引用本文： 邬赫, 戴祝, 陈宇浠, 范伟杰, 廖瑛, 刘超, 刘江华, 明誉. 腘肌腱裂孔前区缝合在外侧盘状半月板损伤并腘肌腱区不稳治疗中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(3): 272-277. doi: 10.7507/1002-1892.202312007 复制
盘状半月板（discoid meniscus，DM）是一种常见的半月板先天变异，其病因和发病机制尚不明确[1-3]。DM形态及显微结构异常[2，4]，存在异常活动度及周缘结构不稳[5-7]，在运动中容易损伤破裂，从而导致膝关节疼痛、弹响和交锁等症状。据报道，DM在亚洲人群中发病率相对较高，外侧盘状半月板（discoid lateral meniscus，DLM）多于内侧，且以青少年较多见[8-9]。目前，对于DM损伤并周缘不稳者，临床上常采用关节镜下半月板部分切除结合缝合术治疗[10-12]，在切除中央区域及撕裂部分基础上，缝合固定周缘半月板，以恢复其稳定性。我们前期在DLM的MRI研究中发现[13]，DLM腘肌腱裂孔（popliteal hiatus，PH）前区是半月板后外侧的关键稳定部位，术中应注重PH前区的缝合修复。现回顾分析2014年3月—2022年11月我科行关节镜下半月板成形后缝合修复PH前区，根据情况必要时再缝合修复PH后区、半月板后角及前角治疗的DLM损伤并腘肌腱区不稳患者临床资料。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 经关节镜或MRI检查诊断为膝关节DLM损伤；② 关节镜术中探钩试验探查存在腘肌腱区不稳；③ 年龄6～60岁。排除标准：① 存在膝关节感染、外伤或手术史；② 合并膝关节周围骨折或韧带损伤；③ 关节镜下见关节软骨磨损严重；④ 半月板损伤严重，无法缝合；⑤ 存在凝血功能障碍、心肺功能不全等手术禁忌证。2014年3月−2022年11月共53例（56膝）患者符合选择标准纳入研究。
本组男15例，女38例；年龄8～55岁，平均36.5岁。14例有外伤史，包括运动损伤2例，摔伤或扭伤12例；余39例无明确外伤史。单膝50例，其中左侧25膝，右侧25膝；双膝3例。病程1 d～6年，平均15.6个月。患者主要症状为膝关节活动性疼痛，关节弹响卡压，下蹲时疼痛明显。查体：外侧关节间隙压痛，研磨试验及McMurray试验阳性。根据Watanabe分型：完全型40膝，不完全型16膝。撕裂部位：体部17膝，前角和体部20膝，体部和后角16膝，前角、体部和后角3膝。撕裂类型：水平裂31膝，其中4膝累及PH；纵裂8膝，其中3膝累及PH；桶柄裂3膝，半月板中间部分缺损，周缘部分水平裂达PH；混合裂10膝，其中4膝累及PH；放射裂4膝，其中2膝累及PH。本组患者术前国际膝关节文献委员会（IKDC）膝关节评分为（51.2±8.3）分，Lysholm评分为（59.6±11.2）分，疼痛视觉模拟评分（VAS）为（4.7±1.3）分。
1.2 手术方法
手术均由同一名高年资医师主刀完成。患者均于持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉下手术，取仰卧位，大腿近端备止血带。常规建立关节镜前外侧和前内侧入路探查膝关节，检查前、后交叉韧带的完整性和张力，检查半月板破裂情况以及关节软骨有无退变。屈膝“4”字位并下压膝关节增加外侧关节间隙，重点探查外侧半月板前、后角及体部，确定DLM损伤范围及类型，评估撕裂区域及关节囊周缘半月板组织质量。根据半月板撕裂部位、残留半月板稳定性以及周缘半月板血运情况，综合考虑选择半月板成形缝合术。
于关节镜下行半月板成形术，用咬钳咬除半月板中央区域及撕裂部分，保留周缘6～8 mm，前、后角修整成楔形。半月板成形完成后，用探钩牵拉腘肌腱区周缘半月板，若能将其牵拉至外侧胫骨平台中心区域，则确定存在半月板不稳，需缝合修复[14-15]。本组患者均存在腘肌腱区不稳，在PH前区采用Out-inside技术或Out-inside技术联合All-inside技术 ［全内半月板360° 缝合系统（Fast-Fix 360），Smith & Nephew公司，美国）］ 缝合1～2针。再次用探钩牵拉检查半月板前角、体部和后角稳定性，若半月板仍存在不稳或缝合强度不够，根据情况采用All-inside技术缝合PH后区、半月板后角和Out-inside技术缝合半月板前角至半月板稳定。2例放射裂累及PH的缝合方法相对复杂，需使用半月板缝合器或肩关节缝合钩将撕裂部位左、右两侧半月板对合复位缝合固定，再按上述方法缝合修复PH前区，以恢复半月板稳定。本组单纯缝合PH前区26膝，缝合PH前、后区5膝，缝合PH前区和前角12膝，缝合PH前区和后角10膝，缝合PH前区、前角和后角3膝。见图1。
图1
关节镜下外侧半月板PH前区及前角缝合操作示意图
a、b. 关节镜下见DLM（完全型）；c. 半月板腘肌腱区水平裂；d. 半月板中央区成形后；e. 探钩牵拉腘肌腱区周缘半月板存在不稳（箭头示腘肌腱）；f. All-inside技术缝合PH前区（箭头示腘肌腱）；g. Out-inside技术缝合PH前区和前角；h. 外侧半月板缝合后（红箭头示All-inside缝合线，白箭头示Out-inside缝合线）；i. 缝合后半月板稳定性恢复
Figure1. Schematic diagram of arthroscopic suture of the anterior region of PH and the anterior horn of the lateral meniscusa, b. DLM (complete type) was seen under arthroscopy; c. The popliteal tendon region meniscus was torn horizontally; d. After the arthroscopic meniscal plasty; e. There was instability in the popliteal tendon region when the meniscus was stretched (arrow indicated the popliteal tendon); f. The anterior region of PH was sutured using the All-inside technique (arrow indicated the popliteal tendon); g. The anterior region of PH and the anterior horn of meniscus were sutured using the Out-inside technique; h. After suture of the meniscus (red arrow indicated the All-inside suture, while the white arrow indicated the Out-inside suture); i. The stability of the meniscus after suture was restored
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后弹力绷带加压包扎，患膝高于心脏水平。麻醉效果消退后即开始踝泵训练。术后第1天开始下肢平移及直腿抬高等股四头肌功能训练，术后4周内佩戴可活动支具伸直位固定；术后4周内被动屈膝45°，6周后屈膝至90°，8周后屈膝至120°，6个月内忌深蹲；术后3周内患肢避免负重，4～6周逐渐从部分负重过渡至完全负重行走；3个月后可开始日常活动及跑步、游泳、骑自行车等锻炼，12个月后可参与接触性体育运动。
记录并发症发生情况；采用手术前后IKDC评分、Lysholm评分和VAS评分评价疗效。
1.4 统计学方法
采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料经Shapiro-Wilk正态性检验，均服从正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后膝关节疼痛、关节弹响及交锁症状消失，McMurray试验及研磨试验转为阴性。53例患者均获随访，随访时间12～93个月，平均57.5个月。本组无腓总神经损伤、下肢深静脉血栓形成、关节感染和关节僵硬等并发症发生。末次随访时IKDC膝关节评分为（76.7±5.5）分，Lysholm评分为（94.0±4.1）分，VAS评分为（1.1±0.8）分，与术前比较差异均有统计学意义（t=−22.090，P<0.001；t=−23.704，P<0.001；t=19.767，P<0.001）。见图2。
图2
患者，男，45岁，右膝DLM水平裂（不完全型），PH前区Out-inside技术联合All-inside技术缝合手术前后MRI
a～d. 术前PH矢状位和冠状位宽度分别为3.76 mm和3.45 mm；e～h. 术后1年PH矢状位和冠状位宽度分别为2.40 mm和1.59 mm
Figure2. Pre- and post-operative MRI of a 45-year-old male patient with DLM horizontal cleft (incomplete type) in the right knee, who was treated with combination of Out-inside technique and All-inside technique to repair the anterior region of PHa-d. The preoperative sagittal and coronal widths of PH were 3.76 mm and 3.45 mm, respectively; e-h. The sagittal and coronal widths of PH were 2.40 mm and 1.59 mm, respectively at 1 year after operation
3 讨论
DLM是外侧半月板最常见的先天性变异，其形态学与组织学结构与正常外侧半月板存在明显差异[1-2，16]。DLM周缘结构潜在不稳[5-7]，屈伸活动中胫股关节曲面不能很好地吻合，进而影响胫骨和股骨之间应力的传递，易引起应力集中，故DLM容易发生破裂，尤其是水平裂[8]。DLM破裂一旦确诊，应尽早手术治疗，临床主要采用关节镜下半月板部分切除、次全切除或全切除术。半月板切除会加速膝关节的退行性变[17-18]，因此治疗关键是恢复外侧半月板正常形状以及保持残存半月板的稳定性。所以在切除中央区域和撕裂部分的基础上，应尽可能保留半月板周缘部分，并缝合固定周缘半月板，以确保残余半月板稳定性[11，12，14，19]。
由于外侧半月板后外侧解剖结构的特殊性[20]，导致腘肌腱区半月板血运和稳定性较差。腘肌腱区及PH周围结构损伤常导致外侧半月板后外侧不稳和半脱位，出现关节弹响和交锁等症状[21-22]。近年来，已有许多学者报道了外侧半月板腘肌腱区撕裂的缝合方法。Ahn等[21]在关节镜下采用All-inside技术或All-inside技术联合Out-inside技术缝合治疗伴有外侧半月板复发性半脱位的PH周围撕裂患者；Zheng等[23]在关节镜下采用缝合钩All-inside技术治疗腘半月板纤维束撕裂患者，并进一步提出外侧半月板腘肌腱区损伤的关节镜下分型；冯华等[24]在关节镜下采用缝合钩All-inside技术修复外侧半月板PH区损伤；既往我们分别采用Out-inside技术缝合PH前区、All-inside技术缝合PH后区[25]治疗DLM损伤累及PH的患者，取得良好临床疗效。
本团队前期关于DLM的影像学研究发现[13]，PH增宽与DLM损伤相关，伴有关节交锁和弹响的患者PH增宽更为明显。我们采用关节镜下半月板中央区成形，并缝合固定PH周围半月板治疗伴有关节交锁和弹响的DLM损伤患者，术后患者关节疼痛、交锁和弹响消失，临床疗效满意。术后复查MRI可见PH矢状位宽度较术前减小，而PH冠状位宽度无明显减小。我们认为MRI矢状位PH宽度与PH前区半月板稳定性相关，矢状位PH增宽提示PH前区及体部向内侧移位；而冠状位PH宽度与PH后区半月板稳定性相关，冠状位PH增宽提示PH后区及后角周缘的撕裂或与后外侧关节囊附着松弛，从而导致外侧半月板后角向前移位。如果矢状位PH不增宽，而冠状位PH增宽，即外侧半月板PH前区稳定、后区不稳定，此时外侧半月板后外侧仍能保持相对稳定。如果矢状位和冠状位PH均增宽，表明外侧半月板PH前区和后区均不稳定，此时外侧半月板后外侧很可能不稳定，从而出现关节交锁和弹响。本团队另一项关于腘肌腱区半月板损伤的研究发现[26]，通过猪膝关节模拟外侧半月板PH前后纵裂损伤，分别采用垂直褥式法缝合PH前区、后区以及前、后区，牵拉缝合后的半月板，比较各组造模前、造模后及缝合后半月板位移值，以及各组缝合后半月板位移减小值和减小率。结果发现PH前区缝合修复效果优于PH后区，且与PH前区和后区缝合无明显差异。因此，我们认为外侧半月板PH前区是外侧半月板后外侧稳定的关键部位。Klingele等[5]研究发现DLM前、后角先天不稳，而体部与周围组织的连接相对紧密，所以当出现膝关节弹响和交锁症状时，提示半月板体部不稳。Kim等[7]的研究比较了DLM未撕裂组与正常外侧半月板组前角、体部及后角的稳定性差异，发现DLM未撕裂组半月板前角和后角的不稳定程度明显大于正常外侧半月板组，但两组体部的不稳定程度并无显著差异。由此可见，PH前区是维持DLM稳定的关键部位。本研究在DLM撕裂并腘肌腱区半月板不稳情况下，优先缝合PH前区后，半月板体部稳定性基本恢复，提示缝合固定PH前区能有效维持外侧半月板后外侧稳定性。
本组患者先行DLM成形，用探钩探查DLM撕裂情况，仔细辨认DM内侧缘，以避免误伤前交叉韧带。所有患者半月板成形后通过探钩试验检查保留半月板是否稳定，若半月板体部松弛，进而在PH前区缝合固定，缝合后若半月板仍存在不稳，则根据情况在PH后区、半月板后角及前角进行缝合固定。PH前区在直视下紧贴腘肌腱下表面缝合，后区紧贴腘肌腱上表面缝合，可避免缝合腘肌腱和PH宽度过度缩小，从而避免影响腘肌腱动态滑行收缩效应。本组患者在PH前区缝合固定后，外侧半月板体部基本稳定，合并前角、后角损伤患者需在PH后区、半月板前角或后角增加缝合针数至半月板完全稳定。此缝合方法能最大程度保留外侧半月板，恢复周缘半月板的稳定性，避免半月板再次撕裂及交锁、卡压，减少后期膝关节退行性变的发生。
综上述，PH前区缝合是DLM损伤并腘肌腱区不稳手术治疗的关键。该方法致力于最大限度保留外侧半月板并维持其稳定，以确保半月板功能恢复，可有效防止半月板不稳引起的交锁、卡压，有助于减少关节软骨磨损和韧带损伤。但本研究仍存在一定局限性：首先，本研究为回顾性研究，且DLM损伤并腘肌腱区不稳发生率低，样本量有限，存在一定选择偏倚；其次，缺少Out-inside技术与All-inside技术缝合的疗效对比；第三，仅部分患者术后复查患膝MRI，无法完全评估所有患者术后外侧半月板形态及稳定情况。有待进一步扩大样本量，全面评估PH前区缝合的疗效。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经南华大学附属第一医院医学伦理审查委员会批准（2023ll0904001）
作者贡献声明 戴祝：研究指导、文章修改；邬赫：研究设计及实施、文章撰写；陈宇浠：数据收集整理及统计分析；范伟杰：研究指导；廖瑛：研究支持；刘超：实验操作；刘江华：图片采集分析；明誉：数据收集整理
盘状半月板（discoid meniscus，DM）是一种常见的半月板先天变异，其病因和发病机制尚不明确[1-3]。DM形态及显微结构异常[2，4]，存在异常活动度及周缘结构不稳[5-7]，在运动中容易损伤破裂，从而导致膝关节疼痛、弹响和交锁等症状。据报道，DM在亚洲人群中发病率相对较高，外侧盘状半月板（discoid lateral meniscus，DLM）多于内侧，且以青少年较多见[8-9]。目前，对于DM损伤并周缘不稳者，临床上常采用关节镜下半月板部分切除结合缝合术治疗[10-12]，在切除中央区域及撕裂部分基础上，缝合固定周缘半月板，以恢复其稳定性。我们前期在DLM的MRI研究中发现[13]，DLM腘肌腱裂孔（popliteal hiatus，PH）前区是半月板后外侧的关键稳定部位，术中应注重PH前区的缝合修复。现回顾分析2014年3月—2022年11月我科行关节镜下半月板成形后缝合修复PH前区，根据情况必要时再缝合修复PH后区、半月板后角及前角治疗的DLM损伤并腘肌腱区不稳患者临床资料。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 经关节镜或MRI检查诊断为膝关节DLM损伤；② 关节镜术中探钩试验探查存在腘肌腱区不稳；③ 年龄6～60岁。排除标准：① 存在膝关节感染、外伤或手术史；② 合并膝关节周围骨折或韧带损伤；③ 关节镜下见关节软骨磨损严重；④ 半月板损伤严重，无法缝合；⑤ 存在凝血功能障碍、心肺功能不全等手术禁忌证。2014年3月−2022年11月共53例（56膝）患者符合选择标准纳入研究。
本组男15例，女38例；年龄8～55岁，平均36.5岁。14例有外伤史，包括运动损伤2例，摔伤或扭伤12例；余39例无明确外伤史。单膝50例，其中左侧25膝，右侧25膝；双膝3例。病程1 d～6年，平均15.6个月。患者主要症状为膝关节活动性疼痛，关节弹响卡压，下蹲时疼痛明显。查体：外侧关节间隙压痛，研磨试验及McMurray试验阳性。根据Watanabe分型：完全型40膝，不完全型16膝。撕裂部位：体部17膝，前角和体部20膝，体部和后角16膝，前角、体部和后角3膝。撕裂类型：水平裂31膝，其中4膝累及PH；纵裂8膝，其中3膝累及PH；桶柄裂3膝，半月板中间部分缺损，周缘部分水平裂达PH；混合裂10膝，其中4膝累及PH；放射裂4膝，其中2膝累及PH。本组患者术前国际膝关节文献委员会（IKDC）膝关节评分为（51.2±8.3）分，Lysholm评分为（59.6±11.2）分，疼痛视觉模拟评分（VAS）为（4.7±1.3）分。
1.2 手术方法
手术均由同一名高年资医师主刀完成。患者均于持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉下手术，取仰卧位，大腿近端备止血带。常规建立关节镜前外侧和前内侧入路探查膝关节，检查前、后交叉韧带的完整性和张力，检查半月板破裂情况以及关节软骨有无退变。屈膝“4”字位并下压膝关节增加外侧关节间隙，重点探查外侧半月板前、后角及体部，确定DLM损伤范围及类型，评估撕裂区域及关节囊周缘半月板组织质量。根据半月板撕裂部位、残留半月板稳定性以及周缘半月板血运情况，综合考虑选择半月板成形缝合术。
于关节镜下行半月板成形术，用咬钳咬除半月板中央区域及撕裂部分，保留周缘6～8 mm，前、后角修整成楔形。半月板成形完成后，用探钩牵拉腘肌腱区周缘半月板，若能将其牵拉至外侧胫骨平台中心区域，则确定存在半月板不稳，需缝合修复[14-15]。本组患者均存在腘肌腱区不稳，在PH前区采用Out-inside技术或Out-inside技术联合All-inside技术 ［全内半月板360° 缝合系统（Fast-Fix 360），Smith & Nephew公司，美国）］ 缝合1～2针。再次用探钩牵拉检查半月板前角、体部和后角稳定性，若半月板仍存在不稳或缝合强度不够，根据情况采用All-inside技术缝合PH后区、半月板后角和Out-inside技术缝合半月板前角至半月板稳定。2例放射裂累及PH的缝合方法相对复杂，需使用半月板缝合器或肩关节缝合钩将撕裂部位左、右两侧半月板对合复位缝合固定，再按上述方法缝合修复PH前区，以恢复半月板稳定。本组单纯缝合PH前区26膝，缝合PH前、后区5膝，缝合PH前区和前角12膝，缝合PH前区和后角10膝，缝合PH前区、前角和后角3膝。见图1。
图1
关节镜下外侧半月板PH前区及前角缝合操作示意图
a、b. 关节镜下见DLM（完全型）；c. 半月板腘肌腱区水平裂；d. 半月板中央区成形后；e. 探钩牵拉腘肌腱区周缘半月板存在不稳（箭头示腘肌腱）；f. All-inside技术缝合PH前区（箭头示腘肌腱）；g. Out-inside技术缝合PH前区和前角；h. 外侧半月板缝合后（红箭头示All-inside缝合线，白箭头示Out-inside缝合线）；i. 缝合后半月板稳定性恢复
Figure1. Schematic diagram of arthroscopic suture of the anterior region of PH and the anterior horn of the lateral meniscusa, b. DLM (complete type) was seen under arthroscopy; c. The popliteal tendon region meniscus was torn horizontally; d. After the arthroscopic meniscal plasty; e. There was instability in the popliteal tendon region when the meniscus was stretched (arrow indicated the popliteal tendon); f. The anterior region of PH was sutured using the All-inside technique (arrow indicated the popliteal tendon); g. The anterior region of PH and the anterior horn of meniscus were sutured using the Out-inside technique; h. After suture of the meniscus (red arrow indicated the All-inside suture, while the white arrow indicated the Out-inside suture); i. The stability of the meniscus after suture was restored
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后弹力绷带加压包扎，患膝高于心脏水平。麻醉效果消退后即开始踝泵训练。术后第1天开始下肢平移及直腿抬高等股四头肌功能训练，术后4周内佩戴可活动支具伸直位固定；术后4周内被动屈膝45°，6周后屈膝至90°，8周后屈膝至120°，6个月内忌深蹲；术后3周内患肢避免负重，4～6周逐渐从部分负重过渡至完全负重行走；3个月后可开始日常活动及跑步、游泳、骑自行车等锻炼，12个月后可参与接触性体育运动。
记录并发症发生情况；采用手术前后IKDC评分、Lysholm评分和VAS评分评价疗效。
1.4 统计学方法
采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料经Shapiro-Wilk正态性检验，均服从正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
术后膝关节疼痛、关节弹响及交锁症状消失，McMurray试验及研磨试验转为阴性。53例患者均获随访，随访时间12～93个月，平均57.5个月。本组无腓总神经损伤、下肢深静脉血栓形成、关节感染和关节僵硬等并发症发生。末次随访时IKDC膝关节评分为（76.7±5.5）分，Lysholm评分为（94.0±4.1）分，VAS评分为（1.1±0.8）分，与术前比较差异均有统计学意义（t=−22.090，P<0.001；t=−23.704，P<0.001；t=19.767，P<0.001）。见图2。
图2
患者，男，45岁，右膝DLM水平裂（不完全型），PH前区Out-inside技术联合All-inside技术缝合手术前后MRI
a～d. 术前PH矢状位和冠状位宽度分别为3.76 mm和3.45 mm；e～h. 术后1年PH矢状位和冠状位宽度分别为2.40 mm和1.59 mm
Figure2. Pre- and post-operative MRI of a 45-year-old male patient with DLM horizontal cleft (incomplete type) in the right knee, who was treated with combination of Out-inside technique and All-inside technique to repair the anterior region of PHa-d. The preoperative sagittal and coronal widths of PH were 3.76 mm and 3.45 mm, respectively; e-h. The sagittal and coronal widths of PH were 2.40 mm and 1.59 mm, respectively at 1 year after operation
3 讨论
DLM是外侧半月板最常见的先天性变异，其形态学与组织学结构与正常外侧半月板存在明显差异[1-2，16]。DLM周缘结构潜在不稳[5-7]，屈伸活动中胫股关节曲面不能很好地吻合，进而影响胫骨和股骨之间应力的传递，易引起应力集中，故DLM容易发生破裂，尤其是水平裂[8]。DLM破裂一旦确诊，应尽早手术治疗，临床主要采用关节镜下半月板部分切除、次全切除或全切除术。半月板切除会加速膝关节的退行性变[17-18]，因此治疗关键是恢复外侧半月板正常形状以及保持残存半月板的稳定性。所以在切除中央区域和撕裂部分的基础上，应尽可能保留半月板周缘部分，并缝合固定周缘半月板，以确保残余半月板稳定性[11，12，14，19]。
由于外侧半月板后外侧解剖结构的特殊性[20]，导致腘肌腱区半月板血运和稳定性较差。腘肌腱区及PH周围结构损伤常导致外侧半月板后外侧不稳和半脱位，出现关节弹响和交锁等症状[21-22]。近年来，已有许多学者报道了外侧半月板腘肌腱区撕裂的缝合方法。Ahn等[21]在关节镜下采用All-inside技术或All-inside技术联合Out-inside技术缝合治疗伴有外侧半月板复发性半脱位的PH周围撕裂患者；Zheng等[23]在关节镜下采用缝合钩All-inside技术治疗腘半月板纤维束撕裂患者，并进一步提出外侧半月板腘肌腱区损伤的关节镜下分型；冯华等[24]在关节镜下采用缝合钩All-inside技术修复外侧半月板PH区损伤；既往我们分别采用Out-inside技术缝合PH前区、All-inside技术缝合PH后区[25]治疗DLM损伤累及PH的患者，取得良好临床疗效。
本团队前期关于DLM的影像学研究发现[13]，PH增宽与DLM损伤相关，伴有关节交锁和弹响的患者PH增宽更为明显。我们采用关节镜下半月板中央区成形，并缝合固定PH周围半月板治疗伴有关节交锁和弹响的DLM损伤患者，术后患者关节疼痛、交锁和弹响消失，临床疗效满意。术后复查MRI可见PH矢状位宽度较术前减小，而PH冠状位宽度无明显减小。我们认为MRI矢状位PH宽度与PH前区半月板稳定性相关，矢状位PH增宽提示PH前区及体部向内侧移位；而冠状位PH宽度与PH后区半月板稳定性相关，冠状位PH增宽提示PH后区及后角周缘的撕裂或与后外侧关节囊附着松弛，从而导致外侧半月板后角向前移位。如果矢状位PH不增宽，而冠状位PH增宽，即外侧半月板PH前区稳定、后区不稳定，此时外侧半月板后外侧仍能保持相对稳定。如果矢状位和冠状位PH均增宽，表明外侧半月板PH前区和后区均不稳定，此时外侧半月板后外侧很可能不稳定，从而出现关节交锁和弹响。本团队另一项关于腘肌腱区半月板损伤的研究发现[26]，通过猪膝关节模拟外侧半月板PH前后纵裂损伤，分别采用垂直褥式法缝合PH前区、后区以及前、后区，牵拉缝合后的半月板，比较各组造模前、造模后及缝合后半月板位移值，以及各组缝合后半月板位移减小值和减小率。结果发现PH前区缝合修复效果优于PH后区，且与PH前区和后区缝合无明显差异。因此，我们认为外侧半月板PH前区是外侧半月板后外侧稳定的关键部位。Klingele等[5]研究发现DLM前、后角先天不稳，而体部与周围组织的连接相对紧密，所以当出现膝关节弹响和交锁症状时，提示半月板体部不稳。Kim等[7]的研究比较了DLM未撕裂组与正常外侧半月板组前角、体部及后角的稳定性差异，发现DLM未撕裂组半月板前角和后角的不稳定程度明显大于正常外侧半月板组，但两组体部的不稳定程度并无显著差异。由此可见，PH前区是维持DLM稳定的关键部位。本研究在DLM撕裂并腘肌腱区半月板不稳情况下，优先缝合PH前区后，半月板体部稳定性基本恢复，提示缝合固定PH前区能有效维持外侧半月板后外侧稳定性。
本组患者先行DLM成形，用探钩探查DLM撕裂情况，仔细辨认DM内侧缘，以避免误伤前交叉韧带。所有患者半月板成形后通过探钩试验检查保留半月板是否稳定，若半月板体部松弛，进而在PH前区缝合固定，缝合后若半月板仍存在不稳，则根据情况在PH后区、半月板后角及前角进行缝合固定。PH前区在直视下紧贴腘肌腱下表面缝合，后区紧贴腘肌腱上表面缝合，可避免缝合腘肌腱和PH宽度过度缩小，从而避免影响腘肌腱动态滑行收缩效应。本组患者在PH前区缝合固定后，外侧半月板体部基本稳定，合并前角、后角损伤患者需在PH后区、半月板前角或后角增加缝合针数至半月板完全稳定。此缝合方法能最大程度保留外侧半月板，恢复周缘半月板的稳定性，避免半月板再次撕裂及交锁、卡压，减少后期膝关节退行性变的发生。
综上述，PH前区缝合是DLM损伤并腘肌腱区不稳手术治疗的关键。该方法致力于最大限度保留外侧半月板并维持其稳定，以确保半月板功能恢复，可有效防止半月板不稳引起的交锁、卡压，有助于减少关节软骨磨损和韧带损伤。但本研究仍存在一定局限性：首先，本研究为回顾性研究，且DLM损伤并腘肌腱区不稳发生率低，样本量有限，存在一定选择偏倚；其次，缺少Out-inside技术与All-inside技术缝合的疗效对比；第三，仅部分患者术后复查患膝MRI，无法完全评估所有患者术后外侧半月板形态及稳定情况。有待进一步扩大样本量，全面评估PH前区缝合的疗效。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道
伦理声明 研究方案经南华大学附属第一医院医学伦理审查委员会批准（2023ll0904001）
作者贡献声明 戴祝：研究指导、文章修改；邬赫：研究设计及实施、文章撰写；陈宇浠：数据收集整理及统计分析；范伟杰：研究指导；廖瑛：研究支持；刘超：实验操作；刘江华：图片采集分析；明誉：数据收集整理
