食管切除、系统淋巴结清扫仍然是可切除食管癌的有效治疗方式，但传统食管癌手术为开放性手术，术后具有较高的并发症发生率和死亡率。为达到降低食管癌术后并发症发生率及死亡率的目的，许多医学中心将各种术式的微创手术应用于食管癌手术，微创食管切除术（minimally invasive esophagectomy，MIE）在胸外科得到广泛发展。MIE已经被证实是一种安全、可行的食管癌治疗方式，与传统手术相比，MIE可减少手术失血量，做到完整规范的肿瘤切除及淋巴结清扫，获得与传统手术相当的长期生存结果。尽管如此，MIE治疗食管癌的优越性仍未得到明显体现，目前仍存在一些争议。本文就MIE治疗食管癌的手术技术、围术期结果、肿瘤切除的完整规范性、长期生存结果及应注意的问题等5个方面进行综述。
引用本文： 张真铭, 王允. 微创手术治疗食管癌的现状. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(2): 264-269. doi: 10.7507/1007-4848.20140074 复制
目前，食管切除、系统淋巴结清扫术是治愈可切除食管癌惟一可能的治疗方式。传统的食管癌切除方式为开放性手术，手术创伤大，术后并发症发生率及手术死亡率较高。有文献报道传统食管癌切除术后并发症发生率可高达50% [1-3]，在经验丰富的大型医学中心死亡率仍可高达5% [2-3]。微创手术有切口小、创伤小及快速康复的优点，近年来，微创手术在胸外科得到迅速发展。至今，微创食管切除术（minimally invasive esophagectomy，MIE）包括各种方式的胸腔镜、腹腔镜、纵隔镜、开胸及开腹的组合，以及机器人食管切除术。目前，MIE已被证明是一种安全、可行的手术方式，可获得至少与开放手术相当的围术期及长期结果，有文献报道MIE可以获得优于传统食管切除术的结果[4-7]。尽管如此，MIE治疗食管癌的优越性仍未得到明显的体现，目前仍存在一些争议。现就MIE治疗食管癌的手术技术、围手术期结果、肿瘤切除的完整规范性、长期生存结果及应注意的问题等进行综述。
1 MIE的手术技术
腹腔镜经食管裂孔食管癌切除术在西方国家应用较广泛，这与西方国家食管癌多为胃食管交接部腺癌有很大的关系。有文献报道腹腔镜下的食管游离可到达隆突水平，隆突以下的纵隔在直视下可以做到安全、精细分离，减少出血，并且有手术中不需要改变体位和单肺通气的优点[8-9]。但不利的方面在于经食管裂孔手术导致手术操作空间狭窄，手术操作困难[10]；中上纵隔食管游离困难[11]；有出血及损伤周围组织的风险[12]；清扫淋巴结困难[12]。因此，腹腔镜经食管裂孔食管癌切除术一般用于治疗食管下段、贲门及胃食管交界处的早期肿瘤或病变。
有研究者对腹腔镜经食管裂孔手术进行了改进，在腹部引入一个手辅助系统或者辅助小切口[13-14]。腹部辅助小切口或手辅助系统可以增加手术的触觉感，利于手术的安全[13]；可以拖出手术标本，在腹腔外制作管状胃[13]；突发大出血时可用手进行有效控制[15]；可使腹腔镜下游离困难的食管裂孔、脾门及胃脾韧带区域变得容易游离[15]；联合胸腔镜手术时经食管裂孔伸入胸腔的手还可以有效帮助暴露手术视野，尤其是左侧喉返神经区域[15]。
纵隔镜应用于食管手术最先是由两位德国研究者报道[16-17]。腹部部分与传统经食管裂孔手术相同，纵隔镜从颈部引入，食管中上段的游离在纵隔镜下完成。在纵隔镜直视下可以做到食管上段安全精细分离，止血确切[18]；避免损伤周围组织结构，可以清扫上纵隔淋巴结[12]；较好地显露左喉返神经区域[19]。但纵隔镜辅助下的食管癌切除只适合于早期比较小的肿瘤，隆突部位有时也较难分离，且不能做广泛地淋巴结清扫[18]。另有研究者使用纵隔镜联合胸腹腔镜的手术方法，利于上段食管及左侧喉返神经的分离，避免喉返神经损伤[19]。
传统的Ivor Lewis手术为经上腹、右胸的两切口手术，不同研究者根据自身的手术喜好、经验和学习曲线对传统的Ivor Lewis手术进行了改进。有研究者采用经上腹、胸腔镜辅助的手术术式，但初步地探索发现在胸腔镜下完成胸内吻合技术难度大，导致高中转率及吻合口并发症的高发生率[20-21]。近年来，随着经验的积累及手术器械的改进，有文献报道胸腹腔镜联合Ivor Lewis手术[22-24]，他们认为胸腔镜下做吻合虽然技术难度大，但只要学习曲线足够，就能取得令人满意的结果。为了达到更彻底的纵隔淋巴结清扫及相对容易的胸内吻合，一些研究者采用腹腔镜辅助、右开胸的手术术式[25-26]。虽然使用了腹腔镜辅助，但开胸不可避免，而没能降低术后并发症的发生率，主要是肺部并发症，因此，很快放弃了此种手术术式的进一步应用[25-26]。Mcanena等[27]最先对传统三切口食管癌切除术进行了改良，使用胸腔镜完成食管的游离及纵隔淋巴结清扫，即在胸腔镜辅助下行颈胸腹三切口食管癌切除术。Osugi等[28]在胸部引入了一个小切口，认为小切口有利于纵隔暴露，尤其是左侧喉返神经区域，方便胸腔镜、吸引器及纱条等进出胸腔，在发生大出血需中转开胸时还可用于控制出血。胸腔镜的使用克服了腹腔镜经食管裂孔手术的空间狭窄、中上纵隔食管游离及淋巴结清扫困难，增加了手术安全性。有少部分研究者采用腹腔镜辅助颈胸腹三切口食管癌切除术式[29-30]。虽然使用了腹腔镜辅助，但开胸无疑会增加术后并发症的发生率。
胸腹腔镜联合三切口食管癌切除术是近年来最常采用的手术术式，最先由Luketich等[11]及Nguyen等[31]报道，此种术式可以充分利用胸腔镜及腹腔镜的优势，克服单用胸腔镜或腹腔镜的不足。目前，Luketich等[11]报道了国外迄今为止最多的单中心胸腹腔镜联合三切口食管癌切除病例（222例）；李京沛等[7]报道了国内迄今为止最多的单中心胸腹腔镜联合三切口食管癌切除病例（482例），他们的结果显示胸腹腔镜联合三切口食管癌切除可降低术后肺部并发症的发生率，缩短住院时间及降低术后病死率。
与Luketich等胸部采用左侧卧位不同，近年来，有研究者提倡体位采用俯卧位[32-35]，认为俯卧位有如下优点：由于重力的作用使肺向前纵隔移位，术野血液也流向前纵隔而利于术野暴露；避免术者过度疲劳，更符合人机工程学；只须使用3个戳卡，可双肺通气；不需要助手辅助暴露术野[32-33]。但不利的是俯卧位可致中转开胸困难，尤其在紧急中转开胸时，重摆体位也较耗时[33]。Jarral等[36]对胸腔镜食管游离两种体位的研究结果进行了荟萃分析，认为文献报道的研究结果都有其局限性，不能对两种体位的优劣做出判定。此外，Gao等[37]报道采用一种半俯卧位施行手术，认为半俯卧位可以结合左侧卧位和俯卧位的优点，且与俯卧位相比更容易中转开胸。
为了利用手辅助系统或辅助小切口的优势，一些研究者采用胸腹腔镜联合腹部小切口或手辅助三切口食管癌切除的术式[32, 37-38]。这种术式的手术步骤与胸腹腔镜联合三切口食管癌切除基本相同，只是在腹部引入了一个辅助系统或辅助小切口。Suzuki等[38]报道利用腹部的辅助小切口还可将助手的手伸入右侧胸腔，辅助胸腔手术，充分暴露手术视野，增加手术安全。
机器人食管切除最早由Horgan等[39]在2003年报道，为经食管裂孔的食管癌切除。2004年Kernstine等[40]报道机器人三切口食管癌切除，胸腹部操作均由机器人完成，颈部的吻合由手工完成。随后，很多研究者开展了机器人食管切除的各种术式[41-42]。2012年，Suda等[42]报道机器人三切口食管癌切除与传统胸腹腔镜三切口食管癌切除，结果显示机器人的应用还可降低喉返神经损伤的发生率。机器人手术的优点如下[43-44]：避免术者过度疲劳；机器人的操作比人为操作更灵活机动及稳定；三维手术视野增加手术的放大效果与清晰度；增加手术操作的精细程度。同样，机器人手术也具有其缺陷，如机器人启动时间长，需要一支经过专门训练的手术队伍，机器人的成本及维护成本高，需经验丰富的助手辅助机器人完成手术等[45]。
2 MIE的围术期结果
理论上，MIE潜在的优点包括创伤小、术后疼痛轻、可加速康复、减少手术失血量、降低术后并发症发生率及住院死亡率等。目前，很多中心开展的MIE都获得了至少与开放手术相同的结果，尽管如此，MIE的围术期结果是否优于传统手术仍存在较大的争议，尤其是在术后并发症发生率、肺部并发症发生率、术后重症监护时间（ICU）、术后住院时间及死亡率等方面。
有较多的研究都证实了MIE失血量少于传统手术，手术时间长于传统手术，淋巴结清扫数量两者相当[37, 46-47]。至于MIE能否降低食管癌术后并发症及肺部并发症发生率则争议较大，有研究者认为MIE术后并发症发生率低于传统手术，肺部并发症发生率低于开放手术[6-7, 48-50]；也有研究者认为MIE术后并发症发生率及肺部并发症与开放手术相当[37, 47, 51-52]。在术后住ICU时间及术后住院时间方面同样存在争议，有文献报道MIE术后住ICU时间、术后住院时间均短于开放手术[6, 31, 53]；亦有研究者认为MIE并不能减少住ICU时间及术后住院时间[54]。目前，MIE能否降低死亡率也存在争议，有研究者认为MIE的手术死亡率与传统手术相当[37, 46-47]；但也有研究者认为MIE可降低食管癌术后的死亡率[4, 35, 49, 55]。
目前，仅有一项小样本量多中心的随机对照试验[56]，在此项研究中MIE与开放手术的样本量分别为59例和56例，研究结果显示，MIE能减少手术失血量，减轻术后疼痛，降低术后肺部并发症发生率，缩短术后住院时间，但手术时间长于传统手术。在住ICU时间、肿瘤切除的完整性、淋巴结清扫数、术后30 d死亡率及术后死亡率方面两组无明显差异。值得注意的是，此项研究虽为随机对照试验，但样本量偏小，且既往已发表的比较性研究结果也存在较大的偏倚或不足。因此，考虑到MIE围术期结果存在的较大争议，要证明MIE围术期结果的优越性，仍需要大样本量、前瞻性的多中心随机对照试验证实。
3 MIE肿瘤切除的完整性、规范性
3.1 肿瘤切除的完整性
自从MIE开展以来，MIE在肿瘤切除的完整性及淋巴结清扫的规范性上就存有争议，质疑MIE能否遵循与开放手术一致的肿瘤学切除原则。近年来，有较多研究者将MIE的肿瘤残留情况与传统手术进行了比较，大多数文献报道MIE无残留肿瘤切除率均在92%以上，与开放手术相当[5, 6, 26]。Smithers等[51]报道MIE术后近端、远端及侧缘阳性率分别为1.0%，1.4%和12.0%，开放手术分别为0.9%，1.8%和16.3%，MIE与开放手术相比较差异无统计学意义。Zingg等[47]报道MIE术后近端、远端及侧缘阴性率分别为94.6%，94.8%和78.6%，传统食管癌切除术后近端、远端及侧缘阴性率分别为95.9%，96.9%和81.6%，两组比较差异亦无统计学意义。Biere等[56]的随机对照试验亦证实MIE的无残留肿瘤与镜下残留肿瘤切除率分别为92%和2%，开放手术为84%和9%，两组比较差异无统计学意义。因此，只要遵守与开放手术一致的肿瘤治疗原则，MIE也能保证肿瘤切除的完整性。
3.2 淋巴结清扫的规范性
目前，虽无随机对照试验证实淋巴结清扫程度对长期生存的影响，但大量研究均证实增加淋巴结清扫数量会提高食管癌患者术后的生存期[57-58]。因此，淋巴结清扫数目常常被作为肿瘤切除完整性的重要指标。近年来，大多数研究者报道了MIE术后的淋巴结清扫数目，有较多研究者将MIE与开放手术清扫淋巴结的数目进行了比较，均证明MIE清扫的淋巴结数目与开放手术相比较差异无统计学意义[37, 46-47, 51-52]；甚至有文献报道MIE与开放手术相比能清扫更多的淋巴结[54, 59-60]。Biere等[56]的随机对照试验也证实MIE能清扫与传统手术一样多数目的淋巴结。因此，目前认为在内镜系统高清晰放大效果的辅助下，MIE能做到与开放手术同样规范的淋巴结清扫。
4 长期生存结果
检验MIE是否优于传统手术的最重要标准为MIE能否获得与传统手术一致的长期生存结果。近年来，有研究者将MIE术后的长期生存结果与传统手术进行了比较[7, 46-47, 51]，均证明MIE术后的长期生存结果至少与传统手术相当。Smithers等[51]报道309例MIE，其总的5年生存率为41%，Ⅰ、ⅡA、ⅡB、Ⅲ期5年生存率分别为85%、33%、37%和16%，对照组111例传统手术患者，总的5年生存率为16%，Ⅰ、ⅡA、ⅡB、Ⅲ期5年生存率分别为67%、34%、32%和11%，两组5年生存率比较差异无统计学意义。Lee等[53]报道74例MIE与64例传统手术患者的平均生存时间分别为41.8个月和37.9个月，两组比较差异亦无统计学意义。李京沛等[7]报道胸腹腔镜联合与传统三切口食管癌切除术后1年、2年和3年的生存率无明显差别。2011年的一篇系统评价同样证实了MIE能获得与传统手术相当的5年生存率[59]。
5 应注意的问题
目前，虽然MIE已被证实是一种安全、可行的手术方式，在很多国家和地区的大型医院已广泛开展，但仍有一些问题值得注意：（1）MIE的学习曲线：毫无疑问，MIE是一个技术要求高、且复杂的手术，与其它手术一样同样存在学习曲线的问题。不同研究者报道的学习曲线研究结果不尽相同[28, 61-62]，因此，目前尚无足够的数据说明获得足够的MIE经验和学习曲线需要多少例的MIE手术。（2）MIE技术的选择性：目前，有大量研究者都报道了不同手术术式的MIE能获得至少与传统手术相当的手术结果，但目前仍无证据表明哪种手术术式的MIE为最佳。因此，胸外科医师应根据患者的具体情况选择适当的MIE术式。（3）医师经验与手术结果的关系：有研究表明外科医师的经验与食管癌术后的结果密切相关，随着经验的积累，围术期结果得到优化[61, 63-64]。小样本量的研究认为MIE无明显获益，但大样本量的研究却证明MIE明显获益[7, 11, 63]。因此，只有开展足够数量的MIE才有可能获得满意的手术结果。（4）明显偏倚与缺陷：目前，仅有一项小样本量的随机对照试验证实MIE能获得与传统手术相当的结果，甚至在某些围术期结果方面优于传统手术，其它大多数研究都存在明显的偏倚与缺陷问题，如MIE大多选择的是早期食管癌患者，大多数样本量太小，缺少对照，均为回顾性研究，采用历史对照等。
总之，目前的研究均证实MIE是安全、可行的，能做到完整规范的肿瘤切除及淋巴结清扫，获得与传统手术相当的围术期及长期生存结果。但是，要最终证明MIE的优越性，仍需要大样本量的前瞻性、多中心随机对照试验证实。
目前，食管切除、系统淋巴结清扫术是治愈可切除食管癌惟一可能的治疗方式。传统的食管癌切除方式为开放性手术，手术创伤大，术后并发症发生率及手术死亡率较高。有文献报道传统食管癌切除术后并发症发生率可高达50% [1-3]，在经验丰富的大型医学中心死亡率仍可高达5% [2-3]。微创手术有切口小、创伤小及快速康复的优点，近年来，微创手术在胸外科得到迅速发展。至今，微创食管切除术（minimally invasive esophagectomy，MIE）包括各种方式的胸腔镜、腹腔镜、纵隔镜、开胸及开腹的组合，以及机器人食管切除术。目前，MIE已被证明是一种安全、可行的手术方式，可获得至少与开放手术相当的围术期及长期结果，有文献报道MIE可以获得优于传统食管切除术的结果[4-7]。尽管如此，MIE治疗食管癌的优越性仍未得到明显的体现，目前仍存在一些争议。现就MIE治疗食管癌的手术技术、围手术期结果、肿瘤切除的完整规范性、长期生存结果及应注意的问题等进行综述。
1 MIE的手术技术
腹腔镜经食管裂孔食管癌切除术在西方国家应用较广泛，这与西方国家食管癌多为胃食管交接部腺癌有很大的关系。有文献报道腹腔镜下的食管游离可到达隆突水平，隆突以下的纵隔在直视下可以做到安全、精细分离，减少出血，并且有手术中不需要改变体位和单肺通气的优点[8-9]。但不利的方面在于经食管裂孔手术导致手术操作空间狭窄，手术操作困难[10]；中上纵隔食管游离困难[11]；有出血及损伤周围组织的风险[12]；清扫淋巴结困难[12]。因此，腹腔镜经食管裂孔食管癌切除术一般用于治疗食管下段、贲门及胃食管交界处的早期肿瘤或病变。
有研究者对腹腔镜经食管裂孔手术进行了改进，在腹部引入一个手辅助系统或者辅助小切口[13-14]。腹部辅助小切口或手辅助系统可以增加手术的触觉感，利于手术的安全[13]；可以拖出手术标本，在腹腔外制作管状胃[13]；突发大出血时可用手进行有效控制[15]；可使腹腔镜下游离困难的食管裂孔、脾门及胃脾韧带区域变得容易游离[15]；联合胸腔镜手术时经食管裂孔伸入胸腔的手还可以有效帮助暴露手术视野，尤其是左侧喉返神经区域[15]。
纵隔镜应用于食管手术最先是由两位德国研究者报道[16-17]。腹部部分与传统经食管裂孔手术相同，纵隔镜从颈部引入，食管中上段的游离在纵隔镜下完成。在纵隔镜直视下可以做到食管上段安全精细分离，止血确切[18]；避免损伤周围组织结构，可以清扫上纵隔淋巴结[12]；较好地显露左喉返神经区域[19]。但纵隔镜辅助下的食管癌切除只适合于早期比较小的肿瘤，隆突部位有时也较难分离，且不能做广泛地淋巴结清扫[18]。另有研究者使用纵隔镜联合胸腹腔镜的手术方法，利于上段食管及左侧喉返神经的分离，避免喉返神经损伤[19]。
传统的Ivor Lewis手术为经上腹、右胸的两切口手术，不同研究者根据自身的手术喜好、经验和学习曲线对传统的Ivor Lewis手术进行了改进。有研究者采用经上腹、胸腔镜辅助的手术术式，但初步地探索发现在胸腔镜下完成胸内吻合技术难度大，导致高中转率及吻合口并发症的高发生率[20-21]。近年来，随着经验的积累及手术器械的改进，有文献报道胸腹腔镜联合Ivor Lewis手术[22-24]，他们认为胸腔镜下做吻合虽然技术难度大，但只要学习曲线足够，就能取得令人满意的结果。为了达到更彻底的纵隔淋巴结清扫及相对容易的胸内吻合，一些研究者采用腹腔镜辅助、右开胸的手术术式[25-26]。虽然使用了腹腔镜辅助，但开胸不可避免，而没能降低术后并发症的发生率，主要是肺部并发症，因此，很快放弃了此种手术术式的进一步应用[25-26]。Mcanena等[27]最先对传统三切口食管癌切除术进行了改良，使用胸腔镜完成食管的游离及纵隔淋巴结清扫，即在胸腔镜辅助下行颈胸腹三切口食管癌切除术。Osugi等[28]在胸部引入了一个小切口，认为小切口有利于纵隔暴露，尤其是左侧喉返神经区域，方便胸腔镜、吸引器及纱条等进出胸腔，在发生大出血需中转开胸时还可用于控制出血。胸腔镜的使用克服了腹腔镜经食管裂孔手术的空间狭窄、中上纵隔食管游离及淋巴结清扫困难，增加了手术安全性。有少部分研究者采用腹腔镜辅助颈胸腹三切口食管癌切除术式[29-30]。虽然使用了腹腔镜辅助，但开胸无疑会增加术后并发症的发生率。
胸腹腔镜联合三切口食管癌切除术是近年来最常采用的手术术式，最先由Luketich等[11]及Nguyen等[31]报道，此种术式可以充分利用胸腔镜及腹腔镜的优势，克服单用胸腔镜或腹腔镜的不足。目前，Luketich等[11]报道了国外迄今为止最多的单中心胸腹腔镜联合三切口食管癌切除病例（222例）；李京沛等[7]报道了国内迄今为止最多的单中心胸腹腔镜联合三切口食管癌切除病例（482例），他们的结果显示胸腹腔镜联合三切口食管癌切除可降低术后肺部并发症的发生率，缩短住院时间及降低术后病死率。
与Luketich等胸部采用左侧卧位不同，近年来，有研究者提倡体位采用俯卧位[32-35]，认为俯卧位有如下优点：由于重力的作用使肺向前纵隔移位，术野血液也流向前纵隔而利于术野暴露；避免术者过度疲劳，更符合人机工程学；只须使用3个戳卡，可双肺通气；不需要助手辅助暴露术野[32-33]。但不利的是俯卧位可致中转开胸困难，尤其在紧急中转开胸时，重摆体位也较耗时[33]。Jarral等[36]对胸腔镜食管游离两种体位的研究结果进行了荟萃分析，认为文献报道的研究结果都有其局限性，不能对两种体位的优劣做出判定。此外，Gao等[37]报道采用一种半俯卧位施行手术，认为半俯卧位可以结合左侧卧位和俯卧位的优点，且与俯卧位相比更容易中转开胸。
为了利用手辅助系统或辅助小切口的优势，一些研究者采用胸腹腔镜联合腹部小切口或手辅助三切口食管癌切除的术式[32, 37-38]。这种术式的手术步骤与胸腹腔镜联合三切口食管癌切除基本相同，只是在腹部引入了一个辅助系统或辅助小切口。Suzuki等[38]报道利用腹部的辅助小切口还可将助手的手伸入右侧胸腔，辅助胸腔手术，充分暴露手术视野，增加手术安全。
机器人食管切除最早由Horgan等[39]在2003年报道，为经食管裂孔的食管癌切除。2004年Kernstine等[40]报道机器人三切口食管癌切除，胸腹部操作均由机器人完成，颈部的吻合由手工完成。随后，很多研究者开展了机器人食管切除的各种术式[41-42]。2012年，Suda等[42]报道机器人三切口食管癌切除与传统胸腹腔镜三切口食管癌切除，结果显示机器人的应用还可降低喉返神经损伤的发生率。机器人手术的优点如下[43-44]：避免术者过度疲劳；机器人的操作比人为操作更灵活机动及稳定；三维手术视野增加手术的放大效果与清晰度；增加手术操作的精细程度。同样，机器人手术也具有其缺陷，如机器人启动时间长，需要一支经过专门训练的手术队伍，机器人的成本及维护成本高，需经验丰富的助手辅助机器人完成手术等[45]。
2 MIE的围术期结果
理论上，MIE潜在的优点包括创伤小、术后疼痛轻、可加速康复、减少手术失血量、降低术后并发症发生率及住院死亡率等。目前，很多中心开展的MIE都获得了至少与开放手术相同的结果，尽管如此，MIE的围术期结果是否优于传统手术仍存在较大的争议，尤其是在术后并发症发生率、肺部并发症发生率、术后重症监护时间（ICU）、术后住院时间及死亡率等方面。
有较多的研究都证实了MIE失血量少于传统手术，手术时间长于传统手术，淋巴结清扫数量两者相当[37, 46-47]。至于MIE能否降低食管癌术后并发症及肺部并发症发生率则争议较大，有研究者认为MIE术后并发症发生率低于传统手术，肺部并发症发生率低于开放手术[6-7, 48-50]；也有研究者认为MIE术后并发症发生率及肺部并发症与开放手术相当[37, 47, 51-52]。在术后住ICU时间及术后住院时间方面同样存在争议，有文献报道MIE术后住ICU时间、术后住院时间均短于开放手术[6, 31, 53]；亦有研究者认为MIE并不能减少住ICU时间及术后住院时间[54]。目前，MIE能否降低死亡率也存在争议，有研究者认为MIE的手术死亡率与传统手术相当[37, 46-47]；但也有研究者认为MIE可降低食管癌术后的死亡率[4, 35, 49, 55]。
目前，仅有一项小样本量多中心的随机对照试验[56]，在此项研究中MIE与开放手术的样本量分别为59例和56例，研究结果显示，MIE能减少手术失血量，减轻术后疼痛，降低术后肺部并发症发生率，缩短术后住院时间，但手术时间长于传统手术。在住ICU时间、肿瘤切除的完整性、淋巴结清扫数、术后30 d死亡率及术后死亡率方面两组无明显差异。值得注意的是，此项研究虽为随机对照试验，但样本量偏小，且既往已发表的比较性研究结果也存在较大的偏倚或不足。因此，考虑到MIE围术期结果存在的较大争议，要证明MIE围术期结果的优越性，仍需要大样本量、前瞻性的多中心随机对照试验证实。
3 MIE肿瘤切除的完整性、规范性
3.1 肿瘤切除的完整性
自从MIE开展以来，MIE在肿瘤切除的完整性及淋巴结清扫的规范性上就存有争议，质疑MIE能否遵循与开放手术一致的肿瘤学切除原则。近年来，有较多研究者将MIE的肿瘤残留情况与传统手术进行了比较，大多数文献报道MIE无残留肿瘤切除率均在92%以上，与开放手术相当[5, 6, 26]。Smithers等[51]报道MIE术后近端、远端及侧缘阳性率分别为1.0%，1.4%和12.0%，开放手术分别为0.9%，1.8%和16.3%，MIE与开放手术相比较差异无统计学意义。Zingg等[47]报道MIE术后近端、远端及侧缘阴性率分别为94.6%，94.8%和78.6%，传统食管癌切除术后近端、远端及侧缘阴性率分别为95.9%，96.9%和81.6%，两组比较差异亦无统计学意义。Biere等[56]的随机对照试验亦证实MIE的无残留肿瘤与镜下残留肿瘤切除率分别为92%和2%，开放手术为84%和9%，两组比较差异无统计学意义。因此，只要遵守与开放手术一致的肿瘤治疗原则，MIE也能保证肿瘤切除的完整性。
3.2 淋巴结清扫的规范性
目前，虽无随机对照试验证实淋巴结清扫程度对长期生存的影响，但大量研究均证实增加淋巴结清扫数量会提高食管癌患者术后的生存期[57-58]。因此，淋巴结清扫数目常常被作为肿瘤切除完整性的重要指标。近年来，大多数研究者报道了MIE术后的淋巴结清扫数目，有较多研究者将MIE与开放手术清扫淋巴结的数目进行了比较，均证明MIE清扫的淋巴结数目与开放手术相比较差异无统计学意义[37, 46-47, 51-52]；甚至有文献报道MIE与开放手术相比能清扫更多的淋巴结[54, 59-60]。Biere等[56]的随机对照试验也证实MIE能清扫与传统手术一样多数目的淋巴结。因此，目前认为在内镜系统高清晰放大效果的辅助下，MIE能做到与开放手术同样规范的淋巴结清扫。
4 长期生存结果
检验MIE是否优于传统手术的最重要标准为MIE能否获得与传统手术一致的长期生存结果。近年来，有研究者将MIE术后的长期生存结果与传统手术进行了比较[7, 46-47, 51]，均证明MIE术后的长期生存结果至少与传统手术相当。Smithers等[51]报道309例MIE，其总的5年生存率为41%，Ⅰ、ⅡA、ⅡB、Ⅲ期5年生存率分别为85%、33%、37%和16%，对照组111例传统手术患者，总的5年生存率为16%，Ⅰ、ⅡA、ⅡB、Ⅲ期5年生存率分别为67%、34%、32%和11%，两组5年生存率比较差异无统计学意义。Lee等[53]报道74例MIE与64例传统手术患者的平均生存时间分别为41.8个月和37.9个月，两组比较差异亦无统计学意义。李京沛等[7]报道胸腹腔镜联合与传统三切口食管癌切除术后1年、2年和3年的生存率无明显差别。2011年的一篇系统评价同样证实了MIE能获得与传统手术相当的5年生存率[59]。
5 应注意的问题
目前，虽然MIE已被证实是一种安全、可行的手术方式，在很多国家和地区的大型医院已广泛开展，但仍有一些问题值得注意：（1）MIE的学习曲线：毫无疑问，MIE是一个技术要求高、且复杂的手术，与其它手术一样同样存在学习曲线的问题。不同研究者报道的学习曲线研究结果不尽相同[28, 61-62]，因此，目前尚无足够的数据说明获得足够的MIE经验和学习曲线需要多少例的MIE手术。（2）MIE技术的选择性：目前，有大量研究者都报道了不同手术术式的MIE能获得至少与传统手术相当的手术结果，但目前仍无证据表明哪种手术术式的MIE为最佳。因此，胸外科医师应根据患者的具体情况选择适当的MIE术式。（3）医师经验与手术结果的关系：有研究表明外科医师的经验与食管癌术后的结果密切相关，随着经验的积累，围术期结果得到优化[61, 63-64]。小样本量的研究认为MIE无明显获益，但大样本量的研究却证明MIE明显获益[7, 11, 63]。因此，只有开展足够数量的MIE才有可能获得满意的手术结果。（4）明显偏倚与缺陷：目前，仅有一项小样本量的随机对照试验证实MIE能获得与传统手术相当的结果，甚至在某些围术期结果方面优于传统手术，其它大多数研究都存在明显的偏倚与缺陷问题，如MIE大多选择的是早期食管癌患者，大多数样本量太小，缺少对照，均为回顾性研究，采用历史对照等。
总之，目前的研究均证实MIE是安全、可行的，能做到完整规范的肿瘤切除及淋巴结清扫，获得与传统手术相当的围术期及长期生存结果。但是，要最终证明MIE的优越性，仍需要大样本量的前瞻性、多中心随机对照试验证实。