间≥24个月）。对于分组节点的选择，根据Wong 等[18]的研究结果，虽然大部分保守治疗的CSR患者症状在发病后4～6个月内即有实质性改善，但完全康复时间为24～36个月，因此症状持续超过24个月可能与术后预后较差有关。此外，Basques等[15]对379例因CSR行ACDF的患者分析发现，术前症状持续时间分别为<6个月、6～12个月和≥12个月的3组患者，最终临床结局未见明显差异；但Tarazona等[17]对216例行ACDF治疗的CSR患者研究表示，术前症状持续时间超过24个月是临床结局较差的预测因素。在另外2项关于脊髓型颈椎病的研究中也发现，术前症状持续时间超过24个月与术后临床结局较差相关[11-12]。因此24个月可能是术前症状持续时间对CSR患者手术疗效产生影响的重要临界值。
本研究结果显示，两组患者在年龄、性别、BMI、吸烟状况、手术时间、术中出血量及随访时间等方面差异无统计学意义，这与Tarazona等[17]的研究结果一致。既往研究发现年龄、性别、BMI、吸烟状况、手术时间及术中出血量均可能与术后临床结局较差有关[11-12]，本研究则排除了这些因素的干扰。但晚期干预组术后住院时间明显长于早期干预组。术后住院时间在一定程度上反映患者术后短期内状态，Zeidan等[26]研究发现，CDA术后住院时间延长的因素包括女性、糖尿病、切口感染或裂开、美国麻醉医师协会（ASA）分级等。目前尚无研究报道术前症状持续时间可能延长CSR患者CDA术后住院时间，我们分析这可能是由于术前症状持续时间较长患者神经根受到压迫或刺激时间较长，与周围组织粘连较重，手术减压后神经炎症水肿较重，需要更长恢复时间。然而还需要进行更多研究来证实该推论。
在临床疗效评估方面，两组患者末次随访时JOA评分、NDI及VAS评分均明显改善，说明对于不同病程阶段的CSR患者，CDA均能在一定程度上缓解其症状，改善功能障碍，这与既往研究结果一致[7-8]。在Matsukura等[12]的一项前瞻性研究中，术前症状持续时间较长患者JOA评分恢复率较低。而本研究中两组患者手术前后JOA评分变化值比较差异无统计学意义，但值得注意的是，晚期干预组术前JOA评分基线水平略低于早期干预组，可能提示颈椎功能障碍加重，但由于缺乏晚期干预组术前JOA评分的连续变化资料，尚不能完全认为这仅仅是疾病进展的结果。此外，两组患者各随访点的NDI及VAS评分差异均无统计学意义，说明在疼痛及由疼痛导致的生活质量下降方面，术前症状持续时间对患者手术结局无明显影响。这与既往研究结果不尽相同，Basques等[15]的研究发现，术前症状持续时间为6～12个月及超过12个月的患者术前NDI及VAS评分均较症状持续时间<6个月的患者差，但末次随访时3组患者间无明显差异。而在Tarazona等[17]的研究中，术前组间各指标无明显差异，经过至少1年随访后，术前症状持续时间超过24个月患者与<6个月患者相比，其NDI、颈部及手臂疼痛评分、SF-12躯体项目评分均较差。虽然JOA评分在观察者内部及观察者间均具备较高信度，但NDI、SF-12躯体项目评分等受患者主观因素影响较大[27-28]。因此对于仅存在疼痛症状的患者，手术干预延迟不影响其预后；而对于存在肢体麻木、肢体乏力或不灵活等症状的患者（更可能获得较差的JOA评分），手术干预延迟可能会影响预后。鉴于目前类似研究少，后续仍需进行前瞻性多中心大样本研究进一步探讨。
在影像学指标方面，颈椎在解剖学上存在一个生理性前凸，既往研究发现，颈椎生理性前凸的丢失与较差的临床结局相关[29-31]。本研究中，两组患者术前CL均小于正常范围，术后即刻均有显著改善，至末次随访时组内比较示早期干预组尚能维持术后即刻水平，但晚期干预组已降至术前水平，提示症状持续时间较长的患者术后维持CL的能力较弱。我们分析其原因可能与长期慢性疼痛及肌肉紧张导致的颈部力学平衡紊乱有关。Panjabi等[32]认为，在生理环境下颈椎的机械稳定性80%由颈部肌肉提供。而颈部慢性疼痛及肌肉痉挛可能影响颈部屈伸肌力平衡，最终影响术后CL的维持[33]。但本研究未纳入肌肉评价指标，后续研究可通过评估CRS患者在不同病程中的颈部肌肉状态，从而进一步明确两组患者在CL维持能力上的差异与颈部肌肉状态的相关性。对于C2～C7 ROM及DROM，两组患者比较差异无统计学意义，术后即刻ROM下降可能与术后疼痛相关。末次随访时，两组患者均有较好的ROM，这也说明CDA手术可较好地保留CSR患者颈椎节段及整体ROM，且不受患者术前症状持续时间的影响。在既往关于术前症状持续时间对颈椎术后临床结局影响相关的研究中，均未纳入颈椎影像学指标，本研究首次将颈椎矢状面参数纳入分析，虽然两组患者间各参数未显示出明显差异，但结果提示两组患者在术后CL维持上表现可能存在不同。
在假体相关并发症方面，虽然CDA手术较好地保留了节段ROM，但越来越多研究发现，术后HO、ABL及假体下沉等并发症的发生仍然可能影响手术节段乃至整个颈椎的生物力学模式[34-36]。术前症状持续时间是否影响CSR患者CDA术后假体相关并发症的发生率，目前尚未见报道。本研究发现，HO及ABL在CDA手术患者中较为常见，不管是早期干预组还是晚期干预组，末次随访时均有超过一半的患者出现不同程度HO及ABL，假体下沉发生率相对较低，但各并发症发生率在两组患者间差异无统计学意义。
综上述，术前症状持续时间对CSR患者CDA术后疗效具有显著影响，术前症状持续时间≥24个月的患者术后住院时间更长，CL维持能力可能更差。本研究具有一定局限性：首先，本研究为回顾性研究，且部分指标受患者主观因素影响较大，难以避免偏倚；其次，样本量偏小，分组方法较为粗糙，无法得出更为具体的术前症状持续时间的最佳阈值；另外，由于每种类型的人工颈椎间盘假体其生物力学性能各有不同，本研究限定了假体为Prestige-LP人工颈椎间盘，研究结果可能不适用于其他类型假体；最后，研究仅纳入了行单节段CDA的患者，对于行多节段CDA或CDA与ACDF混杂手术的患者，结果可能不同，均有待进一步研究明确。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经四川大学华西医院生物医学伦理委员会批准［2019年审（946）号］；患者均知情同意
作者贡献声明 李益：文章撰写、数据收集、研究设计及统计分析；何俊波、吴廷奎：参与数据收集整理及统计分析；丁琛、王贝宇：参与研究实施；刘浩：研究设计、经费支持、对文章的知识性内容作批评性审阅
神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）是指颈椎间盘变性、钩椎关节骨质增生、颈椎小关节及韧带松弛等原因，导致颈神经根受到压迫或刺激，引起的颈部和上肢疼痛、麻木、乏力及反射异常等临床综合征[1-2]。对于症状严重影响生活或神经功能进行性加重的CSR患者，手术是首选治疗方式[3-4]。颈前路减压植骨融合内固定术（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）是治疗CSR的经典术式，疗效确切，但多项研究报道其存在减少颈椎活动度（range of motion，ROM）及增加邻椎病发生率等缺点[5-6]。人工颈椎间盘置换术（cervical disc arthroplasty，CDA）可在神经减压的同时保留颈椎节段ROM，已成为治疗颈椎病的又一重要术式[7-8]。
然而对于何时进行手术干预患者获益最大，国内外尚无统一标准。已有较多研究证实，对于脊髓型颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症、腰椎管狭窄症及腰椎退变性滑脱症等患者，术前症状持续时间较长与临床结局较差有关[9-13]，这提示上述疾病早期干预患者获益更大。相比于脊髓型颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症等疾病，CSR的手术干预时机更为模糊，许多患者在保守治疗过程中经历长期的肢体疼痛、麻木等症状后，仍然需要手术干预。但不同的术前症状持续时间是否影响CSR患者术后疗效目前仍存在很大争议[14-17]。Basques等[15]回顾分析了379例因CSR行ACDF治疗的患者资料，结果显示术前症状持续时间并不影响其术后疗效；而在Burneikiene等[16]进行的一项前瞻性临床研究中，术前症状持续时间较短的CSR患者，其症状在术后获得了更好缓解。鉴于此，本研究拟采用回顾性临床研究探讨术前症状持续时间对CSR患者行CDA术后疗效的影响，为确定最佳手术干预时机提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 年龄18～65岁；② 诊断为CSR；③ 行C3～7单节段CDA治疗；④ 随访时间≥2年；⑤ 假体为Prestige-LP人工颈椎间盘；⑥ 手术由同一位高年资脊柱外科医师完成。排除临床或影像学资料不完整者。
2008年1月—2020年3月，共269例患者于我院行单节段Prestige-LP人工颈椎间盘CDA治疗，最终有90例患者符合选择标准纳入研究。根据术前症状持续时间将患者分为早期干预组（59例，术前症状持续时间<24个月）和晚期干预组（31例，术前症状持续时间≥24个月）[11-12，15，17-18]。两组患者年龄、性别、身体质量指数（body mass index，BMI）、吸烟状况、手术节段及术前颈部功能障碍指数（NDI）、疼痛视觉模拟评分（VAS）、颈椎曲度（cervical lordosis，CL）、C2～C7 ROM、置换节段角（disc angle，DA）、置换节段ROM（disc ROM，DROM）、置换节段间隙高度（disc intervertebral height，DIH）等基线资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术前早期干预组日本骨科协会（JOA）评分略高于晚期干预组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1、图1。
表1
两组患者基线资料比较
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
图1
两组患者手术前后各影像学指标变化趋势
a. CL；b. C2～C7 ROM；c. DA；d. DROM；e. DIH
Figure1. Change trends in radiological parameters before and after operation in two groupsa. CL; b. C2-C7 ROM; c. DA; d. DROM; e. DIH
1.2 手术方法及术后处理
患者全身麻醉后取标准仰卧位，颈肩部垫软枕，维持颈椎生理曲度，用胶带固定患者头部，适度牵拉双肩并以胶带固定以充分暴露术区，C臂X线机结合定位薄膜透视以选择合适的切口位置并作标记。消毒铺巾后经标准Smith-Robinson入路充分暴露手术节段，再次透视确定目标节段无误后，切开椎间盘前方纤维环，髓核钳结合刮勺清除髓核组织，刮除椎间隙上、下软骨终板。用电动磨钻去除椎体前方骨赘，使用Caspar撑开器适度撑开椎间隙，切开后纵韧带，咬骨钳咬除上、下椎体后缘及钩椎关节增生的骨赘，小心松解受压神经根，神经剥离子检查双侧神经根出口处无压迫。使用 Prestige-LP专用试模器确定合适的假体型号，打磨终板后，钻孔、开槽、冲洗椎间隙，植入对应型号假体。再次透视明确假体位置。彻底止血，冲洗切口并放置引流管，逐层缝合关闭切口。
术后予以适量补液、镇痛等对症支持治疗，术后24 h内应用抗生素预防感染。术后第2天视引流量拔除引流管，指导患者正确佩戴颈托下床活动；出院后4～6周常规佩戴颈托保护，每日去颈托行颈椎功能锻炼，定期门诊随访。
1.3 疗效评价指标
记录并比较两组手术时间、术中出血量、术后住院时间等围术期指标；采用JOA评分、NDI及VAS评分评价临床疗效，以末次随访与术前的变化值进行比较。采用术前、术后即刻及末次随访时的以下指标进行影像学评估：① CL：颈椎侧位X线片上沿C2椎体下缘和C7椎体下缘各画一直线，两直线所成夹角即为CL，前凸取正值，后凸取负值；② C2～C7 ROM：颈椎过伸及过屈位X线片上所测CL的差值；③ DA：侧位X线片上沿置换节段上位椎体下缘和下位椎体上缘（置换后则沿假体上、下缘）各画一直线，两直线所成夹角即为DA，前凸取正值，后凸取负值；④ DROM：颈椎过伸及过屈位X线片上所测DA的差值；⑤ DIH：颈椎侧位X线片上置换节段上位椎体下终板中点与下位椎体上终板中点之间连线的距离（置换后则为假体上缘中点至假体下缘的距离）。见图2。
图2
影像学参数测量示意图
Figure2.
Measurement of radiographic parameters
末次随访时，评估假体相关并发症发生情况，包括：① 异位骨化（heterotopic ossification，HO）：根据 McAfee等[19]的方法将其分为4级，1、2级为低级别HO，3、4级为高级别HO；② 椎体前缘骨吸收（anterior bone loss，ABL）：计算公式为（术后即刻上位椎体下终板长度−随访时上位椎体下终板长度）/术后即刻上位椎体下终板长度×100%，当结果>1%时认为发生了ABL；③ 假体下沉：手术节段功能性脊柱单元高度丢失超过3 mm。
1.4 统计学方法
采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料经Shapiro-Wilk正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；组间多个时间点比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，同一组别不同时间点比较采用Bonferroni法，同一时间点不同组别间比较采用多因素方差分析。计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验或 Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
2 结果
术后两组患者均获随访，随访时间24～120个月，平均53.4个月。两组患者手术时间、术中出血量、随访时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）；晚期干预组术后住院时间长于早期干预组，差异有统计学意义（P<0.05）。末次随访时，两组患者JOA评分、NDI及VAS评分均较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）；两组间上述指标手术前后变化值比较差异均无统计学意义（P>0.05）。随访期间两组均未出现手术翻修者。末次随访时，两组假体相关并发症（HO、ABL、假体下沉）发生情况比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2
两组患者结局指标比较（）
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups ()
影像学评估：组间比较示，手术前后各时间点两组CL、C2～C7 ROM、DA、DROM、DIH差异均无统计学意义（P>0.05）。组内比较示，与术前相比，两组CL术后即刻均显著增大（P<0.05），但末次随访时晚期干预组CL已降低至术前水平（P>0.05），而早期干预组尚能维持术后即刻水平（P<0.05）。两组术后即刻C2～C7 ROM及DROM较术前明显降低（P<0.05），但末次随访时均恢复至术前水平（P>0.05）。早期干预组术后即刻DA较术前明显增大（P<0.05），至末次随访时恢复至术前水平（P>0.05）；晚期干预组术后即刻DA较术前稍增大，但差异无统计学意义（P>0.05），末次随访时较术后即刻显著降低（P<0.05）。两组患者术后即刻及末次随访时DIH均显著大于术前，差异有统计学意义（P<0.05）。见图1。
3 讨论
CSR的发病率随人口老龄化加速及工作生活方式改变而逐年增加[2]，虽然大多数患者症状轻微或呈一过性，但有约25%患者症状可持续或加重[20]。CSR首选保守治疗，对于保守治疗无效、症状严重影响生活或神经功能进行性恶化者才建议手术治疗[3-4，21-22]。ACDF是CSR手术治疗的“金标准”，但部分患者因发生邻椎病需再次手术[23-24]。CDA在达到与ACDF类似的临床疗效同时，可降低邻椎病的发生率及二次手术率，已被广泛用于CSR的手术治疗[7-8，25]。虽然目前手术技术日趋成熟，但术前症状持续时间是否影响CDA最终疗效，国内外目前尚无统一认识。
本研究回顾性分析了90例因CSR行CDA手术治疗的患者，以术前症状持续时间24个月为分组节点，将患者分为早期干预组（术前症状持续时间<24个月）和晚期干预组（术前症状持续时间≥24个月）。对于分组节点的选择，根据Wong 等[18]的研究结果，虽然大部分保守治疗的CSR患者症状在发病后4～6个月内即有实质性改善，但完全康复时间为24～36个月，因此症状持续超过24个月可能与术后预后较差有关。此外，Basques等[15]对379例因CSR行ACDF的患者分析发现，术前症状持续时间分别为<6个月、6～12个月和≥12个月的3组患者，最终临床结局未见明显差异；但Tarazona等[17]对216例行ACDF治疗的CSR患者研究表示，术前症状持续时间超过24个月是临床结局较差的预测因素。在另外2项关于脊髓型颈椎病的研究中也发现，术前症状持续时间超过24个月与术后临床结局较差相关[11-12]。因此24个月可能是术前症状持续时间对CSR患者手术疗效产生影响的重要临界值。
本研究结果显示，两组患者在年龄、性别、BMI、吸烟状况、手术时间、术中出血量及随访时间等方面差异无统计学意义，这与Tarazona等[17]的研究结果一致。既往研究发现年龄、性别、BMI、吸烟状况、手术时间及术中出血量均可能与术后临床结局较差有关[11-12]，本研究则排除了这些因素的干扰。但晚期干预组术后住院时间明显长于早期干预组。术后住院时间在一定程度上反映患者术后短期内状态，Zeidan等[26]研究发现，CDA术后住院时间延长的因素包括女性、糖尿病、切口感染或裂开、美国麻醉医师协会（ASA）分级等。目前尚无研究报道术前症状持续时间可能延长CSR患者CDA术后住院时间，我们分析这可能是由于术前症状持续时间较长患者神经根受到压迫或刺激时间较长，与周围组织粘连较重，手术减压后神经炎症水肿较重，需要更长恢复时间。然而还需要进行更多研究来证实该推论。
在临床疗效评估方面，两组患者末次随访时JOA评分、NDI及VAS评分均明显改善，说明对于不同病程阶段的CSR患者，CDA均能在一定程度上缓解其症状，改善功能障碍，这与既往研究结果一致[7-8]。在Matsukura等[12]的一项前瞻性研究中，术前症状持续时间较长患者JOA评分恢复率较低。而本研究中两组患者手术前后JOA评分变化值比较差异无统计学意义，但值得注意的是，晚期干预组术前JOA评分基线水平略低于早期干预组，可能提示颈椎功能障碍加重，但由于缺乏晚期干预组术前JOA评分的连续变化资料，尚不能完全认为这仅仅是疾病进展的结果。此外，两组患者各随访点的NDI及VAS评分差异均无统计学意义，说明在疼痛及由疼痛导致的生活质量下降方面，术前症状持续时间对患者手术结局无明显影响。这与既往研究结果不尽相同，Basques等[15]的研究发现，术前症状持续时间为6～12个月及超过12个月的患者术前NDI及VAS评分均较症状持续时间<6个月的患者差，但末次随访时3组患者间无明显差异。而在Tarazona等[17]的研究中，术前组间各指标无明显差异，经过至少1年随访后，术前症状持续时间超过24个月患者与<6个月患者相比，其NDI、颈部及手臂疼痛评分、SF-12躯体项目评分均较差。虽然JOA评分在观察者内部及观察者间均具备较高信度，但NDI、SF-12躯体项目评分等受患者主观因素影响较大[27-28]。因此对于仅存在疼痛症状的患者，手术干预延迟不影响其预后；而对于存在肢体麻木、肢体乏力或不灵活等症状的患者（更可能获得较差的JOA评分），手术干预延迟可能会影响预后。鉴于目前类似研究少，后续仍需进行前瞻性多中心大样本研究进一步探讨。
在影像学指标方面，颈椎在解剖学上存在一个生理性前凸，既往研究发现，颈椎生理性前凸的丢失与较差的临床结局相关[29-31]。本研究中，两组患者术前CL均小于正常范围，术后即刻均有显著改善，至末次随访时组内比较示早期干预组尚能维持术后即刻水平，但晚期干预组已降至术前水平，提示症状持续时间较长的患者术后维持CL的能力较弱。我们分析其原因可能与长期慢性疼痛及肌肉紧张导致的颈部力学平衡紊乱有关。Panjabi等[32]认为，在生理环境下颈椎的机械稳定性80%由颈部肌肉提供。而颈部慢性疼痛及肌肉痉挛可能影响颈部屈伸肌力平衡，最终影响术后CL的维持[33]。但本研究未纳入肌肉评价指标，后续研究可通过评估CRS患者在不同病程中的颈部肌肉状态，从而进一步明确两组患者在CL维持能力上的差异与颈部肌肉状态的相关性。对于C2～C7 ROM及DROM，两组患者比较差异无统计学意义，术后即刻ROM下降可能与术后疼痛相关。末次随访时，两组患者均有较好的ROM，这也说明CDA手术可较好地保留CSR患者颈椎节段及整体ROM，且不受患者术前症状持续时间的影响。在既往关于术前症状持续时间对颈椎术后临床结局影响相关的研究中，均未纳入颈椎影像学指标，本研究首次将颈椎矢状面参数纳入分析，虽然两组患者间各参数未显示出明显差异，但结果提示两组患者在术后CL维持上表现可能存在不同。
在假体相关并发症方面，虽然CDA手术较好地保留了节段ROM，但越来越多研究发现，术后HO、ABL及假体下沉等并发症的发生仍然可能影响手术节段乃至整个颈椎的生物力学模式[34-36]。术前症状持续时间是否影响CSR患者CDA术后假体相关并发症的发生率，目前尚未见报道。本研究发现，HO及ABL在CDA手术患者中较为常见，不管是早期干预组还是晚期干预组，末次随访时均有超过一半的患者出现不同程度HO及ABL，假体下沉发生率相对较低，但各并发症发生率在两组患者间差异无统计学意义。
综上述，术前症状持续时间对CSR患者CDA术后疗效具有显著影响，术前症状持续时间≥24个月的患者术后住院时间更长，CL维持能力可能更差。本研究具有一定局限性：首先，本研究为回顾性研究，且部分指标受患者主观因素影响较大，难以避免偏倚；其次，样本量偏小，分组方法较为粗糙，无法得出更为具体的术前症状持续时间的最佳阈值；另外，由于每种类型的人工颈椎间盘假体其生物力学性能各有不同，本研究限定了假体为Prestige-LP人工颈椎间盘，研究结果可能不适用于其他类型假体；最后，研究仅纳入了行单节段CDA的患者，对于行多节段CDA或CDA与ACDF混杂手术的患者，结果可能不同，均有待进一步研究明确。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经四川大学华西医院生物医学伦理委员会批准［2019年审（946）号］；患者均知情同意
作者贡献声明 李益：文章撰写、数据收集、研究设计及统计分析；何俊波、吴廷奎：参与数据收集整理及统计分析；丁琛、王贝宇：参与研究实施；刘浩：研究设计、经费支持、对文章的知识性内容作批评性审阅
