引用本文： 任守阳, 黄健, 张晓飞, 陈祖尧, 王允. 电视胸腔镜手术及常规手术治疗多发性肋骨骨折的对比分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(1): 33-35. doi: 10.7507/1007-4848.20140010 复制
胸部创伤较普遍，肋骨骨折是最常见的胸部损伤，在胸部损伤中有40%～60%的患者存在肋骨骨折[1-2]，而多发性肋骨骨折常导致胸部疼痛、连枷胸、血气胸、肺部感染和胸腔积液等并发症，引起严重的呼吸、循环功能障碍，从而导致死亡率明显上升[3]。传统的非手术治疗有并发症多、治疗时间长、疼痛明显、愈合迟缓等缺点。随着手术材料的发展，手术方式的改进，手术治疗的优点逐渐明确，而电视胸腔镜手术治疗，具有微创的优点，效果更为满意[4]。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
本组研究患者入组条件：（1）胸壁肋骨存在3处以上骨折；（2）无其他系统严重合并伤；（3）既往无严重呼吸系统疾病；（4）治疗方法由患者及家属在充分了解三种方法后自行选择[5]。我院自2010年1月至2012年12月收治的符合上述条件患者173例，其中男122例，女51例；年龄19～71（41.3±7.1）岁。173例患者根据采用的治疗方法不同分为3组，非手术组：83例，年龄（45.3±6.1）岁，肋骨骨折（4.9±1.3）处，连枷胸20例；常规手术组：41例，年龄（40.2±7.7）岁，肋骨骨折（5.2±1.1）处，连枷胸11例；电视胸腔镜手术组：49例，年龄（39.1±6.3）岁，肋骨骨折（5.3±1.5）处，连枷胸14例。
患者均有明确的外伤史，大多数是交通伤，其次为高处坠落伤，与文献报道相似[6]。伤后均有明确的胸部疼痛、呼吸困难、胸部压痛、胸廓挤压征阳性等临床症状、体征，常规行胸部X线片及CT检查。合并肺挫裂伤123例，血气胸97例，连枷胸45例，胸骨骨折5例，双侧肋骨骨折37例，肋骨骨折3～17（5.1±1.2）处。
1.2 治疗方法
1.2.1 电视胸腔镜下肋骨骨折切开复位内固定术
患者行双腔气管内插管全身麻醉后，常规侧卧位，根据肋骨骨折的部位，在前胸壁或侧胸壁开孔引入电视胸腔镜，探查胸腔及胸壁肋骨骨折情况，确定肋骨骨折的具体位置。以骨折的最严重部位为中心，切开3～4 cm切口进胸，清洗胸腔积血，修补肺裂伤。尽量保护邻近肌肉组织，游离肋骨骨折断端，使其解剖复位，用合适型号的记忆合金肋骨接骨器固定，在电视胸腔镜指导下，分别固定切口上下邻近的2～3根肋骨断端处，如骨折不在同一部位，则酌情另开一小切口，采用相同的方法固定。在电视胸腔镜下观察胸壁、胸腔无渗血，肺无漏气，麻醉师仔细吸痰后膨肺，若肺损伤较轻，尽可能排出胸腔内积气后关胸，不予以留置胸腔闭式引流管；若胸腔内活动性漏气、创面渗血存在，则予以留置胸腔闭式引流管。
1.2.2 常规手术切开复位、内固定术
患者在气管内插管全身麻醉下手术，常规侧卧位，根据术前胸部CT或三维重建片等检查，术中于骨折断端中心处取长约5～6 cm切口，暴露并解剖复位骨折断端，记忆合金肋骨接骨器环抱断端，同法处理其余骨折处。手术后常规安置胸腔闭式引流管。
1.2.3 非手术方法
根据骨折的多少，分别用胸带外固定，加压包扎，如连枷胸范围较小，则用胸骨护板外固定[7-8]；如范围较大，反常呼吸明显，有明显呼吸困难，则用机械通气加胸壁外固定[9]。同时根据有无血气胸，安置胸腔闭式引流。
1.3 观察指标和方法
非手术治疗患者和手术治疗患者主要观察住院时间、疼痛时间、疼痛强度、肺部感染、胸腔积液、呼吸衰竭等情况。其中疼痛强度采用数字分级法（NRS），用0～10代表不同程度的疼痛，其分为11级，0为无痛，10为剧痛[10]。患者疼痛减为4级以下，停用止痛药。常规手术患者及电视胸腔镜手术患者主要观察切口长度、手术时间、胸腔闭式引流时间等指标。
1.4 统计学分析
采用SPSS 13.0统计软件进行统计处理，计量资料以均数±标准差（
2 结果
手术组患者住院时间、疼痛时间均短于非手术组，肺部感染、胸腔积液、呼吸衰竭发生率均低于非手术组（P<0.05），见表 1。电视胸腔镜手术组切口长度、手术时间、胸腔引流时间和住院时间均短于常规手术组（P<0.05），见表 2。本组159例患者完成随访，于出院后1、3、6个月随访复查胸部X线片，3个月后患者的肋骨骨折处均有明显的骨痂生长，未行手术治疗的部分患者肋骨畸形愈合。
表1
手术组与非手术组临床资料比较[（
表2
电视胸腔镜手术组与常规手术组临床资料比较（3 讨论
在胸部外伤所致的多发性肋骨骨折患者中，胸部疼痛是最常见的症状，而胸痛常导致患者通气量下降、低氧血症、咳嗽、咳痰困难，引发肺部感染。严重的多发性肋骨骨折甚至导致胸廓畸形、连枷胸、血气胸，引起反常呼吸运动、呼吸循环障碍，从而并发急性呼吸衰竭，危及患者生命[11]。对多发性肋骨骨折患者的治疗包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗常采用胸带加压包扎、肋骨牵引、呼吸机辅助呼吸等[12]，但以上方法均有明显的局限性。如胸带胶布外固定、加压包扎本身就限制了胸廓的活动，尤其是大范围的连枷胸，还会加重呼吸困难。肋骨牵引本身就加重了患者的疼痛，限制患者的活动，同时可能并发血气胸等并发症。而呼吸机辅助呼吸治疗有治疗时间长、肺部气压伤、肺部感染并发症多等缺点。目前国内外较多学者对多发性肋骨骨折、尤其是连枷胸的治疗，不主张采用上述治疗方法[13]，而主张及时行手术切开复位内固定[14]。手术固定可使肋骨断端对合佳，稳定胸壁，避免活动，使骨折愈合时能处于良好的对合位置，可以减轻胸部的顽固性疼痛，改善呼吸功能，恢复有效的咳嗽、咳痰，减轻肺部感染、胸腔积液等并发症，从而缩短住院时间，间接减少住院费用。本组手术组患者中不论是胸部疼痛、肺部感染还是胸腔积液等并发症发生率均明显低于非手术组，其住院时间、住院费用也明显少于非手术组。手术组患者中有5例术前使用呼吸机辅助呼吸，手术后均24～48 h脱机，转回普通病房。
肋骨骨折内固定材料很多，常有克氏针、钢板、钢丝、可吸收同种异体骨[15]、记忆合金肋骨接骨器等，近年来，随着医疗技术地提高，内固定器械及材料的发展，内固定愈来愈倾向于操作简单和微创化。记忆合金肋骨接骨器等材料的发展，为电视胸腔镜微创治疗多发性肋骨骨折提供了可能。本组研究表明，电视胸腔镜微创治疗多发性肋骨骨折，相对于常规手术，有以下几方面的优势：（1）术中定位准确，避免了盲目延长切口和切开肌肉寻找骨折断端，减少了手术损伤和手术时间，缩短了手术切口，有利于术后美观和功能恢复；（2）手术中不增加操作孔，在切开复位同一操作切口行血胸廓清，肺裂伤修补等，避免了常规固定手术不能行血胸廓清，以及手术后凝固性血胸的形成；（3）麻醉师充分吸尽气道分泌物后，在电视胸腔镜指导下膨肺，手术后不常规安置胸腔闭式引流，避免了术后安置胸腔闭式引流引起的疼痛、活动受限等缺点。本组研究中，由于治疗方法需尊重患者的自主选择，不能做到完全随机分组，需进一步增加样本量，以减少统计误差。
胸部创伤较普遍，肋骨骨折是最常见的胸部损伤，在胸部损伤中有40%～60%的患者存在肋骨骨折[1-2]，而多发性肋骨骨折常导致胸部疼痛、连枷胸、血气胸、肺部感染和胸腔积液等并发症，引起严重的呼吸、循环功能障碍，从而导致死亡率明显上升[3]。传统的非手术治疗有并发症多、治疗时间长、疼痛明显、愈合迟缓等缺点。随着手术材料的发展，手术方式的改进，手术治疗的优点逐渐明确，而电视胸腔镜手术治疗，具有微创的优点，效果更为满意[4]。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
本组研究患者入组条件：（1）胸壁肋骨存在3处以上骨折；（2）无其他系统严重合并伤；（3）既往无严重呼吸系统疾病；（4）治疗方法由患者及家属在充分了解三种方法后自行选择[5]。我院自2010年1月至2012年12月收治的符合上述条件患者173例，其中男122例，女51例；年龄19～71（41.3±7.1）岁。173例患者根据采用的治疗方法不同分为3组，非手术组：83例，年龄（45.3±6.1）岁，肋骨骨折（4.9±1.3）处，连枷胸20例；常规手术组：41例，年龄（40.2±7.7）岁，肋骨骨折（5.2±1.1）处，连枷胸11例；电视胸腔镜手术组：49例，年龄（39.1±6.3）岁，肋骨骨折（5.3±1.5）处，连枷胸14例。
患者均有明确的外伤史，大多数是交通伤，其次为高处坠落伤，与文献报道相似[6]。伤后均有明确的胸部疼痛、呼吸困难、胸部压痛、胸廓挤压征阳性等临床症状、体征，常规行胸部X线片及CT检查。合并肺挫裂伤123例，血气胸97例，连枷胸45例，胸骨骨折5例，双侧肋骨骨折37例，肋骨骨折3～17（5.1±1.2）处。
1.2 治疗方法
1.2.1 电视胸腔镜下肋骨骨折切开复位内固定术
患者行双腔气管内插管全身麻醉后，常规侧卧位，根据肋骨骨折的部位，在前胸壁或侧胸壁开孔引入电视胸腔镜，探查胸腔及胸壁肋骨骨折情况，确定肋骨骨折的具体位置。以骨折的最严重部位为中心，切开3～4 cm切口进胸，清洗胸腔积血，修补肺裂伤。尽量保护邻近肌肉组织，游离肋骨骨折断端，使其解剖复位，用合适型号的记忆合金肋骨接骨器固定，在电视胸腔镜指导下，分别固定切口上下邻近的2～3根肋骨断端处，如骨折不在同一部位，则酌情另开一小切口，采用相同的方法固定。在电视胸腔镜下观察胸壁、胸腔无渗血，肺无漏气，麻醉师仔细吸痰后膨肺，若肺损伤较轻，尽可能排出胸腔内积气后关胸，不予以留置胸腔闭式引流管；若胸腔内活动性漏气、创面渗血存在，则予以留置胸腔闭式引流管。
1.2.2 常规手术切开复位、内固定术
患者在气管内插管全身麻醉下手术，常规侧卧位，根据术前胸部CT或三维重建片等检查，术中于骨折断端中心处取长约5～6 cm切口，暴露并解剖复位骨折断端，记忆合金肋骨接骨器环抱断端，同法处理其余骨折处。手术后常规安置胸腔闭式引流管。
1.2.3 非手术方法
根据骨折的多少，分别用胸带外固定，加压包扎，如连枷胸范围较小，则用胸骨护板外固定[7-8]；如范围较大，反常呼吸明显，有明显呼吸困难，则用机械通气加胸壁外固定[9]。同时根据有无血气胸，安置胸腔闭式引流。
1.3 观察指标和方法
非手术治疗患者和手术治疗患者主要观察住院时间、疼痛时间、疼痛强度、肺部感染、胸腔积液、呼吸衰竭等情况。其中疼痛强度采用数字分级法（NRS），用0～10代表不同程度的疼痛，其分为11级，0为无痛，10为剧痛[10]。患者疼痛减为4级以下，停用止痛药。常规手术患者及电视胸腔镜手术患者主要观察切口长度、手术时间、胸腔闭式引流时间等指标。
1.4 统计学分析
采用SPSS 13.0统计软件进行统计处理，计量资料以均数±标准差（
2 结果
手术组患者住院时间、疼痛时间均短于非手术组，肺部感染、胸腔积液、呼吸衰竭发生率均低于非手术组（P<0.05），见表 1。电视胸腔镜手术组切口长度、手术时间、胸腔引流时间和住院时间均短于常规手术组（P<0.05），见表 2。本组159例患者完成随访，于出院后1、3、6个月随访复查胸部X线片，3个月后患者的肋骨骨折处均有明显的骨痂生长，未行手术治疗的部分患者肋骨畸形愈合。
表1
手术组与非手术组临床资料比较[（
表2
电视胸腔镜手术组与常规手术组临床资料比较（3 讨论
在胸部外伤所致的多发性肋骨骨折患者中，胸部疼痛是最常见的症状，而胸痛常导致患者通气量下降、低氧血症、咳嗽、咳痰困难，引发肺部感染。严重的多发性肋骨骨折甚至导致胸廓畸形、连枷胸、血气胸，引起反常呼吸运动、呼吸循环障碍，从而并发急性呼吸衰竭，危及患者生命[11]。对多发性肋骨骨折患者的治疗包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗常采用胸带加压包扎、肋骨牵引、呼吸机辅助呼吸等[12]，但以上方法均有明显的局限性。如胸带胶布外固定、加压包扎本身就限制了胸廓的活动，尤其是大范围的连枷胸，还会加重呼吸困难。肋骨牵引本身就加重了患者的疼痛，限制患者的活动，同时可能并发血气胸等并发症。而呼吸机辅助呼吸治疗有治疗时间长、肺部气压伤、肺部感染并发症多等缺点。目前国内外较多学者对多发性肋骨骨折、尤其是连枷胸的治疗，不主张采用上述治疗方法[13]，而主张及时行手术切开复位内固定[14]。手术固定可使肋骨断端对合佳，稳定胸壁，避免活动，使骨折愈合时能处于良好的对合位置，可以减轻胸部的顽固性疼痛，改善呼吸功能，恢复有效的咳嗽、咳痰，减轻肺部感染、胸腔积液等并发症，从而缩短住院时间，间接减少住院费用。本组手术组患者中不论是胸部疼痛、肺部感染还是胸腔积液等并发症发生率均明显低于非手术组，其住院时间、住院费用也明显少于非手术组。手术组患者中有5例术前使用呼吸机辅助呼吸，手术后均24～48 h脱机，转回普通病房。
肋骨骨折内固定材料很多，常有克氏针、钢板、钢丝、可吸收同种异体骨[15]、记忆合金肋骨接骨器等，近年来，随着医疗技术地提高，内固定器械及材料的发展，内固定愈来愈倾向于操作简单和微创化。记忆合金肋骨接骨器等材料的发展，为电视胸腔镜微创治疗多发性肋骨骨折提供了可能。本组研究表明，电视胸腔镜微创治疗多发性肋骨骨折，相对于常规手术，有以下几方面的优势：（1）术中定位准确，避免了盲目延长切口和切开肌肉寻找骨折断端，减少了手术损伤和手术时间，缩短了手术切口，有利于术后美观和功能恢复；（2）手术中不增加操作孔，在切开复位同一操作切口行血胸廓清，肺裂伤修补等，避免了常规固定手术不能行血胸廓清，以及手术后凝固性血胸的形成；（3）麻醉师充分吸尽气道分泌物后，在电视胸腔镜指导下膨肺，手术后不常规安置胸腔闭式引流，避免了术后安置胸腔闭式引流引起的疼痛、活动受限等缺点。本组研究中，由于治疗方法需尊重患者的自主选择，不能做到完全随机分组，需进一步增加样本量，以减少统计误差。
