引用本文： 崔彬, 李守军, 闫军, 沈向东, 王旭, 杨克明, 花中东, 王强. 分期双调转解剖矫治术治疗左心室退化的矫正型大动脉转位的临床疗效分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(1): 57-61. doi: 10.7507/1007-4848.20140016 复制
先天性矫正型大动脉转位（congenitally corrected transposition of the great arteries，CCTGA）目前尚无最佳的治疗措施，未经外科手术治疗的患者，自然预后差。近年来，随着先天性心脏外科诊疗技术地成熟和发展，双调转解剖矫治手术（the double-switch procedure）是目前治疗CCTGA相对合适的治疗方法。但对伴限制性或无室间隔缺损的患儿，尤其是年长的患儿，因形态学左心室（mLV）长期承担低压的肺循环，往往伴不同程度的mLV退化，mLV容积减少，压力负荷降低，需要行分期手术治疗，一期行左心室训练术；术后随访对满足双调转矫治术要求的患儿完成二期心房-大动脉双调转手术[1-2]。2005年5月至2011年5月北京阜外心血管病医院14例左心室退化的CCTGA患儿完成了分期双调转解剖矫治术，现总结和分析双调转解剖矫治术治疗先天性左心室退化矫正型大动脉转位的临床经验和疗效，旨在进一步提高手术疗效，改善患儿术后中远期的生存质量。
1 资料与方法
1.1 临床资料
自2005年5月至2011年5月，66例CCTGA患儿完成双调转解剖矫治术，其中14例左心室严重退化CCTGA患儿行分期双调转解剖矫治术，其中男8例，女6例；两期手术时的年龄、体重见表 1。
表1
术前患儿的年龄、体重
术前患儿一般情况良好，生长发育及体力活动接近正常儿童，但9例患儿体检时经超声心动图（UCG）、心血管造影及经导管测压确诊CCTGA。其他合并畸形：三尖瓣关闭不全（TR）13例（轻度8例，中度3例，重度2例），限制型室间隔缺损（VSD）10例，房间隔缺损（ASD）或卵圆孔未闭7例，动脉导管未闭（PDA）4例，肺动脉瓣轻度狭窄4例，左上腔静脉2例，右位心4例，中位心3例，下腔静脉肝段缺如1例，Ⅲ度房室传导阻滞1例。经超声心动图、心血管造影及心导管检查患儿形态左心室结构已出现退化，压力负荷降低，病情渐进性加重，显著影响患儿的心功能和生活质量，需行左心室训练术维护，并进一步改善形态左心室功能，对左心室训练效果满意、形态左心室可承担体循环压力负荷的患者完成双调转手术。
1.2 手术方法
所有患儿均在全身麻醉常温非体外循环下完成一期左心室训练术，采用胸骨上端小切口或胸骨正中切口（早期）手术。充分游离主肺间隔及横窦，用宽约3～4 mm Gore-Tex人工血管条，初始长度24 mm+1 mm/kg，环缩主肺动脉中段，渐渐缩紧环缩带，术中经主肺动脉近段直接测定mLV压力，计算形态左心室压力与形态右心室压力比值（PmLV/PmRV）；经食管超声心动图检查评价左、右心室及房室瓣的结构和功能，室间隔运动方向，如PmLV/PmRV达到理想值（0.65～0.80），且循环及血氧饱和度稳定，用5-0 Prolene线牢固固定环缩带完成手术。依据患儿年龄、诊断、术前mLV压力水平，经UCG或右心导管随访检查评价mLV的结构和功能、室间隔位置及厚度、TR程度、跨肺动脉环缩带压差及PmLV/PmRV，确定快速mLV训练（2～4周）或长期mLV训练，术后随访如左心室训练疗效不理想：双心室功能良好，而室间隔仍向mLV侧偏移，或肺动脉环缩处压差及流速未达到训练要求，或较术中减小，应尽早行二次mLV训练术[3]。对左心室训练达到解剖矫治基本要求的患者，尽早完成二期双调转解剖矫治术。二期双调转解剖矫治术均在全身麻醉低温体外循环下完成心房调转术（Senning手术）及大动脉调转术（ASO）。
同期完成VSD修补术10例，ASD修补术7例，PDA结扎术4例，TV成形术3例，左心室流出道疏通术1例，主动脉窦成形术1例。
1.3 统计学分析
用SPSS 18.0统计软件进行统计处理。结果中数据用均数±标准差（
2 结果
2.1 一期手术结果
左心室训练术后无住院死亡，手术时间和术后住院时间等其它临床资料见表 2。术毕直接测PmLV/PmRV显著增大（P<0.05），出院时UCG检查提示：双心室结构和功能良好，室间隔位置较术前略向形态学右心室侧（mRV）移位，形态左心室舒张期末内径（mLVEDd）较术前略增大，TR较术前减轻，跨肺动脉环缩带压差显著增加（P<0.05），见表 3。
表2
14例患儿两期手术的临床资料（
表3
左心室训练术前、后心脏结构、功能变化
2例患儿经快速mLV训练后直接完成二期心房大动脉双调转术；其余12例患儿行长期mLV训练，间隔2～35（15.49±10.61）个月完成二期心房大动脉双调转术，其中2例患儿分别于术后13、35个月因mLV训练效果不理想行二次mLV训练术（患儿分别于二次训练后16 d和21 d完成二期心房大动脉双调转术）。二期心房大动脉双调转术前检查：mLVEDd及mLV后壁厚度均较术前显著增加（P<0.05），室间隔位置较术前向mRV明显偏移，TR显著减轻，跨肺动脉环缩带压差显著增加（P<0.05），左心室射血分数（LVEF）无显著变化；PmLV/PmRV（双调转术中直接测压）显著增大（P<0.05），见表 3。
2.2 二期手术结果
住院死亡2例，死亡率14.3%（2/14），术后当天因严重心律失常、循环衰竭死亡1例；出院当日猝死1例（可能的原因为严重心律失常）。术后早期主要并发症：肺部感染6例，房性心律失常2例，胸腔积液2例，气胸、膈肌麻痹行膈肌折叠术、气道出血、主动脉瓣轻度关闭不全、腹膜透析、体外膜肺氧合（ECMO）辅助（5 d后顺利停机）、二次气管内插管各1例。手术时间等临床资料见表 2。生存患者均痊愈出院。
术后随访12例，随访时间2～8年。随访期间死亡1例，死亡率8.33%（1/12），死亡原因：严重心律失常、循环衰竭。心功能Ⅰ级8例，Ⅱ级3例。主要晚期并发症：左心功能不全3例，分别于术后1个月、5个月、15个月因心功能不全再次住院治疗，给予强心、利尿等改善心功能治疗后，心功能改善出院，随访期间患儿一般情况好，目前LVEF为55%～60%。主动脉瓣中度关闭不全3例，二尖瓣中度关闭不全1例，4例患儿目前病情稳定，在定期随访观察中。
3 讨论
CCTGA患儿因mRV长期处于高负荷的体循环系统，远期随访易渐进性发生TR及继发mRV功能衰竭，需积极手术治疗。有文献证实CCTGA的双调转解剖矫治手术较经典的心内修复术（室间隔修补术、三尖瓣置换或成形术、肺动脉瓣成形术等）有着较好的远期生存率及生存质量。但伴限制性或无室间隔缺损的患儿，尤其是年长患儿，因mLV长期处于低压的肺循环，远期随访往往伴不同程度的mLV发育不良，mLV容积及室壁厚度较正常同龄儿显著减少，且受到压力和容量超负荷mRV压迫，室间隔易向mLV侧移位，mLV已难以承担双调转解剖矫治术后的压力负荷，往往需要行分期手术治疗。一期行mLV训练术，对满足双调转矫治术基本要求的患儿完成二期心房大动脉双调转解剖矫治术。近年来，随着先天性心脏病外科诊疗技术地成熟和发展，对CCTGA病理生理认识地深入，应用双调转解剖矫治术治疗CCTGA取得良好的临床疗效，积累了丰富的治疗经验，但进一步提高分期双调转解剖矫治术治疗左心室退化CCTGA的临床疗效，改善患儿远期预后，仍是目前复杂先天性心脏病外科研究的热点问题[4-8]。
低龄患儿，尤其是婴幼儿，以未成熟心肌为主，左心室训练可有效促进左心室心肌细胞增殖发育和局部心肌组织新生血管的形成，促进左心室的发育；而年长的患儿，以成熟心肌为主，mLV训练常导致mLV心肌肥厚、心肌的相对性缺血及继发性mLV舒张功能障碍。目前大多数学者认为CCTGA患儿一旦出现左心室退化，应尽早行左心室训练术，年长患儿（>10岁），大多错过最佳手术时机，左心室训练术后可能难以达到理想的训练效果，不能满足二期解剖矫治术的要求[9-13]。Winlaw等[14]对39例CCTGA患儿行左心室训练术，随访4.3年（25 d至12.6年），结果指出年长患儿，尤其是年龄>16岁，虽mLV训练仍可延缓左心室进行性退化和慢性右心功能衰竭的发生，但一般难以完成二期双调转解剖矫治术。Poirier等[15]的研究也得出相似的结论，年长儿（年龄>12岁）行左心室训练术大多难以满足二期解剖矫治术的要求，且随着年龄增长，二期解剖矫治术后出现mLV功能障碍和死亡率均显著增高。本组完成二期解剖矫治术的14例患儿，年龄最大者为10岁，该患儿分别于5岁和10岁时行2次左心室训练术，并于二次训练术后16 d完成二期心房大动脉双调转术，术中因左心功能不良行ECMO辅助，5 d后顺利脱离ECMO辅助，术后恢复良好，但出院当天猝死。
探讨适宜的肺动脉环缩程度，及时有效地评价左心室训练疗效尤为重要。肺动脉环缩程度不够，达不到理想的左心室训练疗效。而过度、过长时间或多次的mLV训练，可导致mLV心肌纤维化，心内膜下水肿或缺血，严重时心肌坏死，心肌肥厚；有些患儿mLV压力虽可达到体循环要求，但舒张功能严重受损；且过度的肺动脉环缩，肺动脉根部压力急剧增高，可导致管壁弹力纤维损伤断裂，导致新生主动脉窦扩张及新生主动脉瓣反流，进一步加重左心负荷，将严重影响二期解剖矫治术后左心功能和生存质量。我们依据患儿的年龄、诊断、术前mLV大小及压力水平的不同，将肺动脉环缩术后PmLV/PmRV维持于0.65～0.80；术中或术后超声心动图反复评价左心室训练有效性：mLVEDd及mLV后壁厚度增加，室间隔位置向mRV偏移，TR减轻，跨肺动脉环缩带压差增加，对达到理想左心室训练疗效的患者及时行二期心房大动脉双调转术；如左心室训练疗效不理想，尽早松解肺动脉环缩带或行二次mLV训练术。但有文献报道多次左心室训练术后，完成二期心房大动脉双调转术的疗效可能不理想。本组有2例患儿行二次mLV训练术后完成二期心房大动脉双调转术，1例患儿术中因左心功能不良行ECMO辅助治疗，5 d后撤离ECMO，但于出院后当天猝死；另1例患儿术后早期出现反复室上性心动过速，心功能进行性下降，术后1年因严重心律失常、循环衰竭死亡。也有学者提出，对于年长或左心室严重退化的患儿，左心室训练中维持PmLV/PmRV于0.50～0.60，随着患儿的生长，PmLV/PmRV渐增加，渐进性的训练左心室，可有效降低过度肺动脉环缩导致的心肌损害[16-19]。
新生主动脉扩张和新生主动脉瓣反流是双调转解剖矫治术后常见的并发症，且在分期双调转解剖矫治术后更为多见。本组术后远期随访有3例患儿出现主动脉瓣中量反流，微少量反流5例，其原因可能与mLV训练导致的肺动脉瓣扭曲变形，过度的环缩肺动脉导致管壁弹力纤维损伤断裂，大动脉调转时管壁组织完整性的破坏或冠状动脉移植时新生主动脉窦的扩大等因素相关。mLV训练时肺动脉束带应置于主肺动脉中部且牢固固定，位置过低将导致肺动脉瓣扭曲变形，而位置过高会影响左、右肺动脉开口，尤其是左肺动脉开口的扭曲变形[20-24]。
综上所述，对于CCTGA患儿出现左心室退化，应尽早行左心室训练术；二期心房大动脉双调转术早期结果满意，中远期疗效尚需进一步随访观察，但左心功能不良和主动脉瓣关闭不全应值得关注，术后可能更需要加强左心功能的维护。
先天性矫正型大动脉转位（congenitally corrected transposition of the great arteries，CCTGA）目前尚无最佳的治疗措施，未经外科手术治疗的患者，自然预后差。近年来，随着先天性心脏外科诊疗技术地成熟和发展，双调转解剖矫治手术（the double-switch procedure）是目前治疗CCTGA相对合适的治疗方法。但对伴限制性或无室间隔缺损的患儿，尤其是年长的患儿，因形态学左心室（mLV）长期承担低压的肺循环，往往伴不同程度的mLV退化，mLV容积减少，压力负荷降低，需要行分期手术治疗，一期行左心室训练术；术后随访对满足双调转矫治术要求的患儿完成二期心房-大动脉双调转手术[1-2]。2005年5月至2011年5月北京阜外心血管病医院14例左心室退化的CCTGA患儿完成了分期双调转解剖矫治术，现总结和分析双调转解剖矫治术治疗先天性左心室退化矫正型大动脉转位的临床经验和疗效，旨在进一步提高手术疗效，改善患儿术后中远期的生存质量。
1 资料与方法
1.1 临床资料
自2005年5月至2011年5月，66例CCTGA患儿完成双调转解剖矫治术，其中14例左心室严重退化CCTGA患儿行分期双调转解剖矫治术，其中男8例，女6例；两期手术时的年龄、体重见表 1。
表1
术前患儿的年龄、体重
术前患儿一般情况良好，生长发育及体力活动接近正常儿童，但9例患儿体检时经超声心动图（UCG）、心血管造影及经导管测压确诊CCTGA。其他合并畸形：三尖瓣关闭不全（TR）13例（轻度8例，中度3例，重度2例），限制型室间隔缺损（VSD）10例，房间隔缺损（ASD）或卵圆孔未闭7例，动脉导管未闭（PDA）4例，肺动脉瓣轻度狭窄4例，左上腔静脉2例，右位心4例，中位心3例，下腔静脉肝段缺如1例，Ⅲ度房室传导阻滞1例。经超声心动图、心血管造影及心导管检查患儿形态左心室结构已出现退化，压力负荷降低，病情渐进性加重，显著影响患儿的心功能和生活质量，需行左心室训练术维护，并进一步改善形态左心室功能，对左心室训练效果满意、形态左心室可承担体循环压力负荷的患者完成双调转手术。
1.2 手术方法
所有患儿均在全身麻醉常温非体外循环下完成一期左心室训练术，采用胸骨上端小切口或胸骨正中切口（早期）手术。充分游离主肺间隔及横窦，用宽约3～4 mm Gore-Tex人工血管条，初始长度24 mm+1 mm/kg，环缩主肺动脉中段，渐渐缩紧环缩带，术中经主肺动脉近段直接测定mLV压力，计算形态左心室压力与形态右心室压力比值（PmLV/PmRV）；经食管超声心动图检查评价左、右心室及房室瓣的结构和功能，室间隔运动方向，如PmLV/PmRV达到理想值（0.65～0.80），且循环及血氧饱和度稳定，用5-0 Prolene线牢固固定环缩带完成手术。依据患儿年龄、诊断、术前mLV压力水平，经UCG或右心导管随访检查评价mLV的结构和功能、室间隔位置及厚度、TR程度、跨肺动脉环缩带压差及PmLV/PmRV，确定快速mLV训练（2～4周）或长期mLV训练，术后随访如左心室训练疗效不理想：双心室功能良好，而室间隔仍向mLV侧偏移，或肺动脉环缩处压差及流速未达到训练要求，或较术中减小，应尽早行二次mLV训练术[3]。对左心室训练达到解剖矫治基本要求的患者，尽早完成二期双调转解剖矫治术。二期双调转解剖矫治术均在全身麻醉低温体外循环下完成心房调转术（Senning手术）及大动脉调转术（ASO）。
同期完成VSD修补术10例，ASD修补术7例，PDA结扎术4例，TV成形术3例，左心室流出道疏通术1例，主动脉窦成形术1例。
1.3 统计学分析
用SPSS 18.0统计软件进行统计处理。结果中数据用均数±标准差（
2 结果
2.1 一期手术结果
左心室训练术后无住院死亡，手术时间和术后住院时间等其它临床资料见表 2。术毕直接测PmLV/PmRV显著增大（P<0.05），出院时UCG检查提示：双心室结构和功能良好，室间隔位置较术前略向形态学右心室侧（mRV）移位，形态左心室舒张期末内径（mLVEDd）较术前略增大，TR较术前减轻，跨肺动脉环缩带压差显著增加（P<0.05），见表 3。
表2
14例患儿两期手术的临床资料（
表3
左心室训练术前、后心脏结构、功能变化
2例患儿经快速mLV训练后直接完成二期心房大动脉双调转术；其余12例患儿行长期mLV训练，间隔2～35（15.49±10.61）个月完成二期心房大动脉双调转术，其中2例患儿分别于术后13、35个月因mLV训练效果不理想行二次mLV训练术（患儿分别于二次训练后16 d和21 d完成二期心房大动脉双调转术）。二期心房大动脉双调转术前检查：mLVEDd及mLV后壁厚度均较术前显著增加（P<0.05），室间隔位置较术前向mRV明显偏移，TR显著减轻，跨肺动脉环缩带压差显著增加（P<0.05），左心室射血分数（LVEF）无显著变化；PmLV/PmRV（双调转术中直接测压）显著增大（P<0.05），见表 3。
2.2 二期手术结果
住院死亡2例，死亡率14.3%（2/14），术后当天因严重心律失常、循环衰竭死亡1例；出院当日猝死1例（可能的原因为严重心律失常）。术后早期主要并发症：肺部感染6例，房性心律失常2例，胸腔积液2例，气胸、膈肌麻痹行膈肌折叠术、气道出血、主动脉瓣轻度关闭不全、腹膜透析、体外膜肺氧合（ECMO）辅助（5 d后顺利停机）、二次气管内插管各1例。手术时间等临床资料见表 2。生存患者均痊愈出院。
术后随访12例，随访时间2～8年。随访期间死亡1例，死亡率8.33%（1/12），死亡原因：严重心律失常、循环衰竭。心功能Ⅰ级8例，Ⅱ级3例。主要晚期并发症：左心功能不全3例，分别于术后1个月、5个月、15个月因心功能不全再次住院治疗，给予强心、利尿等改善心功能治疗后，心功能改善出院，随访期间患儿一般情况好，目前LVEF为55%～60%。主动脉瓣中度关闭不全3例，二尖瓣中度关闭不全1例，4例患儿目前病情稳定，在定期随访观察中。
3 讨论
CCTGA患儿因mRV长期处于高负荷的体循环系统，远期随访易渐进性发生TR及继发mRV功能衰竭，需积极手术治疗。有文献证实CCTGA的双调转解剖矫治手术较经典的心内修复术（室间隔修补术、三尖瓣置换或成形术、肺动脉瓣成形术等）有着较好的远期生存率及生存质量。但伴限制性或无室间隔缺损的患儿，尤其是年长患儿，因mLV长期处于低压的肺循环，远期随访往往伴不同程度的mLV发育不良，mLV容积及室壁厚度较正常同龄儿显著减少，且受到压力和容量超负荷mRV压迫，室间隔易向mLV侧移位，mLV已难以承担双调转解剖矫治术后的压力负荷，往往需要行分期手术治疗。一期行mLV训练术，对满足双调转矫治术基本要求的患儿完成二期心房大动脉双调转解剖矫治术。近年来，随着先天性心脏病外科诊疗技术地成熟和发展，对CCTGA病理生理认识地深入，应用双调转解剖矫治术治疗CCTGA取得良好的临床疗效，积累了丰富的治疗经验，但进一步提高分期双调转解剖矫治术治疗左心室退化CCTGA的临床疗效，改善患儿远期预后，仍是目前复杂先天性心脏病外科研究的热点问题[4-8]。
低龄患儿，尤其是婴幼儿，以未成熟心肌为主，左心室训练可有效促进左心室心肌细胞增殖发育和局部心肌组织新生血管的形成，促进左心室的发育；而年长的患儿，以成熟心肌为主，mLV训练常导致mLV心肌肥厚、心肌的相对性缺血及继发性mLV舒张功能障碍。目前大多数学者认为CCTGA患儿一旦出现左心室退化，应尽早行左心室训练术，年长患儿（>10岁），大多错过最佳手术时机，左心室训练术后可能难以达到理想的训练效果，不能满足二期解剖矫治术的要求[9-13]。Winlaw等[14]对39例CCTGA患儿行左心室训练术，随访4.3年（25 d至12.6年），结果指出年长患儿，尤其是年龄>16岁，虽mLV训练仍可延缓左心室进行性退化和慢性右心功能衰竭的发生，但一般难以完成二期双调转解剖矫治术。Poirier等[15]的研究也得出相似的结论，年长儿（年龄>12岁）行左心室训练术大多难以满足二期解剖矫治术的要求，且随着年龄增长，二期解剖矫治术后出现mLV功能障碍和死亡率均显著增高。本组完成二期解剖矫治术的14例患儿，年龄最大者为10岁，该患儿分别于5岁和10岁时行2次左心室训练术，并于二次训练术后16 d完成二期心房大动脉双调转术，术中因左心功能不良行ECMO辅助，5 d后顺利脱离ECMO辅助，术后恢复良好，但出院当天猝死。
探讨适宜的肺动脉环缩程度，及时有效地评价左心室训练疗效尤为重要。肺动脉环缩程度不够，达不到理想的左心室训练疗效。而过度、过长时间或多次的mLV训练，可导致mLV心肌纤维化，心内膜下水肿或缺血，严重时心肌坏死，心肌肥厚；有些患儿mLV压力虽可达到体循环要求，但舒张功能严重受损；且过度的肺动脉环缩，肺动脉根部压力急剧增高，可导致管壁弹力纤维损伤断裂，导致新生主动脉窦扩张及新生主动脉瓣反流，进一步加重左心负荷，将严重影响二期解剖矫治术后左心功能和生存质量。我们依据患儿的年龄、诊断、术前mLV大小及压力水平的不同，将肺动脉环缩术后PmLV/PmRV维持于0.65～0.80；术中或术后超声心动图反复评价左心室训练有效性：mLVEDd及mLV后壁厚度增加，室间隔位置向mRV偏移，TR减轻，跨肺动脉环缩带压差增加，对达到理想左心室训练疗效的患者及时行二期心房大动脉双调转术；如左心室训练疗效不理想，尽早松解肺动脉环缩带或行二次mLV训练术。但有文献报道多次左心室训练术后，完成二期心房大动脉双调转术的疗效可能不理想。本组有2例患儿行二次mLV训练术后完成二期心房大动脉双调转术，1例患儿术中因左心功能不良行ECMO辅助治疗，5 d后撤离ECMO，但于出院后当天猝死；另1例患儿术后早期出现反复室上性心动过速，心功能进行性下降，术后1年因严重心律失常、循环衰竭死亡。也有学者提出，对于年长或左心室严重退化的患儿，左心室训练中维持PmLV/PmRV于0.50～0.60，随着患儿的生长，PmLV/PmRV渐增加，渐进性的训练左心室，可有效降低过度肺动脉环缩导致的心肌损害[16-19]。
新生主动脉扩张和新生主动脉瓣反流是双调转解剖矫治术后常见的并发症，且在分期双调转解剖矫治术后更为多见。本组术后远期随访有3例患儿出现主动脉瓣中量反流，微少量反流5例，其原因可能与mLV训练导致的肺动脉瓣扭曲变形，过度的环缩肺动脉导致管壁弹力纤维损伤断裂，大动脉调转时管壁组织完整性的破坏或冠状动脉移植时新生主动脉窦的扩大等因素相关。mLV训练时肺动脉束带应置于主肺动脉中部且牢固固定，位置过低将导致肺动脉瓣扭曲变形，而位置过高会影响左、右肺动脉开口，尤其是左肺动脉开口的扭曲变形[20-24]。
综上所述，对于CCTGA患儿出现左心室退化，应尽早行左心室训练术；二期心房大动脉双调转术早期结果满意，中远期疗效尚需进一步随访观察，但左心功能不良和主动脉瓣关闭不全应值得关注，术后可能更需要加强左心功能的维护。
