引用本文： 马鸿儒, 钟圳佳, 张子韬, 王翊冲, 朱泽章, 邱勇, 黎逢峰. 侧卧位放大镜辅助下内外侧小切口松解肘关节僵硬. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(2): 140-144. doi: 10.7507/1002-1892.202311017 复制
临床上诊断肘关节僵硬的一般标准为肘关节屈曲角度<120°、伸直角度较健侧减少>30° 或前臂向内/向外旋转角度<45°[1-3]。该病常见于肘关节外伤后，发病率为10%～15%[4-5]。其发病机制为肘关节的关节囊在损伤引起的炎症刺激下出现挛缩，临床上可表现为肘关节炎、异位骨化、骨折不愈合和关节软组织（包括关节囊、肌肉和韧带等）挛缩[2-3]。有时轻微的肘关节损伤即可造成严重肘关节僵硬，影响患者生活质量，需要后期手术松解[6-7]。
传统开放肘关节松解手术具有松解彻底、安全性高的优点，但切口大，术后早期疼痛明显，遗留手术切口瘢痕影响美观，同时前方和后方入路造成的瘢痕在成熟过程中挛缩，可能在术后再次影响肘关节活动[2，8-11]。肘关节镜技术虽然减小了手术切口，但其适应证相对狭窄，且术中视野受限，导致松解不彻底，增加了神经损伤风险，限制了该技术的推广[1-2]。既往文献报道了多种各具优劣的手术方式，对于术式的选择取决于肘关节病变组织和重要血管神经的良好暴露，以及更方便地处理肘关节前后方病变组织[10]。
为减小手术创伤，本研究团队结合既往研究和临床经验，在传统内-外侧联合入路手术基础上，从手术体位、手术器械使用和手术技术等方面进行了创新，经系统性总结后提出了“侧卧位放大镜辅助下内外侧小切口松解技术”。现回顾分析2021年1月—2022年12月采用该技术治疗的肘关节僵硬患者临床资料，总结其临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 保守治疗至少6个月无效的创伤性肘关节僵硬；② 年龄18～60岁；③ 无肘关节内异常（如残留内固定物需取出、骨折未愈合、关节面畸形、严重异位骨化等）；④ 患侧肘关节既往无松解手术史；⑤ 采用侧卧位放大镜辅助下内外侧小切口技术进行肘关节松解。排除临床或影像学资料不全者。2021年1月—2022年12月共16例患者符合选择标准纳入研究。
本组男9例，女7例；年龄19～57岁，中位年龄33.5岁。均为右利手，其中患侧位于左侧7例，右侧9例。病因：尺骨鹰嘴骨折6例，肘关节脱位4例，内上髁骨折2例，桡骨头骨折4例，肘关节恐怖三联征2例，肱骨髁上骨折1例，尺骨冠突骨折1例，肱骨骨折1例；其中5例患者合并2种病因。病程5～60个月，中位病程8个月。术前合并尺神经麻木症状12例，异位骨化6例。术前肘关节屈伸活动度为（58.63±22.30）°，疼痛视觉模拟评分（VAS）为（4.3±1.6）分，Mayo评分为（71.9±7.5）分。
1.2 手术方法
患者静脉麻醉诱导完成后，取健侧卧位，患肘朝上，呈90° 置于托手架上。首先，内旋肩关节使肘关节后内侧朝上，沿肘关节后内侧作一长约3 cm纵形小切口（自肱骨内髁与尺骨鹰嘴尖连线起向近端延伸），可用组织剪剪去多余脂肪以充分暴露肘关节。然后，在3.0放大镜辅助下松解尺神经，拉钩拉起皮肤和皮下组织，向近端和远端充分松解尺神经并前置，松解过程中必要时可使用额灯提供深部照明。切断内侧副韧带后束，从肱三头肌内侧进入鹰嘴窝，清理鹰嘴窝的瘢痕组织，切除挛缩的后关节囊和肱三头肌内面瘢痕组织，直至露出正常肌肉或肌腱，如有异位骨化同时予以切除。完成上述步骤后，外旋肩关节使肘关节外侧朝上，沿肱骨外侧嵴作一长约4 cm纵形切口（自肱桡关节间隙起向近端延伸），向前剥离桡侧腕长伸肌腱，进入冠突窝。此时需在3.0放大镜辅助下清理冠突窝瘢痕组织，并切除挛缩的前关节囊和肱肌内面瘢痕组织，直至露出正常肌肉或肌腱，操作过程中必要时可使用额灯提供深部照明。清理完成后，缓慢屈伸肘关节和旋转前臂至最大角度。检查确认松解完成后放置引流管并逐层缝合切口。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后待引流量<20 mL/d时拔除引流管。术后2个月内口服塞来昔布胶囊（200 mg，2次/d）预防异位骨化及肌肉挛缩，并对症治疗保护胃肠道黏膜。术后第2天开始在康复师辅助下缓慢屈伸和旋转肘关节，直至达最大角度。
记录患者内、外侧切口长度。术后2 d、2周，1、2、3、6个月及之后每6个月随访1次，行肘关节正侧位X线片及CT检查。记录患者并发症发生情况，并采用肘关节Mayo评分、VAS评分、屈伸活动度评价临床疗效。
1.4 统计学方法
采用SPSS23.0统计软件进行分析。计量资料经Shaprio-Wilk正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组患者外侧切口长度为3.0～4.8 cm，平均4.1 cm；内侧切口长度为2.4～4.2 cm，平均3.0 cm。16例均获随访，随访时间6～19个月，平均9.2个月。随访期间未见影响肘关节活动的新发异位骨化。末次随访时，1例患者存留轻微肘关节疼痛，3例残存轻微尺神经麻木症状；其余患者均无尺神经麻木等并发症发生。末次随访时，患者肘关节屈伸活动度为（130.44±9.75）°，VAS评分为（1.1±1.0）分，Mayo评分为（99.1±3.8）分，均较术前显著改善，差异有统计学意义（t=−12.418，P<0.001；t=6.419，P<0.001；t=−13.330，P<0.001）。见图1。
图1
患者，女，33岁，右尺骨鹰嘴骨折致肘关节僵硬伴轻微异位骨化
a. 术前正侧位X线片；b. 术前肘关节活动度明显受限；c. 术中内旋肩关节手术操作；d. 术中外旋肩关节手术操作；e. 确认粘连组织彻底清除后内、外侧切口长度分别为3 cm和4 cm；f. 术后即刻肘关节活动度明显增加；g. 术后6个月正侧位X线片未见明显新发异位骨化；h. 术后6个月肘关节活动度良好
Figure1. A 33-year-old female patient with elbow joint stiffness with slight heterotopic ossification caused by right olecranon fracturea. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; b. Preoperative elbow joint range of motion was significantly limited; c. Intraoperative shoulder joint internal rotation operation; d. Intraoperative shoulder joint external rotation operation; e. The medial and lateral incision length were 3 cm and 4 cm, respectively, after the adhesion tissue was thoroughly removed; f. The range of motion of the elbow joint significantly increased immediately after operation; g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation showed no obvious new heterotopic ossification; h. The range of motion of the elbow joint was good at 6 months after operation
3 讨论
3.1 该技术临床效果
肘关节松解手术效果一方面取决于是否可充分有效地松解限制肘关节活动的粘连组织，同时避免损伤重要韧带、神经和血管；另一方面取决于术后能否有效进行功能锻炼，避免肘关节活动度丢失[1-3]。在手术松解技术方面，开放手术和肘关节镜技术均可有效改善肘关节活动度。目前开放手术已发展出了前方入路、后方入路、内侧入路、外侧入路和各种联合入路松解肘关节僵硬的技术，并获得了较好临床效果[3，10-13]。近年来，关节镜技术因切口小、出血少、术后早期疼痛较轻等优点，也被越来越多应用于临床。在合适适应证情况下，不同入路的开放手术和关节镜技术均可达到较好松解效果，是否行开放手术及入路选择主要由患者病情需要和不同主刀医师的技能倾向决定。开放手术因其暴露相对充分，对主刀医师的经验技术要求相对较低，通常可以较好地松解肘关节，但较大的瘢痕和手术创伤在术后引发相对严重的炎症反应和疼痛，一定程度上给患者早期康复锻炼带来了困难。而关节镜技术虽然创伤相对较小，有利于患者康复锻炼，但操作视野受限，给充分松解粘连组织和避免神经、血管、韧带损伤带来了挑战[1-3]。
在手术入路选择方面，内-外侧联合入路因能够较好暴露尺神经和肘关节内的3个关节（肱尺关节、肱桡关节和桡尺近侧关节），具有一定通用性[11，14]。本研究则在此基础上进行切口小型化尝试。Higgs等[15]回顾性分析了81例采用侧方入路行肘关节松解的患者，术前肘关节活动度平均为69°，在术后平均15个月随访中改善至平均109°，增加约40°。Sharma等[16]报道了采用内和/或外侧入路开放松解肘关节僵硬的25例患者临床资料，在平均94个月随访中，肘关节活动度由术前平均55° 改善至105°，增加约50°。本研究采用内、外侧小切口，末次随访时肘关节屈伸活动度较术前明显改善，相应地Mayo评分也显著提高。因此，该技术可以取得与既往研究相似甚至更好的肘关节活动度改善。我们分析，一方面是由于本研究所采用的手术入路继承了经典内、外侧联合入路可充分暴露肘关节重要结构的优势，可以对肘关节粘连和卡压部位进行充分松解；而操作过程中手术放大镜、拉钩和头灯的使用及配合，使得在3～4 cm小切口下完成充分和精确的松解成为可能。另一方面，患者采取侧卧位时，通过内旋和外旋肩关节，可以在不更换患者体位情况下使两侧切口始终正对术者，也方便术中对手术松解效果及时进行再评估和调整，进而确认达到充分松解。
术后及早和有效的康复锻炼是维持术中松解效果的重要因素。因术后功能锻炼不到位引起的肘关节屈伸活动度在临床上较常见。文献报道因肘关节活动度丢失引起的再手术率为8.5%～26%[1-2]。小切口、创伤小的手术技术可以为患者术后早期康复锻炼创造有利条件。传统内侧入路手术以肱骨内上髁为中心作8～10 cm弧形切口，外侧入路手术切口位置在既往文献中有不同报道，通常从肱骨外上髁向远端延伸至尺桡骨伸肌腕屈侧间隙，作长8～12 cm皮肤切口[1-3]。Bręborowicz等[14]报道了8例采用后入路手术治疗的肘关节僵硬患者，其术中肘关节屈伸活动度增加达到58°，但末次随访时仅有38°。Brinsden等[12]报道的侧方入路小切口技术松解肘关节僵硬，但其采用以肱骨外侧髁为中心的切口长达8～10 cm。2016年，Kruse等[10]报道了36例采用侧-后方联合入路的“mini-open”技术松解肘关节，所有患者末次随访时肘关节屈伸活动度由术前平均52° 增至109°（增加57°）。作者指出较小切口并不会显著影响手术视野暴露，而且有利于患者术后康复和减轻疼痛，但该研究中并未明确指出其切口平均长度。本研究中内、外侧切口长度仅为3～4 cm，肘关节活动度改善较Kruse等[10]的报道有所提高。这一情况可能是由于后入路松解患者因肘后切口牵拉导致疼痛，从而影响术后康复，并且康复锻炼过程中的张力增加了发生血肿、伤口开裂等并发症的风险。而本研究采用内、外侧小切口，在肘关节屈伸过程中切口牵拉不明显，有助于改善患者术后尤其是早期进行康复锻炼的疼痛情况[1-3]。
3.2 并发症分析
肘关节僵硬松解手术后的常见并发症包括神经损伤、再粘连、切口感染、血肿等[1-3]。为追求较小切口和手术创伤而采用的关节镜技术，尽管在其适应证内可获得有效的肘关节活动度改善，但相对受限的视野和关节镜器械操作带来了更多血管、神经和重要韧带组织相关并发症[17-18]。本研究中1例患者术后出现尺神经麻木症状，随访期间逐渐好转，至末次随访时仍存在轻微麻木症状，但对患者日常生活和工作无影响。神经损伤常见于开放手术后，除了手术操作造成的医源性损伤外，肘管周围组织的挛缩和肘关节屈曲>90° 是造成尺神经损伤症状出现的主要原因[10]。因此，对于出现保守治疗无效的严重尺神经损伤症状患者，我们选择手术松解并将尺神经前置。此外，本研究中还有2例患者术前尺神经损伤症状至末次随访时仍存在，但有所减轻。结合患者病史，我们认为术中尺神经前置操作有效缓解了患者因术前尺神经长期受压造成的症状。
尽管本研究采用切口较小，但术野并未严重受限。其优势在于：① 手术放大镜、头灯和拉钩可以较好地协助主刀医师在深且小的切口中看清重要血管、神经和韧带位置，在视野不足时可以方便地通过旋转肩关节调整患者肘关节朝向角度，并在拉钩配合下暴露重要组织。② 无论是关节镜影像还是目视观察，视觉上对于肘关节内粘连组织的判断只是其中一方面。不同于关节镜技术，本研究中术者可以通过手指探查直观感受瘢痕和肌肉的张力，并有助于完成相对安全的钝性分离操作，一定程度上降低风险并提高了手术效率。此外值得一提的是，在深且小的切口中，手术区域重要组织不易辨别，有时主刀医师会不自觉地将面部靠近手术部位观察，这可能带来手术区域污染风险，而使用手术放大镜可避免这一隐患。
结合既往研究成果和我们的临床经验，该技术可对软组织进行切除和松解，也可处理一定程度的异位骨化，但对于存在需要取出的残留内固定物、大面积异位骨化和需要截骨的肘关节骨性畸形等肘关节骨性异常并不适用。此外，该技术由于切口较小，主刀医师需具有一定的开放手术经验。
综上述，侧卧位放大镜辅助下内、外侧小切口松解技术综合了传统侧入路开放手术和关节镜手术的优点，在相对较小的视野内实现了对肘关节的充分松解，并且最大限度降低了康复锻炼过程中疼痛程度，有利于患者康复。该技术为基层医院手术医师提供了一种低成本、可快速掌握的改善传统开放手术效果的可行选择。但本研究为回顾性研究，例数相对较少且缺乏传统术式对照，以后尚需进一步研究明确该技术的疗效。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会批准（2022-669-01）
作者贡献声明 马鸿儒：论文撰写；钟圳佳、张子韬、马鸿儒：协作数据收集、整理和分析，参与部分患者治疗和随访；王翊冲：协助数据收集，参与部分患者治疗和随访；朱泽章、邱勇：批准并监督研究开展，对文章的知识性内容作批评性审阅；黎逢峰：研究设计及实施，参与所有患者治疗和随访，审查、修改论文
临床上诊断肘关节僵硬的一般标准为肘关节屈曲角度<120°、伸直角度较健侧减少>30° 或前臂向内/向外旋转角度<45°[1-3]。该病常见于肘关节外伤后，发病率为10%～15%[4-5]。其发病机制为肘关节的关节囊在损伤引起的炎症刺激下出现挛缩，临床上可表现为肘关节炎、异位骨化、骨折不愈合和关节软组织（包括关节囊、肌肉和韧带等）挛缩[2-3]。有时轻微的肘关节损伤即可造成严重肘关节僵硬，影响患者生活质量，需要后期手术松解[6-7]。
传统开放肘关节松解手术具有松解彻底、安全性高的优点，但切口大，术后早期疼痛明显，遗留手术切口瘢痕影响美观，同时前方和后方入路造成的瘢痕在成熟过程中挛缩，可能在术后再次影响肘关节活动[2，8-11]。肘关节镜技术虽然减小了手术切口，但其适应证相对狭窄，且术中视野受限，导致松解不彻底，增加了神经损伤风险，限制了该技术的推广[1-2]。既往文献报道了多种各具优劣的手术方式，对于术式的选择取决于肘关节病变组织和重要血管神经的良好暴露，以及更方便地处理肘关节前后方病变组织[10]。
为减小手术创伤，本研究团队结合既往研究和临床经验，在传统内-外侧联合入路手术基础上，从手术体位、手术器械使用和手术技术等方面进行了创新，经系统性总结后提出了“侧卧位放大镜辅助下内外侧小切口松解技术”。现回顾分析2021年1月—2022年12月采用该技术治疗的肘关节僵硬患者临床资料，总结其临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 保守治疗至少6个月无效的创伤性肘关节僵硬；② 年龄18～60岁；③ 无肘关节内异常（如残留内固定物需取出、骨折未愈合、关节面畸形、严重异位骨化等）；④ 患侧肘关节既往无松解手术史；⑤ 采用侧卧位放大镜辅助下内外侧小切口技术进行肘关节松解。排除临床或影像学资料不全者。2021年1月—2022年12月共16例患者符合选择标准纳入研究。
本组男9例，女7例；年龄19～57岁，中位年龄33.5岁。均为右利手，其中患侧位于左侧7例，右侧9例。病因：尺骨鹰嘴骨折6例，肘关节脱位4例，内上髁骨折2例，桡骨头骨折4例，肘关节恐怖三联征2例，肱骨髁上骨折1例，尺骨冠突骨折1例，肱骨骨折1例；其中5例患者合并2种病因。病程5～60个月，中位病程8个月。术前合并尺神经麻木症状12例，异位骨化6例。术前肘关节屈伸活动度为（58.63±22.30）°，疼痛视觉模拟评分（VAS）为（4.3±1.6）分，Mayo评分为（71.9±7.5）分。
1.2 手术方法
患者静脉麻醉诱导完成后，取健侧卧位，患肘朝上，呈90° 置于托手架上。首先，内旋肩关节使肘关节后内侧朝上，沿肘关节后内侧作一长约3 cm纵形小切口（自肱骨内髁与尺骨鹰嘴尖连线起向近端延伸），可用组织剪剪去多余脂肪以充分暴露肘关节。然后，在3.0放大镜辅助下松解尺神经，拉钩拉起皮肤和皮下组织，向近端和远端充分松解尺神经并前置，松解过程中必要时可使用额灯提供深部照明。切断内侧副韧带后束，从肱三头肌内侧进入鹰嘴窝，清理鹰嘴窝的瘢痕组织，切除挛缩的后关节囊和肱三头肌内面瘢痕组织，直至露出正常肌肉或肌腱，如有异位骨化同时予以切除。完成上述步骤后，外旋肩关节使肘关节外侧朝上，沿肱骨外侧嵴作一长约4 cm纵形切口（自肱桡关节间隙起向近端延伸），向前剥离桡侧腕长伸肌腱，进入冠突窝。此时需在3.0放大镜辅助下清理冠突窝瘢痕组织，并切除挛缩的前关节囊和肱肌内面瘢痕组织，直至露出正常肌肉或肌腱，操作过程中必要时可使用额灯提供深部照明。清理完成后，缓慢屈伸肘关节和旋转前臂至最大角度。检查确认松解完成后放置引流管并逐层缝合切口。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后待引流量<20 mL/d时拔除引流管。术后2个月内口服塞来昔布胶囊（200 mg，2次/d）预防异位骨化及肌肉挛缩，并对症治疗保护胃肠道黏膜。术后第2天开始在康复师辅助下缓慢屈伸和旋转肘关节，直至达最大角度。
记录患者内、外侧切口长度。术后2 d、2周，1、2、3、6个月及之后每6个月随访1次，行肘关节正侧位X线片及CT检查。记录患者并发症发生情况，并采用肘关节Mayo评分、VAS评分、屈伸活动度评价临床疗效。
1.4 统计学方法
采用SPSS23.0统计软件进行分析。计量资料经Shaprio-Wilk正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组患者外侧切口长度为3.0～4.8 cm，平均4.1 cm；内侧切口长度为2.4～4.2 cm，平均3.0 cm。16例均获随访，随访时间6～19个月，平均9.2个月。随访期间未见影响肘关节活动的新发异位骨化。末次随访时，1例患者存留轻微肘关节疼痛，3例残存轻微尺神经麻木症状；其余患者均无尺神经麻木等并发症发生。末次随访时，患者肘关节屈伸活动度为（130.44±9.75）°，VAS评分为（1.1±1.0）分，Mayo评分为（99.1±3.8）分，均较术前显著改善，差异有统计学意义（t=−12.418，P<0.001；t=6.419，P<0.001；t=−13.330，P<0.001）。见图1。
图1
患者，女，33岁，右尺骨鹰嘴骨折致肘关节僵硬伴轻微异位骨化
a. 术前正侧位X线片；b. 术前肘关节活动度明显受限；c. 术中内旋肩关节手术操作；d. 术中外旋肩关节手术操作；e. 确认粘连组织彻底清除后内、外侧切口长度分别为3 cm和4 cm；f. 术后即刻肘关节活动度明显增加；g. 术后6个月正侧位X线片未见明显新发异位骨化；h. 术后6个月肘关节活动度良好
Figure1. A 33-year-old female patient with elbow joint stiffness with slight heterotopic ossification caused by right olecranon fracturea. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; b. Preoperative elbow joint range of motion was significantly limited; c. Intraoperative shoulder joint internal rotation operation; d. Intraoperative shoulder joint external rotation operation; e. The medial and lateral incision length were 3 cm and 4 cm, respectively, after the adhesion tissue was thoroughly removed; f. The range of motion of the elbow joint significantly increased immediately after operation; g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation showed no obvious new heterotopic ossification; h. The range of motion of the elbow joint was good at 6 months after operation
3 讨论
3.1 该技术临床效果
肘关节松解手术效果一方面取决于是否可充分有效地松解限制肘关节活动的粘连组织，同时避免损伤重要韧带、神经和血管；另一方面取决于术后能否有效进行功能锻炼，避免肘关节活动度丢失[1-3]。在手术松解技术方面，开放手术和肘关节镜技术均可有效改善肘关节活动度。目前开放手术已发展出了前方入路、后方入路、内侧入路、外侧入路和各种联合入路松解肘关节僵硬的技术，并获得了较好临床效果[3，10-13]。近年来，关节镜技术因切口小、出血少、术后早期疼痛较轻等优点，也被越来越多应用于临床。在合适适应证情况下，不同入路的开放手术和关节镜技术均可达到较好松解效果，是否行开放手术及入路选择主要由患者病情需要和不同主刀医师的技能倾向决定。开放手术因其暴露相对充分，对主刀医师的经验技术要求相对较低，通常可以较好地松解肘关节，但较大的瘢痕和手术创伤在术后引发相对严重的炎症反应和疼痛，一定程度上给患者早期康复锻炼带来了困难。而关节镜技术虽然创伤相对较小，有利于患者康复锻炼，但操作视野受限，给充分松解粘连组织和避免神经、血管、韧带损伤带来了挑战[1-3]。
在手术入路选择方面，内-外侧联合入路因能够较好暴露尺神经和肘关节内的3个关节（肱尺关节、肱桡关节和桡尺近侧关节），具有一定通用性[11，14]。本研究则在此基础上进行切口小型化尝试。Higgs等[15]回顾性分析了81例采用侧方入路行肘关节松解的患者，术前肘关节活动度平均为69°，在术后平均15个月随访中改善至平均109°，增加约40°。Sharma等[16]报道了采用内和/或外侧入路开放松解肘关节僵硬的25例患者临床资料，在平均94个月随访中，肘关节活动度由术前平均55° 改善至105°，增加约50°。本研究采用内、外侧小切口，末次随访时肘关节屈伸活动度较术前明显改善，相应地Mayo评分也显著提高。因此，该技术可以取得与既往研究相似甚至更好的肘关节活动度改善。我们分析，一方面是由于本研究所采用的手术入路继承了经典内、外侧联合入路可充分暴露肘关节重要结构的优势，可以对肘关节粘连和卡压部位进行充分松解；而操作过程中手术放大镜、拉钩和头灯的使用及配合，使得在3～4 cm小切口下完成充分和精确的松解成为可能。另一方面，患者采取侧卧位时，通过内旋和外旋肩关节，可以在不更换患者体位情况下使两侧切口始终正对术者，也方便术中对手术松解效果及时进行再评估和调整，进而确认达到充分松解。
术后及早和有效的康复锻炼是维持术中松解效果的重要因素。因术后功能锻炼不到位引起的肘关节屈伸活动度在临床上较常见。文献报道因肘关节活动度丢失引起的再手术率为8.5%～26%[1-2]。小切口、创伤小的手术技术可以为患者术后早期康复锻炼创造有利条件。传统内侧入路手术以肱骨内上髁为中心作8～10 cm弧形切口，外侧入路手术切口位置在既往文献中有不同报道，通常从肱骨外上髁向远端延伸至尺桡骨伸肌腕屈侧间隙，作长8～12 cm皮肤切口[1-3]。Bręborowicz等[14]报道了8例采用后入路手术治疗的肘关节僵硬患者，其术中肘关节屈伸活动度增加达到58°，但末次随访时仅有38°。Brinsden等[12]报道的侧方入路小切口技术松解肘关节僵硬，但其采用以肱骨外侧髁为中心的切口长达8～10 cm。2016年，Kruse等[10]报道了36例采用侧-后方联合入路的“mini-open”技术松解肘关节，所有患者末次随访时肘关节屈伸活动度由术前平均52° 增至109°（增加57°）。作者指出较小切口并不会显著影响手术视野暴露，而且有利于患者术后康复和减轻疼痛，但该研究中并未明确指出其切口平均长度。本研究中内、外侧切口长度仅为3～4 cm，肘关节活动度改善较Kruse等[10]的报道有所提高。这一情况可能是由于后入路松解患者因肘后切口牵拉导致疼痛，从而影响术后康复，并且康复锻炼过程中的张力增加了发生血肿、伤口开裂等并发症的风险。而本研究采用内、外侧小切口，在肘关节屈伸过程中切口牵拉不明显，有助于改善患者术后尤其是早期进行康复锻炼的疼痛情况[1-3]。
3.2 并发症分析
肘关节僵硬松解手术后的常见并发症包括神经损伤、再粘连、切口感染、血肿等[1-3]。为追求较小切口和手术创伤而采用的关节镜技术，尽管在其适应证内可获得有效的肘关节活动度改善，但相对受限的视野和关节镜器械操作带来了更多血管、神经和重要韧带组织相关并发症[17-18]。本研究中1例患者术后出现尺神经麻木症状，随访期间逐渐好转，至末次随访时仍存在轻微麻木症状，但对患者日常生活和工作无影响。神经损伤常见于开放手术后，除了手术操作造成的医源性损伤外，肘管周围组织的挛缩和肘关节屈曲>90° 是造成尺神经损伤症状出现的主要原因[10]。因此，对于出现保守治疗无效的严重尺神经损伤症状患者，我们选择手术松解并将尺神经前置。此外，本研究中还有2例患者术前尺神经损伤症状至末次随访时仍存在，但有所减轻。结合患者病史，我们认为术中尺神经前置操作有效缓解了患者因术前尺神经长期受压造成的症状。
尽管本研究采用切口较小，但术野并未严重受限。其优势在于：① 手术放大镜、头灯和拉钩可以较好地协助主刀医师在深且小的切口中看清重要血管、神经和韧带位置，在视野不足时可以方便地通过旋转肩关节调整患者肘关节朝向角度，并在拉钩配合下暴露重要组织。② 无论是关节镜影像还是目视观察，视觉上对于肘关节内粘连组织的判断只是其中一方面。不同于关节镜技术，本研究中术者可以通过手指探查直观感受瘢痕和肌肉的张力，并有助于完成相对安全的钝性分离操作，一定程度上降低风险并提高了手术效率。此外值得一提的是，在深且小的切口中，手术区域重要组织不易辨别，有时主刀医师会不自觉地将面部靠近手术部位观察，这可能带来手术区域污染风险，而使用手术放大镜可避免这一隐患。
结合既往研究成果和我们的临床经验，该技术可对软组织进行切除和松解，也可处理一定程度的异位骨化，但对于存在需要取出的残留内固定物、大面积异位骨化和需要截骨的肘关节骨性畸形等肘关节骨性异常并不适用。此外，该技术由于切口较小，主刀医师需具有一定的开放手术经验。
综上述，侧卧位放大镜辅助下内、外侧小切口松解技术综合了传统侧入路开放手术和关节镜手术的优点，在相对较小的视野内实现了对肘关节的充分松解，并且最大限度降低了康复锻炼过程中疼痛程度，有利于患者康复。该技术为基层医院手术医师提供了一种低成本、可快速掌握的改善传统开放手术效果的可行选择。但本研究为回顾性研究，例数相对较少且缺乏传统术式对照，以后尚需进一步研究明确该技术的疗效。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会批准（2022-669-01）
作者贡献声明 马鸿儒：论文撰写；钟圳佳、张子韬、马鸿儒：协作数据收集、整理和分析，参与部分患者治疗和随访；王翊冲：协助数据收集，参与部分患者治疗和随访；朱泽章、邱勇：批准并监督研究开展，对文章的知识性内容作批评性审阅；黎逢峰：研究设计及实施，参与所有患者治疗和随访，审查、修改论文
