引用本文： 邹保利, 白文博, 沈国栋, 张凯亭, 徐镜程, 朱永展. 距舟楔关节融合术中植骨与不植骨治疗Müller-Weiss病的比较研究. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(3): 309-314. doi: 10.7507/1002-1892.202312005 复制
Müller-Weiss病（Müller-Weiss diseases，MWD）是一种临床罕见成人足舟骨坏死，40～50岁女性发病率较高，通常累及双足，以中足慢性疼痛、足舟骨压缩碎裂和后足进行性畸形为特点。根据患足负重侧位X线片上距骨轴线与第1跖骨轴线交角及足畸形程度，Maceira将MWD分为5期[1]，其中Ⅲ期及以上者的舟骨多出现外侧1/3破裂，内侧舟骨向跖内侧脱出，外侧舟骨向足背外侧挤出[1-2]。长期受挤压的外侧舟骨局部出现缺血坏死、硬化、骨赘增生，常与外旋的距骨、骰骨以及跟骨前突形成“四边体”[2-5]。
MWD首选保守治疗6个月[4-8]，如效果欠佳可选择手术治疗。手术干预通常是针对舟骨周围关节炎累及范围进行选择性融合，可选择孤立距舟关节融合术、距舟楔关节融合术、三关节融合术、跟骨截骨术等，其中距舟楔关节融合术是常用术式[2-5]。该融合术治疗MWD时，通常需要清理硬化外侧舟骨，还需植骨填充清理后遗留的缺损，以获得中间柱充分稳定和骨愈合，目前相关临床研究已验证距舟楔关节融合术中植骨可获得满意早期疗效[6, 8-9]，但缺少远期随访结果。此外，植骨术也存在缺陷，包括术后供骨区疼痛、出血及感染，植骨区域骨吸收、延迟愈合及骨不连，以及增加了手术费用、手术时间及患者康复过程延长[10-12]。在临床实践中，我们发现仅通过距舟楔关节融合术即能实现距舟楔关节解剖复位，达到无需对舟骨外侧植骨填充的目的，也避免了植骨相关并发症。为明确植骨必要性，我们对2017年1月—2022年11月于佛山市中医院接受距舟楔关节融合术治疗的MWD患者进行了回顾性研究。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 根据临床症状及足部负重正侧位X线片[1-3]确诊为MWD；② 术前经正规保守治疗6个月无效，疼痛无法缓解；③ Maceira分期为Ⅲ期及以上，并伴有外侧舟骨缺血坏死、硬化；④ 仅接受距舟楔关节融合术；⑤ 随访时间超过16个月。排除标准：① 临床资料不完整；② 合并足部其他创伤。
2017年1月—2022年11月共44例（44足）患者符合选择标准纳入研究，其中25例术中行自体髂骨结构性植骨（植骨组），19例不植骨（未植骨组）。两组患者年龄、性别构成、身体质量指数、病程、侧别、Maceira分期以及术前美国矫形足踝协会（AOFAS）评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）、正/侧位Meary角、Pitch角等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1
两组基线资料比较
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手术方法
两组手术均由2名术者按照标准化方案完成。患者取仰卧位，采用椎管内阻滞联合周围神经阻滞麻醉，术侧上止血带。沿踇长伸肌腱外侧作背侧纵形切口，在踇长伸肌腱与足背动脉交界处将两者分离，牵开软组织。咬骨钳咬去距舟楔表面增生骨赘、硬化外侧舟骨以及“四边体”。尖刀彻底松解舟骨四周软组织，只留下胫后肌腱止点，使舟骨周围存在复位空间。使用Hintermann撑开器分别暴露距舟关节与舟楔关节，克氏针固定。软骨铲清理关节面至软骨下骨，用克氏针在关节表面均匀钻孔形成“羽化状”，以便骨融合。随后，用点式复位钳固定在舟骨内侧极与距骨颈外侧，同时将舟骨外旋且距骨内旋，使距舟楔关节复位至解剖位置，克氏针临时固定。植骨组行结构性植骨，从同侧髂骨切取适当大小自体三面皮质骨，大体呈梯形，植入距骨与中间及外侧楔骨空缺处。未植骨组不作相关处理。最后，两组使用至少2枚纵向加压螺钉和1个背侧锁定加压钢板固定距舟楔关节。缝合切口。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后两组患者处理方法一致。麻醉消除后即鼓励患者开始足趾屈伸运动；短腿石膏固定踝关节于中立位，4周后拆除石膏并指导患者开始踝关节屈伸锻炼，6周后允许患肢部分负重行走，10周后可完全负重行走。
记录两组手术时间、手术费用及术后相关并发症发生情况。手术前后采用AOFAS评分、VAS评分评价临床疗效。于术前与末次随访时拍摄足部负重正侧位X线片，测量正/侧位Meary角以及Pitch角，观察两组关节骨性融合情况，以术后患者负重行走时无足部疼痛且影像学检查示骨小梁跨越融合线定义为骨性融合[4]。计算AOFAS评分、VAS评分以及正/侧位Meary角、Pitch角手术前后差值（变化值）进行组间比较。
1.4 统计学方法
采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料采用Shapiro-Wilk检验行正态性检验，如符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内手术前后比较采用配对t检验；如不符合正态分布，以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料组间比较采用四格表卡方检验。检验水准α=0.05。
2 结果
两组手术均顺利完成，术后切口均Ⅰ期愈合。植骨组手术时间及手术费用均多于未植骨组，差异有统计学意义（P<0.05）。患者均获随访，未植骨组随访时间16～77个月，中位时间41.0个月；植骨组为16～80个月，中位时间40.0个月。植骨组 1例（4.0%）出现足背内侧皮肤麻木，未进行处理，末次随访时麻木好转；2例（8.0%）出现内固定物刺激，待距舟楔关节达骨性融合后取出内固定物，症状完全消失；1例（4.0%）因局部皮神经损伤导致髂骨取骨区域疼痛，经神经营养治疗后缓解。未植骨组1例（5.3%）出现足背内侧皮肤麻木，未进行处理，末次随访时症状消失；1例（5.3%）出现小腿肌肉萎缩，无临床症状，指导其进行康复训练。两组并发生发生率（16.0% vs 10.5%）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
末次随访时，两组AOFAS评分较术前提高、VAS评分下降，差异均有统计学意义（P<0.05）；AOFAS评分及VAS 评分变化值组间差异无统计学意义（P>0.05）。影像学复查示，两组正/侧位Meary角以及Pitch角均较术前改善，差异有统计学意义（P<0.05）；上述指标变化值组间差异均无统计学意义（P>0.05）。两组均无骨延迟愈合、骨不连及中足塌陷、移位、畸形发生，末次随访时均达到关节骨性融合。见表2及图1、2。
表2
两组结局指标比较
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
图1
植骨组患者，女，45岁，左足Maceira Ⅳ期MWD手术前后X线片
a. 术前（上）及术后3年（下）足部负重侧位片；b. 术前（左）及术后3年（右）足部负重正位片；c. 左侧髂骨取骨区术后1个月正位片
Figure1. Pre- and post-operative X-ray films of a 45-year-old female patient with Maceira stage Ⅳ MWD of left foot in the bone grafting groupa. Lateral weight-bearing images of foot before operation (top) and at 3 years after operation (bottom); b. Anteroposterior weight-bearing images of foot before operation (left) and at 3 years after operation (right); c. Anteroposterior image of the left iliac donor site at 1 month after operation
图2
未植骨组患者，女，64岁，左足Maceira Ⅳ期MWD手术前后X线片
a. 术前（上）及术后2年（下）足部负重侧位片；b. 术前（左）及术后2年（右）足部负重正位片
Figure2. Pre- and post-operative X-ray films of a 64-year-old female patient with Maceira stage Ⅳ MWD of left foot in the non-bone grafting groupa. Lateral weight-bearing images of foot before operation (top) and at 2 years after operation (bottom); b. Anteroposterior weight-bearing images of foot before operation (left) and at 2 years after operation (right)
3 讨论
Monteagudo等[2]提出MWD患者内侧舟骨脱出是距骨与外侧楔骨共同挤压发生“夹核桃效应”导致，所以舟骨周围关节炎主要累及距舟楔关节[13]。距舟楔关节融合术主要优点是能达到内侧柱水平面与矢状面复位，可以提供良好稳定性[4]。为达到关节良好融合及恢复中足长度和稳定性的目标，既往学者们建议术中对舟骨缺损行植骨修复。Fernández等[14]提倡距舟楔关节融合术中清除外侧舟骨碎片后，于距骨至楔骨之间设计一个梯形骨床，取自体髂骨骨块插入骨床，获得一个自锁结构。Yu等[15]则是将塑形的三面皮质髂骨骨块插入舟骨空隙中，恢复内侧柱长度。Yuan等[16]开展了一项纳入36例MWD患者的回顾性研究，他们对关节间缺损>5 mm患者行自体结构性植骨，术后1例女性患者出现延迟愈合。Lee等[6]对20例MWD患者行中足及后足关节融合术，术中联合同种异体骨移植术治疗（18例股骨头和 2 例舟骨同种异体骨），术后随访达24个月，1例患者因螺钉断裂导致植骨失败。甚至Tan等[17]将脱出的舟骨完全取出，植入提前塑形股骨头同种异体骨来替代舟骨。
参考相关研究，我们既往亦认为必须对清理后的外侧舟骨与四边体进行结构性植骨，并且也进行了相应研究，所有患者均达到骨性融合，足弓及力线得到恢复[4，18]。但在临床研究中，我们发现部分学者之所以提出植骨，是因为距舟楔关节原位融合时并没有恢复力线，压力分布不均可能导致周围关节退变，进而引起局部继发性疼痛。如果术中将中足充分复位，并配合坚固内固定，即可满足距舟楔关节良好融合以及力线恢复的基本条件，可能无需对外侧舟骨进行结构性植骨填充。除不植入三面皮质骨外，本研究中未植骨组均未在距舟楔关节融合中进行额外松质骨填塞。因为我们发现距舟楔关节中足复位后，由于内侧脱出的巨大舟骨回复至距楔关节，实际已达到骨与骨充分接触，如果软骨下骨质量也支持直接融合，那么额外松质骨取材也没有必要。本研究结果显示两组末次随访时临床及影像学评价指标均较术前改善，且组间差异无统计学意义，提示中足距舟楔关节融合并配合内侧舟骨充分复位，在未结构性植骨前提下也能为中足提供坚强支撑，并且不影响临床疗效。随访期间，两组均无复位后中足继发性塌陷、移位、畸形以及植骨后骨不连等现象发生。
虽然MWD治疗中自体骨移植并发症报道较少，但自体结构性植骨存在局限性，包括供骨部位骨折（尤其胫骨远端）、假关节形成、神经损伤、切口神经瘤及植骨延迟愈合等。本研究植骨组1例患者出现髂骨取骨区域疼痛，我们建议术者在符合条件下应选择不植骨进行距舟楔关节融合治疗，因其不仅可以避免相关取骨并发症，还可以减少手术创伤及缩短手术时间，但需注意严格掌握不植骨适应证，包括：① 距舟楔关节融合时中足力线可以充分复位；② 外侧舟骨坏死硬化不超过中间楔骨1/2；③ 内侧舟骨骨质良好。
此外，我们总结了距舟楔关节融合术注意事项及操作要点。① 术中内侧舟骨彻底松解是复位前提条件，同时清理外侧“四边体”与破碎舟骨，为脱出舟骨灵活复位提供空间。② 距舟楔关节融合可以为中足力线调整提供强大矫正力度，并且有利于复位后舟骨、距骨及楔骨充分接触。③ 距舟楔关节融合治疗MWD后骨不连或延迟愈合发生概率较高，我们的经验是术中软骨彻底清理至关重要，并配合锁定加压钢板和至少2枚纵向加压螺钉对融合部位坚强内固定。④ MWD患者普遍存在后足内翻，而内侧脱出舟骨与外旋距骨复位最为关键。在彻底松解后，使用点式复位钳配合距舟复位，术中透视应以水平面和矢状面的距舟轴线与第1跖骨轴线在合理范围内为最佳，这时后足内翻也会随距骨外旋的纠正而改善。⑤ 由于清理后的外侧舟骨在不植骨情况下会留有空缺，倘若距舟楔关节融合得不到充分复位，距骨及中间或外侧楔骨间会产生较大间隙，这也会导致中间柱不稳定，需要行外侧髂骨结构性植骨。⑥ 术前通过影像学资料、术中通过直视下观察外侧舟骨坏死骨块大小来判断是否需要髂骨植骨。但据我们临床观察发现，外侧硬化、压缩舟骨不会占据太大空间，并且其跖侧骨质仍大部分完整且稳定，这是支持不植骨融合的客观条件。
综上述，距舟楔关节融合术中植骨或不植骨均能有效改善MWD患者临床疗效与影像学结果。与植骨融合患者相比，不植骨融合还能避免在髂骨部位额外取骨，避免供区感染、神经损伤等风险，同时也减少患者额外痛苦与经济负担。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经佛山市中医院医学伦理委员会批准（KY［2023］069）
作者贡献声明 朱永展、沈国栋：研究设计及实施，对文章内容作批评性审阅及修改；张凯亭、徐镜程：提供研究资料；邹保利、白文博：数据收集整理、统计分析及文章撰写
Müller-Weiss病（Müller-Weiss diseases，MWD）是一种临床罕见成人足舟骨坏死，40～50岁女性发病率较高，通常累及双足，以中足慢性疼痛、足舟骨压缩碎裂和后足进行性畸形为特点。根据患足负重侧位X线片上距骨轴线与第1跖骨轴线交角及足畸形程度，Maceira将MWD分为5期[1]，其中Ⅲ期及以上者的舟骨多出现外侧1/3破裂，内侧舟骨向跖内侧脱出，外侧舟骨向足背外侧挤出[1-2]。长期受挤压的外侧舟骨局部出现缺血坏死、硬化、骨赘增生，常与外旋的距骨、骰骨以及跟骨前突形成“四边体”[2-5]。
MWD首选保守治疗6个月[4-8]，如效果欠佳可选择手术治疗。手术干预通常是针对舟骨周围关节炎累及范围进行选择性融合，可选择孤立距舟关节融合术、距舟楔关节融合术、三关节融合术、跟骨截骨术等，其中距舟楔关节融合术是常用术式[2-5]。该融合术治疗MWD时，通常需要清理硬化外侧舟骨，还需植骨填充清理后遗留的缺损，以获得中间柱充分稳定和骨愈合，目前相关临床研究已验证距舟楔关节融合术中植骨可获得满意早期疗效[6, 8-9]，但缺少远期随访结果。此外，植骨术也存在缺陷，包括术后供骨区疼痛、出血及感染，植骨区域骨吸收、延迟愈合及骨不连，以及增加了手术费用、手术时间及患者康复过程延长[10-12]。在临床实践中，我们发现仅通过距舟楔关节融合术即能实现距舟楔关节解剖复位，达到无需对舟骨外侧植骨填充的目的，也避免了植骨相关并发症。为明确植骨必要性，我们对2017年1月—2022年11月于佛山市中医院接受距舟楔关节融合术治疗的MWD患者进行了回顾性研究。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 根据临床症状及足部负重正侧位X线片[1-3]确诊为MWD；② 术前经正规保守治疗6个月无效，疼痛无法缓解；③ Maceira分期为Ⅲ期及以上，并伴有外侧舟骨缺血坏死、硬化；④ 仅接受距舟楔关节融合术；⑤ 随访时间超过16个月。排除标准：① 临床资料不完整；② 合并足部其他创伤。
2017年1月—2022年11月共44例（44足）患者符合选择标准纳入研究，其中25例术中行自体髂骨结构性植骨（植骨组），19例不植骨（未植骨组）。两组患者年龄、性别构成、身体质量指数、病程、侧别、Maceira分期以及术前美国矫形足踝协会（AOFAS）评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）、正/侧位Meary角、Pitch角等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1
两组基线资料比较
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手术方法
两组手术均由2名术者按照标准化方案完成。患者取仰卧位，采用椎管内阻滞联合周围神经阻滞麻醉，术侧上止血带。沿踇长伸肌腱外侧作背侧纵形切口，在踇长伸肌腱与足背动脉交界处将两者分离，牵开软组织。咬骨钳咬去距舟楔表面增生骨赘、硬化外侧舟骨以及“四边体”。尖刀彻底松解舟骨四周软组织，只留下胫后肌腱止点，使舟骨周围存在复位空间。使用Hintermann撑开器分别暴露距舟关节与舟楔关节，克氏针固定。软骨铲清理关节面至软骨下骨，用克氏针在关节表面均匀钻孔形成“羽化状”，以便骨融合。随后，用点式复位钳固定在舟骨内侧极与距骨颈外侧，同时将舟骨外旋且距骨内旋，使距舟楔关节复位至解剖位置，克氏针临时固定。植骨组行结构性植骨，从同侧髂骨切取适当大小自体三面皮质骨，大体呈梯形，植入距骨与中间及外侧楔骨空缺处。未植骨组不作相关处理。最后，两组使用至少2枚纵向加压螺钉和1个背侧锁定加压钢板固定距舟楔关节。缝合切口。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后两组患者处理方法一致。麻醉消除后即鼓励患者开始足趾屈伸运动；短腿石膏固定踝关节于中立位，4周后拆除石膏并指导患者开始踝关节屈伸锻炼，6周后允许患肢部分负重行走，10周后可完全负重行走。
记录两组手术时间、手术费用及术后相关并发症发生情况。手术前后采用AOFAS评分、VAS评分评价临床疗效。于术前与末次随访时拍摄足部负重正侧位X线片，测量正/侧位Meary角以及Pitch角，观察两组关节骨性融合情况，以术后患者负重行走时无足部疼痛且影像学检查示骨小梁跨越融合线定义为骨性融合[4]。计算AOFAS评分、VAS评分以及正/侧位Meary角、Pitch角手术前后差值（变化值）进行组间比较。
1.4 统计学方法
采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料采用Shapiro-Wilk检验行正态性检验，如符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内手术前后比较采用配对t检验；如不符合正态分布，以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料组间比较采用四格表卡方检验。检验水准α=0.05。
2 结果
两组手术均顺利完成，术后切口均Ⅰ期愈合。植骨组手术时间及手术费用均多于未植骨组，差异有统计学意义（P<0.05）。患者均获随访，未植骨组随访时间16～77个月，中位时间41.0个月；植骨组为16～80个月，中位时间40.0个月。植骨组 1例（4.0%）出现足背内侧皮肤麻木，未进行处理，末次随访时麻木好转；2例（8.0%）出现内固定物刺激，待距舟楔关节达骨性融合后取出内固定物，症状完全消失；1例（4.0%）因局部皮神经损伤导致髂骨取骨区域疼痛，经神经营养治疗后缓解。未植骨组1例（5.3%）出现足背内侧皮肤麻木，未进行处理，末次随访时症状消失；1例（5.3%）出现小腿肌肉萎缩，无临床症状，指导其进行康复训练。两组并发生发生率（16.0% vs 10.5%）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
末次随访时，两组AOFAS评分较术前提高、VAS评分下降，差异均有统计学意义（P<0.05）；AOFAS评分及VAS 评分变化值组间差异无统计学意义（P>0.05）。影像学复查示，两组正/侧位Meary角以及Pitch角均较术前改善，差异有统计学意义（P<0.05）；上述指标变化值组间差异均无统计学意义（P>0.05）。两组均无骨延迟愈合、骨不连及中足塌陷、移位、畸形发生，末次随访时均达到关节骨性融合。见表2及图1、2。
表2
两组结局指标比较
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
图1
植骨组患者，女，45岁，左足Maceira Ⅳ期MWD手术前后X线片
a. 术前（上）及术后3年（下）足部负重侧位片；b. 术前（左）及术后3年（右）足部负重正位片；c. 左侧髂骨取骨区术后1个月正位片
Figure1. Pre- and post-operative X-ray films of a 45-year-old female patient with Maceira stage Ⅳ MWD of left foot in the bone grafting groupa. Lateral weight-bearing images of foot before operation (top) and at 3 years after operation (bottom); b. Anteroposterior weight-bearing images of foot before operation (left) and at 3 years after operation (right); c. Anteroposterior image of the left iliac donor site at 1 month after operation
图2
未植骨组患者，女，64岁，左足Maceira Ⅳ期MWD手术前后X线片
a. 术前（上）及术后2年（下）足部负重侧位片；b. 术前（左）及术后2年（右）足部负重正位片
Figure2. Pre- and post-operative X-ray films of a 64-year-old female patient with Maceira stage Ⅳ MWD of left foot in the non-bone grafting groupa. Lateral weight-bearing images of foot before operation (top) and at 2 years after operation (bottom); b. Anteroposterior weight-bearing images of foot before operation (left) and at 2 years after operation (right)
3 讨论
Monteagudo等[2]提出MWD患者内侧舟骨脱出是距骨与外侧楔骨共同挤压发生“夹核桃效应”导致，所以舟骨周围关节炎主要累及距舟楔关节[13]。距舟楔关节融合术主要优点是能达到内侧柱水平面与矢状面复位，可以提供良好稳定性[4]。为达到关节良好融合及恢复中足长度和稳定性的目标，既往学者们建议术中对舟骨缺损行植骨修复。Fernández等[14]提倡距舟楔关节融合术中清除外侧舟骨碎片后，于距骨至楔骨之间设计一个梯形骨床，取自体髂骨骨块插入骨床，获得一个自锁结构。Yu等[15]则是将塑形的三面皮质髂骨骨块插入舟骨空隙中，恢复内侧柱长度。Yuan等[16]开展了一项纳入36例MWD患者的回顾性研究，他们对关节间缺损>5 mm患者行自体结构性植骨，术后1例女性患者出现延迟愈合。Lee等[6]对20例MWD患者行中足及后足关节融合术，术中联合同种异体骨移植术治疗（18例股骨头和 2 例舟骨同种异体骨），术后随访达24个月，1例患者因螺钉断裂导致植骨失败。甚至Tan等[17]将脱出的舟骨完全取出，植入提前塑形股骨头同种异体骨来替代舟骨。
参考相关研究，我们既往亦认为必须对清理后的外侧舟骨与四边体进行结构性植骨，并且也进行了相应研究，所有患者均达到骨性融合，足弓及力线得到恢复[4，18]。但在临床研究中，我们发现部分学者之所以提出植骨，是因为距舟楔关节原位融合时并没有恢复力线，压力分布不均可能导致周围关节退变，进而引起局部继发性疼痛。如果术中将中足充分复位，并配合坚固内固定，即可满足距舟楔关节良好融合以及力线恢复的基本条件，可能无需对外侧舟骨进行结构性植骨填充。除不植入三面皮质骨外，本研究中未植骨组均未在距舟楔关节融合中进行额外松质骨填塞。因为我们发现距舟楔关节中足复位后，由于内侧脱出的巨大舟骨回复至距楔关节，实际已达到骨与骨充分接触，如果软骨下骨质量也支持直接融合，那么额外松质骨取材也没有必要。本研究结果显示两组末次随访时临床及影像学评价指标均较术前改善，且组间差异无统计学意义，提示中足距舟楔关节融合并配合内侧舟骨充分复位，在未结构性植骨前提下也能为中足提供坚强支撑，并且不影响临床疗效。随访期间，两组均无复位后中足继发性塌陷、移位、畸形以及植骨后骨不连等现象发生。
虽然MWD治疗中自体骨移植并发症报道较少，但自体结构性植骨存在局限性，包括供骨部位骨折（尤其胫骨远端）、假关节形成、神经损伤、切口神经瘤及植骨延迟愈合等。本研究植骨组1例患者出现髂骨取骨区域疼痛，我们建议术者在符合条件下应选择不植骨进行距舟楔关节融合治疗，因其不仅可以避免相关取骨并发症，还可以减少手术创伤及缩短手术时间，但需注意严格掌握不植骨适应证，包括：① 距舟楔关节融合时中足力线可以充分复位；② 外侧舟骨坏死硬化不超过中间楔骨1/2；③ 内侧舟骨骨质良好。
此外，我们总结了距舟楔关节融合术注意事项及操作要点。① 术中内侧舟骨彻底松解是复位前提条件，同时清理外侧“四边体”与破碎舟骨，为脱出舟骨灵活复位提供空间。② 距舟楔关节融合可以为中足力线调整提供强大矫正力度，并且有利于复位后舟骨、距骨及楔骨充分接触。③ 距舟楔关节融合治疗MWD后骨不连或延迟愈合发生概率较高，我们的经验是术中软骨彻底清理至关重要，并配合锁定加压钢板和至少2枚纵向加压螺钉对融合部位坚强内固定。④ MWD患者普遍存在后足内翻，而内侧脱出舟骨与外旋距骨复位最为关键。在彻底松解后，使用点式复位钳配合距舟复位，术中透视应以水平面和矢状面的距舟轴线与第1跖骨轴线在合理范围内为最佳，这时后足内翻也会随距骨外旋的纠正而改善。⑤ 由于清理后的外侧舟骨在不植骨情况下会留有空缺，倘若距舟楔关节融合得不到充分复位，距骨及中间或外侧楔骨间会产生较大间隙，这也会导致中间柱不稳定，需要行外侧髂骨结构性植骨。⑥ 术前通过影像学资料、术中通过直视下观察外侧舟骨坏死骨块大小来判断是否需要髂骨植骨。但据我们临床观察发现，外侧硬化、压缩舟骨不会占据太大空间，并且其跖侧骨质仍大部分完整且稳定，这是支持不植骨融合的客观条件。
综上述，距舟楔关节融合术中植骨或不植骨均能有效改善MWD患者临床疗效与影像学结果。与植骨融合患者相比，不植骨融合还能避免在髂骨部位额外取骨，避免供区感染、神经损伤等风险，同时也减少患者额外痛苦与经济负担。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经佛山市中医院医学伦理委员会批准（KY［2023］069）
作者贡献声明 朱永展、沈国栋：研究设计及实施，对文章内容作批评性审阅及修改；张凯亭、徐镜程：提供研究资料；邹保利、白文博：数据收集整理、统计分析及文章撰写
