引用本文： 汤润民, 谭利贤, 杜小康, 戎利民, 张良明. 神经根沉降征在腰椎管狭窄症诊断中的预测价值. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(5): 550-555. doi: 10.7507/1002-1892.202402028 复制
腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）是脊柱外科常见退行性疾病，估计全球患病人数超过1亿，随着人口老龄化加剧，预计未来LSS发病率还会持续增高[1-2]。目前LSS的诊断“金标准”是结合病史、体格检查和影像学表现进行综合判断[3-4]。根据腰椎管狭窄位置可将LSS分为中央椎管狭窄、侧隐窝狭窄、神经根管狭窄、椎间孔狭窄及混合性椎管狭窄，较为常见的是中央椎管狭窄[1]。硬膜囊面积（dural sac cross-sectional area，CSA）是判断中央椎管狭窄的重要指标，但测量较为繁琐[5]。而神经根沉降征则更为简洁且便于评估，且经大量研究证实对LSS诊断及治疗决策方面均具有一定作用[6]。有研究表明在非特异性腰痛（non-specific low back pain，NS-LBP）患者、血管性跛行患者、无症状者及LSS患者中，神经根沉降征阳性率分别为41%、75%、19%和60%[7]。我们既往研究发现，神经根沉降征对诊断影像学严重狭窄的LSS患者具有较高的敏感性和特异度[8-9] ，同时发现有47% NS-LBP患者也表现为阳性。由此引发我们思考，如果神经根沉降征作为LSS的一种诊断工具，沉降征阳性的非LSS患者症状是否会逐渐演变为LSS症状，特别对于症状较为接近的NS-LBP患者。
现回顾分析2019年1月—2021年7月中山大学附属第三医院骨科收治的NS-LBP患者临床资料，分析神经根沉降征与NS-LBP患者进展为症状性LSS的相关性，初步探索神经根沉降征在中央椎管狭窄诊断中的价值。报告如下。
1 临床资料
1.1 研究对象
患者纳入标准：① 年龄50～80岁；② 临床表现为腰痛且不能归因于特定的疾病如腰椎间盘突出或脊柱骨折，无下肢疼痛、跛行、行走障碍或局灶性神经功能障碍表现；③ 腰椎MRI资料完整。排除标准：① 存在其他胸腰椎疾患，如骨折、腰椎间盘突出、肿瘤、感染、腰椎不稳或滑脱等；② 有胸腰椎疾病史；③ 有明确髋、膝关节或下肢血管疾病史。
2019年1月—2021年7月，中山大学第三附属医院骨科共201例患者符合选择标准纳入研究。其中男67例，女134例；年龄50～80岁，平均60.7岁。研究每例L1、2、L2、3、L3、4、L4、5 椎间隙，共804个。其中126个椎间隙神经根沉降征阳性，203个椎间隙中央椎管狭窄。
1.2 观测指标
1.2.1 影像学资料获取与评估测量
患者均行MRI（GE Discovery 750 3.0T通用，仰卧位，序列号：L-OAx T2 FSE）检查，从医学影像存档与通信系统（PACS）中获取MRI图像，在横截面MRI T2WI上对神经根沉降征进行评价，并测量L1、2、L2、3、L3、4、L4、5 4个椎间隙CSA。CSA测量方法：测量各椎间隙中心平面以硬膜囊边缘为界划定的面积[10]。见图1a。腰椎管狭窄分级标准[9]：以各椎间隙的最小CSA评价，最小CSA<80 mm2、80～100 mm2、100～120 mm2分别定义为严重、中度和轻度椎管狭窄，>120 mm2为正常椎管。
图1
于横截面MRI T2WI测量CSA和评价神经根沉降征
a. CSA测量示意图（虚线区域表示中央管面积）；b. 神经根沉降征阴性（左）和阳性（右）
Figure1. CSA measurement and evaluation of the nerve root sedimentation sign on cross-sectional MRI T2-weighted imagesa. Diagram of CSA measurement (The dashed area indicated central canal area); b. Negative (left) and positive (right) sedimentation sign
神经根沉降征评价标准：按照Barz等[11-12]的研究，神经根沉降征阴性是指除离开硬膜囊的双侧神经根外，其余神经根均沉积在硬膜囊背侧；阳性是指仰卧位下在腹侧任一层面观察到神经束漂浮。见图1b。影像水平的选取尽可能靠近椎体中部或远离椎间隙，L1、2椎间隙评价范围为L2椎体中部以上层面，但不包含最狭窄层面，如在该范围内出现某个层面阳性则判断该层面为阳性；L2、3椎间隙评价范围为L2椎体中部以下至L3椎体中部；L3、4椎间隙评价范围为L3椎体中部以下至L4椎体中部；L4、5椎间隙评价范围为L4椎体中部以下至L5椎体中部。
对影像学资料进行测评前，由3位有一定临床经验的医生（分别从事脊柱外科工作10余年、4年和3年）系统性学习以上影像学评价标准后，用PACS对影像学资料进行测评。随机从患者中选取20例影像学资料进行观察者内与观察者间评价结果的一致性检验，神经根沉降征和CSA的观察者内与观察者间评价结果一致性检验分别采用Kappa值和组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）值。本组对神经根沉降征判断的一致性结果在观察者内较好，Kappa值为0.875～1.000，观察者间一致性为很强和较强，Kappa值为0.765～0.886；对CSA测量的一致性结果在观察者内ICC值为0.990～0.995，在观察者间ICC值为0.958～0.977，一致性均很强。
1.2.2 症状评分与治疗情况
记录患者初诊腰痛VAS评分。患者治疗情况分为未治疗、药物治疗（如止痛药、营养神经药）和物理治疗（如推拿按摩及运动锻炼等）。
1.2.3 症状性LSS的定义
对于存在中央椎管狭窄的NS-LBP患者，如在初诊至末次随访期间出现过类似LSS的下肢症状，则定义为症状性LSS。较典型的下肢症状是间歇性跛行，一般为站立运动时出现，前屈、坐位或平卧时跛行症状缓解；非典型症状是下肢疼痛、麻木或乏力等神经功能缺失症状[13]。
1.3 统计学方法
采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的数据以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料组间比较采用四格表卡方检验、列联表卡方检验。根据是否进展为症状性LSS，将患者分为进展组和未进展组，对两组患者性别、年龄、初诊时腰痛VAS评分、治疗情况、各节段椎间隙CSA、椎管狭窄节段数、腰椎管狭窄分级、神经根沉降征阳性与否、沉降征阳性节段数进行单因素分析，并进一步行logistic回归分析，筛选NS-LBP患者向症状性LSS进展的危险因素。检验水准α=0.05。
2 结果
患者均获随访，随访时间17～48个月，平均32个月。201例患者中，35例在初诊至末次随访期间出现过类似LSS的下肢症状，其中33例同时合并中央椎管狭窄（进展组33例，未进展组168例）。单因素分析示两组各节段CSA、椎管狭窄节段数、腰椎管狭窄分级、神经根沉降征阳性与否、沉降征阳性节段数差异有统计学意义（P<0.05）；进一步logistic回归分析示，神经根沉降征阳性会增加NS-LBP向症状性LSS进展风险（OR=8.774，P<0.001）。见表1、2。
表1
单因素分析进展为症状性LSS的影响因素
Table1.
Univariate analysis of factors influencing progression to symptomatic LSS
表2
logistic回归分析进展为症状性LSS的危险因素
Table2.
logistic regression analysis of risk factors associated with progression to symptomatic LSS
3 讨论
在LSS的诊断与治疗决策中，MRI检查发挥了重要作用。MRI检查可直接了解椎管及其结构的大小、形态及解剖学联系，是目前LSS诊断指南中推荐的方法[14]。在临床实践中其主要作用是证实出现症状的患者是否存在椎管解剖狭窄和神经、血管等组织受压。由于影像学检查一般是在患者仰卧位下进行，而临床症状通常是在站立或行走时较为明显，在直立体位时腰椎管可因节段不稳定、软组织结构如黄韧带压迫或静脉充血而出现解剖学上的狭窄[15]，因而容易漏诊LSS。为了更好地指导LSS的诊治，研究者们提出了几种影像学分类方法，目前被广泛接受的分类方法主要包括椎管前后径和CSA等定量方法，以及Schizas等提出的用于判断LSS严重程度的形态学分级和Barz 等提出的神经根沉降征等定性方法[16]。在临床实践中，神经根沉降征评判较为简便且可重复性高，具有较高诊断敏感性、特异度和有效性，对LSS的诊断具有良好临床应用价值，被推荐作为诊断和筛查LSS的有力辅助工具[6，17]。
在关于影像学与非LSS患者临床症状的研究中，影像学表现与类似LSS症状和生活质量是否具有相关性一直存在争议。Arita等[18]调查了907例普通人群MRI评估的中央椎管狭窄与症状间的关系，发现严重的中央椎管狭窄仅与腰痛相关。Otani等[19-20]对MRI上椎管狭窄与LSS症状变化的相关性进行研究，发现经1年随访，228例影像学上椎管狭窄的非LSS患者中有23例（10.1%）出现LSS症状并被定义为LSS患者，随访至6年时这一结果为47/180（26.1%）。而目前尚无文献报道神经根沉降征表现与临床症状纵向改变之间的关系。
我们通过Meta分析发现，神经根沉降征对诊断重度LSS具有较高敏感性和特异性，尽管在诊断轻、中度椎管狭窄方面的性能有待证实，但提示其可能是一种诊断LSS的有用工具[8]。接下来在对105例LSS患者和205例NS-LBP患者进行回顾性研究中，我们发现神经根沉降征在LSS患者和NS-LBP患者中的阳性率分别为77.1%和47%，在CSA≤80 mm2的LSS患者和CSA ≥120 mm2的NS-LBP患者中，沉降征阳性率分别为95.0%和20.0%，说明在严重的LSS患者中，神经根沉降征具有较好的敏感性和特异度[9]。研究表明，神经根沉降征阳性可能与重力无关，在直立位仍会出现沉降征阳性[21]，该征象与基于MRI测量的椎管面积相比，能更直观且稳定判断是否存在病变，其产生原因可能是椎管压力上升，也可能是神经根病变后发生的粘连[17]。我们在临床工作中观察到部分NS-LBP患者出现神经根沉降征阳性，其原因不明，如能对该部分患者展开随访，探索神经根沉降征与症状的纵向变化，或许有益于发现潜在的LSS患者。
本研究初步探讨了神经根沉降征与NS-LBP症状进展的相关性。NS-LBP的具体病因尚不明确，与发病相关的因素可归纳为机械性因素、化学性因素、社会心理因素等。机械性因素主要包括导致腰椎不稳的因素，可能与姿势不良、运动不足导致的脊柱肌肉力量减弱等有关；化学性因素多与炎症细胞因子和氧化应激作用有关；社会心理因素主要与工作满意度、劳动负荷强度、教育程度等相关；其他因素如肥胖、吸烟、天气等与NS-LBP也存在相关性[22]。与腰痛相关的MRI表现主要为Ⅰ型Modic改变、椎间盘退变、终板缺损、椎间盘突出、椎管狭窄、神经受压和肌肉中脂肪浸润等[23]。NS-LBP与LSS症状具有重叠性，Young等[24]对丹麦一项包括1 378例腰痛患者的队列研究发现，71%患者曾出现腰部以下至腿部疼痛或麻木。本研究选取与LSS症状较为相近的NS-LBP患者，回顾性研究向症状性LSS进展的影响因素，结果发现神经根沉降征阳性可能与NS-LBP进展为症状性LSS相关，考虑神经根沉降征可能作为腰椎神经病变的早期表现，随着时间推移会逐渐发展为典型的LSS。
LSS的临床指南指出，对于临床症状轻、病程短以及不适宜于手术的患者，保守治疗能改善部分患者预后[1]。在LSS的保守治疗上，由于LSS患者通常受益于姿势改变带来的症状缓解，为避免症状加重，有学者建议可在腰椎屈曲位进行运动，如骑自行车或游泳[25]。在药物治疗方面，有研究指出乙酰氨基酚治疗LSS对减轻疼痛和残疾方面并未比安慰剂带来更大益处，而非甾体类抗炎药在减轻各种原因的慢性腰痛和残疾方面是有效的[26-27]。同时，个性化教育，例如规律性的背部伸展和站立深蹲的个性化肌肉锻炼以及推拿、拉伸和按压胸腰椎等手法治疗，均有益于LSS患者康复[28-29]。有研究指出，对NS-LBP患者设计的教育和运动治疗方案可能对曾经历过LSS症状的患者也有帮助[30]。我们认为，对于当前存在影像学上腰椎椎管狭窄并且神经根沉降征阳性的人群，可以采用类似于中、轻度LSS的治疗策略。对疾病的认识与教育指导是第一位，强化患者的自我管理意识也非常重要，包括如何通过调整工作生活节奏和自我放松来改善目前存在的症状，通过施加安慰和设定每一阶段的锻炼目标来克服疼痛相关的恐惧和提高自我效能。可以使用非甾体类抗炎药缓解腰痛，同时结合物理治疗和身体锻炼等方法，如通过规范的推拿按摩来改善腰椎和下肢的整体柔韧性，通过骑行、跑步或游泳等锻炼促进肌肉的伸展，建议保持规律性和持续性。
Barz等[11]的研究中，神经根沉降征是在最大狭窄水平以上或以下测量的；而在其另一研究[12]中提示水平面一般选取椎体中部水平，其层面不受狭窄椎管影响，因狭窄层面的神经根会因面积较小而紧密地被包裹于硬膜囊中，因此不能充分识别和判断。而在本研究中，因无法获取椎体中部层面影像，故尽量选取远离中部狭窄层面进行评估。而由于S1及S2神经根从L5、S1层面出硬膜囊，会限制神经根向背侧沉降，所以不对该层面进行评估[11]。既往研究对神经根沉降征的判断标准不一致，造成研究结果差异较大，因此需要对判断标准进一步解读，对于如何寻找解剖标志来准确划分硬膜囊腹侧与背侧、如何寻找最合适层面进行测量、如何划分节段范围等均需进一步研究。
综上述，神经根沉降征阳性可能与NS-LBP进展为症状性LSS相关，阳性节段越多，可能越容易进展为症状性LSS，对LSS的诊断有一定预测价值。但本研究存在一些局限性，由于大部分患者不愿返院复诊，多采用电话随访，结果可能出现偏倚；其次，因缺乏部分患者随访时的腰椎影像学资料，无法得知患者症状变化与影像学纵向变化的关系。下一步将开展多中心联合随访，扩大样本量，规范随访途径，尽可能获取患者不同时间点的影像资料以验证以上结论。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经中山大学附属第三医院医学伦理委员会批准（［2022］02-356-01）；患者均知情同意
作者贡献声明 汤润民：研究设计、病例资料整理、随访、文章起草及撰写；谭利贤、杜小康：数据收集、统计学分析；戎利民：论文指导及修改；张良明：研究设计、论文指导及修改
腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）是脊柱外科常见退行性疾病，估计全球患病人数超过1亿，随着人口老龄化加剧，预计未来LSS发病率还会持续增高[1-2]。目前LSS的诊断“金标准”是结合病史、体格检查和影像学表现进行综合判断[3-4]。根据腰椎管狭窄位置可将LSS分为中央椎管狭窄、侧隐窝狭窄、神经根管狭窄、椎间孔狭窄及混合性椎管狭窄，较为常见的是中央椎管狭窄[1]。硬膜囊面积（dural sac cross-sectional area，CSA）是判断中央椎管狭窄的重要指标，但测量较为繁琐[5]。而神经根沉降征则更为简洁且便于评估，且经大量研究证实对LSS诊断及治疗决策方面均具有一定作用[6]。有研究表明在非特异性腰痛（non-specific low back pain，NS-LBP）患者、血管性跛行患者、无症状者及LSS患者中，神经根沉降征阳性率分别为41%、75%、19%和60%[7]。我们既往研究发现，神经根沉降征对诊断影像学严重狭窄的LSS患者具有较高的敏感性和特异度[8-9] ，同时发现有47% NS-LBP患者也表现为阳性。由此引发我们思考，如果神经根沉降征作为LSS的一种诊断工具，沉降征阳性的非LSS患者症状是否会逐渐演变为LSS症状，特别对于症状较为接近的NS-LBP患者。
现回顾分析2019年1月—2021年7月中山大学附属第三医院骨科收治的NS-LBP患者临床资料，分析神经根沉降征与NS-LBP患者进展为症状性LSS的相关性，初步探索神经根沉降征在中央椎管狭窄诊断中的价值。报告如下。
1 临床资料
1.1 研究对象
患者纳入标准：① 年龄50～80岁；② 临床表现为腰痛且不能归因于特定的疾病如腰椎间盘突出或脊柱骨折，无下肢疼痛、跛行、行走障碍或局灶性神经功能障碍表现；③ 腰椎MRI资料完整。排除标准：① 存在其他胸腰椎疾患，如骨折、腰椎间盘突出、肿瘤、感染、腰椎不稳或滑脱等；② 有胸腰椎疾病史；③ 有明确髋、膝关节或下肢血管疾病史。
2019年1月—2021年7月，中山大学第三附属医院骨科共201例患者符合选择标准纳入研究。其中男67例，女134例；年龄50～80岁，平均60.7岁。研究每例L1、2、L2、3、L3、4、L4、5 椎间隙，共804个。其中126个椎间隙神经根沉降征阳性，203个椎间隙中央椎管狭窄。
1.2 观测指标
1.2.1 影像学资料获取与评估测量
患者均行MRI（GE Discovery 750 3.0T通用，仰卧位，序列号：L-OAx T2 FSE）检查，从医学影像存档与通信系统（PACS）中获取MRI图像，在横截面MRI T2WI上对神经根沉降征进行评价，并测量L1、2、L2、3、L3、4、L4、5 4个椎间隙CSA。CSA测量方法：测量各椎间隙中心平面以硬膜囊边缘为界划定的面积[10]。见图1a。腰椎管狭窄分级标准[9]：以各椎间隙的最小CSA评价，最小CSA<80 mm2、80～100 mm2、100～120 mm2分别定义为严重、中度和轻度椎管狭窄，>120 mm2为正常椎管。
图1
于横截面MRI T2WI测量CSA和评价神经根沉降征
a. CSA测量示意图（虚线区域表示中央管面积）；b. 神经根沉降征阴性（左）和阳性（右）
Figure1. CSA measurement and evaluation of the nerve root sedimentation sign on cross-sectional MRI T2-weighted imagesa. Diagram of CSA measurement (The dashed area indicated central canal area); b. Negative (left) and positive (right) sedimentation sign
神经根沉降征评价标准：按照Barz等[11-12]的研究，神经根沉降征阴性是指除离开硬膜囊的双侧神经根外，其余神经根均沉积在硬膜囊背侧；阳性是指仰卧位下在腹侧任一层面观察到神经束漂浮。见图1b。影像水平的选取尽可能靠近椎体中部或远离椎间隙，L1、2椎间隙评价范围为L2椎体中部以上层面，但不包含最狭窄层面，如在该范围内出现某个层面阳性则判断该层面为阳性；L2、3椎间隙评价范围为L2椎体中部以下至L3椎体中部；L3、4椎间隙评价范围为L3椎体中部以下至L4椎体中部；L4、5椎间隙评价范围为L4椎体中部以下至L5椎体中部。
对影像学资料进行测评前，由3位有一定临床经验的医生（分别从事脊柱外科工作10余年、4年和3年）系统性学习以上影像学评价标准后，用PACS对影像学资料进行测评。随机从患者中选取20例影像学资料进行观察者内与观察者间评价结果的一致性检验，神经根沉降征和CSA的观察者内与观察者间评价结果一致性检验分别采用Kappa值和组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）值。本组对神经根沉降征判断的一致性结果在观察者内较好，Kappa值为0.875～1.000，观察者间一致性为很强和较强，Kappa值为0.765～0.886；对CSA测量的一致性结果在观察者内ICC值为0.990～0.995，在观察者间ICC值为0.958～0.977，一致性均很强。
1.2.2 症状评分与治疗情况
记录患者初诊腰痛VAS评分。患者治疗情况分为未治疗、药物治疗（如止痛药、营养神经药）和物理治疗（如推拿按摩及运动锻炼等）。
1.2.3 症状性LSS的定义
对于存在中央椎管狭窄的NS-LBP患者，如在初诊至末次随访期间出现过类似LSS的下肢症状，则定义为症状性LSS。较典型的下肢症状是间歇性跛行，一般为站立运动时出现，前屈、坐位或平卧时跛行症状缓解；非典型症状是下肢疼痛、麻木或乏力等神经功能缺失症状[13]。
1.3 统计学方法
采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的数据以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料组间比较采用四格表卡方检验、列联表卡方检验。根据是否进展为症状性LSS，将患者分为进展组和未进展组，对两组患者性别、年龄、初诊时腰痛VAS评分、治疗情况、各节段椎间隙CSA、椎管狭窄节段数、腰椎管狭窄分级、神经根沉降征阳性与否、沉降征阳性节段数进行单因素分析，并进一步行logistic回归分析，筛选NS-LBP患者向症状性LSS进展的危险因素。检验水准α=0.05。
2 结果
患者均获随访，随访时间17～48个月，平均32个月。201例患者中，35例在初诊至末次随访期间出现过类似LSS的下肢症状，其中33例同时合并中央椎管狭窄（进展组33例，未进展组168例）。单因素分析示两组各节段CSA、椎管狭窄节段数、腰椎管狭窄分级、神经根沉降征阳性与否、沉降征阳性节段数差异有统计学意义（P<0.05）；进一步logistic回归分析示，神经根沉降征阳性会增加NS-LBP向症状性LSS进展风险（OR=8.774，P<0.001）。见表1、2。
表1
单因素分析进展为症状性LSS的影响因素
Table1.
Univariate analysis of factors influencing progression to symptomatic LSS
表2
logistic回归分析进展为症状性LSS的危险因素
Table2.
logistic regression analysis of risk factors associated with progression to symptomatic LSS
3 讨论
在LSS的诊断与治疗决策中，MRI检查发挥了重要作用。MRI检查可直接了解椎管及其结构的大小、形态及解剖学联系，是目前LSS诊断指南中推荐的方法[14]。在临床实践中其主要作用是证实出现症状的患者是否存在椎管解剖狭窄和神经、血管等组织受压。由于影像学检查一般是在患者仰卧位下进行，而临床症状通常是在站立或行走时较为明显，在直立体位时腰椎管可因节段不稳定、软组织结构如黄韧带压迫或静脉充血而出现解剖学上的狭窄[15]，因而容易漏诊LSS。为了更好地指导LSS的诊治，研究者们提出了几种影像学分类方法，目前被广泛接受的分类方法主要包括椎管前后径和CSA等定量方法，以及Schizas等提出的用于判断LSS严重程度的形态学分级和Barz 等提出的神经根沉降征等定性方法[16]。在临床实践中，神经根沉降征评判较为简便且可重复性高，具有较高诊断敏感性、特异度和有效性，对LSS的诊断具有良好临床应用价值，被推荐作为诊断和筛查LSS的有力辅助工具[6，17]。
在关于影像学与非LSS患者临床症状的研究中，影像学表现与类似LSS症状和生活质量是否具有相关性一直存在争议。Arita等[18]调查了907例普通人群MRI评估的中央椎管狭窄与症状间的关系，发现严重的中央椎管狭窄仅与腰痛相关。Otani等[19-20]对MRI上椎管狭窄与LSS症状变化的相关性进行研究，发现经1年随访，228例影像学上椎管狭窄的非LSS患者中有23例（10.1%）出现LSS症状并被定义为LSS患者，随访至6年时这一结果为47/180（26.1%）。而目前尚无文献报道神经根沉降征表现与临床症状纵向改变之间的关系。
我们通过Meta分析发现，神经根沉降征对诊断重度LSS具有较高敏感性和特异性，尽管在诊断轻、中度椎管狭窄方面的性能有待证实，但提示其可能是一种诊断LSS的有用工具[8]。接下来在对105例LSS患者和205例NS-LBP患者进行回顾性研究中，我们发现神经根沉降征在LSS患者和NS-LBP患者中的阳性率分别为77.1%和47%，在CSA≤80 mm2的LSS患者和CSA ≥120 mm2的NS-LBP患者中，沉降征阳性率分别为95.0%和20.0%，说明在严重的LSS患者中，神经根沉降征具有较好的敏感性和特异度[9]。研究表明，神经根沉降征阳性可能与重力无关，在直立位仍会出现沉降征阳性[21]，该征象与基于MRI测量的椎管面积相比，能更直观且稳定判断是否存在病变，其产生原因可能是椎管压力上升，也可能是神经根病变后发生的粘连[17]。我们在临床工作中观察到部分NS-LBP患者出现神经根沉降征阳性，其原因不明，如能对该部分患者展开随访，探索神经根沉降征与症状的纵向变化，或许有益于发现潜在的LSS患者。
本研究初步探讨了神经根沉降征与NS-LBP症状进展的相关性。NS-LBP的具体病因尚不明确，与发病相关的因素可归纳为机械性因素、化学性因素、社会心理因素等。机械性因素主要包括导致腰椎不稳的因素，可能与姿势不良、运动不足导致的脊柱肌肉力量减弱等有关；化学性因素多与炎症细胞因子和氧化应激作用有关；社会心理因素主要与工作满意度、劳动负荷强度、教育程度等相关；其他因素如肥胖、吸烟、天气等与NS-LBP也存在相关性[22]。与腰痛相关的MRI表现主要为Ⅰ型Modic改变、椎间盘退变、终板缺损、椎间盘突出、椎管狭窄、神经受压和肌肉中脂肪浸润等[23]。NS-LBP与LSS症状具有重叠性，Young等[24]对丹麦一项包括1 378例腰痛患者的队列研究发现，71%患者曾出现腰部以下至腿部疼痛或麻木。本研究选取与LSS症状较为相近的NS-LBP患者，回顾性研究向症状性LSS进展的影响因素，结果发现神经根沉降征阳性可能与NS-LBP进展为症状性LSS相关，考虑神经根沉降征可能作为腰椎神经病变的早期表现，随着时间推移会逐渐发展为典型的LSS。
LSS的临床指南指出，对于临床症状轻、病程短以及不适宜于手术的患者，保守治疗能改善部分患者预后[1]。在LSS的保守治疗上，由于LSS患者通常受益于姿势改变带来的症状缓解，为避免症状加重，有学者建议可在腰椎屈曲位进行运动，如骑自行车或游泳[25]。在药物治疗方面，有研究指出乙酰氨基酚治疗LSS对减轻疼痛和残疾方面并未比安慰剂带来更大益处，而非甾体类抗炎药在减轻各种原因的慢性腰痛和残疾方面是有效的[26-27]。同时，个性化教育，例如规律性的背部伸展和站立深蹲的个性化肌肉锻炼以及推拿、拉伸和按压胸腰椎等手法治疗，均有益于LSS患者康复[28-29]。有研究指出，对NS-LBP患者设计的教育和运动治疗方案可能对曾经历过LSS症状的患者也有帮助[30]。我们认为，对于当前存在影像学上腰椎椎管狭窄并且神经根沉降征阳性的人群，可以采用类似于中、轻度LSS的治疗策略。对疾病的认识与教育指导是第一位，强化患者的自我管理意识也非常重要，包括如何通过调整工作生活节奏和自我放松来改善目前存在的症状，通过施加安慰和设定每一阶段的锻炼目标来克服疼痛相关的恐惧和提高自我效能。可以使用非甾体类抗炎药缓解腰痛，同时结合物理治疗和身体锻炼等方法，如通过规范的推拿按摩来改善腰椎和下肢的整体柔韧性，通过骑行、跑步或游泳等锻炼促进肌肉的伸展，建议保持规律性和持续性。
Barz等[11]的研究中，神经根沉降征是在最大狭窄水平以上或以下测量的；而在其另一研究[12]中提示水平面一般选取椎体中部水平，其层面不受狭窄椎管影响，因狭窄层面的神经根会因面积较小而紧密地被包裹于硬膜囊中，因此不能充分识别和判断。而在本研究中，因无法获取椎体中部层面影像，故尽量选取远离中部狭窄层面进行评估。而由于S1及S2神经根从L5、S1层面出硬膜囊，会限制神经根向背侧沉降，所以不对该层面进行评估[11]。既往研究对神经根沉降征的判断标准不一致，造成研究结果差异较大，因此需要对判断标准进一步解读，对于如何寻找解剖标志来准确划分硬膜囊腹侧与背侧、如何寻找最合适层面进行测量、如何划分节段范围等均需进一步研究。
综上述，神经根沉降征阳性可能与NS-LBP进展为症状性LSS相关，阳性节段越多，可能越容易进展为症状性LSS，对LSS的诊断有一定预测价值。但本研究存在一些局限性，由于大部分患者不愿返院复诊，多采用电话随访，结果可能出现偏倚；其次，因缺乏部分患者随访时的腰椎影像学资料，无法得知患者症状变化与影像学纵向变化的关系。下一步将开展多中心联合随访，扩大样本量，规范随访途径，尽可能获取患者不同时间点的影像资料以验证以上结论。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经中山大学附属第三医院医学伦理委员会批准（［2022］02-356-01）；患者均知情同意
作者贡献声明 汤润民：研究设计、病例资料整理、随访、文章起草及撰写；谭利贤、杜小康：数据收集、统计学分析；戎利民：论文指导及修改；张良明：研究设计、论文指导及修改
