引用本文： 余鸿, 施政良, 熊波涵, 李雅娟, 秦艺华, 董开颜, 李彦林, 李黎. 关节镜下前交叉韧带重建术后早期疼痛管理的研究进展. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(2): 218-225. doi: 10.7507/1002-1892.202311105 复制
前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤越来越常见，据统计，全球每年有超过40万人因ACL损伤需要接受治疗[1]。通常选择关节镜下ACL重建术（ACL reconstruction，ACLR）治疗，尽管该技术已非常成熟且普及，成功率高达95%，创伤相对较小，但由于术中建立胫骨及股骨隧道等创伤依然较大，术后疼痛尤其是早期严重疼痛发生率高达60%[2-3]。术后疼痛和肢体肿胀不利于患者早期活动，增加了术后关节疼痛和僵硬等发生概率，严重影响患者康复锻炼及生活质量，也增加了患者护理和康复成本[4-5]。
术后早期疼痛的成功管理通常与患者预后效果改善相关，因此制定有效策略提供足够的疼痛缓解，对运动医学医生来说非常重要。本文将对改善ACLR术后疼痛方法的相关文献进行综述，为ACLR术后早期疼痛患者制定个体化治疗方案提供依据。
1 物理途径
冷疗法是骨科术后较常应用的术后缓解疼痛的物理治疗方法，其作用机制是通过使毛细血管收缩并通透性降低，减慢痛觉神经传导速度，并带走热量使局部组织温度下降，具有止血、消肿、镇痛及降温等作用[6]。临床上多采用冰敷法，冰袋种类也很多。刘振康等[7]在关节镜下ACLR术后使用冰袋冷疗，研究发现有效缓解了患膝疼痛，术后6、24、48、72 h疼痛视觉模拟评分（VAS）均明显低于未冷疗的对照组（P<0.001）。但传统冰敷治疗效果不理想，存在温度和时间不易控制、患者感受差、易发生冻伤等弊端，在常温环境下冰袋表面形成的冷凝水珠可能会污染切口。随着科学技术发展，加压冷疗及低温冲击等冷疗技术逐渐应用于临床。杨茜等[8]采用随机对照试验，对120例膝关节韧带损伤患者ACLR术后分别采用冰袋冷敷和神经低温刺激技术 ［即使用低温冲击镇痛仪通过喷枪喷射出高压（50 bar）超低温（−78℃）的CO2，作用于治疗部位，产生“热冲击”］，结果显示神经低温刺激技术具有制冷快速、方便、可缩短治疗时间等优势，在消炎、止痛、肌松方面效果更佳。
冷疗法具有使用成本低、操作简便、安全高效、并发症少、适用范围广等优势，在外科围术期非药物止痛治疗方面安全有效。但对于ACLR术后早期止痛效果有限，无法代替口服或静脉注射镇痛药物，常需联合其他止痛方式缓解术后疼痛。目前冷疗方式的选择和治疗时间尚未形成统一规范，应根据患者条件个性化处理；另外，冷疗法对切口愈合是否有影响仍有待进一步研究。
2 药物途径
2.1 口服药物
非甾体抗炎药物（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）为临床常用药物，其通过抑制术后产生的环氧酶（cyclooxygenase，COX）来减少术后炎症过程。但由于COX-1的抑制和血小板功能紊乱，传统非选择性NSAIDs可能导致胃肠道毒性和出血[9]。近年来，选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布）因在疼痛缓解同时可降低传统NSAIDs和阿片类药物的副作用发生率[10-11]，受到临床医生青睐。塞来昔布是在中枢抑制COX-2，从而抑制痛觉超敏、提高痛阈，使患者对疼痛的感觉减轻。孙义元等[12]对ACLR术后镇痛疗效的一项随机对照研究发现，术前使用艾瑞昔布超前镇痛可有效缓解患者围术期疼痛，减少术后阿片类药物使用量和术后早期疼痛，有利于患者早期进行功能康复锻炼。
近年相关基础研究显示，选择性COX-2抑制剂可能会损害腱-骨愈合，削弱关节的机械稳定性[13-14]。但Ge等[15]的临床研究发现，接受NSAIDs并不影响ACLR术后腱-骨愈合。作者通过比较ACLR术后接受塞来昔布或曲马多（人工合成的弱阿片类药物）的患者，评估了膝盖稳定性（前抽屉测试、拉赫曼测试、枢轴移位测试和KT-2000关节计测量）和功能结果 ［国际膝关节文献委员会（IKDC）评分、Lysholm评分和Tegner评分］，术后1年随访中发现在这两方面两组差异无统计学意义。因此，选择性COX-2抑制剂是否会推迟ACL愈合导致功能下降仍不明确，需要通过更多临床研究来证实。
口服止痛药物止痛效果有限，通过增加用量达到止痛效果可能会出现胃肠道不良反应、肝损伤等副作用。在使用NSAIDs时需注意，若患者有肝病史，用药应慎重，尽量少用或减量，以免引起肝功能恶化和病情加重。因此，仅口服止痛药物不能有效解决术后早期疼痛问题，需要进一步联合其他方式止痛，以促进术后功能康复。
2.2 静脉注射
临床应用最广泛的静脉镇痛药物以阿片类药物和COX-2抑制剂为主，该镇痛方式简便易行，患者心理接受程度也较高。帕瑞昔布被广泛用于缓解术后疼痛并具有良好临床疗效，还能减少术后吗啡用量[16-17]。有研究[18]比较了ACLR术后静脉注射帕瑞昔布和口服双氯芬酸控制疼痛的疗效，发现与后者相比，前者术后4、8 h的平均VAS评分明显较低，术后24 h内平均累积吗啡消耗量明显更少。
自控静脉镇痛泵（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）是术后镇痛的一种方式，它通过外周静脉间断输注镇痛药物，使镇痛药物在血浆中保持在有效而稳定的浓度，并且患者可自行按压以快速提高血浆中药物浓度，增强止痛效果，提高镇痛治疗的人性化处理。PCIA常用的镇痛药物包括芬太尼、舒芬太尼、曲马多等，曲马多作为常用的中枢性镇痛药物，需要注意其常见不良反应（包括恶心、呕吐、嗜睡、尿潴留等），且药物通过静脉运输存在潜在全身性不良反应[19]。
通过连续静脉注射镇痛药物或使用PCIA不仅可缓解ACLR术后疼痛，还可减少口服止痛药物的副作用。但目前静脉镇痛效果存在剂量依赖性，大量使用静脉镇痛药物会增加不良反应发生率。因此，需联合其他止痛方式以减少静脉注射镇痛药物的不良反应。
2.3 神经阻滞
神经阻滞包括收肌管阻滞（adductor canal block，ACB）、股神经阻滞（femoral nerve block，FNB）、腰丛阻滞、坐骨神经阻滞（sciatic nerve block，SNB）、闭孔神经阻滞、腘动脉与膝关节后囊间隙阻滞。神经阻滞通常通过超声引导下进行穿刺注射麻醉药物，是ACLR术后常见镇痛技术，能够有效缓解围术期患者疼痛，有利于下肢功能锻炼和术后快速康复。Veneziano等[20]研究发现，成人膝关节镜术后FNB镇痛效果良好，在无添加佐剂情况下单次注射0.5%罗哌卡因20 mL，镇痛效果可持续10～12 h。还有研究[21]表明，与连续ACB给药相比，单次ACB给药效果更好。有学者考虑在局部麻醉药物中加入佐剂以延长镇痛时间，Ibrahim等[22]的随机对照研究中，将20 mL 0.5%丁哌卡因用于ACB，镇痛效果满意，局部麻醉药物中添加地塞米松作为佐剂，可延长镇痛时间，减少术后镇痛药物补救剂量。李欣舫等[23]发现ACB和FNB在ACLR术后的止痛效果类似，但ACB可更好地保留股四头肌肌力，是安全有效的首选镇痛方法。一项系统综述表明，与FNB相比，ACB在ACLR术后早期保持股四头肌功能方面更佳，同时可提供类似水平的镇痛效果[24]。Adams等[25]在关节镜下ACLR及半月板术中采用FNB联合SNB镇痛，72 h内患者未出现与疼痛相关的短期并发症及再入院，相较于单纯连续FNB，连续FNB联合单次SNB的患者术后阿片类药物使用量更少，术后疼痛评分更优。
虽然神经阻滞可以改善ACLR术后疼痛，但也存在相应风险和副作用。FNB和SNB可导致术后相应支配肌肉无力，增加术后跌倒风险。Muench等[26]研究发现，FNB可导致短暂性神经病变、股神经损伤，造成患者术后长期股四头肌无力，致步态异常，从而导致术后创伤性骨关节炎等并发症。目前在ACLR术中腰丛阻滞可导致严重并发症，如局部麻醉药物入血、全脊髓麻醉、硬膜外或蛛网膜下腔局部麻醉药物扩散、肾血肿及神经血管损伤等，已不作为首选麻醉镇痛方法[27]。腘动脉与膝关节后囊间隙阻滞导致足下垂风险，可能是局部麻醉药物扩散至腓总神经所致[28]，目前在ACLR术中运用较少。
依据ACLR术中取自体肌腱的不同，选择对应的神经阻滞或联合多种阻滞方式，可以达到良好术后镇痛效果。例如，自体肌腱移植操作中应用止血带可能导致患者膝关节后方疼痛，联合应用ACB、腘动脉与膝关节后囊间隙阻滞和闭孔神经阻滞，可起到理想镇痛效果。自体肌腱移植常采用4股或8股合一的股薄肌和半腱肌肌腱重建ACL，其中股薄肌由闭孔神经支配，可通过闭孔神经阻滞方式止痛。术中制作的胫骨前内侧隧道和股骨后外侧隧道由股神经和腓总神经支配，可选择FNB联合SNB。但需注意相应阻滞风险，考虑患者术后短期内出现肌无力，应增加陪护并采取相应安全保护措施等。
3 局部浸润途径
3.1 关节内注射
关节内注射是传统局部浸润镇痛（local infiltration analgesia，LIA）方式之一，关节内注射药物与炎性滑膜中的疼痛纤维相互作用，在膝关节手术后能有效缓解疼痛。关节内注射通常使用的药物是局部麻醉药物、阿片类药物、皮质类固醇药物、氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）等，可单次应用或持续关节内泵入，也可混合药物联合应用，最大限度地控制疼痛并减少麻醉药物剂量，降低静脉和口服麻醉药物相关副作用，如便秘、镇静、抑郁、呼吸抑制和长期滥用等[29]。
3.1.1 单药物关节内注射
关节内注射局部麻醉药物可显著减轻ACLR患者术后疼痛和阿片类药物消耗[30]。如果与其他镇痛方案一起使用，局部麻醉药物单独行关节内局部浸润镇痛足以控制术后疼痛[31-32]。Tharakulphan等[32]将ACLR患者随机分为吗啡组 ［关节内注射15 mg吗啡（10 mg/mL）和20 mL生理盐水］ 和对照组（关节内注射20 mL生理盐水），发现吗啡组在术后12、24 h的VAS评分低于对照组（12 h时差异最大），患者首次请求镇痛的时间更长，吗啡用量更少。也有研究者考虑患者术后常出现取肌腱处疼痛，则于取肌腱处注射局部麻醉药物。Sonnery-Cottet等[33]在自体半肌腱ACLR术后根据注射部位不同分为关节内注射组和腘绳肌供区注射组，并注射相同剂量的同种局部麻醉药物，结果显示两组疼痛缓解疗效相当。而Hashemi等[34]研究了膝关节镜手术中不同时间点关节内注射局部麻醉药物镇痛的临床疗效，结果显示术前预先关节内注射50 mg哌替啶比术后关节内注射更有效，对于术后休息时疼痛缓解和关节运动功能恢复效果更佳。
关节内注射TXA也可改善ACLR术后疼痛，但研究结果不一。Chiang等[35]将自体腘绳肌腱进行单束重建患者分为TXA组 ［关节内注射10 mL TXA（100 mg/mL）］ 和对照组（未注射TXA），发现术后24 h TXA组患者引流量显著减少，术后3 d和4周TXA组疼痛评分显著下降（P<0.05）。陈会会等[36]将自体半腱肌、股薄肌解剖单束重建ACL患者分为两组：试验组（术后关节内注射TXA 1 g加4℃生理盐水稀释至50 mL）和对照组（注射4℃生理盐水50 mL），发现试验组关节镜下ACLR术后24 h关节腔内出血显著减少，术后早期疼痛减轻，早期活动度增加。但也有研究者发现关节内注射TXA对术后疼痛改善无明显效果，Lee等[37]将行自体腘绳肌腱单束重建的患者分为TXA组 ［关节内注射100 mL TXA（30 mg/mL）］和对照组（未注射TXA），发现TXA组方案对减少失血和术后疼痛无效果。分析原因可能与TXA的浓度或剂量有关，需要进一步研究来证实。
在关节内注射麻醉或镇痛药物，均可改善患者术后疼痛，促进早期功能康复，同时在取腱处注射可能止痛效果更好，但仍需进一步研究来证实。一项研究[34]发现关节镜术前在关节内注射麻醉或镇痛药物，改善疼痛效果更佳，但ACLR术后镇痛效果未知，需进一步研究明确。
3.1.2 多模式混合药物关节内注射
在麻醉药物基础上加入阿片类药物可延长术后膝关节疼痛的控制时间，但术后疼痛缓解程度可能与药物剂量或浓度相关。Yari等[31]发现膝关节镜术后在布比卡因中添加15 mg吗啡可减少全身使用麻醉药物剂量，延长局部镇痛持续时间，且不会出现任何并发症。作者同时比较了膝关节镜术后用于镇痛的关节内注射吗啡剂量，发现与其他小剂量相比，15 mg吗啡组镇痛效果更好，表明添加的吗啡剂量越大，镇痛效果越佳。Hosseini等[38]发现，与单独关节内注射曲马多或布比卡因相比，关节内注射吗啡+布比卡因可更好地发挥镇痛作用。Zeidan等[39]也发现，100 mg曲马多+0.25%布比卡因混合物关节内注射后VAS评分明显降低，与单独关节内注射任何一种镇痛药物相比，术后疼痛缓解效果更佳。
在麻醉药物基础上加入糖皮质激素药物，可延长麻醉药物的作用时间。有研究表明[40]，地塞米松可增强罗哌卡因的麻醉效果及延长作用时间，以地塞米松作为载体可使罗哌卡因代谢减慢，同时对罗哌卡因起到协同增强作用。研究发现关节腔内联合注射小剂量羟考酮、罗哌卡因及地塞米松用于膝关节镜术后镇痛，其镇痛作用强、时间长、无明显不良反应，表明三者有协同作用，同时能避免药物不良反应[41]。另外，地塞米松还有显著抗呕吐作用，可有效预防阿片类药物镇痛引起的恶心、呕吐等副作用。
在关节内注射药物中加入TXA，理论上可减少关节液渗出，从而减少关节肿胀、促进膝关节活动。据报道[42-43]，膝关节镜术后有60%患者出现积血性关节炎，导致术后疼痛和肢体肿胀，膝关节活动度减小，而关节内注射TXA会降低术后积血性关节炎的发生概率。ACLR术中使用TXA，无论是静脉注射还是关节内注射，均可改善术后早期Lysholm评分、VAS评分及围术期失血量，有效减少术后疼痛和肢体肿胀，促进患者术后早期康复[44]。
目前大多数研究显示，多模式混合药物较单药物关节内注射的镇痛效果更佳。随着药物剂量增加，控制疼痛效果可能更佳，说明疼痛控制与药物剂量存在一定关系。但目前多模式混合药物在ACLR术后应用较少，还需要大量研究证实关节内注射在ACLR术后控制疼痛的最佳药物配比和剂量等。
3.2 关节周围注射
关节周围注射局部麻醉药物能阻断创伤软组织中的疼痛纤维，涉及皮肤、髌下脂肪垫、滑膜和移植物供体及受体部位。关节周围注射区域扩散将使镇痛和麻醉药物与股神经、坐骨神经和闭孔神经的小分支接触，因此关节周围注射是在更广泛水平上起镇痛作用，阻断的疼痛途径与FNB类似。此外，膝关节后方关节囊和自体腘绳肌移植供区未被股神经支配覆盖，LIA也可以覆盖这些区域，达到镇痛作用。有研究表明，关节周围注射局部麻醉药物后可有效缓解疼痛并降低并发症发生率，提供了一种安全有效的术后疼痛控制模式[45-47]。De Lamo-Rovira等[48]将44例接受自体腘绳肌腱移植重建ACL患者随机分为两组：关节周围注射组（罗哌卡因、吗啡、酮咯酸丁三醇、肾上腺素和生理盐水混合为50 mL）和对照组（生理盐水50 mL），发现关节周围注射组在8、24 h时VAS评分较低（P=0.010，P=0.008）。Koh等[47]的随机对照试验将100例ACLR患者随机分为5组，包括无注射对照组（A组）、关节内注射罗哌卡因组（B组）、关节内注射多模式药物“鸡尾酒”组（C组）、关节周围注射多模式药物“鸡尾酒”组（D组）和关节内+关节周围注射多模式药物“鸡尾酒”组（E组），关节周围注射部位分布于骨隧道、切口、髌腱、髌骨下脂肪垫和胫骨隧道周围的骨、筋膜和筋膜周围。结果发现，与A～C组相比，D、E组术后第1天晚上疼痛明显减轻。表明ACLR术后关节周围和关节内注射局部麻醉药物均能有效减轻疼痛，并且可在多模式疼痛控制方案中发挥重要作用，也表明关节周围注射可能比关节内注射对围术期疼痛控制更有效。分析原因可能与关节周围注射区域扩散使镇痛或麻醉药物与股神经、坐骨神经和闭孔神经的小分支接触有关。
3.3 LIA与神经阻滞比较
目前很多研究发现[29，46]，在ACLR术后采用关节周围镇痛与神经阻滞在改善疼痛和膝关节功能方面有相似效果，且不存在肌肉力量缺失和神经损伤等风险。Lefevre等[46]发现自体肌腱移植行ACLR后，FNB组术后早期VAS评分并未优于LIA组。Kristensen等[29]也发现采用自体肌腱移植行ACLR后，LIA和FNB在术后控制疼痛效果相似。另一项研究发现，ACB和LIA术后镇痛效果相似，对患者早期和晚期膝关节功能影响相同，也说明这两种技术代表了ACLR术后的等效镇痛剂选择[49]。Mitchell等[50]的研究提出，关节内注射是接受骨-髌腱-骨移植物行ACLR青少年患者镇痛的可行替代方案。不仅如此，Kurosaka等[45]还发现接受关节周围注射治疗组在ACLR术后24 h的VAS评分显著低于FNB组（P<0.001），关节周围注射治疗组在最初24 h内的阿片类药物消耗量显著降低（P=0.003），且并发症发生率也未提高。但也有不同研究结果，Kirkham等[51]发现FNB在ACLR术后提供了优于关节内局部镇痛的效果。
与神经阻滞相比，LIA具有操作简便、安全等优势，其术后疗效也与神经阻滞相似，因此LIA可作为代替神经阻滞的一种ACLR术后镇痛技术，还可避免神经阻滞带来的相应支配肌肉无力，及其导致的术后跌倒及术后康复延迟等风险。
3.4 LIA的副作用及安全性
既往研究发现麻醉药物不仅可能对软骨产生毒性作用，还可能对膝关节内韧带和滑膜等造成损伤。Buchko等[52]将ACLR术后患者分为暴露组（术后通过关节内疼痛泵泵入0.25%或0.50%布比卡因与肾上腺素）和未暴露组（术后未行关节内药物注射），结果显示对照组无软骨破坏发生；而暴露组中，与关节内泵入0.25%布比卡因与肾上腺素患者相比，泵入0.50%布比卡因与肾上腺素患者软骨破坏发生率明显更高（P=0.03）。Wernecke等[53]的一项回顾性研究发现，关节内注射皮质类固醇对关节软骨的影响具有时间和剂量依赖性，在低剂量和更短作用时间下皮质类固醇对关节软骨为有益影响，而在高剂量和更长作用时间下则为有害影响，因此还需要更多临床试验研究证明其对关节软骨的确切影响。虽然TXA能促进凝血，但目前几乎所有研究都认为不管通过什么方式给药，在病理凝血方面无明显不良反应。 但McLean等[54]观察到，在接触10%TXA 16 h后，肌腱细胞死亡率为96%，滑膜细胞死亡率为66%。一项大鼠模型的体内研究表明，与安慰剂相比，使用TXA时肌腱愈合较差[55]。
需要注意的是，既往动物和体外研究中发现关节内注射药物对软骨或移植物有毒性作用，且药物联合应用时可能增加其对软骨的毒性作用。但目前很多研究局限于动物和体外实验，在人体内试验研究较少，不一定会对周围组织产生损伤。考虑到药物浓度可能在人体关节滑膜液中被稀释，对周围组织损伤可能会减小，因此需要更进一步临床深入研究，证实关节内注射相关药物对软骨及腱-骨愈合是否有影响，以便选择药物的最佳浓度和剂量。
4 总结
冷疗法对ACLR术后疼痛控制有限，一般应联合口服或静脉途径给药，这也是目前最常用的疼痛管理方式；但为达到术后早期疼痛缓解的良好效果，通常需大剂量使用麻醉药物，无疑增加了药物不良反应风险。关节内或关节周围注射镇痛药物均可有效缓解ACLR术后早期疼痛，可以避免口服或静脉注射NSAIDs和阿片类药物出现的胃肠道等副作用。很多研究发现LIA与神经阻滞的术后镇痛效果相似，LIA可作为代替神经阻滞的一种镇痛技术，避免神经阻滞导致的相应支配肌肉无力而增加术后跌倒风险。LIA可缓解ACLR术后早期疼痛，特别是关节周围注射镇痛效果更加满意，还可避免关节内注射药物损伤软骨；但术后早期镇痛效果和时效性仍有待提升，可能与药物的配比或组合有关，还需要后续临床更深入研究。也可考虑将多模式混合药物LIA（联合关节内和关节周围）联合其他疼痛干预方式，发挥协同作用，以避免单药物或单途径所带来的副作用和风险。需要注意的是关节内注射药物对软骨的影响，目前研究主要局限于动物和体外实验，人体内研究较少，仍需要进一步临床研究。LIA是一种有潜力改善ACLR术后疼痛的方式，有望成为关节镜手术最常用镇痛方式之一，在安全可靠的前提下减轻患者术后疼痛，促进早期康复。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和报道
作者贡献声明 余鸿：综述构思及设计、文章撰写、资料收集；秦艺华、李黎、董开颜、李雅娟：对文章修改提出建设性意见、资料收集；施政良、李彦林、熊波涵：审阅文章并参与观点形成
前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤越来越常见，据统计，全球每年有超过40万人因ACL损伤需要接受治疗[1]。通常选择关节镜下ACL重建术（ACL reconstruction，ACLR）治疗，尽管该技术已非常成熟且普及，成功率高达95%，创伤相对较小，但由于术中建立胫骨及股骨隧道等创伤依然较大，术后疼痛尤其是早期严重疼痛发生率高达60%[2-3]。术后疼痛和肢体肿胀不利于患者早期活动，增加了术后关节疼痛和僵硬等发生概率，严重影响患者康复锻炼及生活质量，也增加了患者护理和康复成本[4-5]。
术后早期疼痛的成功管理通常与患者预后效果改善相关，因此制定有效策略提供足够的疼痛缓解，对运动医学医生来说非常重要。本文将对改善ACLR术后疼痛方法的相关文献进行综述，为ACLR术后早期疼痛患者制定个体化治疗方案提供依据。
1 物理途径
冷疗法是骨科术后较常应用的术后缓解疼痛的物理治疗方法，其作用机制是通过使毛细血管收缩并通透性降低，减慢痛觉神经传导速度，并带走热量使局部组织温度下降，具有止血、消肿、镇痛及降温等作用[6]。临床上多采用冰敷法，冰袋种类也很多。刘振康等[7]在关节镜下ACLR术后使用冰袋冷疗，研究发现有效缓解了患膝疼痛，术后6、24、48、72 h疼痛视觉模拟评分（VAS）均明显低于未冷疗的对照组（P<0.001）。但传统冰敷治疗效果不理想，存在温度和时间不易控制、患者感受差、易发生冻伤等弊端，在常温环境下冰袋表面形成的冷凝水珠可能会污染切口。随着科学技术发展，加压冷疗及低温冲击等冷疗技术逐渐应用于临床。杨茜等[8]采用随机对照试验，对120例膝关节韧带损伤患者ACLR术后分别采用冰袋冷敷和神经低温刺激技术 ［即使用低温冲击镇痛仪通过喷枪喷射出高压（50 bar）超低温（−78℃）的CO2，作用于治疗部位，产生“热冲击”］，结果显示神经低温刺激技术具有制冷快速、方便、可缩短治疗时间等优势，在消炎、止痛、肌松方面效果更佳。
冷疗法具有使用成本低、操作简便、安全高效、并发症少、适用范围广等优势，在外科围术期非药物止痛治疗方面安全有效。但对于ACLR术后早期止痛效果有限，无法代替口服或静脉注射镇痛药物，常需联合其他止痛方式缓解术后疼痛。目前冷疗方式的选择和治疗时间尚未形成统一规范，应根据患者条件个性化处理；另外，冷疗法对切口愈合是否有影响仍有待进一步研究。
2 药物途径
2.1 口服药物
非甾体抗炎药物（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）为临床常用药物，其通过抑制术后产生的环氧酶（cyclooxygenase，COX）来减少术后炎症过程。但由于COX-1的抑制和血小板功能紊乱，传统非选择性NSAIDs可能导致胃肠道毒性和出血[9]。近年来，选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布）因在疼痛缓解同时可降低传统NSAIDs和阿片类药物的副作用发生率[10-11]，受到临床医生青睐。塞来昔布是在中枢抑制COX-2，从而抑制痛觉超敏、提高痛阈，使患者对疼痛的感觉减轻。孙义元等[12]对ACLR术后镇痛疗效的一项随机对照研究发现，术前使用艾瑞昔布超前镇痛可有效缓解患者围术期疼痛，减少术后阿片类药物使用量和术后早期疼痛，有利于患者早期进行功能康复锻炼。
近年相关基础研究显示，选择性COX-2抑制剂可能会损害腱-骨愈合，削弱关节的机械稳定性[13-14]。但Ge等[15]的临床研究发现，接受NSAIDs并不影响ACLR术后腱-骨愈合。作者通过比较ACLR术后接受塞来昔布或曲马多（人工合成的弱阿片类药物）的患者，评估了膝盖稳定性（前抽屉测试、拉赫曼测试、枢轴移位测试和KT-2000关节计测量）和功能结果 ［国际膝关节文献委员会（IKDC）评分、Lysholm评分和Tegner评分］，术后1年随访中发现在这两方面两组差异无统计学意义。因此，选择性COX-2抑制剂是否会推迟ACL愈合导致功能下降仍不明确，需要通过更多临床研究来证实。
口服止痛药物止痛效果有限，通过增加用量达到止痛效果可能会出现胃肠道不良反应、肝损伤等副作用。在使用NSAIDs时需注意，若患者有肝病史，用药应慎重，尽量少用或减量，以免引起肝功能恶化和病情加重。因此，仅口服止痛药物不能有效解决术后早期疼痛问题，需要进一步联合其他方式止痛，以促进术后功能康复。
2.2 静脉注射
临床应用最广泛的静脉镇痛药物以阿片类药物和COX-2抑制剂为主，该镇痛方式简便易行，患者心理接受程度也较高。帕瑞昔布被广泛用于缓解术后疼痛并具有良好临床疗效，还能减少术后吗啡用量[16-17]。有研究[18]比较了ACLR术后静脉注射帕瑞昔布和口服双氯芬酸控制疼痛的疗效，发现与后者相比，前者术后4、8 h的平均VAS评分明显较低，术后24 h内平均累积吗啡消耗量明显更少。
自控静脉镇痛泵（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）是术后镇痛的一种方式，它通过外周静脉间断输注镇痛药物，使镇痛药物在血浆中保持在有效而稳定的浓度，并且患者可自行按压以快速提高血浆中药物浓度，增强止痛效果，提高镇痛治疗的人性化处理。PCIA常用的镇痛药物包括芬太尼、舒芬太尼、曲马多等，曲马多作为常用的中枢性镇痛药物，需要注意其常见不良反应（包括恶心、呕吐、嗜睡、尿潴留等），且药物通过静脉运输存在潜在全身性不良反应[19]。
通过连续静脉注射镇痛药物或使用PCIA不仅可缓解ACLR术后疼痛，还可减少口服止痛药物的副作用。但目前静脉镇痛效果存在剂量依赖性，大量使用静脉镇痛药物会增加不良反应发生率。因此，需联合其他止痛方式以减少静脉注射镇痛药物的不良反应。
2.3 神经阻滞
神经阻滞包括收肌管阻滞（adductor canal block，ACB）、股神经阻滞（femoral nerve block，FNB）、腰丛阻滞、坐骨神经阻滞（sciatic nerve block，SNB）、闭孔神经阻滞、腘动脉与膝关节后囊间隙阻滞。神经阻滞通常通过超声引导下进行穿刺注射麻醉药物，是ACLR术后常见镇痛技术，能够有效缓解围术期患者疼痛，有利于下肢功能锻炼和术后快速康复。Veneziano等[20]研究发现，成人膝关节镜术后FNB镇痛效果良好，在无添加佐剂情况下单次注射0.5%罗哌卡因20 mL，镇痛效果可持续10～12 h。还有研究[21]表明，与连续ACB给药相比，单次ACB给药效果更好。有学者考虑在局部麻醉药物中加入佐剂以延长镇痛时间，Ibrahim等[22]的随机对照研究中，将20 mL 0.5%丁哌卡因用于ACB，镇痛效果满意，局部麻醉药物中添加地塞米松作为佐剂，可延长镇痛时间，减少术后镇痛药物补救剂量。李欣舫等[23]发现ACB和FNB在ACLR术后的止痛效果类似，但ACB可更好地保留股四头肌肌力，是安全有效的首选镇痛方法。一项系统综述表明，与FNB相比，ACB在ACLR术后早期保持股四头肌功能方面更佳，同时可提供类似水平的镇痛效果[24]。Adams等[25]在关节镜下ACLR及半月板术中采用FNB联合SNB镇痛，72 h内患者未出现与疼痛相关的短期并发症及再入院，相较于单纯连续FNB，连续FNB联合单次SNB的患者术后阿片类药物使用量更少，术后疼痛评分更优。
虽然神经阻滞可以改善ACLR术后疼痛，但也存在相应风险和副作用。FNB和SNB可导致术后相应支配肌肉无力，增加术后跌倒风险。Muench等[26]研究发现，FNB可导致短暂性神经病变、股神经损伤，造成患者术后长期股四头肌无力，致步态异常，从而导致术后创伤性骨关节炎等并发症。目前在ACLR术中腰丛阻滞可导致严重并发症，如局部麻醉药物入血、全脊髓麻醉、硬膜外或蛛网膜下腔局部麻醉药物扩散、肾血肿及神经血管损伤等，已不作为首选麻醉镇痛方法[27]。腘动脉与膝关节后囊间隙阻滞导致足下垂风险，可能是局部麻醉药物扩散至腓总神经所致[28]，目前在ACLR术中运用较少。
依据ACLR术中取自体肌腱的不同，选择对应的神经阻滞或联合多种阻滞方式，可以达到良好术后镇痛效果。例如，自体肌腱移植操作中应用止血带可能导致患者膝关节后方疼痛，联合应用ACB、腘动脉与膝关节后囊间隙阻滞和闭孔神经阻滞，可起到理想镇痛效果。自体肌腱移植常采用4股或8股合一的股薄肌和半腱肌肌腱重建ACL，其中股薄肌由闭孔神经支配，可通过闭孔神经阻滞方式止痛。术中制作的胫骨前内侧隧道和股骨后外侧隧道由股神经和腓总神经支配，可选择FNB联合SNB。但需注意相应阻滞风险，考虑患者术后短期内出现肌无力，应增加陪护并采取相应安全保护措施等。
3 局部浸润途径
3.1 关节内注射
关节内注射是传统局部浸润镇痛（local infiltration analgesia，LIA）方式之一，关节内注射药物与炎性滑膜中的疼痛纤维相互作用，在膝关节手术后能有效缓解疼痛。关节内注射通常使用的药物是局部麻醉药物、阿片类药物、皮质类固醇药物、氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）等，可单次应用或持续关节内泵入，也可混合药物联合应用，最大限度地控制疼痛并减少麻醉药物剂量，降低静脉和口服麻醉药物相关副作用，如便秘、镇静、抑郁、呼吸抑制和长期滥用等[29]。
3.1.1 单药物关节内注射
关节内注射局部麻醉药物可显著减轻ACLR患者术后疼痛和阿片类药物消耗[30]。如果与其他镇痛方案一起使用，局部麻醉药物单独行关节内局部浸润镇痛足以控制术后疼痛[31-32]。Tharakulphan等[32]将ACLR患者随机分为吗啡组 ［关节内注射15 mg吗啡（10 mg/mL）和20 mL生理盐水］ 和对照组（关节内注射20 mL生理盐水），发现吗啡组在术后12、24 h的VAS评分低于对照组（12 h时差异最大），患者首次请求镇痛的时间更长，吗啡用量更少。也有研究者考虑患者术后常出现取肌腱处疼痛，则于取肌腱处注射局部麻醉药物。Sonnery-Cottet等[33]在自体半肌腱ACLR术后根据注射部位不同分为关节内注射组和腘绳肌供区注射组，并注射相同剂量的同种局部麻醉药物，结果显示两组疼痛缓解疗效相当。而Hashemi等[34]研究了膝关节镜手术中不同时间点关节内注射局部麻醉药物镇痛的临床疗效，结果显示术前预先关节内注射50 mg哌替啶比术后关节内注射更有效，对于术后休息时疼痛缓解和关节运动功能恢复效果更佳。
关节内注射TXA也可改善ACLR术后疼痛，但研究结果不一。Chiang等[35]将自体腘绳肌腱进行单束重建患者分为TXA组 ［关节内注射10 mL TXA（100 mg/mL）］ 和对照组（未注射TXA），发现术后24 h TXA组患者引流量显著减少，术后3 d和4周TXA组疼痛评分显著下降（P<0.05）。陈会会等[36]将自体半腱肌、股薄肌解剖单束重建ACL患者分为两组：试验组（术后关节内注射TXA 1 g加4℃生理盐水稀释至50 mL）和对照组（注射4℃生理盐水50 mL），发现试验组关节镜下ACLR术后24 h关节腔内出血显著减少，术后早期疼痛减轻，早期活动度增加。但也有研究者发现关节内注射TXA对术后疼痛改善无明显效果，Lee等[37]将行自体腘绳肌腱单束重建的患者分为TXA组 ［关节内注射100 mL TXA（30 mg/mL）］和对照组（未注射TXA），发现TXA组方案对减少失血和术后疼痛无效果。分析原因可能与TXA的浓度或剂量有关，需要进一步研究来证实。
在关节内注射麻醉或镇痛药物，均可改善患者术后疼痛，促进早期功能康复，同时在取腱处注射可能止痛效果更好，但仍需进一步研究来证实。一项研究[34]发现关节镜术前在关节内注射麻醉或镇痛药物，改善疼痛效果更佳，但ACLR术后镇痛效果未知，需进一步研究明确。
3.1.2 多模式混合药物关节内注射
在麻醉药物基础上加入阿片类药物可延长术后膝关节疼痛的控制时间，但术后疼痛缓解程度可能与药物剂量或浓度相关。Yari等[31]发现膝关节镜术后在布比卡因中添加15 mg吗啡可减少全身使用麻醉药物剂量，延长局部镇痛持续时间，且不会出现任何并发症。作者同时比较了膝关节镜术后用于镇痛的关节内注射吗啡剂量，发现与其他小剂量相比，15 mg吗啡组镇痛效果更好，表明添加的吗啡剂量越大，镇痛效果越佳。Hosseini等[38]发现，与单独关节内注射曲马多或布比卡因相比，关节内注射吗啡+布比卡因可更好地发挥镇痛作用。Zeidan等[39]也发现，100 mg曲马多+0.25%布比卡因混合物关节内注射后VAS评分明显降低，与单独关节内注射任何一种镇痛药物相比，术后疼痛缓解效果更佳。
在麻醉药物基础上加入糖皮质激素药物，可延长麻醉药物的作用时间。有研究表明[40]，地塞米松可增强罗哌卡因的麻醉效果及延长作用时间，以地塞米松作为载体可使罗哌卡因代谢减慢，同时对罗哌卡因起到协同增强作用。研究发现关节腔内联合注射小剂量羟考酮、罗哌卡因及地塞米松用于膝关节镜术后镇痛，其镇痛作用强、时间长、无明显不良反应，表明三者有协同作用，同时能避免药物不良反应[41]。另外，地塞米松还有显著抗呕吐作用，可有效预防阿片类药物镇痛引起的恶心、呕吐等副作用。
在关节内注射药物中加入TXA，理论上可减少关节液渗出，从而减少关节肿胀、促进膝关节活动。据报道[42-43]，膝关节镜术后有60%患者出现积血性关节炎，导致术后疼痛和肢体肿胀，膝关节活动度减小，而关节内注射TXA会降低术后积血性关节炎的发生概率。ACLR术中使用TXA，无论是静脉注射还是关节内注射，均可改善术后早期Lysholm评分、VAS评分及围术期失血量，有效减少术后疼痛和肢体肿胀，促进患者术后早期康复[44]。
目前大多数研究显示，多模式混合药物较单药物关节内注射的镇痛效果更佳。随着药物剂量增加，控制疼痛效果可能更佳，说明疼痛控制与药物剂量存在一定关系。但目前多模式混合药物在ACLR术后应用较少，还需要大量研究证实关节内注射在ACLR术后控制疼痛的最佳药物配比和剂量等。
3.2 关节周围注射
关节周围注射局部麻醉药物能阻断创伤软组织中的疼痛纤维，涉及皮肤、髌下脂肪垫、滑膜和移植物供体及受体部位。关节周围注射区域扩散将使镇痛和麻醉药物与股神经、坐骨神经和闭孔神经的小分支接触，因此关节周围注射是在更广泛水平上起镇痛作用，阻断的疼痛途径与FNB类似。此外，膝关节后方关节囊和自体腘绳肌移植供区未被股神经支配覆盖，LIA也可以覆盖这些区域，达到镇痛作用。有研究表明，关节周围注射局部麻醉药物后可有效缓解疼痛并降低并发症发生率，提供了一种安全有效的术后疼痛控制模式[45-47]。De Lamo-Rovira等[48]将44例接受自体腘绳肌腱移植重建ACL患者随机分为两组：关节周围注射组（罗哌卡因、吗啡、酮咯酸丁三醇、肾上腺素和生理盐水混合为50 mL）和对照组（生理盐水50 mL），发现关节周围注射组在8、24 h时VAS评分较低（P=0.010，P=0.008）。Koh等[47]的随机对照试验将100例ACLR患者随机分为5组，包括无注射对照组（A组）、关节内注射罗哌卡因组（B组）、关节内注射多模式药物“鸡尾酒”组（C组）、关节周围注射多模式药物“鸡尾酒”组（D组）和关节内+关节周围注射多模式药物“鸡尾酒”组（E组），关节周围注射部位分布于骨隧道、切口、髌腱、髌骨下脂肪垫和胫骨隧道周围的骨、筋膜和筋膜周围。结果发现，与A～C组相比，D、E组术后第1天晚上疼痛明显减轻。表明ACLR术后关节周围和关节内注射局部麻醉药物均能有效减轻疼痛，并且可在多模式疼痛控制方案中发挥重要作用，也表明关节周围注射可能比关节内注射对围术期疼痛控制更有效。分析原因可能与关节周围注射区域扩散使镇痛或麻醉药物与股神经、坐骨神经和闭孔神经的小分支接触有关。
3.3 LIA与神经阻滞比较
目前很多研究发现[29，46]，在ACLR术后采用关节周围镇痛与神经阻滞在改善疼痛和膝关节功能方面有相似效果，且不存在肌肉力量缺失和神经损伤等风险。Lefevre等[46]发现自体肌腱移植行ACLR后，FNB组术后早期VAS评分并未优于LIA组。Kristensen等[29]也发现采用自体肌腱移植行ACLR后，LIA和FNB在术后控制疼痛效果相似。另一项研究发现，ACB和LIA术后镇痛效果相似，对患者早期和晚期膝关节功能影响相同，也说明这两种技术代表了ACLR术后的等效镇痛剂选择[49]。Mitchell等[50]的研究提出，关节内注射是接受骨-髌腱-骨移植物行ACLR青少年患者镇痛的可行替代方案。不仅如此，Kurosaka等[45]还发现接受关节周围注射治疗组在ACLR术后24 h的VAS评分显著低于FNB组（P<0.001），关节周围注射治疗组在最初24 h内的阿片类药物消耗量显著降低（P=0.003），且并发症发生率也未提高。但也有不同研究结果，Kirkham等[51]发现FNB在ACLR术后提供了优于关节内局部镇痛的效果。
与神经阻滞相比，LIA具有操作简便、安全等优势，其术后疗效也与神经阻滞相似，因此LIA可作为代替神经阻滞的一种ACLR术后镇痛技术，还可避免神经阻滞带来的相应支配肌肉无力，及其导致的术后跌倒及术后康复延迟等风险。
3.4 LIA的副作用及安全性
既往研究发现麻醉药物不仅可能对软骨产生毒性作用，还可能对膝关节内韧带和滑膜等造成损伤。Buchko等[52]将ACLR术后患者分为暴露组（术后通过关节内疼痛泵泵入0.25%或0.50%布比卡因与肾上腺素）和未暴露组（术后未行关节内药物注射），结果显示对照组无软骨破坏发生；而暴露组中，与关节内泵入0.25%布比卡因与肾上腺素患者相比，泵入0.50%布比卡因与肾上腺素患者软骨破坏发生率明显更高（P=0.03）。Wernecke等[53]的一项回顾性研究发现，关节内注射皮质类固醇对关节软骨的影响具有时间和剂量依赖性，在低剂量和更短作用时间下皮质类固醇对关节软骨为有益影响，而在高剂量和更长作用时间下则为有害影响，因此还需要更多临床试验研究证明其对关节软骨的确切影响。虽然TXA能促进凝血，但目前几乎所有研究都认为不管通过什么方式给药，在病理凝血方面无明显不良反应。 但McLean等[54]观察到，在接触10%TXA 16 h后，肌腱细胞死亡率为96%，滑膜细胞死亡率为66%。一项大鼠模型的体内研究表明，与安慰剂相比，使用TXA时肌腱愈合较差[55]。
需要注意的是，既往动物和体外研究中发现关节内注射药物对软骨或移植物有毒性作用，且药物联合应用时可能增加其对软骨的毒性作用。但目前很多研究局限于动物和体外实验，在人体内试验研究较少，不一定会对周围组织产生损伤。考虑到药物浓度可能在人体关节滑膜液中被稀释，对周围组织损伤可能会减小，因此需要更进一步临床深入研究，证实关节内注射相关药物对软骨及腱-骨愈合是否有影响，以便选择药物的最佳浓度和剂量。
4 总结
冷疗法对ACLR术后疼痛控制有限，一般应联合口服或静脉途径给药，这也是目前最常用的疼痛管理方式；但为达到术后早期疼痛缓解的良好效果，通常需大剂量使用麻醉药物，无疑增加了药物不良反应风险。关节内或关节周围注射镇痛药物均可有效缓解ACLR术后早期疼痛，可以避免口服或静脉注射NSAIDs和阿片类药物出现的胃肠道等副作用。很多研究发现LIA与神经阻滞的术后镇痛效果相似，LIA可作为代替神经阻滞的一种镇痛技术，避免神经阻滞导致的相应支配肌肉无力而增加术后跌倒风险。LIA可缓解ACLR术后早期疼痛，特别是关节周围注射镇痛效果更加满意，还可避免关节内注射药物损伤软骨；但术后早期镇痛效果和时效性仍有待提升，可能与药物的配比或组合有关，还需要后续临床更深入研究。也可考虑将多模式混合药物LIA（联合关节内和关节周围）联合其他疼痛干预方式，发挥协同作用，以避免单药物或单途径所带来的副作用和风险。需要注意的是关节内注射药物对软骨的影响，目前研究主要局限于动物和体外实验，人体内研究较少，仍需要进一步临床研究。LIA是一种有潜力改善ACLR术后疼痛的方式，有望成为关节镜手术最常用镇痛方式之一，在安全可靠的前提下减轻患者术后疼痛，促进早期康复。
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作者贡献声明 余鸿：综述构思及设计、文章撰写、资料收集；秦艺华、李黎、董开颜、李雅娟：对文章修改提出建设性意见、资料收集；施政良、李彦林、熊波涵：审阅文章并参与观点形成