引用本文： 武广函, 高成杰, 徐鲁峰, 王惠霞, 王瑞文. 大剂量正性肌力药成功抢救长时间昏迷患者一例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(1): 96-96. doi: 10.7507/1007-4848.20140025 复制
临床资料 患者，女，65岁，体重70 kg。因“二尖瓣置换术后7年，心慌4个月”入院。查体：双肺呼吸音粗，心尖部闻及隆隆样舒张期杂音；心电图示：心房纤颤；心脏彩色超声心动图提示：二尖瓣位人工机械瓣置换术后，左心房、左心耳血栓，肺动脉高压（轻度）。诊断为风湿性心脏病，二尖瓣置换术后再狭窄，左心房血栓、肺动脉高压，心房纤颤。拟行二尖瓣置换、左心房、左心耳血栓清除术。患者入手术室后，突然癫痫样发作。立即给予面罩吸氧，接通监护，开放静脉通路。血压120/70 mm Hg，心率180～210次/分，呼吸频率15次/分，脉搏血氧饱和度（SpO2）98%。1 min后抽搐自行停止，神经内科医生会诊意见：二尖瓣机械瓣膜置换术后磁共振成像（MRI）检查禁忌，上述症状发生于24 h内头颅CT意义不大，且患者生命体征不稳，建议密切观察病情，怀疑脑栓塞，手术暂停。15 min后，患者血压下降为80/60 mm Hg，心率150～160次/分，SpO2 93%，随之泵入可达龙10～27 μg /（kg·min），多巴胺和多巴酚丁胺混合液20～30 μg /（kg·min）（多巴胺和多巴酚丁胺各200 mg稀释至50 ml）。血压持续下降，加大正性肌力药用量，多巴胺和多巴酚丁胺混合液50～60 μg /（kg·min）（多巴胺和多巴酚丁胺各200 mg稀释至50 ml），肾上腺素0.48～0.57μg /（kg·min）（肾上腺素2 mg稀释至50 ml），去甲肾上腺素0.57μg /（kg·min）（去甲肾上腺素6 mg稀释至50 ml）。血压继续下降并维持在55～67/30～40 mm Hg。约1.5 h后患者出现缓慢深大呼吸，听诊患者双肺布满湿性啰音，瞳孔散大，无尿，给予司克林80 mg，芬太尼0.1 mg，快速诱导气管内插管，行机械通气，静脉推注呋塞米20 mg。急查血气，pH 7.10，剩余碱（BE）-9.9 mmol/l，滴注5% NaHCO3溶液200 ml。约7 h后，患者血压80/60 mm Hg，心率125次/分，尿量增至30 ml/h，瞳孔有所恢复。考虑二尖瓣机械梗阻的可能性大，决定开始手术。术中见左心房、肺静脉开口、二尖瓣机械瓣及左心耳布满血栓，大块血栓约92 mm×79 mm嵌入二尖瓣口位，行血栓清除，二尖瓣置换术。手术过程顺利，辅助主动脉内球囊反搏（IABP）停机。整个过程历时约14 h，术毕带呼吸机安返ICU。持续泵注正性肌力药物辅助IABP加强心功能治疗，血压92～115/50～65 mm Hg，心率128～135次/分，双肺呼吸音粗，可闻及水泡音，心脏听诊无病理性杂音，尿量维持在80～120 ml/h，SpO2 93%。术后随访，患者于术后5 h后清醒，四肢活动可，仍给予呼吸机控制呼吸，持续泵注正性肌力药物，血压108～132/70～80 mm Hg。术后第4 d后逐渐停用肾上腺素，多巴胺、多巴酚丁胺逐渐减至7～8 μg /（kg·min），血压100～112/60～70 mm Hg。术后第7 d，患者心、肺、肾功能逐渐好转，拔出气管内导管，第21 d出院。
讨论 本例初期考虑因紧张或移动过程中左心房栓子脱落致脑栓塞后发生癫痫样发作，但随病情发展证实患者左心房巨大血栓嵌入二尖瓣口位致长时间昏迷。心脏瓣膜病引起脑栓塞后在体外循环下行心脏瓣膜置换术易导致脑再次栓塞和出血，对手术时机选择和围手术期的处理一直是心外科医生的难题。因此，对出现精神、神经症状患者，尽早判断神志障碍的原因显得尤为重要，以免错过最佳手术时机。
临床大剂量多巴胺静脉滴注适用于心源性、低血容量性休克抢救，应用大剂量多巴胺抢救患者国内少有报道。陈琪等[1]曾报道超大剂量多巴胺救治老年多器官功能衰竭并难治性休克1例，最大剂量范围65～75 μg /（kg·min）。大剂量多巴酚丁胺能降低肺毛细血管楔压，使周围阻力血管扩张，起到所谓“内放血”作用，能减轻心脏前负荷，改善心功能，并对血压影响不大本例应用大剂量多巴胺和多巴酚丁胺混合液，在保证心肌收缩力的同时，两种药物对外周血管阻力相互拮抗，保证了重要组织器官的血流灌注，而未出现不良反应，是抢救成功的关键。但大剂量正性肌力药引起心肌收缩和左心室收缩功能增强同时会致心肌耗氧量明显增加，因此有冠状动脉病变的患者不能保证大剂量应用，不会引起严重心肌缺血，加重病情。
临床资料 患者，女，65岁，体重70 kg。因“二尖瓣置换术后7年，心慌4个月”入院。查体：双肺呼吸音粗，心尖部闻及隆隆样舒张期杂音；心电图示：心房纤颤；心脏彩色超声心动图提示：二尖瓣位人工机械瓣置换术后，左心房、左心耳血栓，肺动脉高压（轻度）。诊断为风湿性心脏病，二尖瓣置换术后再狭窄，左心房血栓、肺动脉高压，心房纤颤。拟行二尖瓣置换、左心房、左心耳血栓清除术。患者入手术室后，突然癫痫样发作。立即给予面罩吸氧，接通监护，开放静脉通路。血压120/70 mm Hg，心率180～210次/分，呼吸频率15次/分，脉搏血氧饱和度（SpO2）98%。1 min后抽搐自行停止，神经内科医生会诊意见：二尖瓣机械瓣膜置换术后磁共振成像（MRI）检查禁忌，上述症状发生于24 h内头颅CT意义不大，且患者生命体征不稳，建议密切观察病情，怀疑脑栓塞，手术暂停。15 min后，患者血压下降为80/60 mm Hg，心率150～160次/分，SpO2 93%，随之泵入可达龙10～27 μg /（kg·min），多巴胺和多巴酚丁胺混合液20～30 μg /（kg·min）（多巴胺和多巴酚丁胺各200 mg稀释至50 ml）。血压持续下降，加大正性肌力药用量，多巴胺和多巴酚丁胺混合液50～60 μg /（kg·min）（多巴胺和多巴酚丁胺各200 mg稀释至50 ml），肾上腺素0.48～0.57μg /（kg·min）（肾上腺素2 mg稀释至50 ml），去甲肾上腺素0.57μg /（kg·min）（去甲肾上腺素6 mg稀释至50 ml）。血压继续下降并维持在55～67/30～40 mm Hg。约1.5 h后患者出现缓慢深大呼吸，听诊患者双肺布满湿性啰音，瞳孔散大，无尿，给予司克林80 mg，芬太尼0.1 mg，快速诱导气管内插管，行机械通气，静脉推注呋塞米20 mg。急查血气，pH 7.10，剩余碱（BE）-9.9 mmol/l，滴注5% NaHCO3溶液200 ml。约7 h后，患者血压80/60 mm Hg，心率125次/分，尿量增至30 ml/h，瞳孔有所恢复。考虑二尖瓣机械梗阻的可能性大，决定开始手术。术中见左心房、肺静脉开口、二尖瓣机械瓣及左心耳布满血栓，大块血栓约92 mm×79 mm嵌入二尖瓣口位，行血栓清除，二尖瓣置换术。手术过程顺利，辅助主动脉内球囊反搏（IABP）停机。整个过程历时约14 h，术毕带呼吸机安返ICU。持续泵注正性肌力药物辅助IABP加强心功能治疗，血压92～115/50～65 mm Hg，心率128～135次/分，双肺呼吸音粗，可闻及水泡音，心脏听诊无病理性杂音，尿量维持在80～120 ml/h，SpO2 93%。术后随访，患者于术后5 h后清醒，四肢活动可，仍给予呼吸机控制呼吸，持续泵注正性肌力药物，血压108～132/70～80 mm Hg。术后第4 d后逐渐停用肾上腺素，多巴胺、多巴酚丁胺逐渐减至7～8 μg /（kg·min），血压100～112/60～70 mm Hg。术后第7 d，患者心、肺、肾功能逐渐好转，拔出气管内导管，第21 d出院。
讨论 本例初期考虑因紧张或移动过程中左心房栓子脱落致脑栓塞后发生癫痫样发作，但随病情发展证实患者左心房巨大血栓嵌入二尖瓣口位致长时间昏迷。心脏瓣膜病引起脑栓塞后在体外循环下行心脏瓣膜置换术易导致脑再次栓塞和出血，对手术时机选择和围手术期的处理一直是心外科医生的难题。因此，对出现精神、神经症状患者，尽早判断神志障碍的原因显得尤为重要，以免错过最佳手术时机。
临床大剂量多巴胺静脉滴注适用于心源性、低血容量性休克抢救，应用大剂量多巴胺抢救患者国内少有报道。陈琪等[1]曾报道超大剂量多巴胺救治老年多器官功能衰竭并难治性休克1例，最大剂量范围65～75 μg /（kg·min）。大剂量多巴酚丁胺能降低肺毛细血管楔压，使周围阻力血管扩张，起到所谓“内放血”作用，能减轻心脏前负荷，改善心功能，并对血压影响不大本例应用大剂量多巴胺和多巴酚丁胺混合液，在保证心肌收缩力的同时，两种药物对外周血管阻力相互拮抗，保证了重要组织器官的血流灌注，而未出现不良反应，是抢救成功的关键。但大剂量正性肌力药引起心肌收缩和左心室收缩功能增强同时会致心肌耗氧量明显增加，因此有冠状动脉病变的患者不能保证大剂量应用，不会引起严重心肌缺血，加重病情。