引用本文： 张晴, 谢妍妍, 梁法清, 冯玉, 杜正贵. 腔镜和机器人手术在乳腺疾病治疗中的前世今生. 中国修复重建外科杂志, 2024, 38(7): 769-775. doi: 10.7507/1002-1892.202404034 复制
腔镜和机器人手术是微创手术方式，与传统手术相比，具有创伤小、术后美容学效果好、患者满意度高等优势[1]。乳腺是一个实质器官，不存在自然腔隙，因此在乳房组织中进行腔镜操作难度较大[2-3]。在过去30年里，学者们就如何在乳腺中建立腔隙进行腔镜操作进行了不懈探讨与努力，但乳腺腔镜手术发展仍举步维艰。即使是更灵活的机器人手术，也难以在致密乳腺组织中建立足够腔隙来进行手术操作，这也导致了腔镜和机器人手术无法在乳腺外科领域推广普及。2020年，四川大学华西医院乳腺疾病中心杜正贵教授团队提出了“逆序法”腔镜手术理论，即在构建假体囊袋并切除乳腺组织时采用充气法，先游离深层平面（如胸大肌深面），再游离腺体深面（胸大肌筋膜），最后游离皮下浅层组织。这种手术操作顺序与传统手术相反，彻底打破了限制腔镜手术在乳腺疾病治疗领域发展的桎梏，使得乳腺腔镜手术具备高效、美观、安全等特征，促进了其在全国范围内的普及，也为机器人手术的开展提供了创新视角。现从腔镜和机器人手术发生、发展的困境（“前世”）、本团队结合临床实践对腔镜手术提出的创新性演变及其临床应用以及机器人手术的发展现状（“今生”）两方面总结相关研究进展，为临床治疗提供参考。
1 腔镜和机器人手术发生发展的困境——“前世”
腔镜手术是指通过小切口或自然孔道插入腔镜器械，利用气体膨胀效应建立手术操作空间，便于观察体腔内部情况并进行手术操作，一般在腹腔、胸腔等存在自然腔隙的部位应用较多。乳房是一个实质器官，人为构建足够操作空间、使气体或悬吊设备进入，是实施腔镜及机器人手术的前提和必要条件。早期建腔方法主要分为溶脂法和非溶脂法，以及结合充气法、悬吊法或支撑法等[2-3]。
1.1 溶脂法结合充气法或悬吊法乳腺腔镜手术
溶脂法结合充气法或悬吊法乳腺腔镜手术是采用溶脂剂溶解吸除乳腺脂肪组织后，再结合充气或者悬吊方法建立操作空间进行手术操作。首都医科大学附属北京友谊医院屈翔教授团队[4]采用该建腔方法行腔镜乳房皮下腺体切除术联合一期假体植入乳房重建，手术耗时（313.4±11.7）min。Lai等[5]报道利用溶脂法联合光源牵开器建腔，行腋窝单切口腔镜辅助保留乳头乳晕的乳腺皮下腺体切除术（nipple sparing mastectomy，NSM）联合假体一期重建，手术耗时（244.3±82.8) min，后期使用3D腔镜技术后手术时间缩短至（159±33）min。Lee等[6]也报道了采用溶脂法联合CO2充气法建腔行腔镜下NSM联合假体一期重建，并与开放NSM联合假体一期重建进行比较：结果显示腔镜组手术时间为（269.1±39.6) min，比开放组（235.9±43.8）min明显延长，差异有统计学意义。
虽然与传统开放手术相比，腔镜手术可获得更好的美容学效果和患者满意度，但手术时间较长，且早期腔镜手术存在建腔困难、手术操作复杂等问题，限制了其在临床的广泛应用。同时，目前相关临床研究以回顾性单中心研究为主，样本量有限，尚缺少大样本、多中心随机对照临床研究验证上述结论。此外，溶脂法在临床实践中存在较大争议，大多数学者质疑其肿瘤学安全性，认为溶脂可能会破坏乳腺原发瘤灶，导致肿瘤细胞播散，从而造成肿瘤局部复发；且有学者认为溶脂后的吸脂过程也可能吸走已经发生转移的腋窝淋巴结，导致肿瘤分期降低，造成肿瘤后续治疗不足[7]。虽然有研究表明通过对患者进行术前筛选，溶脂法造成肿瘤细胞播散的可能性很低，肿瘤学安全性与开放手术相当[4-6，8-9]，但该结论尚缺乏大样本、多中心随机对照临床试验结果支持。此外，溶脂也可能导致皮下脂肪过度丢失，造成残留皮瓣厚薄不均，不利于重建乳房外观恢复。
上述问题均影响了溶脂法结合充气法或悬吊法乳腺腔镜手术的开展，近年来其应用主要局限于男性乳腺腔镜手术切除以及腔镜腋窝前哨淋巴结活检。而且随着腋窝入路非溶脂法乳腺腔镜手术的开展，溶脂法手术已被逐渐取代。
1.2 非溶脂法乳腺腔镜手术
非溶脂法乳腺腔镜手术指不依靠溶脂吸脂建腔进行的乳腺腔镜手术，主要应用于保乳手术领域。徐威等[10]报道对66例早期乳腺癌患者通过腋窝小切口利用CO2建腔行腔镜保乳手术，手术耗时（194.9±70.6）min。Malur等[7]报道采用非溶脂法对100例早期乳腺癌患者行保乳手术+腔镜腋窝淋巴结清扫术，结果显示腔镜下腋窝淋巴结清扫中位时间为 75 min（30～130 min）。在乳房重建手术方面，首都医科大学附属北京同仁医院伍冀湘教授团队[11]进行了一项应用皮肤悬吊系统建腔行腔镜NSM联合即刻乳房重建术的临床研究，结果显示手术时间与开放手术相比 ［（185±43）min vs.（165±33）min］ 差异无统计学意义，且两组肿瘤学安全性相当。
非溶脂法无溶脂、吸脂过程，避免了溶脂法存在的肿瘤学安全性问题。但该方法在临床实践中也存在一定限制。首先，腔镜手术中的手术视野及操作空间均依靠拉钩或者悬吊装置获得，深部组织暴露不佳、空间有限，手术操作受限。其次，有形器械与游离平面不能完全契合，导致难以提供足够且均匀的张力来进行分离解剖，因此影响暴露延长了手术时间。最后，如果进行单孔操作，存在一个孔中拉钩与手术器械相互干扰的问题，此外有形器械还会遮挡视野。上述三方面问题影响了非溶脂法乳腺腔镜手术在临床的广泛应用。
综上述，早期乳腺腔镜手术不能在为手术操作提供足够张力的同时很好地显露操作视野。而且，早期手术常规在侧胸壁打3个操作孔，待将皮下腺体完全切除后再延长1个操作孔将腺体取出。因此，与传统开放手术相比，腔镜手术不仅没有显著缩短手术时间，还增加了手术操作步骤，加大了手术操作难度；而腔镜手术中为了取出腺体而延长的切口是否达到了缩短切口、减少创伤的效果也有待考量。此外，有学者质疑仅借助延长的操作孔也可以通过开放手术完整切除腺体，从这个角度来看乳腺腔镜手术似乎没有存在意义。在这种情况下，乳腺腔镜手术饱受争议，临床医生对于其呼声也不高，乳腺腔镜手术曾经一度发展缓慢甚至停滞不前。
1.3 机器人手术的发生发展
与乳腺腔镜手术相比，机器人手术具有精确、稳定、三维可视化等优点。早在1985年机器人辅助手术已应用于医学外科领域，首先用于神经外科活检的立向定位[12]。由于其具有三维可视化、人手震颤过滤、符合人体工学、无支点效应等优点[13]，也逐渐引起了乳腺外科领域的关注。早期机器人手术主要用于乳房重建领域[14]。2017年，Toesca等[15]首次报道了3例机器人辅助NSM联合即刻乳房假体重建术，第1例手术时间达420 min，第3例显著缩短，仅为150 min。 Lai等[16]的研究也证实了机器人辅助NSM联合即刻乳房重建术的可重复性，平均手术时间为279.8 min。但上述均为回顾性研究，样本量较小、随访时间较短，研究结论存在较大局限性。此外，这一时期机器人手术常需要额外增加操作孔，手术时间长、创伤较大。同时，机器人手术的开展需要采用机器人手术操作系统，增加了医疗支出。上述问题都阻碍了机器人手术的发展，导致鲜有高质量临床研究明确其疗效，美国食品药品监督管理局（FDA）也未将达芬奇机器人批准用于乳房手术。
2 腔镜手术的创新性演变及其临床应用以及机器人手术的发展现状——“今生”
在过去的30年里乳房腔镜手术停滞不前，需要理论创新促进其发展。四川大学华西医院乳腺疾病中心杜正贵教授团队结合临床实践，针对乳腺腔镜手术提出了创新性的“逆序法”及辅助孔理论、“顺序法”保乳及辅助孔理论、“降落伞”补片法及术后早期调整思想，经临床研究证实了其用于乳房重建及保乳手术的安全性，缩短了手术时间，提高了美容学效果及患者满意度。现对上述 3种乳腺腔镜技术及理论进行详细介绍。
2.1 “逆序法”及辅助孔理论
对于腔镜重建手术而言，乳腺是一种具有致密性且难以建立腔隙的组织，能否找到一种“万能拉钩”来扩展乳腺腔隙空间，在提供清晰广阔操作视野、不阻挡手术器械的同时又能为手术分离提供足够张力呢？气体似乎能充当这个角色。但如果采取传统手术程序优先分离浅层组织，那么在游离深层组织时，由于重力作用，气体无法阻止其下坠，因此无法获得清晰视野，也无法提供充足张力来解剖游离，气体这种“万能拉钩”的作用就不复存在。为了充分利用气体的膨胀性能，我们改变了手术操作顺序，创新性地将需要游离的解剖层面通过腋窝切口在非溶脂条件下由深层向浅层进行解剖，这种解剖顺序与传统顺序相反，命名为“逆序法”[17]。本团队早期采用该方法行腔镜乳腺癌皮下腺体切除联合全胸肌后假体一期重建手术，其中单侧手术时间为（179±40.96） min、双侧（271±45.29）min[18]；在肿瘤学安全性与开放手术相当的前提下，还能获得更好的美容学效果及患者满意度[19]。“逆序法”乳腺腔镜手术无需溶脂、吸脂，术中解剖层面范围与传统改良根治术一样，因此理论上不存在肿瘤学安全性问题，还显著缩短了手术时间，术中也不需要特殊器械，为乳腺腔镜手术推广奠定了基础。
然而，乳房是一个半球形器官，乳腺皮下层在游离过程中存在一个“爬坡”和“下坡”过程，即在乳头平面以上手术游离方向向上、乳头平面以下则游离方向向下；经单一腋窝入路操作可能造成内下象限腺体无法完整切除，从而导致肿瘤局部复发。临床手术中可以利用加长版电凝钩、电刀或人为弯曲电刀进行“转弯”，使游离平面和皮瓣平行，以达到完整切除腺体并避免皮瓣被电灼伤的目的。但是由于从腋窝进行单孔操作游离内下象限皮瓣存在很大的“筷子效应”，所以手术操作时间仍然较长，且存在意外触碰导致皮瓣损伤的风险。为了解决上述问题，本团队创新性提出“辅助孔”理论，即在乳晕外上边缘增加一个直径约2 mm小孔，辅助游离内下象限腺体，命名为“华西 1 号孔”[20]。通过这种方法既能达到完整切除内下象限腺体的目的，又增加了操作孔，避免单孔操作下的“筷子效应”，进一步缩短了腔镜手术时间。此外，该辅助孔很小，不会增加术后并发症发生风险，且术后瘢痕也不明显，不影响美容学效果。在乳房重建手术方面，如背阔肌重建手术，游离背阔肌时在需要转弯或者较深的平面增加辅助孔，也可以发挥辅助孔（“华西 2 号孔”、“华西 2’号孔”[21]）的上述优势。逆序法联合辅助孔使乳腺腔镜手术在乳房重建方面的应用迈上了一个新台阶，在熟练运用上述理论及临床操作后，目前我们完成腔镜胸肌后重建仅需90 min左右，而胸肌前重建仅需60～90 min，其效率已远高于传统开放手术，在保证肿瘤学安全性的同时，美容学效果以及外科安全性均提高。
国内也有专家采取冷刀来游离皮瓣，可以缩短皮瓣游离时间，然而膨胀液的注射又会增加手术时间，因此孰优孰劣有待进一步研究。同时，采用冷刀也应以逆序法为基石方能全面提高手术效率，缩短手术时间。
2.2 “顺序法”保乳及辅助孔理论
在保乳手术方面，腔镜下也可以实现肿瘤完整切除，利用腔镜的放大效应还能更好地保护皮瓣血管、神经等组织[18]。然而，传统腔镜保乳术大多为双切口（腋窝切口+乳晕弧形切口），失去了腔镜手术创伤小、美容学效果好的价值，加上从腋窝切口切除肿瘤时无法垂直切除，斜形切除会导致正常腺体过量丢失，因此切除准确性也受到影响，导致腔镜保乳术接受度不高。为了更方便地切除肿瘤组织，尽可能避免正常腺体丢失，本团队也引入了辅助孔，于肿瘤标记范围近腋窝侧取直径5 mm切口，命名为“华西3号孔”。术中将电刀经该孔置入辅助病灶腺体快速切除，缩短手术时间；同时达到垂直精准切除肿瘤组织的效果，将肿瘤组织自上而下、由浅入深进行切除，即“顺序”切除，在保证阴性切缘前提下尽可能减少正常腺体丢失，最大程度维持乳房形态。临床研究证实基于该理论的腔镜保乳手术切口隐蔽、术后美容学效果好、患者满意度高，乳房恶性肿瘤组和乳房良性肿瘤组均未出现明显术后并发症，术后分别获随访（8.7±4.9）、（6.8±4.0）个月，均未出现肿瘤局部复发及肿瘤远处转移[22]。
2.3 “降落伞”补片法及术后早期调整思想
前期乳腺癌腔镜乳房重建手术，尤其是全胸肌后重建，仅适用于相对较小且无下垂的乳房。如何对于具有一定下垂度乳房的患者也采用乳房重建手术方式治疗，以扩大乳腺癌腔镜乳房重建手术的适应证呢？重建手术中下垂乳房的乳头乳晕复合体定位难度较大，全胸肌后重建可能导致术后“高低胸”的出现。有学者提出在此类患者重建手术中引入补片，将其缝合于胸大肌远端以帮助重塑乳房自然下垂的形态[23]。然而，通过腋窝切口缝合补片困难，勉强缝合可能在假体放入过程出现打折、不能完整覆盖假体的现象。为此，本团队创新性地提出了“降落伞”补片法[20]，即先将补片在体外折叠，补片四周连接缝线，再将缝线通过腋窝切口缝出假体囊袋，助手用均匀力量向四周牵引缝线，使得补片犹如张开的降落伞降入假体囊袋，在有张力情况下缝合补片上缘以及胸大肌下缘，然后置入假体，使补片和胸大肌覆盖于假体表面。这种方法避免了补片的缠绕和折叠问题，能完美地覆盖假体，对于腔镜手术而言尤其便捷，这种方法还可以更简便地用于胸肌前重建中。“降落伞”补片法的应用进一步扩大了腔镜重建的适应证，很多开放重建禁忌的患者（中重度下垂），目前也可以行腔镜重建，获益的患者进一步增加[20]。国内有专家采用体外包裹的方式植入补片和假体[24]，这也是一种可行方法，但是用于双平面重建则无法缝合补片和胸大肌，因此仅适用于胸肌前重建。
此外，早期腔镜重建手术之后，尤其是双平面假体重建，由于全身麻醉手术后肌肉松弛药物失效，术中松弛的肌肉恢复活性发生收缩，导致贴附于肌肉表面的皮肤和乳头乳晕复合体以及术中放置位置良好的假体受到牵拉，位置很可能发生改变，从而导致重建乳房出现外形不自然、双侧乳房不对称等问题，即便胸肌前重建没有胸大肌的收缩，也面临囊袋过大假体移位的问题，尤其是乳房较大且下垂的患者。如何对此类重建乳房进行及时观察并处理是腔镜重建手术必须解决的问题。本团队经过长期临床实践，提出了“术后早期调整思想”，即在术后24 h或48 h内，通过向创腔内注射空气，使皮瓣与胸大肌、假体再次分离，假体在重力作用下下坠至囊袋内最佳位置，避免因术后肌肉收缩或其他原因造成的假体以及乳头乳晕复合体位置改变，达到在重力作用状态下最自然下垂的效果。
2.4 机器人手术的发展
有了逆序法理论后，机器人手术操作系统在乳房假体重建手术领域的应用也如火如荼地开展。由于机器臂更灵活，所以基于逆序法的机器人手术学习曲线更短，有利于在临床开展。然而机器人手术时间成本和经济成本较高，限制了其广泛应用。在自体重建方面，机器人手术因三维可视化、精细等优点，具有良好应用前景。2018年，Lai等[25]报道对1例28岁三阴性乳腺癌患者行机器人辅助下背阔肌自体乳房重建术，总手术时间179 min，术后随访5个月内未发现肿瘤局部复发或远处转移，重建乳房美容学效果好，患者满意度高，但该患者出现了背部切口积液，通过门诊多次抽液得以缓解。也有报道利用机器人辅助手术系统进行腹直肌游离皮瓣乳房重建术，尽管机器人解剖部分仅耗时约40 min，但总手术时间长达531 min[26]。
目前在乳腺疾病领域进行的机器人手术多为经验性手术，需要术者具备良好的解剖知识及机器人手术系统操作经验，且尚无大样本、多中心随机对照临床试验来证实其外科学安全性与肿瘤学安全性。此外，手术费用高也是机器人手术发展的一大阻碍。
3 小结与展望
乳腺腔镜手术通过小窗口操作，减少手术创伤同时避免了传统手术的瘢痕问题，具有良好的临床应用前景。传统非溶脂法（悬吊法）乳腺腔镜手术治疗乳腺疾病仍然存在一定局限性，比如切口不太隐蔽、需特殊器械、手术时间长等问题，但因为学习曲线短、容易掌握，在小规模医疗中心仍可以开展；而溶脂法结合充气法或悬吊法乳腺腔镜手术由于其肿瘤学安全性问题，极少用于乳腺疾病治疗，目前主要应用于男性乳房腺体发育手术领域。
我们通过长期临床实践提出的“逆序法”解决了建腔和提供足够张力的问题，也缩短了手术时间[27-30]，为乳腺腔镜切除术顺利完成提供了基础条件；“辅助孔”的引入使得腔镜手术操作更便捷，在进一步保证肿瘤学安全性的同时缩短手术时间，目前已用于日间手术[31]；“降落伞”补片法进一步扩大了腔镜重建的适应证，惠及更多患者；术后早期调整思想则为重建术后假体移位提供了有效的解决办法。
机器人手术在全面学习上述腔镜创新后也获得了新的启发，其中最重要的是逆序法和术后早期调整理论的应用。目前，机器人手术由于手术费用高、手术时间更长、创伤相对于腔镜手术更大等原因发展有所限制。相信随着科技的发展，更多单孔机器人的出现以及手术操作系统的国产化，可以进一步降低手术费用并减少创伤，最终达到与腔镜手术相同的效果，甚至在某些特殊术式方面超越腔镜手术；当然最主要的是机器人手术有望实现远程手术、自主导航手术，这是医生不断学习和探索乳腺机器人手术的动力。同时随着机器人系统的完善，相信会有专供乳房手术的机器人系统出现，可以进一步降低成本，提高手术效率。
目前对于乳腺腔镜和机器人手术的临床研究仍较少，且多为回顾性研究，不能为临床决策提供高水平的循证医学证据。构建大样本、多中心的随机对照临床试验来证实腔镜和机器人手术的肿瘤学安全性、美容学效果等是后续研究重要方向。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
作者贡献声明 张晴：文献检索和筛选，论文撰写及修改；谢妍妍、梁法清、冯玉：手术文献筛选及提炼；杜正贵：指导论文写作，提出修改意见
腔镜和机器人手术是微创手术方式，与传统手术相比，具有创伤小、术后美容学效果好、患者满意度高等优势[1]。乳腺是一个实质器官，不存在自然腔隙，因此在乳房组织中进行腔镜操作难度较大[2-3]。在过去30年里，学者们就如何在乳腺中建立腔隙进行腔镜操作进行了不懈探讨与努力，但乳腺腔镜手术发展仍举步维艰。即使是更灵活的机器人手术，也难以在致密乳腺组织中建立足够腔隙来进行手术操作，这也导致了腔镜和机器人手术无法在乳腺外科领域推广普及。2020年，四川大学华西医院乳腺疾病中心杜正贵教授团队提出了“逆序法”腔镜手术理论，即在构建假体囊袋并切除乳腺组织时采用充气法，先游离深层平面（如胸大肌深面），再游离腺体深面（胸大肌筋膜），最后游离皮下浅层组织。这种手术操作顺序与传统手术相反，彻底打破了限制腔镜手术在乳腺疾病治疗领域发展的桎梏，使得乳腺腔镜手术具备高效、美观、安全等特征，促进了其在全国范围内的普及，也为机器人手术的开展提供了创新视角。现从腔镜和机器人手术发生、发展的困境（“前世”）、本团队结合临床实践对腔镜手术提出的创新性演变及其临床应用以及机器人手术的发展现状（“今生”）两方面总结相关研究进展，为临床治疗提供参考。
1 腔镜和机器人手术发生发展的困境——“前世”
腔镜手术是指通过小切口或自然孔道插入腔镜器械，利用气体膨胀效应建立手术操作空间，便于观察体腔内部情况并进行手术操作，一般在腹腔、胸腔等存在自然腔隙的部位应用较多。乳房是一个实质器官，人为构建足够操作空间、使气体或悬吊设备进入，是实施腔镜及机器人手术的前提和必要条件。早期建腔方法主要分为溶脂法和非溶脂法，以及结合充气法、悬吊法或支撑法等[2-3]。
1.1 溶脂法结合充气法或悬吊法乳腺腔镜手术
溶脂法结合充气法或悬吊法乳腺腔镜手术是采用溶脂剂溶解吸除乳腺脂肪组织后，再结合充气或者悬吊方法建立操作空间进行手术操作。首都医科大学附属北京友谊医院屈翔教授团队[4]采用该建腔方法行腔镜乳房皮下腺体切除术联合一期假体植入乳房重建，手术耗时（313.4±11.7）min。Lai等[5]报道利用溶脂法联合光源牵开器建腔，行腋窝单切口腔镜辅助保留乳头乳晕的乳腺皮下腺体切除术（nipple sparing mastectomy，NSM）联合假体一期重建，手术耗时（244.3±82.8) min，后期使用3D腔镜技术后手术时间缩短至（159±33）min。Lee等[6]也报道了采用溶脂法联合CO2充气法建腔行腔镜下NSM联合假体一期重建，并与开放NSM联合假体一期重建进行比较：结果显示腔镜组手术时间为（269.1±39.6) min，比开放组（235.9±43.8）min明显延长，差异有统计学意义。
虽然与传统开放手术相比，腔镜手术可获得更好的美容学效果和患者满意度，但手术时间较长，且早期腔镜手术存在建腔困难、手术操作复杂等问题，限制了其在临床的广泛应用。同时，目前相关临床研究以回顾性单中心研究为主，样本量有限，尚缺少大样本、多中心随机对照临床研究验证上述结论。此外，溶脂法在临床实践中存在较大争议，大多数学者质疑其肿瘤学安全性，认为溶脂可能会破坏乳腺原发瘤灶，导致肿瘤细胞播散，从而造成肿瘤局部复发；且有学者认为溶脂后的吸脂过程也可能吸走已经发生转移的腋窝淋巴结，导致肿瘤分期降低，造成肿瘤后续治疗不足[7]。虽然有研究表明通过对患者进行术前筛选，溶脂法造成肿瘤细胞播散的可能性很低，肿瘤学安全性与开放手术相当[4-6，8-9]，但该结论尚缺乏大样本、多中心随机对照临床试验结果支持。此外，溶脂也可能导致皮下脂肪过度丢失，造成残留皮瓣厚薄不均，不利于重建乳房外观恢复。
上述问题均影响了溶脂法结合充气法或悬吊法乳腺腔镜手术的开展，近年来其应用主要局限于男性乳腺腔镜手术切除以及腔镜腋窝前哨淋巴结活检。而且随着腋窝入路非溶脂法乳腺腔镜手术的开展，溶脂法手术已被逐渐取代。
1.2 非溶脂法乳腺腔镜手术
非溶脂法乳腺腔镜手术指不依靠溶脂吸脂建腔进行的乳腺腔镜手术，主要应用于保乳手术领域。徐威等[10]报道对66例早期乳腺癌患者通过腋窝小切口利用CO2建腔行腔镜保乳手术，手术耗时（194.9±70.6）min。Malur等[7]报道采用非溶脂法对100例早期乳腺癌患者行保乳手术+腔镜腋窝淋巴结清扫术，结果显示腔镜下腋窝淋巴结清扫中位时间为 75 min（30～130 min）。在乳房重建手术方面，首都医科大学附属北京同仁医院伍冀湘教授团队[11]进行了一项应用皮肤悬吊系统建腔行腔镜NSM联合即刻乳房重建术的临床研究，结果显示手术时间与开放手术相比 ［（185±43）min vs.（165±33）min］ 差异无统计学意义，且两组肿瘤学安全性相当。
非溶脂法无溶脂、吸脂过程，避免了溶脂法存在的肿瘤学安全性问题。但该方法在临床实践中也存在一定限制。首先，腔镜手术中的手术视野及操作空间均依靠拉钩或者悬吊装置获得，深部组织暴露不佳、空间有限，手术操作受限。其次，有形器械与游离平面不能完全契合，导致难以提供足够且均匀的张力来进行分离解剖，因此影响暴露延长了手术时间。最后，如果进行单孔操作，存在一个孔中拉钩与手术器械相互干扰的问题，此外有形器械还会遮挡视野。上述三方面问题影响了非溶脂法乳腺腔镜手术在临床的广泛应用。
综上述，早期乳腺腔镜手术不能在为手术操作提供足够张力的同时很好地显露操作视野。而且，早期手术常规在侧胸壁打3个操作孔，待将皮下腺体完全切除后再延长1个操作孔将腺体取出。因此，与传统开放手术相比，腔镜手术不仅没有显著缩短手术时间，还增加了手术操作步骤，加大了手术操作难度；而腔镜手术中为了取出腺体而延长的切口是否达到了缩短切口、减少创伤的效果也有待考量。此外，有学者质疑仅借助延长的操作孔也可以通过开放手术完整切除腺体，从这个角度来看乳腺腔镜手术似乎没有存在意义。在这种情况下，乳腺腔镜手术饱受争议，临床医生对于其呼声也不高，乳腺腔镜手术曾经一度发展缓慢甚至停滞不前。
1.3 机器人手术的发生发展
与乳腺腔镜手术相比，机器人手术具有精确、稳定、三维可视化等优点。早在1985年机器人辅助手术已应用于医学外科领域，首先用于神经外科活检的立向定位[12]。由于其具有三维可视化、人手震颤过滤、符合人体工学、无支点效应等优点[13]，也逐渐引起了乳腺外科领域的关注。早期机器人手术主要用于乳房重建领域[14]。2017年，Toesca等[15]首次报道了3例机器人辅助NSM联合即刻乳房假体重建术，第1例手术时间达420 min，第3例显著缩短，仅为150 min。 Lai等[16]的研究也证实了机器人辅助NSM联合即刻乳房重建术的可重复性，平均手术时间为279.8 min。但上述均为回顾性研究，样本量较小、随访时间较短，研究结论存在较大局限性。此外，这一时期机器人手术常需要额外增加操作孔，手术时间长、创伤较大。同时，机器人手术的开展需要采用机器人手术操作系统，增加了医疗支出。上述问题都阻碍了机器人手术的发展，导致鲜有高质量临床研究明确其疗效，美国食品药品监督管理局（FDA）也未将达芬奇机器人批准用于乳房手术。
2 腔镜手术的创新性演变及其临床应用以及机器人手术的发展现状——“今生”
在过去的30年里乳房腔镜手术停滞不前，需要理论创新促进其发展。四川大学华西医院乳腺疾病中心杜正贵教授团队结合临床实践，针对乳腺腔镜手术提出了创新性的“逆序法”及辅助孔理论、“顺序法”保乳及辅助孔理论、“降落伞”补片法及术后早期调整思想，经临床研究证实了其用于乳房重建及保乳手术的安全性，缩短了手术时间，提高了美容学效果及患者满意度。现对上述 3种乳腺腔镜技术及理论进行详细介绍。
2.1 “逆序法”及辅助孔理论
对于腔镜重建手术而言，乳腺是一种具有致密性且难以建立腔隙的组织，能否找到一种“万能拉钩”来扩展乳腺腔隙空间，在提供清晰广阔操作视野、不阻挡手术器械的同时又能为手术分离提供足够张力呢？气体似乎能充当这个角色。但如果采取传统手术程序优先分离浅层组织，那么在游离深层组织时，由于重力作用，气体无法阻止其下坠，因此无法获得清晰视野，也无法提供充足张力来解剖游离，气体这种“万能拉钩”的作用就不复存在。为了充分利用气体的膨胀性能，我们改变了手术操作顺序，创新性地将需要游离的解剖层面通过腋窝切口在非溶脂条件下由深层向浅层进行解剖，这种解剖顺序与传统顺序相反，命名为“逆序法”[17]。本团队早期采用该方法行腔镜乳腺癌皮下腺体切除联合全胸肌后假体一期重建手术，其中单侧手术时间为（179±40.96） min、双侧（271±45.29）min[18]；在肿瘤学安全性与开放手术相当的前提下，还能获得更好的美容学效果及患者满意度[19]。“逆序法”乳腺腔镜手术无需溶脂、吸脂，术中解剖层面范围与传统改良根治术一样，因此理论上不存在肿瘤学安全性问题，还显著缩短了手术时间，术中也不需要特殊器械，为乳腺腔镜手术推广奠定了基础。
然而，乳房是一个半球形器官，乳腺皮下层在游离过程中存在一个“爬坡”和“下坡”过程，即在乳头平面以上手术游离方向向上、乳头平面以下则游离方向向下；经单一腋窝入路操作可能造成内下象限腺体无法完整切除，从而导致肿瘤局部复发。临床手术中可以利用加长版电凝钩、电刀或人为弯曲电刀进行“转弯”，使游离平面和皮瓣平行，以达到完整切除腺体并避免皮瓣被电灼伤的目的。但是由于从腋窝进行单孔操作游离内下象限皮瓣存在很大的“筷子效应”，所以手术操作时间仍然较长，且存在意外触碰导致皮瓣损伤的风险。为了解决上述问题，本团队创新性提出“辅助孔”理论，即在乳晕外上边缘增加一个直径约2 mm小孔，辅助游离内下象限腺体，命名为“华西 1 号孔”[20]。通过这种方法既能达到完整切除内下象限腺体的目的，又增加了操作孔，避免单孔操作下的“筷子效应”，进一步缩短了腔镜手术时间。此外，该辅助孔很小，不会增加术后并发症发生风险，且术后瘢痕也不明显，不影响美容学效果。在乳房重建手术方面，如背阔肌重建手术，游离背阔肌时在需要转弯或者较深的平面增加辅助孔，也可以发挥辅助孔（“华西 2 号孔”、“华西 2’号孔”[21]）的上述优势。逆序法联合辅助孔使乳腺腔镜手术在乳房重建方面的应用迈上了一个新台阶，在熟练运用上述理论及临床操作后，目前我们完成腔镜胸肌后重建仅需90 min左右，而胸肌前重建仅需60～90 min，其效率已远高于传统开放手术，在保证肿瘤学安全性的同时，美容学效果以及外科安全性均提高。
国内也有专家采取冷刀来游离皮瓣，可以缩短皮瓣游离时间，然而膨胀液的注射又会增加手术时间，因此孰优孰劣有待进一步研究。同时，采用冷刀也应以逆序法为基石方能全面提高手术效率，缩短手术时间。
2.2 “顺序法”保乳及辅助孔理论
在保乳手术方面，腔镜下也可以实现肿瘤完整切除，利用腔镜的放大效应还能更好地保护皮瓣血管、神经等组织[18]。然而，传统腔镜保乳术大多为双切口（腋窝切口+乳晕弧形切口），失去了腔镜手术创伤小、美容学效果好的价值，加上从腋窝切口切除肿瘤时无法垂直切除，斜形切除会导致正常腺体过量丢失，因此切除准确性也受到影响，导致腔镜保乳术接受度不高。为了更方便地切除肿瘤组织，尽可能避免正常腺体丢失，本团队也引入了辅助孔，于肿瘤标记范围近腋窝侧取直径5 mm切口，命名为“华西3号孔”。术中将电刀经该孔置入辅助病灶腺体快速切除，缩短手术时间；同时达到垂直精准切除肿瘤组织的效果，将肿瘤组织自上而下、由浅入深进行切除，即“顺序”切除，在保证阴性切缘前提下尽可能减少正常腺体丢失，最大程度维持乳房形态。临床研究证实基于该理论的腔镜保乳手术切口隐蔽、术后美容学效果好、患者满意度高，乳房恶性肿瘤组和乳房良性肿瘤组均未出现明显术后并发症，术后分别获随访（8.7±4.9）、（6.8±4.0）个月，均未出现肿瘤局部复发及肿瘤远处转移[22]。
2.3 “降落伞”补片法及术后早期调整思想
前期乳腺癌腔镜乳房重建手术，尤其是全胸肌后重建，仅适用于相对较小且无下垂的乳房。如何对于具有一定下垂度乳房的患者也采用乳房重建手术方式治疗，以扩大乳腺癌腔镜乳房重建手术的适应证呢？重建手术中下垂乳房的乳头乳晕复合体定位难度较大，全胸肌后重建可能导致术后“高低胸”的出现。有学者提出在此类患者重建手术中引入补片，将其缝合于胸大肌远端以帮助重塑乳房自然下垂的形态[23]。然而，通过腋窝切口缝合补片困难，勉强缝合可能在假体放入过程出现打折、不能完整覆盖假体的现象。为此，本团队创新性地提出了“降落伞”补片法[20]，即先将补片在体外折叠，补片四周连接缝线，再将缝线通过腋窝切口缝出假体囊袋，助手用均匀力量向四周牵引缝线，使得补片犹如张开的降落伞降入假体囊袋，在有张力情况下缝合补片上缘以及胸大肌下缘，然后置入假体，使补片和胸大肌覆盖于假体表面。这种方法避免了补片的缠绕和折叠问题，能完美地覆盖假体，对于腔镜手术而言尤其便捷，这种方法还可以更简便地用于胸肌前重建中。“降落伞”补片法的应用进一步扩大了腔镜重建的适应证，很多开放重建禁忌的患者（中重度下垂），目前也可以行腔镜重建，获益的患者进一步增加[20]。国内有专家采用体外包裹的方式植入补片和假体[24]，这也是一种可行方法，但是用于双平面重建则无法缝合补片和胸大肌，因此仅适用于胸肌前重建。
此外，早期腔镜重建手术之后，尤其是双平面假体重建，由于全身麻醉手术后肌肉松弛药物失效，术中松弛的肌肉恢复活性发生收缩，导致贴附于肌肉表面的皮肤和乳头乳晕复合体以及术中放置位置良好的假体受到牵拉，位置很可能发生改变，从而导致重建乳房出现外形不自然、双侧乳房不对称等问题，即便胸肌前重建没有胸大肌的收缩，也面临囊袋过大假体移位的问题，尤其是乳房较大且下垂的患者。如何对此类重建乳房进行及时观察并处理是腔镜重建手术必须解决的问题。本团队经过长期临床实践，提出了“术后早期调整思想”，即在术后24 h或48 h内，通过向创腔内注射空气，使皮瓣与胸大肌、假体再次分离，假体在重力作用下下坠至囊袋内最佳位置，避免因术后肌肉收缩或其他原因造成的假体以及乳头乳晕复合体位置改变，达到在重力作用状态下最自然下垂的效果。
2.4 机器人手术的发展
有了逆序法理论后，机器人手术操作系统在乳房假体重建手术领域的应用也如火如荼地开展。由于机器臂更灵活，所以基于逆序法的机器人手术学习曲线更短，有利于在临床开展。然而机器人手术时间成本和经济成本较高，限制了其广泛应用。在自体重建方面，机器人手术因三维可视化、精细等优点，具有良好应用前景。2018年，Lai等[25]报道对1例28岁三阴性乳腺癌患者行机器人辅助下背阔肌自体乳房重建术，总手术时间179 min，术后随访5个月内未发现肿瘤局部复发或远处转移，重建乳房美容学效果好，患者满意度高，但该患者出现了背部切口积液，通过门诊多次抽液得以缓解。也有报道利用机器人辅助手术系统进行腹直肌游离皮瓣乳房重建术，尽管机器人解剖部分仅耗时约40 min，但总手术时间长达531 min[26]。
目前在乳腺疾病领域进行的机器人手术多为经验性手术，需要术者具备良好的解剖知识及机器人手术系统操作经验，且尚无大样本、多中心随机对照临床试验来证实其外科学安全性与肿瘤学安全性。此外，手术费用高也是机器人手术发展的一大阻碍。
3 小结与展望
乳腺腔镜手术通过小窗口操作，减少手术创伤同时避免了传统手术的瘢痕问题，具有良好的临床应用前景。传统非溶脂法（悬吊法）乳腺腔镜手术治疗乳腺疾病仍然存在一定局限性，比如切口不太隐蔽、需特殊器械、手术时间长等问题，但因为学习曲线短、容易掌握，在小规模医疗中心仍可以开展；而溶脂法结合充气法或悬吊法乳腺腔镜手术由于其肿瘤学安全性问题，极少用于乳腺疾病治疗，目前主要应用于男性乳房腺体发育手术领域。
我们通过长期临床实践提出的“逆序法”解决了建腔和提供足够张力的问题，也缩短了手术时间[27-30]，为乳腺腔镜切除术顺利完成提供了基础条件；“辅助孔”的引入使得腔镜手术操作更便捷，在进一步保证肿瘤学安全性的同时缩短手术时间，目前已用于日间手术[31]；“降落伞”补片法进一步扩大了腔镜重建的适应证，惠及更多患者；术后早期调整思想则为重建术后假体移位提供了有效的解决办法。
机器人手术在全面学习上述腔镜创新后也获得了新的启发，其中最重要的是逆序法和术后早期调整理论的应用。目前，机器人手术由于手术费用高、手术时间更长、创伤相对于腔镜手术更大等原因发展有所限制。相信随着科技的发展，更多单孔机器人的出现以及手术操作系统的国产化，可以进一步降低手术费用并减少创伤，最终达到与腔镜手术相同的效果，甚至在某些特殊术式方面超越腔镜手术；当然最主要的是机器人手术有望实现远程手术、自主导航手术，这是医生不断学习和探索乳腺机器人手术的动力。同时随着机器人系统的完善，相信会有专供乳房手术的机器人系统出现，可以进一步降低成本，提高手术效率。
目前对于乳腺腔镜和机器人手术的临床研究仍较少，且多为回顾性研究，不能为临床决策提供高水平的循证医学证据。构建大样本、多中心的随机对照临床试验来证实腔镜和机器人手术的肿瘤学安全性、美容学效果等是后续研究重要方向。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
作者贡献声明 张晴：文献检索和筛选，论文撰写及修改；谢妍妍、梁法清、冯玉：手术文献筛选及提炼；杜正贵：指导论文写作，提出修改意见