引用本文： 张士雄, 马剑雄, 卢斌, 马信龙. 骨水泥型人工股骨头置换术治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的研究进展. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(9): 1143-1148. doi: 10.7507/1002-1892.202402067 复制
股骨转子间骨折是老年人群常见髋部骨折类型，致残率达50%，1年内死亡率可达20%～30%[1]。研究显示髋部骨折术后早期下地行走与术后早期死亡率显著关联，且与年龄无关[2]。因此，骨折后及早手术治疗能有效降低并发症发生率和死亡率。目前，股骨转子间骨折治疗常用术式包括髓内固定、髓外固定和人工关节置换。髓内固定通过髓内支撑和稳定近端皮质来抵抗股骨头塌陷，在生物力学性能方面具有优势，而且手术时间短、术中出血少，是治疗此类骨折的首选术式。但老年患者多为不稳定型骨折，术后无法早期负重，而长期卧床、活动减少会出现废用性骨流失，进一步加重骨质疏松程度，导致股骨头切割、内固定失效、骨折复位丢失、骨折不愈合等并发症[3-4]。
研究发现，与动力髋螺钉、股骨近端防旋髓内钉等内固定方式相比，人工股骨头置换术治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的手术失败风险显著降低[5-6]。人工股骨头假体可分为生物型和骨水泥型两大类。前者优势在于术中不需要等待骨水泥固化，避免了与手术时间过长或骨水泥相关的并发症。但大多数老年患者骨质较差，骨组织长入假体较慢，假体置换后难以获得即刻稳定性。因此，临床更倾向于使用骨水泥型假体治疗老年不稳定型股骨转子间骨折，术后患者能早期下地活动，减少长期卧床导致的并发症，提高生存率[7]。但是也有学者对人工股骨头置换术治疗此类患者的安全性和可靠性存在疑虑，因此目前尚未达成最佳手术方案的共识。现对骨水泥型人工股骨头置换术治疗老年不稳定型股骨转子间骨折相关文献进行回顾，从骨水泥型假体类型的选择、股骨近端重建方式、术后并发症及康复等问题进行总结，以期为临床选择恰当治疗术式提供参考。
1 假体类型的选择
选择合适的假体类型对患者预后及生存质量具有重要意义，术者需根据患者身体状态、术前评估及手术经验进行选择。由于股骨转子间骨折类型复杂、骨质疏松程度存在差异、术后并发症风险及个体化治疗的需求等因素，目前对于老年不稳定型股骨转子间骨折患者选择标准柄或加长柄假体仍存在很多争议。
1.1 标准柄假体
标准柄假体定义为假体柄总长度超过患者大转子顶端到小转子底部垂直距离2倍，达干骺端或干骺端与股骨干之间[8]。有学者认为只需将大、小转子复位固定以及重建股骨距，使用标准柄假体即可获得足够稳定性，无需使用加长柄假体[9]。Liu等[10]的研究构建不稳定型股骨转子间骨折患者髋关节置换三维有限元模型，并在此基础上进行有限元分析，结果显示标准柄假体远端无明显应力集中，生物力学性能优于加长柄假体。成世高等[11]的研究结果示使用标准柄和加长柄假体行关节置换，早期疗效无明显差异；对于无小转子骨折的Evans-Jensen Ⅲ型股骨转子间骨折可选择标准柄假体，而对于Evans-JensenⅣ、Ⅴ型骨折，标准柄假体则不能提供稳定支撑，需要重建小转子，但这样会增加手术时间和风险，此时可选用加长柄假体，根据术中情况在必要时放弃重建小转子，从而缩短手术时间、降低手术风险。此外，一项标准柄与加长柄假体临床疗效比较研究显示，前者可获得良好中期疗效[12]。
1.2 加长柄假体
对于合并严重骨质疏松的老年不稳定型股骨转子间骨折患者，为了增加假体与髓腔的接触面积，获得更好的早期稳定性，以及考虑高龄患者假体翻修概率较小，临床更倾向于选用加长柄假体。Dung等[13]的研究表明，使用加长柄假体置换治疗合并骨质疏松的老年不稳定型股骨转子间骨折能获得较好疗效。曹治东等[14]认为如果能够严格选择患者及把握手术适应证，骨水泥型加长柄人工双极股骨头置换可能是一种治疗合并严重骨质疏松的老年不稳定型、粉碎性股骨转子间骨折的有效方法。
然而，与标准柄假体相比，加长柄假体置换存在出现髋部疼痛、假体周围应力屏蔽、术中假体周围骨折发生率高以及后期翻修困难等缺点[12]。因此，术前应充分评估股骨近端结构的完整性、骨质疏松程度、骨折类型以及骨折部位骨缺损大小等因素，选择合适假体类型，以减少并发症的发生。
2 股骨近端重建
随着学者们对股骨近端解剖结构以及生物力学认识的深入，股骨近端完整性是治疗股骨转子间骨折的重要考虑因素已明确。
2.1 股骨大、小转子和股骨距重建
股骨大转子位于股骨颈、体连接处上外侧，通常与外侧壁合并，是股骨近端重要解剖标志，大转子固定对于维持外展肌杠杆臂作用非常重要[15]。臀中肌、臀小肌及梨状肌等外展肌群附着于股骨大转子，大转子骨折未固定或固定后骨折不愈合会导致髋部疼痛、髋外展无力、Trendelenburg步态以及髋关节脱位风险增加等[16]。有研究表明人工关节置换术中联合大转子重建，不仅不会额外增加手术创伤，还能促进髋关节功能恢复[17]。赵忠全等[18]认为股骨大转子重建是恢复股骨近端外侧结构稳定的基础，同时能够帮助术者在术中确定开髓点位置，避免假体偏离髓腔中轴线。同时，大转子解剖复位和坚强固定能够恢复股骨转子部位对假体柄的刚性支撑与包裹，提高假体稳定性，减少松动发生，延长使用寿命[19-21]。
1949年Evans提出了“内侧壁”概念，认为内侧皮质是股骨近端主要支撑结构。股骨内侧壁由股骨颈下端、股骨小转子、股骨距组成，压力骨小梁和股骨距承担着股骨近端主要纵向压应力[22]，不稳定型股骨转子间骨折通常累及股骨距、小转子，破坏了股骨近端支撑结构，因此复位股骨小转子及股骨距等内侧结构是维持股骨近端稳定性的关键。人工关节置换术中往往需重建股骨距和小转子。许晓沛等[23]认为对于不稳定型股骨转子间骨折合并内侧壁损伤的老年患者，应首先恢复内侧壁骨性支撑及皮质连续性。Andriollo等[24]认为解剖复位固定股骨距及小转子是保证股骨转子间骨折术后机械稳定性的基础。封海等[25]认为术中重建股骨距和小转子会使手术操作更复杂，导致失血增多、手术时间延长，由于患者心、肺负荷增加，可能造成手术并发症发生风险和失败率均增高。因此，有学者提出对于使用加长柄假体置换的不稳定型股骨转子间骨折，术中可放弃重建小转子，简化手术过程，缩短手术时间[11]。李青[19]的一项纳入80例患者的临床比较研究显示，人工股骨头置换术结合股骨距重建治疗不稳定型股骨转子间骨折不仅不会增加手术时间与术中出血量，还能显著提高内固定稳定性。马瑞等[26]认为虽然术中重建小转子和股骨距延长了手术时间，但是能够实现患者早期下床活动，对术后早期髋关节功能恢复有重要作用。
2.2 股骨近端重建固定方式
股骨近端重建有多种固定方式，主要包括缝合固定、环扎固定、张力带固定、钢板固定等。Lee等[15]认为使用不可吸收的爱惜邦缝线固定骨折块无植入物引起的刺激反应，是一种省时、经济、有效的方法。Kim等[16]认为缝合固定比张力带固定更牢固，对于老年不稳定型股骨转子间骨折患者，建议缝合固定较大的大转子骨折块。环扎固定材料主要为钢丝和钛缆，Hantouly等[27]认为环扎固定是一种安全性较高的技术，能够缩短骨折愈合时间，减少髋内翻及其他并发症的发生。Karayiannis等[28]的研究表明环扎固定患者住院时间更长，但是对患者功能结局、活动能力和总体死亡率没有影响。然而，该研究也提到多次尝试钢丝或钛缆固定会增加骨膜损伤、软组织剥离以及减少骨骼血供，导致如骨不连等并发症发生风险增高。为此，有研究建议使用张力带固定股骨近端骨折块。Zhang等[29]使用张力带固定大转子，即使在合并严重骨质疏松症的老年患者中仍取得满意疗效。锁定钢板固定骨折可提供更好的稳定性，因此也有研究开始使用其固定大转子。Tetreault等[30]使用锁定钢板固定大转子取得满意疗效。Huang等[31]认为锁定钢板具有更稳定的生物力学特性，能够抵抗剪切应力及臀肌产生的旋转应力，降低了大转子骨折不愈合的发生率。
还有研究使用其他方法固定股骨近端骨折块，也取得满意疗效。Schafer等[32]使用由锁定钢板和线缆组成的电缆板装置固定大转子，可以更好地抵抗臀肌产生的剪切应力和旋转力，降低大转子不愈合率。Cui等[33]使用大转子再附着装置固定大转子，获得良好临床效果。
3 术后并发症及康复
3.1 术后并发症与预防
绝大多数老年患者对手术耐受性较差，术后可能出现多种严重并发症，如深静脉血栓形成、骨水泥植入综合征、关节脱位、假体松动、假体周围骨折等。
① 术后深静脉血栓形成是人工关节置换术常见并发症之一，Zhao等[34]的研究显示股骨转子间骨折患者术后该并发症发生率为11.5%，年龄、手术时间、全身麻醉时间和合并症数量是独立危险因素。Feng等[35]的研究结果表明，术前贫血和总住院时间是中国老年髋部骨折患者发生深静脉血栓形成的独立危险因素。Wong等[36]认为加速康复外科模式能降低术后深静脉血栓形成的发生，通过机械预防、术后早期活动和多模式围术期疼痛管理等措施，减少手术对患者的生理和心理创伤应激，促进患者恢复。间歇充气加压装置等机械预防联合抗凝药物（如依诺肝素钠）的使用，也能有效预防术后深静脉血栓形成[37-38]。
② 术后疼痛会导致患者活动受限，影响功能恢复。持续疼痛会影响患者的日常生活和睡眠质量，可能引发或加重心理问题（如焦虑、抑郁）。多模式疼痛管理能够减轻术后疼痛，帮助患者实现早期活动，其包括全身性药物治疗（如阿片类镇痛药、非甾体抗炎药）、局部药物治疗（如局部浸润、神经阻滞）以及非药物治疗（如电刺激）[39]。
③ 假体周围骨折、假体无菌性松动是导致人工关节置换术后翻修的常见原因[40]。Layson等[41]的研究表明，骨质疏松患者发生假体周围骨折和假体松动风险更高。Nantha等[42]的一项随机对照研究结果显示，使用第3代骨水泥技术行人工股骨头置换术能有效降低术中和术后假体周围骨折发生风险。Agarwal等[43]认为人工关节置换术后给予抗骨质疏松治疗（如口服或静脉注射双磷酸盐、地舒单抗），可降低假体周围骨折及假体松动发生风险。
④ 其他与老年患者相关的并发症。老年患者因骨质疏松，多为粉碎性股骨转子间骨折，术中骨折块复位难度大、手术时间长，使用骨水泥会增加心、肺并发症的发生[24, 44]。而且，在骨水泥假体植入过程中可能会出现骨水泥植入综合征，既往研究报道的发生率差异很大（28%～61.5%），与术中低血压、心率升高或降低以及血氧饱和度降低有关。有术者担心由于扩髓及骨水泥植入过程中髓内压力增加导致脂肪栓塞概率增加，甚至死亡[45-46]。然而，多项研究结果表明使用骨水泥型和生物型关节置换的患者总体死亡率没有差异[42，47]。随着第3代骨水泥技术的出现，心、肺并发症发生风险已大大降低[48]。Elmenshawy等[49]一项纳入718例骨水泥型人工髋关节置换术患者的研究显示，术后发生肺栓塞9例、关节脱位13例。
3.2 术后康复
术后康复对于患者关节功能恢复至关重要，早期下地能够有效减少术后并发症的发生。研究显示患者术后24 h内开始下地行走能有效降低深静脉血栓形成及心、肺并发症的发生风险[36]。Pfeufer等[50]认为鼓励患者术后尽早恢复至骨折前活动状态可以避免肌肉萎缩、提高心肺功能，获得更好的远期疗效。同时，结合术后患肢主动等长收缩锻炼、持续被动活动、髋膝关节活动、抗阻训练等，能达到预防术后并发症、恢复髋关节活动范围和行走能力等目的[51]。老年患者普遍存在营养不良情况，术后低蛋白血症和低身体质量指数直接影响其生存质量和生存率[52]。Takahashi等[53]的研究结果表明，术后康复结合营养治疗可降低老年髋部骨折患者术后并发症发生率和死亡率。因此，针对老年股骨转子间骨折患者，应该根据患者个人情况制定包括功能锻炼、营养治疗、心理干预、药物治疗等多方面措施，从而达到理想的治疗效果。
4 总结与展望
目前，老年不稳定型股骨转子间骨折最佳手术方法及固定材料的选择仍然存在争议。选择骨水泥型人工股骨头置换术可获得即刻稳定性，早期恢复行走功能，有助于降低并发症发生率及死亡率。但相较于髓内、髓外固定方式，置换手术存在手术创伤大、手术及麻醉时间长、失血量多、手术难度大、费用高等缺点，而且后期一旦发生假体松动、假体周围骨折等并发症，将会给患者带来沉重的身体、心理伤害及经济负担。因此，临床医师在面对此类骨折患者时应严格把握手术指征，完善围术期检查，根据术前影像结果明确骨折类型，熟练掌握关节置换术操作方法及材料适用类型，选择最优的治疗方法和材料，对降低术后并发症发生率、提高患者生活质量及远期生存率至关重要。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点及其报道
作者贡献声明 张士雄：综述构思及设计、资料收集、文章撰写；卢斌：资料收集；马剑雄、马信龙：对文章内容进行审阅
股骨转子间骨折是老年人群常见髋部骨折类型，致残率达50%，1年内死亡率可达20%～30%[1]。研究显示髋部骨折术后早期下地行走与术后早期死亡率显著关联，且与年龄无关[2]。因此，骨折后及早手术治疗能有效降低并发症发生率和死亡率。目前，股骨转子间骨折治疗常用术式包括髓内固定、髓外固定和人工关节置换。髓内固定通过髓内支撑和稳定近端皮质来抵抗股骨头塌陷，在生物力学性能方面具有优势，而且手术时间短、术中出血少，是治疗此类骨折的首选术式。但老年患者多为不稳定型骨折，术后无法早期负重，而长期卧床、活动减少会出现废用性骨流失，进一步加重骨质疏松程度，导致股骨头切割、内固定失效、骨折复位丢失、骨折不愈合等并发症[3-4]。
研究发现，与动力髋螺钉、股骨近端防旋髓内钉等内固定方式相比，人工股骨头置换术治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的手术失败风险显著降低[5-6]。人工股骨头假体可分为生物型和骨水泥型两大类。前者优势在于术中不需要等待骨水泥固化，避免了与手术时间过长或骨水泥相关的并发症。但大多数老年患者骨质较差，骨组织长入假体较慢，假体置换后难以获得即刻稳定性。因此，临床更倾向于使用骨水泥型假体治疗老年不稳定型股骨转子间骨折，术后患者能早期下地活动，减少长期卧床导致的并发症，提高生存率[7]。但是也有学者对人工股骨头置换术治疗此类患者的安全性和可靠性存在疑虑，因此目前尚未达成最佳手术方案的共识。现对骨水泥型人工股骨头置换术治疗老年不稳定型股骨转子间骨折相关文献进行回顾，从骨水泥型假体类型的选择、股骨近端重建方式、术后并发症及康复等问题进行总结，以期为临床选择恰当治疗术式提供参考。
1 假体类型的选择
选择合适的假体类型对患者预后及生存质量具有重要意义，术者需根据患者身体状态、术前评估及手术经验进行选择。由于股骨转子间骨折类型复杂、骨质疏松程度存在差异、术后并发症风险及个体化治疗的需求等因素，目前对于老年不稳定型股骨转子间骨折患者选择标准柄或加长柄假体仍存在很多争议。
1.1 标准柄假体
标准柄假体定义为假体柄总长度超过患者大转子顶端到小转子底部垂直距离2倍，达干骺端或干骺端与股骨干之间[8]。有学者认为只需将大、小转子复位固定以及重建股骨距，使用标准柄假体即可获得足够稳定性，无需使用加长柄假体[9]。Liu等[10]的研究构建不稳定型股骨转子间骨折患者髋关节置换三维有限元模型，并在此基础上进行有限元分析，结果显示标准柄假体远端无明显应力集中，生物力学性能优于加长柄假体。成世高等[11]的研究结果示使用标准柄和加长柄假体行关节置换，早期疗效无明显差异；对于无小转子骨折的Evans-Jensen Ⅲ型股骨转子间骨折可选择标准柄假体，而对于Evans-JensenⅣ、Ⅴ型骨折，标准柄假体则不能提供稳定支撑，需要重建小转子，但这样会增加手术时间和风险，此时可选用加长柄假体，根据术中情况在必要时放弃重建小转子，从而缩短手术时间、降低手术风险。此外，一项标准柄与加长柄假体临床疗效比较研究显示，前者可获得良好中期疗效[12]。
1.2 加长柄假体
对于合并严重骨质疏松的老年不稳定型股骨转子间骨折患者，为了增加假体与髓腔的接触面积，获得更好的早期稳定性，以及考虑高龄患者假体翻修概率较小，临床更倾向于选用加长柄假体。Dung等[13]的研究表明，使用加长柄假体置换治疗合并骨质疏松的老年不稳定型股骨转子间骨折能获得较好疗效。曹治东等[14]认为如果能够严格选择患者及把握手术适应证，骨水泥型加长柄人工双极股骨头置换可能是一种治疗合并严重骨质疏松的老年不稳定型、粉碎性股骨转子间骨折的有效方法。
然而，与标准柄假体相比，加长柄假体置换存在出现髋部疼痛、假体周围应力屏蔽、术中假体周围骨折发生率高以及后期翻修困难等缺点[12]。因此，术前应充分评估股骨近端结构的完整性、骨质疏松程度、骨折类型以及骨折部位骨缺损大小等因素，选择合适假体类型，以减少并发症的发生。
2 股骨近端重建
随着学者们对股骨近端解剖结构以及生物力学认识的深入，股骨近端完整性是治疗股骨转子间骨折的重要考虑因素已明确。
2.1 股骨大、小转子和股骨距重建
股骨大转子位于股骨颈、体连接处上外侧，通常与外侧壁合并，是股骨近端重要解剖标志，大转子固定对于维持外展肌杠杆臂作用非常重要[15]。臀中肌、臀小肌及梨状肌等外展肌群附着于股骨大转子，大转子骨折未固定或固定后骨折不愈合会导致髋部疼痛、髋外展无力、Trendelenburg步态以及髋关节脱位风险增加等[16]。有研究表明人工关节置换术中联合大转子重建，不仅不会额外增加手术创伤，还能促进髋关节功能恢复[17]。赵忠全等[18]认为股骨大转子重建是恢复股骨近端外侧结构稳定的基础，同时能够帮助术者在术中确定开髓点位置，避免假体偏离髓腔中轴线。同时，大转子解剖复位和坚强固定能够恢复股骨转子部位对假体柄的刚性支撑与包裹，提高假体稳定性，减少松动发生，延长使用寿命[19-21]。
1949年Evans提出了“内侧壁”概念，认为内侧皮质是股骨近端主要支撑结构。股骨内侧壁由股骨颈下端、股骨小转子、股骨距组成，压力骨小梁和股骨距承担着股骨近端主要纵向压应力[22]，不稳定型股骨转子间骨折通常累及股骨距、小转子，破坏了股骨近端支撑结构，因此复位股骨小转子及股骨距等内侧结构是维持股骨近端稳定性的关键。人工关节置换术中往往需重建股骨距和小转子。许晓沛等[23]认为对于不稳定型股骨转子间骨折合并内侧壁损伤的老年患者，应首先恢复内侧壁骨性支撑及皮质连续性。Andriollo等[24]认为解剖复位固定股骨距及小转子是保证股骨转子间骨折术后机械稳定性的基础。封海等[25]认为术中重建股骨距和小转子会使手术操作更复杂，导致失血增多、手术时间延长，由于患者心、肺负荷增加，可能造成手术并发症发生风险和失败率均增高。因此，有学者提出对于使用加长柄假体置换的不稳定型股骨转子间骨折，术中可放弃重建小转子，简化手术过程，缩短手术时间[11]。李青[19]的一项纳入80例患者的临床比较研究显示，人工股骨头置换术结合股骨距重建治疗不稳定型股骨转子间骨折不仅不会增加手术时间与术中出血量，还能显著提高内固定稳定性。马瑞等[26]认为虽然术中重建小转子和股骨距延长了手术时间，但是能够实现患者早期下床活动，对术后早期髋关节功能恢复有重要作用。
2.2 股骨近端重建固定方式
股骨近端重建有多种固定方式，主要包括缝合固定、环扎固定、张力带固定、钢板固定等。Lee等[15]认为使用不可吸收的爱惜邦缝线固定骨折块无植入物引起的刺激反应，是一种省时、经济、有效的方法。Kim等[16]认为缝合固定比张力带固定更牢固，对于老年不稳定型股骨转子间骨折患者，建议缝合固定较大的大转子骨折块。环扎固定材料主要为钢丝和钛缆，Hantouly等[27]认为环扎固定是一种安全性较高的技术，能够缩短骨折愈合时间，减少髋内翻及其他并发症的发生。Karayiannis等[28]的研究表明环扎固定患者住院时间更长，但是对患者功能结局、活动能力和总体死亡率没有影响。然而，该研究也提到多次尝试钢丝或钛缆固定会增加骨膜损伤、软组织剥离以及减少骨骼血供，导致如骨不连等并发症发生风险增高。为此，有研究建议使用张力带固定股骨近端骨折块。Zhang等[29]使用张力带固定大转子，即使在合并严重骨质疏松症的老年患者中仍取得满意疗效。锁定钢板固定骨折可提供更好的稳定性，因此也有研究开始使用其固定大转子。Tetreault等[30]使用锁定钢板固定大转子取得满意疗效。Huang等[31]认为锁定钢板具有更稳定的生物力学特性，能够抵抗剪切应力及臀肌产生的旋转应力，降低了大转子骨折不愈合的发生率。
还有研究使用其他方法固定股骨近端骨折块，也取得满意疗效。Schafer等[32]使用由锁定钢板和线缆组成的电缆板装置固定大转子，可以更好地抵抗臀肌产生的剪切应力和旋转力，降低大转子不愈合率。Cui等[33]使用大转子再附着装置固定大转子，获得良好临床效果。
3 术后并发症及康复
3.1 术后并发症与预防
绝大多数老年患者对手术耐受性较差，术后可能出现多种严重并发症，如深静脉血栓形成、骨水泥植入综合征、关节脱位、假体松动、假体周围骨折等。
① 术后深静脉血栓形成是人工关节置换术常见并发症之一，Zhao等[34]的研究显示股骨转子间骨折患者术后该并发症发生率为11.5%，年龄、手术时间、全身麻醉时间和合并症数量是独立危险因素。Feng等[35]的研究结果表明，术前贫血和总住院时间是中国老年髋部骨折患者发生深静脉血栓形成的独立危险因素。Wong等[36]认为加速康复外科模式能降低术后深静脉血栓形成的发生，通过机械预防、术后早期活动和多模式围术期疼痛管理等措施，减少手术对患者的生理和心理创伤应激，促进患者恢复。间歇充气加压装置等机械预防联合抗凝药物（如依诺肝素钠）的使用，也能有效预防术后深静脉血栓形成[37-38]。
② 术后疼痛会导致患者活动受限，影响功能恢复。持续疼痛会影响患者的日常生活和睡眠质量，可能引发或加重心理问题（如焦虑、抑郁）。多模式疼痛管理能够减轻术后疼痛，帮助患者实现早期活动，其包括全身性药物治疗（如阿片类镇痛药、非甾体抗炎药）、局部药物治疗（如局部浸润、神经阻滞）以及非药物治疗（如电刺激）[39]。
③ 假体周围骨折、假体无菌性松动是导致人工关节置换术后翻修的常见原因[40]。Layson等[41]的研究表明，骨质疏松患者发生假体周围骨折和假体松动风险更高。Nantha等[42]的一项随机对照研究结果显示，使用第3代骨水泥技术行人工股骨头置换术能有效降低术中和术后假体周围骨折发生风险。Agarwal等[43]认为人工关节置换术后给予抗骨质疏松治疗（如口服或静脉注射双磷酸盐、地舒单抗），可降低假体周围骨折及假体松动发生风险。
④ 其他与老年患者相关的并发症。老年患者因骨质疏松，多为粉碎性股骨转子间骨折，术中骨折块复位难度大、手术时间长，使用骨水泥会增加心、肺并发症的发生[24, 44]。而且，在骨水泥假体植入过程中可能会出现骨水泥植入综合征，既往研究报道的发生率差异很大（28%～61.5%），与术中低血压、心率升高或降低以及血氧饱和度降低有关。有术者担心由于扩髓及骨水泥植入过程中髓内压力增加导致脂肪栓塞概率增加，甚至死亡[45-46]。然而，多项研究结果表明使用骨水泥型和生物型关节置换的患者总体死亡率没有差异[42，47]。随着第3代骨水泥技术的出现，心、肺并发症发生风险已大大降低[48]。Elmenshawy等[49]一项纳入718例骨水泥型人工髋关节置换术患者的研究显示，术后发生肺栓塞9例、关节脱位13例。
3.2 术后康复
术后康复对于患者关节功能恢复至关重要，早期下地能够有效减少术后并发症的发生。研究显示患者术后24 h内开始下地行走能有效降低深静脉血栓形成及心、肺并发症的发生风险[36]。Pfeufer等[50]认为鼓励患者术后尽早恢复至骨折前活动状态可以避免肌肉萎缩、提高心肺功能，获得更好的远期疗效。同时，结合术后患肢主动等长收缩锻炼、持续被动活动、髋膝关节活动、抗阻训练等，能达到预防术后并发症、恢复髋关节活动范围和行走能力等目的[51]。老年患者普遍存在营养不良情况，术后低蛋白血症和低身体质量指数直接影响其生存质量和生存率[52]。Takahashi等[53]的研究结果表明，术后康复结合营养治疗可降低老年髋部骨折患者术后并发症发生率和死亡率。因此，针对老年股骨转子间骨折患者，应该根据患者个人情况制定包括功能锻炼、营养治疗、心理干预、药物治疗等多方面措施，从而达到理想的治疗效果。
4 总结与展望
目前，老年不稳定型股骨转子间骨折最佳手术方法及固定材料的选择仍然存在争议。选择骨水泥型人工股骨头置换术可获得即刻稳定性，早期恢复行走功能，有助于降低并发症发生率及死亡率。但相较于髓内、髓外固定方式，置换手术存在手术创伤大、手术及麻醉时间长、失血量多、手术难度大、费用高等缺点，而且后期一旦发生假体松动、假体周围骨折等并发症，将会给患者带来沉重的身体、心理伤害及经济负担。因此，临床医师在面对此类骨折患者时应严格把握手术指征，完善围术期检查，根据术前影像结果明确骨折类型，熟练掌握关节置换术操作方法及材料适用类型，选择最优的治疗方法和材料，对降低术后并发症发生率、提高患者生活质量及远期生存率至关重要。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点及其报道
作者贡献声明 张士雄：综述构思及设计、资料收集、文章撰写；卢斌：资料收集；马剑雄、马信龙：对文章内容进行审阅