引用本文： 刘洪端, 李新, 于风旭, 邓明彬, 刘立明. 右胸前外侧微创小切口二尖瓣成形术的疗效分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(2): 194-197. doi: 10.7507/1007-4848.20140057 复制
二尖瓣成形术是治疗二尖瓣关闭不全的较有效的方式之一，其远期生存率和生活质量均高于二尖瓣置换术[1]。而近年来随着医疗器械的更新和手术技术的进步，心脏瓣膜手术越来越向微创化发展，国内外多家医疗机构已成功开展微创二尖瓣置换、主动脉瓣置换及三尖瓣成形术等[2-3]。自2011年1月至2013年2月，泸州医学院附属医院胸心外科行右胸前外侧微创小切口二尖瓣成形术23例，现分析患者的临床资料，旨在总结手术经验，观察疗效，提高手术安全性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入患者均患心脏瓣膜病，为二尖瓣关闭不全或合并三尖瓣反流的患者，术前经病史、体格检查，超声心动图、胸部正侧位X线片及心电图明确诊断，年龄>55岁的患者行冠状动脉造影检查。排除标准：术前诊断有二尖瓣狭窄，合并有主动脉瓣反流或狭窄，既往右胸手术史及肺结核病史。根据以上标准，总共纳入23例，其中男8例、女15例，年龄16～58（41±10）岁，体重40～72（58.0±8.0）kg，体表面积1.37～1.85（1.57±0.16）m2，心胸比率0.45～0.75（0.59±0.08），术前左心室射血分数（LVEF）38%～60%（47.0%±5.6%）；术前心功能Ⅱ～Ⅲ级。其中单纯二尖瓣反流13例，合并三尖瓣反流10例，合并心房颤动8例，合并心房扑动2例，合并高血压病5例，合并糖尿病3例，人工流产术后1例。其病因中，二尖瓣黏液性脱垂16例，均为后瓣脱垂；风湿性损害4例；感染性心内膜炎3例，1例为交界区及A3赘生物，1例前瓣A2赘生物，1例为后瓣P2损害并腱索断裂。
1.2 手术方法
所有患者手术均采用双腔气管内插管，静脉吸入复合全身麻醉，取仰卧位，右侧垫高30°，取右侧腹股沟纵行切口约3 cm，分离股动、静脉，采用seldinger技术分别行股动、静脉插管建立体外循环，股静脉采用双极引流管，引流上腔、下腔静脉。取右胸前外侧第4肋间切口进胸，女性为右乳房下缘弧形切口，切口长约4～6 cm，进胸后单肺通气，沿膈神经上缘约2 cm切开心包，上至主动脉反折，下至下腔静脉前，呈倒“T”形切开，前方心包悬吊至胸壁，后方心包缝牵引线向后外侧经左心引流孔和阻断钳孔分别固定；调整双极引流管位置，上、下腔静脉套阻断带，丝线结扎少许右心耳并向下牵引以暴露升主动脉，4-0 Prolene线带垫片缝合升主动脉灌注荷包并插入灌注针，经右上肺静脉建立左心引流，经腋中线第6肋间置入左心引流管；经右腋前线第2或第3肋间放置经胸阻断钳[4]，阻断升主动脉及灌注心脏停搏液，阻断上下腔静脉；心脏表面敷冰，切开右心房、房间隔，右心房、房间隔分别缝合牵引线牵引并旋转手术床，暴露二尖瓣，神经拉钩检查二尖瓣，行二尖瓣瓣叶成形（缘对缘成形15例，三角形及楔形切除后瓣成形6例，感染性心内膜炎赘生物清除后行缘对缘2例），并置入Edwards Lifesciences软质成形环（28～32#）固定瓣环，试水二尖瓣无反流，3-0 Prolene线关闭房间隔并左心排气；合并有三尖瓣反流者，行Kay法或加缘对缘成形，试水三尖瓣无反流后，关闭右心房切口，并于开放升主动脉前于灌注荷包外围2根国产尼龙线再次带垫片荷包缝合2圈；排气后开放升主动脉，依次收紧灌注荷线并打结，复温满意后，逐步停机，拔出体外循环管道后彻底止血，鱼精蛋白中和肝素，缝合部分心包，于阻断钳孔置心包负压引流管，经左心引流处置入右侧胸腔引流管；关胸并缝合右侧腹股沟处切口，更换气管内插管为单腔气管内插管。
2 结 果
全组无死亡、无再次开胸止血病例。全组手术时间160～290（229±37）min，升主动脉阻断时间40～121（67±19）min，体外循环时间60～136（87±21）min，术后呼吸机辅助时间6～47（16±11）h，重症监护室停留时间19～60（30±12）h。术后心包和胸腔引流量80～780（320±184）ml。术后复查心脏彩色超声心动图提示，左心室射血分数（LVEF）49%～65%（56.0%±4.8%），二尖瓣轻微反流5例，三尖瓣轻度反流6例。术后1个月右胸切口长度3.9～6.0（5.3±0.7）cm。术后出现并发症5例：切口延迟愈合3例；急性肾功能衰竭1例，经过血液透析后痊愈出院；右侧腹股沟淋巴漏1例，经过加压包扎及换药后痊愈出院。术后随访1～24个月，复查心脏彩色超声心动图未见二尖瓣中至重度反流；复查胸部X线片未见肺不张、肺部感染病例。
3 讨 论
传统胸骨正中切口行二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全疗效确切，但其具有创伤大、切口不美观、胸骨愈合慢等缺点[5]。微创小切口二尖瓣手术的开展至今已有10多年历史，旨在减轻创伤、疼痛及缩小切口。国内外多家心脏外科中心已开展微创小切口二尖瓣置换术、成形术并取得了满意的临床效果[2-3, 6]。
微创小切口二尖瓣手术切口多样，如胸骨下段小切口、右侧腋下小切口、右胸骨旁切口、右胸前外侧小切口等。我们采用右胸前外侧切口为手术入路，手术切口约4～6 cm，达到微创手术分级Ⅱ级标准即微小切口[7]。由于此切口显露二尖瓣位置较深，无影灯下难以清楚显示，我们采用头灯（冷光源）直视下操作，能更好地显示二尖瓣及瓣下结构，有利于手术的操作[8]。主动脉阻断方式在微创小切口瓣膜手术中比较关键，可通过孔穴技术（Port-Acess）和Chitwood经胸阻断钳[4]进行，有文献报道后者要优于前者[9]，且国内多采用后者[7-8, 10]。我们也采用Chitwood经胸阻断的方式，主动脉根部灌注心脏停搏液，达到很好的阻断和心脏保护效果。术中对于左心房及二尖瓣的暴露，我们均采用右心房、房间隔途径进行，同时三尖瓣得到良好显露，便于三尖瓣成形，而且有文献报道对于胸部正中切口的心脏手术后再次行单纯的三尖瓣手术，右胸前外侧小切口是很好的选择[11]。单纯二尖瓣手术也可沿房间沟行左心房切口手术，同时采用经胸骨旁固定的左心房拉钩进行暴露[7-8, 12]。而我们采用经房间隔缝合丝线两针进行牵引，同样起到了很好的暴露二尖瓣的效果，同时可避免因损伤胸廓内动脉而导致大出血的发生，这种良好的二尖瓣暴露是二尖瓣成形的先决条件。针对开放升主动脉后主动脉灌注荷包出血的问题，我们采用在开放前于灌注荷包外围再行荷包缝合2圈，开放并排气后依次打结，从而有效避免了升主动脉的出血。
胸骨正中切口行二尖瓣成形技术日趋成熟，而其术式主要是针对风湿性、黏液性脱垂、感染性心内膜炎及缺血性损害4种常见病理改变进行[13]，其成形手术方式较多[14]。本组患者中，黏液性脱垂占多数，且多为后瓣的脱垂，我们大部分采用缘对缘技术进行二尖瓣成形，全部植入成形环，术后复查结果比较满意。研究表明缘对缘技术行二尖瓣成形术是安全和有效的[15]，尤其是黏液性脱垂，且术后发生在二尖瓣狭窄的可能性较小[16]。而成形环有软环和硬环之分，软环更能符合二尖瓣生理状况，但研究发现二者并未影响二尖瓣成形的远期效果[17]。本组患者全部植入Edwards Lifesciences的软质成形环缩小或者稳定瓣环，术后随访无中度以上反流。针对二尖瓣的不同病理变化，我们还采用如楔形切除或三角形切除等手术方式。
在术后并发症方面，与传统正中切口相比，右胸微创心脏瓣膜手术后胸腔引流量及输血量明显减少，避免了胸骨感染发生[7-8, 10]，甚至有报道称微创手术能减少术后心房颤动的复发率等[18-19]。本组中术后急性肾功能衰竭的患者进行血液透析治疗后痊愈，有研究称微创小切口手术并不会增加肾功能衰竭的发生[8]，相反，术后急性肾功能衰竭可能与体外循环及术前肾功能变化有一定的关系。但微创小切口也有一些特殊的并发症，如膈神经损伤、腹股沟切口感染、腹股沟淋巴瘘、升主动脉夹层等[19]。本组1例患者术后出现腹股沟淋巴瘘，经加压包扎换药后痊愈。为避免升主动脉的损伤，不建议对年龄偏大、主动脉壁有斑块的患者进行该手术。
对于微创小切口手术的禁忌证，目前没有统一的标准，但多数研究认为以下为手术相对禁忌证：（1）右侧胸腔广泛粘连；（2）右胸放疗术后；（3）严重的肺功能不全；（4）严重的肺动脉高压；（5）合并主动脉瓣疾病；（6）合并动脉粥样硬化或大动脉炎[7-8]。
总之，右胸前外侧微小切口行二尖瓣成形术安全可行，具有美容效果，近、中期随访效果满意，其远期效果有待于长期随访。
二尖瓣成形术是治疗二尖瓣关闭不全的较有效的方式之一，其远期生存率和生活质量均高于二尖瓣置换术[1]。而近年来随着医疗器械的更新和手术技术的进步，心脏瓣膜手术越来越向微创化发展，国内外多家医疗机构已成功开展微创二尖瓣置换、主动脉瓣置换及三尖瓣成形术等[2-3]。自2011年1月至2013年2月，泸州医学院附属医院胸心外科行右胸前外侧微创小切口二尖瓣成形术23例，现分析患者的临床资料，旨在总结手术经验，观察疗效，提高手术安全性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
纳入患者均患心脏瓣膜病，为二尖瓣关闭不全或合并三尖瓣反流的患者，术前经病史、体格检查，超声心动图、胸部正侧位X线片及心电图明确诊断，年龄>55岁的患者行冠状动脉造影检查。排除标准：术前诊断有二尖瓣狭窄，合并有主动脉瓣反流或狭窄，既往右胸手术史及肺结核病史。根据以上标准，总共纳入23例，其中男8例、女15例，年龄16～58（41±10）岁，体重40～72（58.0±8.0）kg，体表面积1.37～1.85（1.57±0.16）m2，心胸比率0.45～0.75（0.59±0.08），术前左心室射血分数（LVEF）38%～60%（47.0%±5.6%）；术前心功能Ⅱ～Ⅲ级。其中单纯二尖瓣反流13例，合并三尖瓣反流10例，合并心房颤动8例，合并心房扑动2例，合并高血压病5例，合并糖尿病3例，人工流产术后1例。其病因中，二尖瓣黏液性脱垂16例，均为后瓣脱垂；风湿性损害4例；感染性心内膜炎3例，1例为交界区及A3赘生物，1例前瓣A2赘生物，1例为后瓣P2损害并腱索断裂。
1.2 手术方法
所有患者手术均采用双腔气管内插管，静脉吸入复合全身麻醉，取仰卧位，右侧垫高30°，取右侧腹股沟纵行切口约3 cm，分离股动、静脉，采用seldinger技术分别行股动、静脉插管建立体外循环，股静脉采用双极引流管，引流上腔、下腔静脉。取右胸前外侧第4肋间切口进胸，女性为右乳房下缘弧形切口，切口长约4～6 cm，进胸后单肺通气，沿膈神经上缘约2 cm切开心包，上至主动脉反折，下至下腔静脉前，呈倒“T”形切开，前方心包悬吊至胸壁，后方心包缝牵引线向后外侧经左心引流孔和阻断钳孔分别固定；调整双极引流管位置，上、下腔静脉套阻断带，丝线结扎少许右心耳并向下牵引以暴露升主动脉，4-0 Prolene线带垫片缝合升主动脉灌注荷包并插入灌注针，经右上肺静脉建立左心引流，经腋中线第6肋间置入左心引流管；经右腋前线第2或第3肋间放置经胸阻断钳[4]，阻断升主动脉及灌注心脏停搏液，阻断上下腔静脉；心脏表面敷冰，切开右心房、房间隔，右心房、房间隔分别缝合牵引线牵引并旋转手术床，暴露二尖瓣，神经拉钩检查二尖瓣，行二尖瓣瓣叶成形（缘对缘成形15例，三角形及楔形切除后瓣成形6例，感染性心内膜炎赘生物清除后行缘对缘2例），并置入Edwards Lifesciences软质成形环（28～32#）固定瓣环，试水二尖瓣无反流，3-0 Prolene线关闭房间隔并左心排气；合并有三尖瓣反流者，行Kay法或加缘对缘成形，试水三尖瓣无反流后，关闭右心房切口，并于开放升主动脉前于灌注荷包外围2根国产尼龙线再次带垫片荷包缝合2圈；排气后开放升主动脉，依次收紧灌注荷线并打结，复温满意后，逐步停机，拔出体外循环管道后彻底止血，鱼精蛋白中和肝素，缝合部分心包，于阻断钳孔置心包负压引流管，经左心引流处置入右侧胸腔引流管；关胸并缝合右侧腹股沟处切口，更换气管内插管为单腔气管内插管。
2 结 果
全组无死亡、无再次开胸止血病例。全组手术时间160～290（229±37）min，升主动脉阻断时间40～121（67±19）min，体外循环时间60～136（87±21）min，术后呼吸机辅助时间6～47（16±11）h，重症监护室停留时间19～60（30±12）h。术后心包和胸腔引流量80～780（320±184）ml。术后复查心脏彩色超声心动图提示，左心室射血分数（LVEF）49%～65%（56.0%±4.8%），二尖瓣轻微反流5例，三尖瓣轻度反流6例。术后1个月右胸切口长度3.9～6.0（5.3±0.7）cm。术后出现并发症5例：切口延迟愈合3例；急性肾功能衰竭1例，经过血液透析后痊愈出院；右侧腹股沟淋巴漏1例，经过加压包扎及换药后痊愈出院。术后随访1～24个月，复查心脏彩色超声心动图未见二尖瓣中至重度反流；复查胸部X线片未见肺不张、肺部感染病例。
3 讨 论
传统胸骨正中切口行二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全疗效确切，但其具有创伤大、切口不美观、胸骨愈合慢等缺点[5]。微创小切口二尖瓣手术的开展至今已有10多年历史，旨在减轻创伤、疼痛及缩小切口。国内外多家心脏外科中心已开展微创小切口二尖瓣置换术、成形术并取得了满意的临床效果[2-3, 6]。
微创小切口二尖瓣手术切口多样，如胸骨下段小切口、右侧腋下小切口、右胸骨旁切口、右胸前外侧小切口等。我们采用右胸前外侧切口为手术入路，手术切口约4～6 cm，达到微创手术分级Ⅱ级标准即微小切口[7]。由于此切口显露二尖瓣位置较深，无影灯下难以清楚显示，我们采用头灯（冷光源）直视下操作，能更好地显示二尖瓣及瓣下结构，有利于手术的操作[8]。主动脉阻断方式在微创小切口瓣膜手术中比较关键，可通过孔穴技术（Port-Acess）和Chitwood经胸阻断钳[4]进行，有文献报道后者要优于前者[9]，且国内多采用后者[7-8, 10]。我们也采用Chitwood经胸阻断的方式，主动脉根部灌注心脏停搏液，达到很好的阻断和心脏保护效果。术中对于左心房及二尖瓣的暴露，我们均采用右心房、房间隔途径进行，同时三尖瓣得到良好显露，便于三尖瓣成形，而且有文献报道对于胸部正中切口的心脏手术后再次行单纯的三尖瓣手术，右胸前外侧小切口是很好的选择[11]。单纯二尖瓣手术也可沿房间沟行左心房切口手术，同时采用经胸骨旁固定的左心房拉钩进行暴露[7-8, 12]。而我们采用经房间隔缝合丝线两针进行牵引，同样起到了很好的暴露二尖瓣的效果，同时可避免因损伤胸廓内动脉而导致大出血的发生，这种良好的二尖瓣暴露是二尖瓣成形的先决条件。针对开放升主动脉后主动脉灌注荷包出血的问题，我们采用在开放前于灌注荷包外围再行荷包缝合2圈，开放并排气后依次打结，从而有效避免了升主动脉的出血。
胸骨正中切口行二尖瓣成形技术日趋成熟，而其术式主要是针对风湿性、黏液性脱垂、感染性心内膜炎及缺血性损害4种常见病理改变进行[13]，其成形手术方式较多[14]。本组患者中，黏液性脱垂占多数，且多为后瓣的脱垂，我们大部分采用缘对缘技术进行二尖瓣成形，全部植入成形环，术后复查结果比较满意。研究表明缘对缘技术行二尖瓣成形术是安全和有效的[15]，尤其是黏液性脱垂，且术后发生在二尖瓣狭窄的可能性较小[16]。而成形环有软环和硬环之分，软环更能符合二尖瓣生理状况，但研究发现二者并未影响二尖瓣成形的远期效果[17]。本组患者全部植入Edwards Lifesciences的软质成形环缩小或者稳定瓣环，术后随访无中度以上反流。针对二尖瓣的不同病理变化，我们还采用如楔形切除或三角形切除等手术方式。
在术后并发症方面，与传统正中切口相比，右胸微创心脏瓣膜手术后胸腔引流量及输血量明显减少，避免了胸骨感染发生[7-8, 10]，甚至有报道称微创手术能减少术后心房颤动的复发率等[18-19]。本组中术后急性肾功能衰竭的患者进行血液透析治疗后痊愈，有研究称微创小切口手术并不会增加肾功能衰竭的发生[8]，相反，术后急性肾功能衰竭可能与体外循环及术前肾功能变化有一定的关系。但微创小切口也有一些特殊的并发症，如膈神经损伤、腹股沟切口感染、腹股沟淋巴瘘、升主动脉夹层等[19]。本组1例患者术后出现腹股沟淋巴瘘，经加压包扎换药后痊愈。为避免升主动脉的损伤，不建议对年龄偏大、主动脉壁有斑块的患者进行该手术。
对于微创小切口手术的禁忌证，目前没有统一的标准，但多数研究认为以下为手术相对禁忌证：（1）右侧胸腔广泛粘连；（2）右胸放疗术后；（3）严重的肺功能不全；（4）严重的肺动脉高压；（5）合并主动脉瓣疾病；（6）合并动脉粥样硬化或大动脉炎[7-8]。
总之，右胸前外侧微小切口行二尖瓣成形术安全可行，具有美容效果，近、中期随访效果满意，其远期效果有待于长期随访。