引用本文： 袁毅, 王涛, 袁俊, 瞿刚波, 郝攀登, 曾智江, 罗兵, 杨家福. 经皮空心螺钉内固定术治疗 Day Ⅱ 型骨盆新月型骨折 . 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(2): 139-144. doi: 10.7507/1002-1892.2201709002 复制
骨盆骨折在临床较为常见，其发生率占全身骨折的 1%～3%。大多数不稳定性骨盆骨折均属于高能量损伤，常伴严重合并伤，经抗休克、治疗合并伤、外固定架稳定骨盆等抢救措施后，需重建骨盆环稳定性。骨盆前环不稳定包括耻骨支骨折及耻骨联合分离；骨盆后环不稳定常有 3 种类型，即骶骨纵形骨折、骶髂关节脱位及骨盆新月型骨折（骶髂关节外侧髂骨骨折）。既往文献报道骶骨骨折、骶髂关节脱位稳定性重建方法较多[1-5]，而对骨盆新月型骨折研究较少。大部分临床医师对骨盆新月型骨折采取切开复位内固定，而采用经皮空心螺钉内固定术治疗的报道很少。现回顾分析 2009 年 1 月—2016 年 7 月我科采用经皮空心螺钉内固定术治疗的 14 例 Day Ⅱ 型骨盆新月型骨折患者临床资料，以期为骨盆新月型骨折治疗方式选择提供依据。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 9 例，女 5 例；年龄 17～65 岁，平均 38 岁。致伤原因：交通事故伤 8 例，高处坠落伤 3 例，重物砸伤 3 例；均为闭合性骨折。骨盆骨折 Tile 分型：B 型 8 例，C 型 6 例；骨盆新月型骨折均为 Day Ⅱ 型。13 例伴骨盆前环骨折，其中耻骨上下支均骨折 8 例，耻骨上支骨折伴耻骨联合分离 1 例，耻骨联合分离 4 例。合并四肢脊柱骨折 7 例，胸部损伤血气胸 3 例，肝脾损伤 1 例，膀胱、尿道损伤 3 例，直肠损伤 1 例，头颅伤 3 例。受伤至入院时间 1～72 h，平均 16 h；伤后至手术时间 3～8 d，平均 5 d。
1.2 手术方法
对经积极治疗合并伤后血流动力学仍不稳定的 3 例患者，行骨盆外固定（均未同时行空心螺钉内固定术，其中 1 例骨盆外固定后急诊行血管造影介入栓塞止血）。患者入院后行股骨髁上牵引 9 例，胫骨结节牵引 3 例，跟骨合并股骨髁上牵引 2 例，经 X 线片证实垂直移位纠正后再手术。对于伴耻骨上支骨折、耻骨联合分离者，参考文献[6]方法采用经皮空心螺钉内固定治疗。
1.2.1 耻骨上支骨折
患者于静脉复合全麻下取仰卧位，于耻骨联合下方约 1 cm 处进针，约与水平面呈 25° 角，向耻骨上支打入直径 2 mm 导针。术者用导针撬拨骨折远端，助手牵引患肢复位满意后将导针打入骨折近端；也可经导针直接拧入空心螺钉至接近骨折断端，利用螺钉撬拨复位。如复位仍困难，可采用髂骨植钉技术辅助复位。此过程需反复透视，监测导针、螺钉位置及骨折复位情况。注意导针在髓内走行，勿突入髋臼。本组植入耻骨支螺钉 10 枚，耻骨下支骨折均未行手术。
1.2.2 耻骨联合分离
患者于静脉复合全麻下取仰卧位，于耻骨结节外侧作长约 1 cm 切口，用骨盆钳尖端钳夹于双侧耻骨结节与耻骨支结合部，透视下夹闭骨盆钳；耻骨联合复位后，从一侧耻骨结节下向对侧水平穿入 1 枚直径 2 mm 导针，沿导针拧入 7.3 mm 空心螺钉。本组植入耻骨联合螺钉 5 枚。
1.2.3 骶髂关节脱位
患者于静脉复合全麻下取俯卧位，于髂后上棘向下 1 cm、旁侧 2 cm 处作一小切口，分离直达髂骨；与床面约呈 45° 角，平行于 S1 上终板，缓慢打入直径 2 mm 导针，导针穿过髂骨、骶髂关节至 S1 椎体内，拧入空心螺钉固定。本组植入骶髂关节螺钉 3 枚。
1.2.4 骨盆新月型骨折
患者于静脉复合全麻下取俯卧位，维持患侧下肢牵引，于髂后上棘切开长约 1 cm 切口，安放套管，套管内收 25～35°（平均 30°），头倾 23～38°（平均 30°）[7]，术前需在 CT 平扫片上测量患者髂后上棘平面髂骨与矢状面角度。套管于正位透视下指向坐骨大孔外侧与髂前下棘之间的坚硬骨质，缓慢打入导针。打入导针过程中，调整 C 臂 X 线机透视角度，在髂斜位观察导针在骨内的走行，位于坐骨切迹上方；在闭孔出口位观察导针在髂骨后柱管状骨通道的走行路径，防止导针穿破内外侧骨皮质（如螺钉突出于“泪滴”外，则表明导针已突破骨皮质）；在髂斜位观察导针远端所达最远位置，据此测量所需螺钉长度。在 CLIC 点[8]（从髂耻隆起上缘到耳状面前缘最近点画一线并延续至髂嵴后部，此线将后部髂骨分成前段和后段，称为 Chiotic 线，Chiotic 线与后髂嵴的交叉点称为 CLIC 点，CLIC 点位于髂后上棘上方 24 mm 处）可平行或交叉打入第 2 枚导针。透视确定导针位置良好后，沿导针拧入直径 7.3 mm 空心加压螺钉。注意在闭孔出口位监测螺钉在管状骨内的走行。拧入空心螺钉过程中，可间断提插导针感触螺钉是否在骨内走行。本组植入髂骨后柱螺钉情况：7 例单侧植入 2 枚，1 例双侧各植入 2 枚，3 例单侧植入 1 枚，2 例双侧各植入 1 枚，1 例一侧植入 1 枚、另一侧植入 2 枚。
1.3 术后处理及疗效评价
术后常规静脉滴注抗生素 24 h。术后第 2 天摄骨盆 X 线片，在 X 线片上根据 Matta 评价标准评价骨折复位情况，骨折移位<4 mm 为优，4～10 mm 为良，10～20 mm 为可，>20 mm 为差；第 3 天视情况行骨盆 CT 平扫+三维重建检查。术后次日可在床上坐起，自由活动髋关节。术后 2 周切口拆线。术后 2～4 周在康复医师指导下，扶双拐或助行器下床活动并部分负重；4～6 周根据影像学评估结果决定完全负重时间。采用 Majeed 功能评分对患者疼痛、工作、就坐、性生活、站立恢复情况进行临床功能评价，85～100 分为优，70～84 分为良，55～69 分为可，<55 分为差。
2 结果
本组总手术时间为 35～95 min，平均 55 min。术中累计 C 臂 X 线机透视时间为 3～8 min，平均 5 min。术中均无神经损伤及盆腔脏器损伤等并发症发生。术后 14 例均获随访，随访时间 8～24 个月，平均 14 个月。术后第 2 天骨盆正位、出口位及入口位 X 线片示，2 例垂直移位未完全纠正，2 例遗留轻度旋转移位。术后第 3 天行骨盆 CT 检查发现 2 枚耻骨联合螺钉突破闭孔骨皮质；所有耻骨支螺钉均未进入髋臼，1 枚耻骨上支螺钉突破耻骨上支后侧骨皮质；1 枚髂骨后柱螺钉突破髂骨内侧骨皮质；但均未引起明显临床症状。1 例出现耻骨联合处伤口感染，经更换敷料 2 周后伤口愈合；其余伤口均Ⅰ期愈合。骨折复位按 Matta 评价标准评价，获优 9 例，良 4 例，可 1 例，优良率 92.9%。骨折均在术后 4 个月内愈合，其中 12 例骨盆环骨折骨性愈合，2 例骨折轻度畸形愈合；术后 6 个月患者均恢复正常行走功能。3 例患者劳累后或行走时骶髂部轻微疼痛，轻度跛行，均无需特殊处理；1 例患者平卧时有髂后部疼痛不适感，考虑螺钉钉尾抵压皮肤所致，于骨折愈合螺钉取出后疼痛消失。随访期间无螺钉松动、断裂等内固定失效发生。末次随访时按 Majeed 标准评价功能，获优 7 例，良 5 例，可 2 例，优良率 85.7%。
3 典型病例
患者 男，52 岁。重物砸伤致胸腹部疼痛 5 h 由外院转入我院。入院即扩容抗休克，急诊行剖左胸探查左侧膈疝修补+胸腔闭式引流，剖腹探查+直肠前壁浆肌层破裂修补+股骨髁上骨牵引术。诊断：Tile B 型骨盆骨折，双侧耻骨上下支骨折、骨盆新月型骨折（Day Ⅱ 型）。入院第 7 天行骨盆骨折闭合复位空心螺钉内固定术。先仰卧位固定双侧耻骨上支骨折，再俯卧位固定双侧骨盆新月型骨折；考虑骶髂韧带复合体无明显分离损伤，未行骶髂螺钉内固定。术后 X 线片示垂直及旋转移位基本纠正。术后 3 个月骨折愈合，无螺钉松动、断裂等并发症发生。术后 1 年患者工作和生活恢复良好，骶髂部无明显叩压痛，但体力劳动及行走过久后骶髂部仍出现轻微酸痛不适，可能与骶髂关节未固定有关。根据 Matta 评价标准评价骨折复位为良，按照 Majeed 功能评分评价功能为良。见图 1。
图1
典型病例
a. 术前 X 线片；b. 术前 CT 平扫；c. 术前 CT 三维重建；d. 术后 2 d X 线片；e. 术后 3 d CT 平扫示双侧新月型骨折空心螺钉内固定后骨折线对合可；f. 术后 3 d CT 三维重建示髂骨后柱螺钉及髂骨翼螺钉位置良好，骨盆前后环基本恢复正常；g. 术后 1 个月 X 线片示骨折线模糊，骨折对位对线可；h. 术后 1 年 X 线片示骨折愈合，骨折线消失
Figure1. A typical casea. Preoperative X-ray film; b. Preoperative CT scan; c. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; d. X-ray film at 2 days after operation; e. CT scan at 3 days after operation, showing bilateral crescent fractures gained a good position; f. CT three-dimensional reconstruction at 3 days after operation, showing the posterior column screw of the ilium and the iliac wing screw were in good position, the anterior and posterior pelvic ring were generally restored to normal shape; g. X-ray film at 1 month after operation, showing the fracture line was blurred and the fracture alignment was good; h. X-ray film at 1 year after operation, showing the fracture healed and the fracture line disappeared
4 讨论
4.1 髂骨后柱定义
桑锡光等[9]定义髂骨后柱为外侧坐骨大切迹与内侧弓状线围成的区域，两者的皮质骨厚度分别为 3.43 mm、3.34 mm。从标本的冠状面看呈三角形，类似于一个拱桥连接髂骨前后两部分。经测量，髂骨后柱平均长度为 110.57 mm，平均宽度为 24.24 mm，安全高度为 31.46 mm，从坐骨大切迹弧顶向上有 30 mm 左右的空间可容纳直径 6～7 mm 的髂骨棒植入。作者前期在尸体标本上观察到，髂骨后柱骨通道为一较大的扇形区域，其中心为髂后上棘至髂前下棘的连线。在闭孔出口位 X 线片上，显示出清晰的“泪滴”状。从 CLIC 点向髋臼中心、髋臼顶、髂前下棘打入的导针位于“泪滴”的内缘。
4.2 骨盆新月型骨折损伤机制
Borrelli 等[10]认为，侧方挤压型损伤占骨盆骨折的 50%，骨盆新月型骨折是侧方挤压导致的旋转不稳定骨折，属于特殊类型的 Young-Burgess LC Ⅱ 型骨折，血流动力学相对稳定。据 Shui 等[11]报道，部分“开书样”损伤也可导致骨盆新月型骨折。Zong 等[12]总结其所在临床中心数据指出，12.9%（4 例）新月型骨折为垂直剪切暴力导致的垂直不稳定骨折，而且这类骨折大多存在血流动力学不稳定。Park 等[13]报道了 1 例垂直剪切损伤导致的非典型新月型骨折。骨盆新月型骨折通常为骶髂关节向后骨折脱位，而 Trikha 等[14]报道了 4 例骨盆新月型骨折向前脱位病例。因此，骨盆新月型骨折可能存在不同的损伤机制，部分前后压缩损伤及垂直剪切损伤可导致骨盆新月型骨折，而垂直不稳定型骨盆新月型骨折血流动力学不稳定，尤应引起重视。
4.3 骨盆新月型骨折分型及治疗
骨盆新月型骨折最早由 Borrelli 等[10]提出，约占骨盆骨折的 12%，骨折线通常斜行，垂直于髂后上棘与髂前下棘之间的连线。Day 等[15]经水平轴向 CT 扫描，将骨盆新月型骨折分为 3 种类型：DayⅠ型骨折位于骶髂关节前 1/3，伴有上方较大的新月型骨折块；Day Ⅱ 型为骶髂关节中 1/3 骨折，伴有中等大小的新月型骨折块；DayⅢ型为骶髂关节后 1/3 骨折，伴有较小的新月型骨折块。DayⅠ型推荐采用髂腹股沟入路前侧钢板固定，Day Ⅱ 型推荐采用后侧入路钢板固定，DayⅢ型采用骶髂螺钉内固定；如手术延迟，闭合复位困难，需行经髂腹股沟入路切开复位钢板螺钉内固定。谭振等[16]对 DayⅠ、Ⅱ 型采用后方入路重建钢板固定，Ⅲ型行闭合复位经皮骶髂螺钉固定。Shui 等[11]对以上手术方式进行改良，对 DayⅠ型采用空心螺钉从前向后或从后向前固定；Ⅱ 型一般固定骨盆新月型骨折块及分离的骶髂关节；Ⅲ型骨折块稳定，只需固定骶髂关节即可，也可加用小螺钉固定骨盆新月型骨折块。
4.4 骨盆骨折牵引复位及髂骨植钉辅助复位
对旋转不稳定及旋转垂直均不稳定者，我们术前予以大重量牵引，一般为体质量的 1/7～1/5。一般认为仅需对垂直不稳定骨折行牵引治疗；但据我们临床观察，牵引不仅可纠正垂直移位，也可防止旋转不稳定型骨折垂直移位加重，同时增加患者舒适度。
关于髂骨植钉已有部分文献报道。Trikha 等[14]经髂腹股沟入路行骨折切开复位钢板固定，术中用 Schanz 钉推挤髂骨骨折块辅助复位。蔡鸿敏等[17]认为，位于髂前上棘后方 16.5 mm、宽 49.6 mm 的髂嵴节段，可用作定位髂嵴外固定架 Schanz 钉的进钉点。据此，对耻骨支骨折牵引复位困难者，可经髂前上棘后方 2～6 cm 范围内向髋臼顶部或其后方坚硬骨质内打入 1 枚直径 5.0 mm 的 Schanz 钉，通过向下方推挤、旋转、内外翻 Schanz 钉，使骨折复位。对于髂骨翼后部骨折牵引复位困难者，可经骨折两侧髂嵴各打入 1 枚 Schanz 钉，通过推挤 Schanz 钉使骨折复位。如经髂骨植钉复位不佳者，需行切开复位钢板螺钉内固定。
4.5 骨盆新月型骨折内固定方法
经前路、后路开放手术固定骨盆新月型骨折均有报道。Zong 等[12]对 3 例垂直不稳定的骨盆新月型骨折行一期（伤后 5 d）经后路切开复位内固定，另 1 例血流动力学不稳定者先行骨盆外固定、股骨髁上骨牵引，二期（伤后 14 d）行经后路切开复位内固定。后入路可直视下复位骨折，间接复位骶髂关节。Trikha 等[14]对向前移位的左侧新月型骨折于伤后 3 d 行前路重建钢板内固定，伤后 6 d 采用经皮螺钉从髂后上棘固定向后移位的新月型骨折块。Park 等[13]采用前入路，在骶髂关节前方放置预弯的重建钢板，其中 1 枚螺钉打入骶骨，另 2 枚螺钉打入髂骨，借助钢板的压力使髂骨块复位，与第 1 块钢板呈 90° 角，放置第 2 块钢板以加强固定。秦晖等[18]报道，前入路可清楚显露髂骨骨折、骶髂关节前方和前下方，可通过在骶骨和髂骨耳状面相对缘各植入 1 枚 4.5 mm 复位螺钉，结合髂前上棘植钉推挤髂骨与患肢牵引，满意复位骶髂关节及髂骨骨折。将 4～6 孔 3.5 mm 重建钢板植于骶髂关节前方，骶骨侧植入 1 枚螺钉，髂骨侧植入 3～5 枚螺钉固定骶髂关节。
关于髂骨后柱螺钉进钉点和髂骨钉道的理想路径，目前尚无统一标准。刘斌等[8]比较了 CLIC 点至髋臼中心、髋臼上缘、髂前下棘，髂后上棘至髂前下棘共 4 条路径，其中 CLIC 点至髋臼上缘的髂骨板厚度及长度均大于其他 3 条路径，能容纳相对最长最粗的髂骨钉，故认为髂骨钉进钉位置在 CLIC 点最合理。我们的经验是，根据骨折线的位置进针，如骨折线位于 CLIC 点后方，则经髂后上棘甚至其下方进针；如骨折线位于 CLIC 点前方，则可经 CLIC 点与髂后上棘之间进针。术中螺钉尽量垂直于骨折线，以达到最佳的加压固定效果。如进钉点邻近体表，可咬除部分骨质，将钉尾埋入骨内，防止钉尾突出引起皮肤受压不适、感染坏死等。
我们对本组患者采用闭合复位经髂后上棘及 CLIC 点经皮空心螺钉内固定，该术式切口小、创伤小、出血少、中心位固定稳定、加压效果好；缺点是术中需反复透视，医患双方均易受辐射损伤，闭合复位较困难。对受伤时间长，骨折断端存在嵌顿、卡压的患者，即使经术前牵引，术中髂骨植钉复位仍困难；对此类患者需仔细清理骨折断端间软组织，然后选择前路钢板固定。而对新鲜骨折，骨折端及骶髂关节无嵌顿、卡压者，经皮内固定是理想选择。
在行闭合复位内固定时，需在 C 臂 X 线机透视下严密观察导针及螺钉走行，防止穿破髂骨后柱的内外壁，损伤盆腔脏器及神经、血管。在髂斜位观察导针在骨内走行于坐骨切迹上方；在闭孔出口位观察导针在髂骨后柱管状骨通道的走行路径，防止导针穿破内外侧骨皮质；在髂斜位观察导针远端所达最远位置，据此测量所需螺钉长度。
综上述，在 C 臂 X 线机透视下，经皮空心螺钉内固定能稳定固定骨盆新月型骨折，达到良好复位，重建骨盆环稳定性，术后患者可早期功能锻炼，生活工作能力恢复满意。
骨盆骨折在临床较为常见，其发生率占全身骨折的 1%～3%。大多数不稳定性骨盆骨折均属于高能量损伤，常伴严重合并伤，经抗休克、治疗合并伤、外固定架稳定骨盆等抢救措施后，需重建骨盆环稳定性。骨盆前环不稳定包括耻骨支骨折及耻骨联合分离；骨盆后环不稳定常有 3 种类型，即骶骨纵形骨折、骶髂关节脱位及骨盆新月型骨折（骶髂关节外侧髂骨骨折）。既往文献报道骶骨骨折、骶髂关节脱位稳定性重建方法较多[1-5]，而对骨盆新月型骨折研究较少。大部分临床医师对骨盆新月型骨折采取切开复位内固定，而采用经皮空心螺钉内固定术治疗的报道很少。现回顾分析 2009 年 1 月—2016 年 7 月我科采用经皮空心螺钉内固定术治疗的 14 例 Day Ⅱ 型骨盆新月型骨折患者临床资料，以期为骨盆新月型骨折治疗方式选择提供依据。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 9 例，女 5 例；年龄 17～65 岁，平均 38 岁。致伤原因：交通事故伤 8 例，高处坠落伤 3 例，重物砸伤 3 例；均为闭合性骨折。骨盆骨折 Tile 分型：B 型 8 例，C 型 6 例；骨盆新月型骨折均为 Day Ⅱ 型。13 例伴骨盆前环骨折，其中耻骨上下支均骨折 8 例，耻骨上支骨折伴耻骨联合分离 1 例，耻骨联合分离 4 例。合并四肢脊柱骨折 7 例，胸部损伤血气胸 3 例，肝脾损伤 1 例，膀胱、尿道损伤 3 例，直肠损伤 1 例，头颅伤 3 例。受伤至入院时间 1～72 h，平均 16 h；伤后至手术时间 3～8 d，平均 5 d。
1.2 手术方法
对经积极治疗合并伤后血流动力学仍不稳定的 3 例患者，行骨盆外固定（均未同时行空心螺钉内固定术，其中 1 例骨盆外固定后急诊行血管造影介入栓塞止血）。患者入院后行股骨髁上牵引 9 例，胫骨结节牵引 3 例，跟骨合并股骨髁上牵引 2 例，经 X 线片证实垂直移位纠正后再手术。对于伴耻骨上支骨折、耻骨联合分离者，参考文献[6]方法采用经皮空心螺钉内固定治疗。
1.2.1 耻骨上支骨折
患者于静脉复合全麻下取仰卧位，于耻骨联合下方约 1 cm 处进针，约与水平面呈 25° 角，向耻骨上支打入直径 2 mm 导针。术者用导针撬拨骨折远端，助手牵引患肢复位满意后将导针打入骨折近端；也可经导针直接拧入空心螺钉至接近骨折断端，利用螺钉撬拨复位。如复位仍困难，可采用髂骨植钉技术辅助复位。此过程需反复透视，监测导针、螺钉位置及骨折复位情况。注意导针在髓内走行，勿突入髋臼。本组植入耻骨支螺钉 10 枚，耻骨下支骨折均未行手术。
1.2.2 耻骨联合分离
患者于静脉复合全麻下取仰卧位，于耻骨结节外侧作长约 1 cm 切口，用骨盆钳尖端钳夹于双侧耻骨结节与耻骨支结合部，透视下夹闭骨盆钳；耻骨联合复位后，从一侧耻骨结节下向对侧水平穿入 1 枚直径 2 mm 导针，沿导针拧入 7.3 mm 空心螺钉。本组植入耻骨联合螺钉 5 枚。
1.2.3 骶髂关节脱位
患者于静脉复合全麻下取俯卧位，于髂后上棘向下 1 cm、旁侧 2 cm 处作一小切口，分离直达髂骨；与床面约呈 45° 角，平行于 S1 上终板，缓慢打入直径 2 mm 导针，导针穿过髂骨、骶髂关节至 S1 椎体内，拧入空心螺钉固定。本组植入骶髂关节螺钉 3 枚。
1.2.4 骨盆新月型骨折
患者于静脉复合全麻下取俯卧位，维持患侧下肢牵引，于髂后上棘切开长约 1 cm 切口，安放套管，套管内收 25～35°（平均 30°），头倾 23～38°（平均 30°）[7]，术前需在 CT 平扫片上测量患者髂后上棘平面髂骨与矢状面角度。套管于正位透视下指向坐骨大孔外侧与髂前下棘之间的坚硬骨质，缓慢打入导针。打入导针过程中，调整 C 臂 X 线机透视角度，在髂斜位观察导针在骨内的走行，位于坐骨切迹上方；在闭孔出口位观察导针在髂骨后柱管状骨通道的走行路径，防止导针穿破内外侧骨皮质（如螺钉突出于“泪滴”外，则表明导针已突破骨皮质）；在髂斜位观察导针远端所达最远位置，据此测量所需螺钉长度。在 CLIC 点[8]（从髂耻隆起上缘到耳状面前缘最近点画一线并延续至髂嵴后部，此线将后部髂骨分成前段和后段，称为 Chiotic 线，Chiotic 线与后髂嵴的交叉点称为 CLIC 点，CLIC 点位于髂后上棘上方 24 mm 处）可平行或交叉打入第 2 枚导针。透视确定导针位置良好后，沿导针拧入直径 7.3 mm 空心加压螺钉。注意在闭孔出口位监测螺钉在管状骨内的走行。拧入空心螺钉过程中，可间断提插导针感触螺钉是否在骨内走行。本组植入髂骨后柱螺钉情况：7 例单侧植入 2 枚，1 例双侧各植入 2 枚，3 例单侧植入 1 枚，2 例双侧各植入 1 枚，1 例一侧植入 1 枚、另一侧植入 2 枚。
1.3 术后处理及疗效评价
术后常规静脉滴注抗生素 24 h。术后第 2 天摄骨盆 X 线片，在 X 线片上根据 Matta 评价标准评价骨折复位情况，骨折移位<4 mm 为优，4～10 mm 为良，10～20 mm 为可，>20 mm 为差；第 3 天视情况行骨盆 CT 平扫+三维重建检查。术后次日可在床上坐起，自由活动髋关节。术后 2 周切口拆线。术后 2～4 周在康复医师指导下，扶双拐或助行器下床活动并部分负重；4～6 周根据影像学评估结果决定完全负重时间。采用 Majeed 功能评分对患者疼痛、工作、就坐、性生活、站立恢复情况进行临床功能评价，85～100 分为优，70～84 分为良，55～69 分为可，<55 分为差。
2 结果
本组总手术时间为 35～95 min，平均 55 min。术中累计 C 臂 X 线机透视时间为 3～8 min，平均 5 min。术中均无神经损伤及盆腔脏器损伤等并发症发生。术后 14 例均获随访，随访时间 8～24 个月，平均 14 个月。术后第 2 天骨盆正位、出口位及入口位 X 线片示，2 例垂直移位未完全纠正，2 例遗留轻度旋转移位。术后第 3 天行骨盆 CT 检查发现 2 枚耻骨联合螺钉突破闭孔骨皮质；所有耻骨支螺钉均未进入髋臼，1 枚耻骨上支螺钉突破耻骨上支后侧骨皮质；1 枚髂骨后柱螺钉突破髂骨内侧骨皮质；但均未引起明显临床症状。1 例出现耻骨联合处伤口感染，经更换敷料 2 周后伤口愈合；其余伤口均Ⅰ期愈合。骨折复位按 Matta 评价标准评价，获优 9 例，良 4 例，可 1 例，优良率 92.9%。骨折均在术后 4 个月内愈合，其中 12 例骨盆环骨折骨性愈合，2 例骨折轻度畸形愈合；术后 6 个月患者均恢复正常行走功能。3 例患者劳累后或行走时骶髂部轻微疼痛，轻度跛行，均无需特殊处理；1 例患者平卧时有髂后部疼痛不适感，考虑螺钉钉尾抵压皮肤所致，于骨折愈合螺钉取出后疼痛消失。随访期间无螺钉松动、断裂等内固定失效发生。末次随访时按 Majeed 标准评价功能，获优 7 例，良 5 例，可 2 例，优良率 85.7%。
3 典型病例
患者 男，52 岁。重物砸伤致胸腹部疼痛 5 h 由外院转入我院。入院即扩容抗休克，急诊行剖左胸探查左侧膈疝修补+胸腔闭式引流，剖腹探查+直肠前壁浆肌层破裂修补+股骨髁上骨牵引术。诊断：Tile B 型骨盆骨折，双侧耻骨上下支骨折、骨盆新月型骨折（Day Ⅱ 型）。入院第 7 天行骨盆骨折闭合复位空心螺钉内固定术。先仰卧位固定双侧耻骨上支骨折，再俯卧位固定双侧骨盆新月型骨折；考虑骶髂韧带复合体无明显分离损伤，未行骶髂螺钉内固定。术后 X 线片示垂直及旋转移位基本纠正。术后 3 个月骨折愈合，无螺钉松动、断裂等并发症发生。术后 1 年患者工作和生活恢复良好，骶髂部无明显叩压痛，但体力劳动及行走过久后骶髂部仍出现轻微酸痛不适，可能与骶髂关节未固定有关。根据 Matta 评价标准评价骨折复位为良，按照 Majeed 功能评分评价功能为良。见图 1。
图1
典型病例
a. 术前 X 线片；b. 术前 CT 平扫；c. 术前 CT 三维重建；d. 术后 2 d X 线片；e. 术后 3 d CT 平扫示双侧新月型骨折空心螺钉内固定后骨折线对合可；f. 术后 3 d CT 三维重建示髂骨后柱螺钉及髂骨翼螺钉位置良好，骨盆前后环基本恢复正常；g. 术后 1 个月 X 线片示骨折线模糊，骨折对位对线可；h. 术后 1 年 X 线片示骨折愈合，骨折线消失
Figure1. A typical casea. Preoperative X-ray film; b. Preoperative CT scan; c. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; d. X-ray film at 2 days after operation; e. CT scan at 3 days after operation, showing bilateral crescent fractures gained a good position; f. CT three-dimensional reconstruction at 3 days after operation, showing the posterior column screw of the ilium and the iliac wing screw were in good position, the anterior and posterior pelvic ring were generally restored to normal shape; g. X-ray film at 1 month after operation, showing the fracture line was blurred and the fracture alignment was good; h. X-ray film at 1 year after operation, showing the fracture healed and the fracture line disappeared
4 讨论
4.1 髂骨后柱定义
桑锡光等[9]定义髂骨后柱为外侧坐骨大切迹与内侧弓状线围成的区域，两者的皮质骨厚度分别为 3.43 mm、3.34 mm。从标本的冠状面看呈三角形，类似于一个拱桥连接髂骨前后两部分。经测量，髂骨后柱平均长度为 110.57 mm，平均宽度为 24.24 mm，安全高度为 31.46 mm，从坐骨大切迹弧顶向上有 30 mm 左右的空间可容纳直径 6～7 mm 的髂骨棒植入。作者前期在尸体标本上观察到，髂骨后柱骨通道为一较大的扇形区域，其中心为髂后上棘至髂前下棘的连线。在闭孔出口位 X 线片上，显示出清晰的“泪滴”状。从 CLIC 点向髋臼中心、髋臼顶、髂前下棘打入的导针位于“泪滴”的内缘。
4.2 骨盆新月型骨折损伤机制
Borrelli 等[10]认为，侧方挤压型损伤占骨盆骨折的 50%，骨盆新月型骨折是侧方挤压导致的旋转不稳定骨折，属于特殊类型的 Young-Burgess LC Ⅱ 型骨折，血流动力学相对稳定。据 Shui 等[11]报道，部分“开书样”损伤也可导致骨盆新月型骨折。Zong 等[12]总结其所在临床中心数据指出，12.9%（4 例）新月型骨折为垂直剪切暴力导致的垂直不稳定骨折，而且这类骨折大多存在血流动力学不稳定。Park 等[13]报道了 1 例垂直剪切损伤导致的非典型新月型骨折。骨盆新月型骨折通常为骶髂关节向后骨折脱位，而 Trikha 等[14]报道了 4 例骨盆新月型骨折向前脱位病例。因此，骨盆新月型骨折可能存在不同的损伤机制，部分前后压缩损伤及垂直剪切损伤可导致骨盆新月型骨折，而垂直不稳定型骨盆新月型骨折血流动力学不稳定，尤应引起重视。
4.3 骨盆新月型骨折分型及治疗
骨盆新月型骨折最早由 Borrelli 等[10]提出，约占骨盆骨折的 12%，骨折线通常斜行，垂直于髂后上棘与髂前下棘之间的连线。Day 等[15]经水平轴向 CT 扫描，将骨盆新月型骨折分为 3 种类型：DayⅠ型骨折位于骶髂关节前 1/3，伴有上方较大的新月型骨折块；Day Ⅱ 型为骶髂关节中 1/3 骨折，伴有中等大小的新月型骨折块；DayⅢ型为骶髂关节后 1/3 骨折，伴有较小的新月型骨折块。DayⅠ型推荐采用髂腹股沟入路前侧钢板固定，Day Ⅱ 型推荐采用后侧入路钢板固定，DayⅢ型采用骶髂螺钉内固定；如手术延迟，闭合复位困难，需行经髂腹股沟入路切开复位钢板螺钉内固定。谭振等[16]对 DayⅠ、Ⅱ 型采用后方入路重建钢板固定，Ⅲ型行闭合复位经皮骶髂螺钉固定。Shui 等[11]对以上手术方式进行改良，对 DayⅠ型采用空心螺钉从前向后或从后向前固定；Ⅱ 型一般固定骨盆新月型骨折块及分离的骶髂关节；Ⅲ型骨折块稳定，只需固定骶髂关节即可，也可加用小螺钉固定骨盆新月型骨折块。
4.4 骨盆骨折牵引复位及髂骨植钉辅助复位
对旋转不稳定及旋转垂直均不稳定者，我们术前予以大重量牵引，一般为体质量的 1/7～1/5。一般认为仅需对垂直不稳定骨折行牵引治疗；但据我们临床观察，牵引不仅可纠正垂直移位，也可防止旋转不稳定型骨折垂直移位加重，同时增加患者舒适度。
关于髂骨植钉已有部分文献报道。Trikha 等[14]经髂腹股沟入路行骨折切开复位钢板固定，术中用 Schanz 钉推挤髂骨骨折块辅助复位。蔡鸿敏等[17]认为，位于髂前上棘后方 16.5 mm、宽 49.6 mm 的髂嵴节段，可用作定位髂嵴外固定架 Schanz 钉的进钉点。据此，对耻骨支骨折牵引复位困难者，可经髂前上棘后方 2～6 cm 范围内向髋臼顶部或其后方坚硬骨质内打入 1 枚直径 5.0 mm 的 Schanz 钉，通过向下方推挤、旋转、内外翻 Schanz 钉，使骨折复位。对于髂骨翼后部骨折牵引复位困难者，可经骨折两侧髂嵴各打入 1 枚 Schanz 钉，通过推挤 Schanz 钉使骨折复位。如经髂骨植钉复位不佳者，需行切开复位钢板螺钉内固定。
4.5 骨盆新月型骨折内固定方法
经前路、后路开放手术固定骨盆新月型骨折均有报道。Zong 等[12]对 3 例垂直不稳定的骨盆新月型骨折行一期（伤后 5 d）经后路切开复位内固定，另 1 例血流动力学不稳定者先行骨盆外固定、股骨髁上骨牵引，二期（伤后 14 d）行经后路切开复位内固定。后入路可直视下复位骨折，间接复位骶髂关节。Trikha 等[14]对向前移位的左侧新月型骨折于伤后 3 d 行前路重建钢板内固定，伤后 6 d 采用经皮螺钉从髂后上棘固定向后移位的新月型骨折块。Park 等[13]采用前入路，在骶髂关节前方放置预弯的重建钢板，其中 1 枚螺钉打入骶骨，另 2 枚螺钉打入髂骨，借助钢板的压力使髂骨块复位，与第 1 块钢板呈 90° 角，放置第 2 块钢板以加强固定。秦晖等[18]报道，前入路可清楚显露髂骨骨折、骶髂关节前方和前下方，可通过在骶骨和髂骨耳状面相对缘各植入 1 枚 4.5 mm 复位螺钉，结合髂前上棘植钉推挤髂骨与患肢牵引，满意复位骶髂关节及髂骨骨折。将 4～6 孔 3.5 mm 重建钢板植于骶髂关节前方，骶骨侧植入 1 枚螺钉，髂骨侧植入 3～5 枚螺钉固定骶髂关节。
关于髂骨后柱螺钉进钉点和髂骨钉道的理想路径，目前尚无统一标准。刘斌等[8]比较了 CLIC 点至髋臼中心、髋臼上缘、髂前下棘，髂后上棘至髂前下棘共 4 条路径，其中 CLIC 点至髋臼上缘的髂骨板厚度及长度均大于其他 3 条路径，能容纳相对最长最粗的髂骨钉，故认为髂骨钉进钉位置在 CLIC 点最合理。我们的经验是，根据骨折线的位置进针，如骨折线位于 CLIC 点后方，则经髂后上棘甚至其下方进针；如骨折线位于 CLIC 点前方，则可经 CLIC 点与髂后上棘之间进针。术中螺钉尽量垂直于骨折线，以达到最佳的加压固定效果。如进钉点邻近体表，可咬除部分骨质，将钉尾埋入骨内，防止钉尾突出引起皮肤受压不适、感染坏死等。
我们对本组患者采用闭合复位经髂后上棘及 CLIC 点经皮空心螺钉内固定，该术式切口小、创伤小、出血少、中心位固定稳定、加压效果好；缺点是术中需反复透视，医患双方均易受辐射损伤，闭合复位较困难。对受伤时间长，骨折断端存在嵌顿、卡压的患者，即使经术前牵引，术中髂骨植钉复位仍困难；对此类患者需仔细清理骨折断端间软组织，然后选择前路钢板固定。而对新鲜骨折，骨折端及骶髂关节无嵌顿、卡压者，经皮内固定是理想选择。
在行闭合复位内固定时，需在 C 臂 X 线机透视下严密观察导针及螺钉走行，防止穿破髂骨后柱的内外壁，损伤盆腔脏器及神经、血管。在髂斜位观察导针在骨内走行于坐骨切迹上方；在闭孔出口位观察导针在髂骨后柱管状骨通道的走行路径，防止导针穿破内外侧骨皮质；在髂斜位观察导针远端所达最远位置，据此测量所需螺钉长度。
综上述，在 C 臂 X 线机透视下，经皮空心螺钉内固定能稳定固定骨盆新月型骨折，达到良好复位，重建骨盆环稳定性，术后患者可早期功能锻炼，生活工作能力恢复满意。
