丛状神经纤维瘤（plexiform neurofibroma，pNF）是一种几乎只出现在I型神经纤维瘤病（neurofibromatosis type 1，NF1）的良性肿瘤，在NF1患者中发生率为27%～44%[1]，其沿着全身各处神经丛生长，与周围组织边界不清，具有局部侵袭性。先天性pNF的瘤体随年龄增加而逐渐增大，部分可发展成瘤体面积>100 cm2的巨大神经纤维瘤，导致患者功能障碍甚至毁容。此外，NF1患者有8%～13%概率会恶变为恶性周围神经鞘瘤[2]。因显著的肿瘤血管形成和丰富的畸形血管，pNF的急性瘤体内出血更是NF1患者继肿瘤恶变外较为常见的死因[3]。对于pNF的择期手术治疗策略，国内外学者提出了相关意见[4-6]。但部分pNF患者因为经济或未接受过此疾病科普教育等原因，并未获得合适的早期治疗，最后以巨大的pNF破裂出血急诊入院。巨大pNF破裂出血较为凶险且复发概率高，目前国内外尚无较为系统的巨大pNF破裂出血急诊处理及围术期管理策略。本文将复习相关文献并结合我科对于处理巨大pNF破裂出血的临床实践，综述急诊超选择性动脉栓塞联合手术切除治疗巨大pNF破裂出血，并讨论围术期管理策略，以期为临床治疗提供参考。
1 巨大pNF破裂出血的可能机制
巨大pNF破裂出血的机制可能有：① 神经纤维瘤组织侵入血管壁，导致自发性出血[7]；② 创伤导致的脆弱血管壁破裂[8]；③ 瘤体内存在大量血管畸形，包括动脉瘤、动脉狭窄及动静脉畸形等[3]。组织学研究表明，肿瘤内大量新生血管的血管壁仅由内皮和几条结缔组织纤维组成，没有肌层，由于中膜变薄和弹性膜破裂，血管壁变得脆弱，因此在轻微创伤下就可能导致瘤内出血[9-11]。
2 巨大pNF破裂出血的诊断
巨大pNF瘤体内出血的临床表现为：① 肿瘤体积快速变大，伴有压迫症状。无论是自发性出血或是创伤后血肿形成，瘤体会在短时间出现明显体积增大，往往伴有疼痛及神经压迫表现。② 瘤体表面紧张或出现波动感，继而破溃出血。病程较长的瘤体内出血由于对皮肤持续性压迫，导致肿瘤中心区域皮肤出现坏死及破溃，进而可能持续性排出陈旧性血液。③ 血流动力学不稳定。巨大pNF破裂出血后由于瘤体内大量血液蓄积，患者转诊至医院时多存在血流动力学不稳定，但较少出现短期内危及生命的情形，不过仍然有部分巨大瘤体患者出血后数小时即发展为低血容量休克甚至死亡[9，12]。当NF1患者发生不明原因休克时，往往需要考虑到肿瘤内出血的可能。
除了以上初诊时快速判断的方法，巨大pNF破裂出血多依赖于影像学诊断。三维CT和MRI均能揭示肿瘤的内部特征及其对周围组织的侵袭，活动性出血和血肿形成也可较为容易地通过影像学判断[13]。瘤体在CT中边界不清，形成的血肿在平扫CT中表现为高密度和等密度，对比增强CT图像无增强表现。在T1加权MRI图像上，瘤体内血肿显示出异质的中到高信号强度；在T2加权MRI图像上，瘤体内血肿则显示出轻微的低到中等信号强度，围绕血肿的区域有时还会出现一低信号环。有研究表明[14]，MRI上的“流空征”可能是手术切除躯干巨大pNF时发生围术期出血事件的唯一预测因素。而术前经导管血管栓塞术（transcatheter aortic embolization，TAE）可以降低有流空征的巨大pNF围术期出血事件风险。但如高度怀疑巨大pNF破裂出血，CT血管造影（CT angiography，CTA）可能是早期判断出血责任血管更好的选择。
3 巨大pNF破裂出血的治疗
巨大pNF破裂出血患者的一般情况较差，且手术出血量大，其临床治疗往往面临许多挑战。常见治疗方法有单纯清除血肿、TAE、减瘤或根治性切除手术。在20世纪中叶，因外科手术技术的限制，针对巨大pNF破裂出血多采取单纯清除血肿同时结扎出血血管来控制活动性出血及肿瘤的占位效应。但由于病因未解除，这种方式复发出血概率较高，患者出院后多因轻微创伤或自发性出血而再次入院[9，15]，甚至手术操作本身就可能引发更严重出血[16]。随着血管介入技术的发展，术前TAE被用于控制巨大pNF手术中出血，超选择动脉栓塞联合外科序贯治疗也成为巨大神经纤维瘤的重要治疗策略[4]。许多入院时血流动力学不稳定的巨大pNF出血患者也受益于数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）联合TAE的止血策略，极大地提高了此类患者的生存率[12]。如单独应用TAE而不结合手术减瘤，栓塞血管可能再通或者建立侧支循环，往往后期会再发出血[17]。考虑到以上情况，目前较为主流的手术治疗策略多联合术前病灶栓塞、术中清除血肿并完成减瘤或根治性切除的综合方案。
3.1 巨大pNF破裂出血的急诊处理
NF1患者因快速增大的pNF于急诊就诊时，应积极完成以下评估及处置：① 完善血常规、凝血常规、生化常规等血液学检查及生命体征评估，判断是否存在活动性出血及血流动力学不稳定的情况。如存在则积极启动液体复苏抗休克、输血、应用止血药物等治疗措施，同时早期联系血管外科评估DSA联合TAE的急诊止血策略。② 评估肿瘤是否有持续进展压迫气道或气道内出血的风险，若有则应完成气道保护[18]。③ 评估肿瘤表面是否发生破溃出血，对于破溃处应行加压包扎，并积极抗感染治疗，避免继发伤口感染甚至败血症。④ 如出血部位不明确，可完善CTA检查。⑤ 在患者生命体征较稳定情况下，给予对症支持治疗，积极完善MRI及相应术前准备，评估手术安全性及安排择期手术。
3.2 TAE治疗
对于血流动力学不稳定、诊断明确的巨大pNF破裂出血患者可首选TAE治疗。我们主张在DSA引导下进行超选择TAE，对瘤体滋养动脉进行栓塞以实现急诊止血。但需注意的是，过度或者范围过大的动脉栓塞止血可能会造成皮瓣坏死，导致血肿破溃，进而继发感染或增加再次出血风险；并且皮瓣坏死后，瘤体切除后残留的创面无法用瘤体皮反剔回植修复，需另取皮或转移皮瓣修复创面，会进一步加重患者创伤。
3.3 手术治疗
3.3.1 手术时机
联合血管外科完成超选择介入栓塞瘤体滋养动脉后，手术切除破裂出血瘤体的时机尚无统一意见。在临床实践中我们发现栓塞术后48 h，血肿周围自然形成了水肿带，此水肿带界限清楚，瘤体内畸形血管显露明确，沿着水肿带切除有助于控制术中出血。部分文献报道了栓塞后即刻或短期内进行手术的患者，可能因血管尚未完全血栓化，此时栓塞效果仍不确切[19]。急诊行介入栓塞的主要目的是控制活动性出血，合适的观察期可明确患者出血是否已得到有效控制。有文献报道栓塞后患者短期再次出血，提示对栓塞术后患者仍需要继续严密观察[20]。同时，还需考虑到过长的观察期会带来一些潜在风险，一是栓塞后血管可能再通或建立侧支循环，二是坏死组织的溶解吸收可能引发一系列并发症。综合以上因素，我们建议在栓塞术后至少48 h，但不超过1周的时间内进行瘤体血肿切除。这个时间窗口既可以确保栓塞效果稳定，又能避免因延迟手术而可能带来的并发症。我们发现，遵循这一策略可以有效控制术中出血，显著降低围术期并发症发生率，从而提高手术安全性和成功率。
3.3.2 术前准备
巨大pNF的特点是血供丰富、血管脆弱，加之患者常因自发性出血处于贫血状态，使得术中大出血危及生命的风险显著增高[21]。鉴于此，全面的术前准备至关重要。充足的血液储备是手术成功的基础，需积极备血并进行术前支持治疗，包括补充血容量、维持白蛋白水平等。为应对可能的术中大出血，还应备妥凝血因子和人纤维蛋白原。考虑到手术复杂性，应组织多学科团队共同评估患者手术风险并制定详细方案，包括完善心肺功能、气道评估以及围术期麻醉相关风险评估，同时准备术后重症监护病房，以确保全面的围术期管理。这些综合措施的实施将有效降低手术风险，提高手术成功率。
3.3.3 术中减少出血及监护策略
为了减少pNF术中出血，Lin等[22]提出了3个策略，即麻醉中控制性低血压，提前对病灶周围进行初步缝合，结扎血肿内有限数量的供血血管。但有部分学者[23-24]质疑结扎的有效性，指出其无法避免术中大量出血。
对于已经完成了术前瘤体供血动脉介入栓塞的患者，为了减少围术期并发症，我们对以上观点进行了修订和补充：① 无需术中控制性低血压。部分术者建议在术中通过控制性低血压结扎血管以减少出血[25]，但对于大多数巨大pNF创面，往往需要植皮覆盖，而术前栓塞过程已完成了充分止血，术中低血压可能会导致术后反射性血压升高，进而引起创面渗血，降低植皮成活率。并且维持正常的术中血压也有助于保证心、脑、肾等器官充分灌注。② 备好自体血回输。自体血可避免大量同种异体血输入导致肺水肿、凝血障碍、发热等并发症。但如肿瘤存在破溃感染，则不推荐使用自体血回收，有可能导致继发全身感染。③ 手术采用血肿周围水肿带入路，沿水肿带小心剥除瘤体，充分结扎血管，双极电凝止血。④ 对于无法拉拢闭合的创面，可利用瘤体皮回植覆盖。⑤ 术中密切监测患者液体出入量、凝血功能、水电解质及动脉血气。
3.3.4 巨大pNF破裂出血术后管理
在巨大pNF切除术后应持续监测各项血液学指标及生命体征，对症支持治疗，并留意切口情况，定期换药，根据情况调整抗生素。对于无法一期闭合的大面积创面，Cavallaro等[26]报道了1例巨大pNF患者在栓塞术后出现了广泛瘤体坏死，随后行部分瘤体切除术，由于创面过大无法直接缝合，术者采用封闭式负压引流辅助治疗，数月后最终成功完成了二期创面闭合。该病例报道为处理复杂的巨大pNF术后创面提供了新的思路。既往有多篇文献也报道了[27-31]在巨大pNF术后或溃疡创面上使用封闭式负压引流技术辅助治疗的病例，显示在相对较低的9.975 kPa下负压创面治疗具有一定安全性和有效性。但考虑到巨大pNF有大量脆弱的血管以及极易出血的特性，术后使用负压创面治疗仍需非常谨慎，关于此技术应用于巨大pNF患者的风险与获益，未来仍需进一步研究。
4 本中心3例巨大pNF破裂出血典型病例
本中心应用DSA+栓塞技术联合手术，有效治疗了3例巨大神经纤维瘤破裂出血患者。
例1 患者，男，43岁。因“腰背部pNF突然增大伴疼痛”急诊入院。查体：腰背部肿物大小为38 cm×30 cm×10 cm，伴有11 cm×8 cm×7 cm皮肤坏死。血常规检查示血红蛋白76 g/L；MRI检查示病灶内有大小为21.7 cm×17.3 cm×7.1 cm的血肿。急诊行DSA+TAE控制出血，DSA示腹主动脉分支和髂内动脉分支供血；予以输血等对症支持治疗，积极术前准备，栓塞术后48 h在全身麻醉下切除肿瘤及血肿。术中失血约400 mL。术后病理检查证实为pNF伴血肿形成。术后20 d出院，随访12个月未见复发[32]。
例2 患者，女，25岁。因“右大腿部pNF急剧增大伴疼痛”急诊入院。查体：右大腿有一大小为26 cm×18 cm×8 cm的巨大肿物，肿物后侧伴有15 cm×10 cm大小的溃疡。血常规示血红蛋白62 g/L；MRI T2加权像示软组织肿块位于右侧腰骶区、臀部和大腿，肿块内可见增粗、增多的血管；CTA示右大腿有大量血肿和活动出血，软组织肿块起源于右侧腰骶区的皮下组织，肿块中的血管增粗、迂曲，与股深动脉和股浅动脉的1个分支密切相关。急诊行DSA+TAE控制出血，DSA示股深动脉的3条穿支动脉和股浅动脉的1个分支动脉供血；予以输血等对症支持治疗，积极术前准备，于栓塞术后第3天在全身麻醉下切除肿瘤及血肿。术后病理检查证实为pNF伴血肿形成。术后15 d出院，12个月随访未见复发。见图1。
图1
典型病例2
a. 术前右大腿外观；b. 术前右大腿后侧溃疡；c. 术前MRI T2加权像（箭头示肿块内增粗、增多的血管）；d、e. 术前CTA；f. 右大腿pNF血肿及部分瘤体切除术后即刻
Figure1. The typical case 2a. Preoperative appearance of the right thigh; b. Preoperative ulceration on the posterior aspect of the right thigh; c. Preoperative MRI T2-weighted image (arrow indicated thickened and increased vasculature within the tumor); d, e. Preoperative CTA; f. Immediate postoperative view following hematoma evacuation and partial tumor resection of the right thigh pNF
例3 患者，女，27岁。因“背部pNF急剧增大”急诊入院。查体：右侧背部肿物大小为55 cm×36 cm×14 cm，伴有表面15 cm×4 cm的皮肤坏死。血常规示血红蛋白60 g/L；CTA示右侧背部及胸腹壁软组织明显增厚，右侧背部皮下见巨大混杂密度肿块影，边界不清，大小难以测量，内见片团状高密度影，增强不均匀强化，可见胸外动脉走行。急诊行DSA+TAE控制出血，DSA示右肩胛下动脉分支为瘤体供血。患者合并重度脊柱侧弯，予以输血等对症支持治疗，积极术前准备，经多学科会诊后于栓塞术后第6天在全身麻醉下切除肿瘤，在切除瘤体内可见约44 cm×27 cm的血肿形成。术后16 d出院，10个月随访未见复发。见图2。
图2
典型病例3
a. 术前背部外观；b. 术前CT示肿块内血肿形成（箭头）；c、d. 术中切除的病灶，可见瘤体内血肿形成（44 cm×27 cm）；e. 术后3周背部外观
Figure2. The typical case 3a. Preoperative appearance of the back; b. Preoperative CT showed hematoma formation within the tumor (arrow); c, d. Intraoperative view of the excised lesion demonstrating hematoma formation within the tumor (44 cm×27 cm); e. Appearance of the back at 3 weeks after operation
5 总结及展望
本文通过回顾临床文献并结合我科在处理NF1相关的巨大pNF破裂出血中的实际经验，提出了一系列急诊处理方案及围术期管理策略。巨大pNF急性出血较为凶险且处理棘手，患者危重风险高，需要影像学、血管介入、重症监护等学科紧密协作，以达到精确诊断、及时治疗，有效控制出血，减少术中与术后并发症的目标。
目前，关于巨大pNF破裂出血的文献多为个案报道，对于其急诊处理及围术期管理的文献非常罕见，仍缺乏高质量临床研究及更高级别循证医学证据。可通过公众科普教育和提高NF1患者对自身疾病的认识，促进患者获得早期诊断、治疗及医生和患者共同进行疾病全生命周期管理，以提高患者生存质量并降低合并pNF的患者肿瘤急性破裂出血的风险。未来研究需关注pNF手术治疗后患者长期生存质量的评估及进一步优化治疗方案。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
作者贡献声明 朱宝晨：文献检索及文稿撰写；肖杨、赵焓杏、廖睿恒：内容构思和设计、观点形成、文章内容修改整理；许学文、张艳阁：指导论文写作，审阅文章知识性内容
丛状神经纤维瘤（plexiform neurofibroma，pNF）是一种几乎只出现在I型神经纤维瘤病（neurofibromatosis type 1，NF1）的良性肿瘤，在NF1患者中发生率为27%～44%[1]，其沿着全身各处神经丛生长，与周围组织边界不清，具有局部侵袭性。先天性pNF的瘤体随年龄增加而逐渐增大，部分可发展成瘤体面积>100 cm2的巨大神经纤维瘤，导致患者功能障碍甚至毁容。此外，NF1患者有8%～13%概率会恶变为恶性周围神经鞘瘤[2]。因显著的肿瘤血管形成和丰富的畸形血管，pNF的急性瘤体内出血更是NF1患者继肿瘤恶变外较为常见的死因[3]。对于pNF的择期手术治疗策略，国内外学者提出了相关意见[4-6]。但部分pNF患者因为经济或未接受过此疾病科普教育等原因，并未获得合适的早期治疗，最后以巨大的pNF破裂出血急诊入院。巨大pNF破裂出血较为凶险且复发概率高，目前国内外尚无较为系统的巨大pNF破裂出血急诊处理及围术期管理策略。本文将复习相关文献并结合我科对于处理巨大pNF破裂出血的临床实践，综述急诊超选择性动脉栓塞联合手术切除治疗巨大pNF破裂出血，并讨论围术期管理策略，以期为临床治疗提供参考。
1 巨大pNF破裂出血的可能机制
巨大pNF破裂出血的机制可能有：① 神经纤维瘤组织侵入血管壁，导致自发性出血[7]；② 创伤导致的脆弱血管壁破裂[8]；③ 瘤体内存在大量血管畸形，包括动脉瘤、动脉狭窄及动静脉畸形等[3]。组织学研究表明，肿瘤内大量新生血管的血管壁仅由内皮和几条结缔组织纤维组成，没有肌层，由于中膜变薄和弹性膜破裂，血管壁变得脆弱，因此在轻微创伤下就可能导致瘤内出血[9-11]。
2 巨大pNF破裂出血的诊断
巨大pNF瘤体内出血的临床表现为：① 肿瘤体积快速变大，伴有压迫症状。无论是自发性出血或是创伤后血肿形成，瘤体会在短时间出现明显体积增大，往往伴有疼痛及神经压迫表现。② 瘤体表面紧张或出现波动感，继而破溃出血。病程较长的瘤体内出血由于对皮肤持续性压迫，导致肿瘤中心区域皮肤出现坏死及破溃，进而可能持续性排出陈旧性血液。③ 血流动力学不稳定。巨大pNF破裂出血后由于瘤体内大量血液蓄积，患者转诊至医院时多存在血流动力学不稳定，但较少出现短期内危及生命的情形，不过仍然有部分巨大瘤体患者出血后数小时即发展为低血容量休克甚至死亡[9，12]。当NF1患者发生不明原因休克时，往往需要考虑到肿瘤内出血的可能。
除了以上初诊时快速判断的方法，巨大pNF破裂出血多依赖于影像学诊断。三维CT和MRI均能揭示肿瘤的内部特征及其对周围组织的侵袭，活动性出血和血肿形成也可较为容易地通过影像学判断[13]。瘤体在CT中边界不清，形成的血肿在平扫CT中表现为高密度和等密度，对比增强CT图像无增强表现。在T1加权MRI图像上，瘤体内血肿显示出异质的中到高信号强度；在T2加权MRI图像上，瘤体内血肿则显示出轻微的低到中等信号强度，围绕血肿的区域有时还会出现一低信号环。有研究表明[14]，MRI上的“流空征”可能是手术切除躯干巨大pNF时发生围术期出血事件的唯一预测因素。而术前经导管血管栓塞术（transcatheter aortic embolization，TAE）可以降低有流空征的巨大pNF围术期出血事件风险。但如高度怀疑巨大pNF破裂出血，CT血管造影（CT angiography，CTA）可能是早期判断出血责任血管更好的选择。
3 巨大pNF破裂出血的治疗
巨大pNF破裂出血患者的一般情况较差，且手术出血量大，其临床治疗往往面临许多挑战。常见治疗方法有单纯清除血肿、TAE、减瘤或根治性切除手术。在20世纪中叶，因外科手术技术的限制，针对巨大pNF破裂出血多采取单纯清除血肿同时结扎出血血管来控制活动性出血及肿瘤的占位效应。但由于病因未解除，这种方式复发出血概率较高，患者出院后多因轻微创伤或自发性出血而再次入院[9，15]，甚至手术操作本身就可能引发更严重出血[16]。随着血管介入技术的发展，术前TAE被用于控制巨大pNF手术中出血，超选择动脉栓塞联合外科序贯治疗也成为巨大神经纤维瘤的重要治疗策略[4]。许多入院时血流动力学不稳定的巨大pNF出血患者也受益于数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）联合TAE的止血策略，极大地提高了此类患者的生存率[12]。如单独应用TAE而不结合手术减瘤，栓塞血管可能再通或者建立侧支循环，往往后期会再发出血[17]。考虑到以上情况，目前较为主流的手术治疗策略多联合术前病灶栓塞、术中清除血肿并完成减瘤或根治性切除的综合方案。
3.1 巨大pNF破裂出血的急诊处理
NF1患者因快速增大的pNF于急诊就诊时，应积极完成以下评估及处置：① 完善血常规、凝血常规、生化常规等血液学检查及生命体征评估，判断是否存在活动性出血及血流动力学不稳定的情况。如存在则积极启动液体复苏抗休克、输血、应用止血药物等治疗措施，同时早期联系血管外科评估DSA联合TAE的急诊止血策略。② 评估肿瘤是否有持续进展压迫气道或气道内出血的风险，若有则应完成气道保护[18]。③ 评估肿瘤表面是否发生破溃出血，对于破溃处应行加压包扎，并积极抗感染治疗，避免继发伤口感染甚至败血症。④ 如出血部位不明确，可完善CTA检查。⑤ 在患者生命体征较稳定情况下，给予对症支持治疗，积极完善MRI及相应术前准备，评估手术安全性及安排择期手术。
3.2 TAE治疗
对于血流动力学不稳定、诊断明确的巨大pNF破裂出血患者可首选TAE治疗。我们主张在DSA引导下进行超选择TAE，对瘤体滋养动脉进行栓塞以实现急诊止血。但需注意的是，过度或者范围过大的动脉栓塞止血可能会造成皮瓣坏死，导致血肿破溃，进而继发感染或增加再次出血风险；并且皮瓣坏死后，瘤体切除后残留的创面无法用瘤体皮反剔回植修复，需另取皮或转移皮瓣修复创面，会进一步加重患者创伤。
3.3 手术治疗
3.3.1 手术时机
联合血管外科完成超选择介入栓塞瘤体滋养动脉后，手术切除破裂出血瘤体的时机尚无统一意见。在临床实践中我们发现栓塞术后48 h，血肿周围自然形成了水肿带，此水肿带界限清楚，瘤体内畸形血管显露明确，沿着水肿带切除有助于控制术中出血。部分文献报道了栓塞后即刻或短期内进行手术的患者，可能因血管尚未完全血栓化，此时栓塞效果仍不确切[19]。急诊行介入栓塞的主要目的是控制活动性出血，合适的观察期可明确患者出血是否已得到有效控制。有文献报道栓塞后患者短期再次出血，提示对栓塞术后患者仍需要继续严密观察[20]。同时，还需考虑到过长的观察期会带来一些潜在风险，一是栓塞后血管可能再通或建立侧支循环，二是坏死组织的溶解吸收可能引发一系列并发症。综合以上因素，我们建议在栓塞术后至少48 h，但不超过1周的时间内进行瘤体血肿切除。这个时间窗口既可以确保栓塞效果稳定，又能避免因延迟手术而可能带来的并发症。我们发现，遵循这一策略可以有效控制术中出血，显著降低围术期并发症发生率，从而提高手术安全性和成功率。
3.3.2 术前准备
巨大pNF的特点是血供丰富、血管脆弱，加之患者常因自发性出血处于贫血状态，使得术中大出血危及生命的风险显著增高[21]。鉴于此，全面的术前准备至关重要。充足的血液储备是手术成功的基础，需积极备血并进行术前支持治疗，包括补充血容量、维持白蛋白水平等。为应对可能的术中大出血，还应备妥凝血因子和人纤维蛋白原。考虑到手术复杂性，应组织多学科团队共同评估患者手术风险并制定详细方案，包括完善心肺功能、气道评估以及围术期麻醉相关风险评估，同时准备术后重症监护病房，以确保全面的围术期管理。这些综合措施的实施将有效降低手术风险，提高手术成功率。
3.3.3 术中减少出血及监护策略
为了减少pNF术中出血，Lin等[22]提出了3个策略，即麻醉中控制性低血压，提前对病灶周围进行初步缝合，结扎血肿内有限数量的供血血管。但有部分学者[23-24]质疑结扎的有效性，指出其无法避免术中大量出血。
对于已经完成了术前瘤体供血动脉介入栓塞的患者，为了减少围术期并发症，我们对以上观点进行了修订和补充：① 无需术中控制性低血压。部分术者建议在术中通过控制性低血压结扎血管以减少出血[25]，但对于大多数巨大pNF创面，往往需要植皮覆盖，而术前栓塞过程已完成了充分止血，术中低血压可能会导致术后反射性血压升高，进而引起创面渗血，降低植皮成活率。并且维持正常的术中血压也有助于保证心、脑、肾等器官充分灌注。② 备好自体血回输。自体血可避免大量同种异体血输入导致肺水肿、凝血障碍、发热等并发症。但如肿瘤存在破溃感染，则不推荐使用自体血回收，有可能导致继发全身感染。③ 手术采用血肿周围水肿带入路，沿水肿带小心剥除瘤体，充分结扎血管，双极电凝止血。④ 对于无法拉拢闭合的创面，可利用瘤体皮回植覆盖。⑤ 术中密切监测患者液体出入量、凝血功能、水电解质及动脉血气。
3.3.4 巨大pNF破裂出血术后管理
在巨大pNF切除术后应持续监测各项血液学指标及生命体征，对症支持治疗，并留意切口情况，定期换药，根据情况调整抗生素。对于无法一期闭合的大面积创面，Cavallaro等[26]报道了1例巨大pNF患者在栓塞术后出现了广泛瘤体坏死，随后行部分瘤体切除术，由于创面过大无法直接缝合，术者采用封闭式负压引流辅助治疗，数月后最终成功完成了二期创面闭合。该病例报道为处理复杂的巨大pNF术后创面提供了新的思路。既往有多篇文献也报道了[27-31]在巨大pNF术后或溃疡创面上使用封闭式负压引流技术辅助治疗的病例，显示在相对较低的9.975 kPa下负压创面治疗具有一定安全性和有效性。但考虑到巨大pNF有大量脆弱的血管以及极易出血的特性，术后使用负压创面治疗仍需非常谨慎，关于此技术应用于巨大pNF患者的风险与获益，未来仍需进一步研究。
4 本中心3例巨大pNF破裂出血典型病例
本中心应用DSA+栓塞技术联合手术，有效治疗了3例巨大神经纤维瘤破裂出血患者。
例1 患者，男，43岁。因“腰背部pNF突然增大伴疼痛”急诊入院。查体：腰背部肿物大小为38 cm×30 cm×10 cm，伴有11 cm×8 cm×7 cm皮肤坏死。血常规检查示血红蛋白76 g/L；MRI检查示病灶内有大小为21.7 cm×17.3 cm×7.1 cm的血肿。急诊行DSA+TAE控制出血，DSA示腹主动脉分支和髂内动脉分支供血；予以输血等对症支持治疗，积极术前准备，栓塞术后48 h在全身麻醉下切除肿瘤及血肿。术中失血约400 mL。术后病理检查证实为pNF伴血肿形成。术后20 d出院，随访12个月未见复发[32]。
例2 患者，女，25岁。因“右大腿部pNF急剧增大伴疼痛”急诊入院。查体：右大腿有一大小为26 cm×18 cm×8 cm的巨大肿物，肿物后侧伴有15 cm×10 cm大小的溃疡。血常规示血红蛋白62 g/L；MRI T2加权像示软组织肿块位于右侧腰骶区、臀部和大腿，肿块内可见增粗、增多的血管；CTA示右大腿有大量血肿和活动出血，软组织肿块起源于右侧腰骶区的皮下组织，肿块中的血管增粗、迂曲，与股深动脉和股浅动脉的1个分支密切相关。急诊行DSA+TAE控制出血，DSA示股深动脉的3条穿支动脉和股浅动脉的1个分支动脉供血；予以输血等对症支持治疗，积极术前准备，于栓塞术后第3天在全身麻醉下切除肿瘤及血肿。术后病理检查证实为pNF伴血肿形成。术后15 d出院，12个月随访未见复发。见图1。
图1
典型病例2
a. 术前右大腿外观；b. 术前右大腿后侧溃疡；c. 术前MRI T2加权像（箭头示肿块内增粗、增多的血管）；d、e. 术前CTA；f. 右大腿pNF血肿及部分瘤体切除术后即刻
Figure1. The typical case 2a. Preoperative appearance of the right thigh; b. Preoperative ulceration on the posterior aspect of the right thigh; c. Preoperative MRI T2-weighted image (arrow indicated thickened and increased vasculature within the tumor); d, e. Preoperative CTA; f. Immediate postoperative view following hematoma evacuation and partial tumor resection of the right thigh pNF
例3 患者，女，27岁。因“背部pNF急剧增大”急诊入院。查体：右侧背部肿物大小为55 cm×36 cm×14 cm，伴有表面15 cm×4 cm的皮肤坏死。血常规示血红蛋白60 g/L；CTA示右侧背部及胸腹壁软组织明显增厚，右侧背部皮下见巨大混杂密度肿块影，边界不清，大小难以测量，内见片团状高密度影，增强不均匀强化，可见胸外动脉走行。急诊行DSA+TAE控制出血，DSA示右肩胛下动脉分支为瘤体供血。患者合并重度脊柱侧弯，予以输血等对症支持治疗，积极术前准备，经多学科会诊后于栓塞术后第6天在全身麻醉下切除肿瘤，在切除瘤体内可见约44 cm×27 cm的血肿形成。术后16 d出院，10个月随访未见复发。见图2。
图2
典型病例3
a. 术前背部外观；b. 术前CT示肿块内血肿形成（箭头）；c、d. 术中切除的病灶，可见瘤体内血肿形成（44 cm×27 cm）；e. 术后3周背部外观
Figure2. The typical case 3a. Preoperative appearance of the back; b. Preoperative CT showed hematoma formation within the tumor (arrow); c, d. Intraoperative view of the excised lesion demonstrating hematoma formation within the tumor (44 cm×27 cm); e. Appearance of the back at 3 weeks after operation
5 总结及展望
本文通过回顾临床文献并结合我科在处理NF1相关的巨大pNF破裂出血中的实际经验，提出了一系列急诊处理方案及围术期管理策略。巨大pNF急性出血较为凶险且处理棘手，患者危重风险高，需要影像学、血管介入、重症监护等学科紧密协作，以达到精确诊断、及时治疗，有效控制出血，减少术中与术后并发症的目标。
目前，关于巨大pNF破裂出血的文献多为个案报道，对于其急诊处理及围术期管理的文献非常罕见，仍缺乏高质量临床研究及更高级别循证医学证据。可通过公众科普教育和提高NF1患者对自身疾病的认识，促进患者获得早期诊断、治疗及医生和患者共同进行疾病全生命周期管理，以提高患者生存质量并降低合并pNF的患者肿瘤急性破裂出血的风险。未来研究需关注pNF手术治疗后患者长期生存质量的评估及进一步优化治疗方案。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
作者贡献声明 朱宝晨：文献检索及文稿撰写；肖杨、赵焓杏、廖睿恒：内容构思和设计、观点形成、文章内容修改整理；许学文、张艳阁：指导论文写作，审阅文章知识性内容
