引用本文： 朱光, 邹丽丽, 金群华. 坐骨神经阻滞联合持续股神经阻滞或持续收肌管阻滞对人工全膝关节置换术后疼痛与运动功能影响的比较研究. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(5): 556-561. doi: 10.7507/1002-1892.202402048 复制
人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）已被证实是一种治疗膝关节骨关节炎经济且安全有效的术式[1-3]，但术后容易伴随中度甚至重度急性疼痛。据统计[4-6]，TKA术后1～2 d有25%～40%患者会出现剧烈疼痛。术后痛感会增加患者长期慢性疼痛、关节僵直、患肢肌肉萎缩等THA术后相关并发症发生风险及延长住院时间，因此减轻术后疼痛对加快患者术后康复、改善生活质量起着至关重要的作用。
随着超声显像技术的成熟，收肌管阻滞（adductor canal block，ACB）得以实现，其操作成功率也大幅上升[7-8]。不同于股神经阻滞（femoral nerve block，FNB），理论上ACB仅对感觉神经进行浸润阻滞，不造成股四头肌肌力下降，较FNB可以更大程度保护股四头肌力量，提升患者术后康复锻炼能力、缩短住院时间等[9-11]。但也有研究认为，ACB和FNB在镇痛效果、股四头肌力量或术后功能恢复方面差异无统计学意义[12-13]。此外，因股神经及收肌管内感觉神经分布在膝关节前、内侧周围[14-15]，TKA术后患者会有明显膝关节后方疼痛，而坐骨神经因走行于膝关节后方，行坐骨神经阻滞（sciatic nerve block，SNB）可改善患者膝关节后方疼痛问题[16]。现采用随机对照研究，分析2020年12月—2021年2月宁夏医科大学总医院收治的膝关节骨关节炎患者临床资料，比较SNB联合持续ACB或持续FNB对TKA术后患者肌肉力量、疼痛和运动功能等方面的影响。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 原发性膝关节骨关节炎，年龄50～75岁；② 接受单侧TKA或单侧TKA术后半年以上者；③ 身体质量指数（body mass index，BMI）18～40 kg/m2。排除标准：① 术前伴随神经性病变；② 有严重心、脑、肺等重要器官病史；③ 肾功能受损、血液系统疾病；④ 手术部位存在明确感染或高度怀疑感染；⑤ 局部麻醉药物过敏；⑥ 存在长期镇静、镇痛药品依赖者及精神系统疾患；⑦ 不能配合治疗。
共60例患者符合选择标准纳入研究，将患者随机分为研究组（SNB联合持续ACB）和对照组（SNB联合持续FNB），每组30例。两组患者性别、年龄、体质量、身高、BMI及术前膝关节美国特种外科医院（HSS）评分、胫股角、胫骨近端内侧角等基线资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
表1
两组患者基线资料比较（n=30）
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups (n=30)
1.2 治疗方法
手术由同一经验丰富的外科医师完成。所有患者均采取多模式镇痛，术前口服镇痛类药物（药物不限）1周行超前镇痛，入手术室后行帕瑞昔布钠40 mg静脉推注，手术选择静吸复合麻醉。采用标准内侧髌旁入路，植入固定平台的后方稳定型假体，假体间衬垫为高分子聚乙烯材料；假体植入后在关节腔周围注射0.2%罗哌卡因注射液60 mL。手术结束后，研究组与对照组均由大腿外侧中上1/3至1/2中点处进针，以改良型侧方入路[17]单次注入0.25%罗哌卡因注射液20 mL至坐骨神经周围；之后两组患者分别在超声高频线阵探头（SonoSite公司，美国）10～12 Hz引导下行持续ACB和持续FNB。以既往研究使用的药物浓度为指导[18-20]，对照组患者单次注入0.25%罗哌卡因注射液20 mL至股神经附近；研究组患者由大腿中段水平进针，单次注入0.25%罗哌卡因注射液20 mL至收肌管内。单次注入完成后留置神经套管针（贝朗医疗，德国）并连接电子泵（华迅3000F型；苏州麦德迅医疗科技有限公司）行持续镇痛，给药速率均设定为5 mL/h；持续镇痛48 h。
1.3 围术期处理
入院后及术前1 d对患者进行疼痛宣教；术后返回病房即刻及6 h后采用数字评分量表（NRS）对疼痛进行评价，对于术后疼痛表达困难者联合使用面部表情评分（FRS）评价，由于两种疼痛评分标准之间存在强相关性及替代有效性[21]，医师可直接统一为NRS评分（NRS评分区间为0～10分，分值越高表示疼痛越明显）。NRS评分高于9分者予以镇痛药物静脉或肌肉注射，用药后30 min再次行疼痛评分，低于5分后无需特殊处理。
术毕患肢由足远端至大腿中部行绷带缠绕，术后指导患者关节功能恢复锻炼。术后24 h开始系统性训练股四头肌力量，肌力达3级后允许患者下地，以免发生术后下地摔倒等不良事件。出院标准：切口干燥且愈合良好，无明显红肿疼痛，无切口及关节周围感染；NRS评分<4分；关节活动度屈曲达90°，伸直达5°；下地站立时间>30 min且行走距离>100 m。
1.4 疗效评价指标
记录手术时间（切皮开始至皮肤缝合结束）、初次下地时间、初次行走距离、术后住院时间。术后2、4、6、12、24、48 h进行以下评价：① 采用NRS评分评价患者膝关节周围静息疼痛情况，为避免神经阻滞与其他途径镇痛药物相互作用对评分产生影响，评分时间至少与其他途径给药时间相隔1 h以上。② 采用徒手肌力法[22]评估患者术后股四头肌肌力恢复情况。③ 测量膝关节屈曲及伸直角度：患者保持卧位，将通用量角器的轴心固定于股骨外侧髁，固定量角器一端与股骨长轴平行，另一端伴随胫骨运动；不断加大膝关节屈曲或伸直幅度，达患者最大耐受度时测量膝关节屈曲及伸直角度。
1.5 统计学方法
采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料经P-P图正态性检验，符合正态分布的数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；两组间多个时间点比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，同一组别不同时间点比较采用Bonferroni法，同一时间点不同组别间比较采用多因素方差分析；不符合正态分布的数据以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料组间比较采用四格表卡方检验。检验水准α=0.05。
2 结果
两组患者手术时间和初次行走距离比较差异无统计学意义（P>0.05）；研究组初次下地时间和术后住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。除术后48 h研究组NRS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）外，其余时间点两组NRS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后4～24 h研究组股四头肌肌力以及术后2～6 h膝关节伸直角度均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；其余时间点两组股四头肌肌力和膝关节屈伸角度比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见图1。
表2
两组患者结局指标比较（n=30，x±s）
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups (n=30, x±s)
图1
两组患者各临床指标变化趋势
a. 股四头肌肌力；b. 膝关节屈曲角度；c. 膝关节伸直角度；d. NRS评分
Figure1. Change trends of clinical indicators in the two groupsa. Quadriceps femoris
3 讨论
TKA术后疼痛是影响患者预后及膝关节功能恢复的重要危险因素之一[23-25]，寻求合理的术后镇痛治疗方案一直是临床研究中不可或缺的重要内容。膝关节周围神经阻滞技术的发展为TKA术后镇痛提供了新方式。周围神经阻滞技术发展至今已有多种镇痛方案，针对术后特定区域的膝关节疼痛有不同方案，均可有效缓解患者术后疼痛[26-27]。但具体用药浓度、药物种类目前并无统一意见，镇痛的区域选择也无定论，这些因素均会对膝关节运动功能带来不同程度影响。
ACB因其阻滞神经纤维中无运动神经纤维，理论上可以在不影响股四头肌肌力基础上实现术后膝关节周围镇痛。本研究结果显示，TKA术后应用SNB+持续FNB或SNB+持续ACB均能获得较满意的术后疼痛缓解效果。除术后48 h外，两组患者其余时间点NRS评分差异均无统计学意义（P>0.05），说明两种阻滞方法在TKA术后镇痛效果相当，与既往众多研究结果一致[28-30]。但也有不同结论，赵旻暐等[31]认为FNB的镇痛效果优于ACB，原因是ACB阻滞范围更为局限，多模式镇痛模式掩盖了单纯神经阻滞的镇痛效果。有研究者认为，与标准FNB相比，ACB在疼痛控制和阿片类药物需求方面提供了相似结果[10，32-34]。近年一项双盲试验也报道ACB不能提供等同于FNB的镇痛效果[35]，他们强调比较TKA术中各种周围神经阻滞效果研究是有必要的。
本研究中，除术后48 h外，其余各时间点研究组对股四头肌肌力维持更具优势。对照组在术后48 h股四头肌肌力符合下地标准，而研究组患者在4 h后即已满足下地标准，且在48 h时肌力已接近正常（≥4级）。该结果表明SNB+持续ACB对于术后股四头肌肌力影响更小，与既往研究结果相似[30，36]。尽管既往有学者[35]认为SNB+持续ACB在保留股四头肌肌力、增强行走能力及促进快速康复等方面优势不显著，但其为回顾性研究，结论可能存在偏倚。
术后膝关节活动度、初次行走距离及住院时间结果也从侧面反映ACB可保留股四头肌肌力。相较于对照组患者，研究组患者初次下地时间更早，说明股四头肌肌力得到了更好保留，为术后功能恢复提供了更好保障。Lawrence等[37]认为TKA术后使用ACB的患者术后摔倒风险明显降低，住院时间因肌力保持而明显缩短。另外，在两项荟萃分析中，TKA术后ACB组患者在关节活动度和股四头肌肌力保留方面优于FNB[10，38]。
本研究存在以下局限性：① 本研究采用多模式镇痛方案，对准确评价TKA术后镇痛效果可能产生一定影响；② 本研究未对术后应用的具体镇痛药物进行限制，从而无法获得两组患者术后补充镇痛药物总量的具体数据进行统计学分析；③ 纳入病例数较少，缺少疼痛评估的长期随访，因此患者出现的慢性疼痛无法统计，这对于疼痛评估是不完善的。
综上述，TKA术后超声下SNB+持续ACB镇痛效果良好，还能较好地保存患者股四头肌肌力，有利于术后快速恢复膝关节功能，在多模式镇痛方案中有望取代传统FNB，更进一步促进术后膝关节功能良好恢复。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经宁夏医科大学总医院医学伦理委员会批准；患者及家属均签署手术同意书
作者贡献声明 金群华：研究指导，文章修改，关节置换手术实施；邹丽丽：麻醉技术指导支持，麻醉相关操作及药物知识指导，文章修改；朱光：研究设计，数据收集及分析，文章撰写
人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）已被证实是一种治疗膝关节骨关节炎经济且安全有效的术式[1-3]，但术后容易伴随中度甚至重度急性疼痛。据统计[4-6]，TKA术后1～2 d有25%～40%患者会出现剧烈疼痛。术后痛感会增加患者长期慢性疼痛、关节僵直、患肢肌肉萎缩等THA术后相关并发症发生风险及延长住院时间，因此减轻术后疼痛对加快患者术后康复、改善生活质量起着至关重要的作用。
随着超声显像技术的成熟，收肌管阻滞（adductor canal block，ACB）得以实现，其操作成功率也大幅上升[7-8]。不同于股神经阻滞（femoral nerve block，FNB），理论上ACB仅对感觉神经进行浸润阻滞，不造成股四头肌肌力下降，较FNB可以更大程度保护股四头肌力量，提升患者术后康复锻炼能力、缩短住院时间等[9-11]。但也有研究认为，ACB和FNB在镇痛效果、股四头肌力量或术后功能恢复方面差异无统计学意义[12-13]。此外，因股神经及收肌管内感觉神经分布在膝关节前、内侧周围[14-15]，TKA术后患者会有明显膝关节后方疼痛，而坐骨神经因走行于膝关节后方，行坐骨神经阻滞（sciatic nerve block，SNB）可改善患者膝关节后方疼痛问题[16]。现采用随机对照研究，分析2020年12月—2021年2月宁夏医科大学总医院收治的膝关节骨关节炎患者临床资料，比较SNB联合持续ACB或持续FNB对TKA术后患者肌肉力量、疼痛和运动功能等方面的影响。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 原发性膝关节骨关节炎，年龄50～75岁；② 接受单侧TKA或单侧TKA术后半年以上者；③ 身体质量指数（body mass index，BMI）18～40 kg/m2。排除标准：① 术前伴随神经性病变；② 有严重心、脑、肺等重要器官病史；③ 肾功能受损、血液系统疾病；④ 手术部位存在明确感染或高度怀疑感染；⑤ 局部麻醉药物过敏；⑥ 存在长期镇静、镇痛药品依赖者及精神系统疾患；⑦ 不能配合治疗。
共60例患者符合选择标准纳入研究，将患者随机分为研究组（SNB联合持续ACB）和对照组（SNB联合持续FNB），每组30例。两组患者性别、年龄、体质量、身高、BMI及术前膝关节美国特种外科医院（HSS）评分、胫股角、胫骨近端内侧角等基线资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
表1
两组患者基线资料比较（n=30）
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups (n=30)
1.2 治疗方法
手术由同一经验丰富的外科医师完成。所有患者均采取多模式镇痛，术前口服镇痛类药物（药物不限）1周行超前镇痛，入手术室后行帕瑞昔布钠40 mg静脉推注，手术选择静吸复合麻醉。采用标准内侧髌旁入路，植入固定平台的后方稳定型假体，假体间衬垫为高分子聚乙烯材料；假体植入后在关节腔周围注射0.2%罗哌卡因注射液60 mL。手术结束后，研究组与对照组均由大腿外侧中上1/3至1/2中点处进针，以改良型侧方入路[17]单次注入0.25%罗哌卡因注射液20 mL至坐骨神经周围；之后两组患者分别在超声高频线阵探头（SonoSite公司，美国）10～12 Hz引导下行持续ACB和持续FNB。以既往研究使用的药物浓度为指导[18-20]，对照组患者单次注入0.25%罗哌卡因注射液20 mL至股神经附近；研究组患者由大腿中段水平进针，单次注入0.25%罗哌卡因注射液20 mL至收肌管内。单次注入完成后留置神经套管针（贝朗医疗，德国）并连接电子泵（华迅3000F型；苏州麦德迅医疗科技有限公司）行持续镇痛，给药速率均设定为5 mL/h；持续镇痛48 h。
1.3 围术期处理
入院后及术前1 d对患者进行疼痛宣教；术后返回病房即刻及6 h后采用数字评分量表（NRS）对疼痛进行评价，对于术后疼痛表达困难者联合使用面部表情评分（FRS）评价，由于两种疼痛评分标准之间存在强相关性及替代有效性[21]，医师可直接统一为NRS评分（NRS评分区间为0～10分，分值越高表示疼痛越明显）。NRS评分高于9分者予以镇痛药物静脉或肌肉注射，用药后30 min再次行疼痛评分，低于5分后无需特殊处理。
术毕患肢由足远端至大腿中部行绷带缠绕，术后指导患者关节功能恢复锻炼。术后24 h开始系统性训练股四头肌力量，肌力达3级后允许患者下地，以免发生术后下地摔倒等不良事件。出院标准：切口干燥且愈合良好，无明显红肿疼痛，无切口及关节周围感染；NRS评分<4分；关节活动度屈曲达90°，伸直达5°；下地站立时间>30 min且行走距离>100 m。
1.4 疗效评价指标
记录手术时间（切皮开始至皮肤缝合结束）、初次下地时间、初次行走距离、术后住院时间。术后2、4、6、12、24、48 h进行以下评价：① 采用NRS评分评价患者膝关节周围静息疼痛情况，为避免神经阻滞与其他途径镇痛药物相互作用对评分产生影响，评分时间至少与其他途径给药时间相隔1 h以上。② 采用徒手肌力法[22]评估患者术后股四头肌肌力恢复情况。③ 测量膝关节屈曲及伸直角度：患者保持卧位，将通用量角器的轴心固定于股骨外侧髁，固定量角器一端与股骨长轴平行，另一端伴随胫骨运动；不断加大膝关节屈曲或伸直幅度，达患者最大耐受度时测量膝关节屈曲及伸直角度。
1.5 统计学方法
采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料经P-P图正态性检验，符合正态分布的数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；两组间多个时间点比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，同一组别不同时间点比较采用Bonferroni法，同一时间点不同组别间比较采用多因素方差分析；不符合正态分布的数据以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料组间比较采用四格表卡方检验。检验水准α=0.05。
2 结果
两组患者手术时间和初次行走距离比较差异无统计学意义（P>0.05）；研究组初次下地时间和术后住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。除术后48 h研究组NRS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）外，其余时间点两组NRS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后4～24 h研究组股四头肌肌力以及术后2～6 h膝关节伸直角度均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；其余时间点两组股四头肌肌力和膝关节屈伸角度比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见图1。
表2
两组患者结局指标比较（n=30，x±s）
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups (n=30, x±s)
图1
两组患者各临床指标变化趋势
a. 股四头肌肌力；b. 膝关节屈曲角度；c. 膝关节伸直角度；d. NRS评分
Figure1. Change trends of clinical indicators in the two groupsa. Quadriceps femoris
3 讨论
TKA术后疼痛是影响患者预后及膝关节功能恢复的重要危险因素之一[23-25]，寻求合理的术后镇痛治疗方案一直是临床研究中不可或缺的重要内容。膝关节周围神经阻滞技术的发展为TKA术后镇痛提供了新方式。周围神经阻滞技术发展至今已有多种镇痛方案，针对术后特定区域的膝关节疼痛有不同方案，均可有效缓解患者术后疼痛[26-27]。但具体用药浓度、药物种类目前并无统一意见，镇痛的区域选择也无定论，这些因素均会对膝关节运动功能带来不同程度影响。
ACB因其阻滞神经纤维中无运动神经纤维，理论上可以在不影响股四头肌肌力基础上实现术后膝关节周围镇痛。本研究结果显示，TKA术后应用SNB+持续FNB或SNB+持续ACB均能获得较满意的术后疼痛缓解效果。除术后48 h外，两组患者其余时间点NRS评分差异均无统计学意义（P>0.05），说明两种阻滞方法在TKA术后镇痛效果相当，与既往众多研究结果一致[28-30]。但也有不同结论，赵旻暐等[31]认为FNB的镇痛效果优于ACB，原因是ACB阻滞范围更为局限，多模式镇痛模式掩盖了单纯神经阻滞的镇痛效果。有研究者认为，与标准FNB相比，ACB在疼痛控制和阿片类药物需求方面提供了相似结果[10，32-34]。近年一项双盲试验也报道ACB不能提供等同于FNB的镇痛效果[35]，他们强调比较TKA术中各种周围神经阻滞效果研究是有必要的。
本研究中，除术后48 h外，其余各时间点研究组对股四头肌肌力维持更具优势。对照组在术后48 h股四头肌肌力符合下地标准，而研究组患者在4 h后即已满足下地标准，且在48 h时肌力已接近正常（≥4级）。该结果表明SNB+持续ACB对于术后股四头肌肌力影响更小，与既往研究结果相似[30，36]。尽管既往有学者[35]认为SNB+持续ACB在保留股四头肌肌力、增强行走能力及促进快速康复等方面优势不显著，但其为回顾性研究，结论可能存在偏倚。
术后膝关节活动度、初次行走距离及住院时间结果也从侧面反映ACB可保留股四头肌肌力。相较于对照组患者，研究组患者初次下地时间更早，说明股四头肌肌力得到了更好保留，为术后功能恢复提供了更好保障。Lawrence等[37]认为TKA术后使用ACB的患者术后摔倒风险明显降低，住院时间因肌力保持而明显缩短。另外，在两项荟萃分析中，TKA术后ACB组患者在关节活动度和股四头肌肌力保留方面优于FNB[10，38]。
本研究存在以下局限性：① 本研究采用多模式镇痛方案，对准确评价TKA术后镇痛效果可能产生一定影响；② 本研究未对术后应用的具体镇痛药物进行限制，从而无法获得两组患者术后补充镇痛药物总量的具体数据进行统计学分析；③ 纳入病例数较少，缺少疼痛评估的长期随访，因此患者出现的慢性疼痛无法统计，这对于疼痛评估是不完善的。
综上述，TKA术后超声下SNB+持续ACB镇痛效果良好，还能较好地保存患者股四头肌肌力，有利于术后快速恢复膝关节功能，在多模式镇痛方案中有望取代传统FNB，更进一步促进术后膝关节功能良好恢复。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经宁夏医科大学总医院医学伦理委员会批准；患者及家属均签署手术同意书
作者贡献声明 金群华：研究指导，文章修改，关节置换手术实施；邹丽丽：麻醉技术指导支持，麻醉相关操作及药物知识指导，文章修改；朱光：研究设计，数据收集及分析，文章撰写
