引用本文： 曹向戎, 张富恩, 孙广龙, 李继勇, 张健群. 带蒂肌瓣转移联合负压吸引一期重建治疗心脏术后复杂性纵隔感染. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(3): 371-374. doi: 10.7507/1007-4848.20140102 复制
纵隔感染是心脏直视术后的严重并发症之一，发生率0.5%～4%，但其相关死亡率却高达10%～25%，显著增加住院时间、医疗费用及患者痛苦[1-3]。目前，治疗心脏术后复杂性纵隔感染的最佳策略及方法尚存争议。近年来我们采用带蒂肌瓣转移联合负压吸引一期重建治疗心脏术后复杂性纵隔感染，获得良好效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
北京安贞医院心外科2006年6月至2012年12月期间应用带蒂肌瓣转移联合负压吸引一期重建治疗心脏术后复杂性纵隔感染18例，其中男12例，女6例；平均年龄（65.5±8.2）岁；体重指数（BMI）（28.6±5.2）kg/m2。合并糖尿病12例，慢性阻塞性肺疾病7例，左心室功能不全[左心室射血分数（LVEF）<40%] 5例，肾功能不全3例。其中8例冠状动脉旁路移植术，4例心脏瓣膜手术，2例大血管手术，3例冠状动脉旁路移植术及室间隔穿孔修补术，1例心房粘液瘤切除术。术后机械通气时间>48 h 6例。二次开胸探查2例，肺部感染3例，低心排血量综合征4例。
1.2 手术方法
纵隔感染确诊后经验性选择广谱抗生素抗炎治疗，微生物培养及药物敏感试验，加强营养支持，积极准备手术。全身麻醉气管内插管，建立中心静脉通路，监测有创血压及心电。常规消毒胸腹部皮肤并铺巾，剪开缝线，显露皮下组织及胸骨，拔除钢丝、缝线等异物，清除皮下组织、胸骨及前纵隔的分泌物及坏死组织。刮除骨蜡、死骨及其他异物，咬除死骨及活力可疑之骨质。敞开死腔，3%双氧水反复冲洗创面，稀碘附溶液纱布浸泡并覆盖之。游离两侧胸大肌之胸骨、肋骨起点，向两侧纵深游离约6～8 cm，向上游离至锁骨内侧半。游离胸大肌瓣与皮下组织，以向中线牵拉缝合无张力为准。3-0 Prolene线间断水平内翻缝合固定胸大肌，内翻的胸大肌瓣填充、覆盖胸骨间隙并固定胸廓。遇骨质缺损较大者，需要游离一侧腹直肌瓣翻转上提填充缺损，再行胸大肌瓣转移重建。游离腹直肌瓣时需更换手术器械、手套和无菌单，在左或右上腹取旁正中线切口，显露并切开腹直肌前鞘，鞘内游离腹直肌，确认其血运良好，于脐下8～10 cm平面横断腹直肌，胸腹部切口之间做皮下隧道，将带蒂腹直肌瓣翻转向上，穿过皮下隧道，填充胸骨残腔，3-0 Prolene线固定数针。留置24号带侧孔引流管1～2根于前纵隔内，20号带侧孔引流管1根于胸大肌与皮下组织之间，留置前纵隔冲洗管1根。2-0 Prolene线全层间断缝合胸部切口皮肤。缝合腹直肌前鞘，前、后鞘之间置细引流管。
1.3 术后处理
全身应用敏感抗生素直至体温、血象恢复正常后3～5 d，持续生理盐水冲洗前纵隔数日，引流液清亮后拔除冲洗管，纵隔及皮下引流管常规接负压吸引装置（产生30～50 cm H2O）持续负压吸引，当24 h引流量<10 ml时逐步分次拔出引流管1～2 cm，直至侧孔露出后拔除引流管。术后早期镇咳平喘，补充能量及蛋白质，纠正贫血，控制血糖。早期停用机械通气及拔除气管内插管，弹性胸带牢固固定胸廓，避免上肢过度外展及梳头、双臂后撑等动作。
2 结果
2.1 临床早期结果
心脏术后至纵隔感染发生间隔（9.6±5.2）d，诊断明确至清创间隔（4.8±3.5）d，清创后机械通气（11.3±6.4）h，纵隔冲洗（2.6±1.3）d，伤口持续负压吸引（22.6±9.8）d，愈合时间（4.5±2.4）周，住院时间（18.6±7.2）d。16例应用带蒂胸大肌瓣转移内翻缝合一期重建创面，2例游离一侧腹直肌瓣联合胸大肌瓣内翻缝合一期重建胸壁。1例术后早期死亡，该患者为主动脉根部置换及四分叉人造血管全弓置换术及支架象鼻术后发生纵隔感染，累及人造血管，应用一侧带蒂腹直肌瓣及胸大肌瓣转移填充覆盖人造血管及胸骨间隙，术后发生多器官功能衰竭死亡。17例患者手术过程顺利，11例患者出院前拔除引流管，6例患者出院后2～3周内拔除引流管。患者切口愈合良好。
2.2 随访结果
17例患者门诊随访6个月以上，胸部切口无压痛及不适，双上肢无活动障碍，正常工作及生活。
3 讨论
纵隔感染容易导致脓毒血症，严重者引起多器官功能衰竭而威胁生命，因此需要积极治疗。El Oakley等[4]曾提出心脏术后纵隔感染的分级方法，根据感染发生的时间、临床表现及有无危险因素分为7级，级别越高，纵隔感染越复杂，处理难度越大，死亡率越高，复杂性纵隔感染死亡率高达45% [5]。复杂性纵隔感染常合并程度不同的胸骨、肋骨骨髓炎，开放换药导致胸壁不稳定，部分患者需要持续机械通气，引起肺部感染、脓毒血症、血栓形成或肌肉萎缩，甚至造成致命性右心室游离壁破裂出血[6-7]。1963年以后部分学者提出清创后一期闭合创口，持续冲洗纵隔数日。此法一期闭合胸骨，减少胸壁不稳定所带来的诸多弊端，然而失败率仍较高，死亡率无显著下降。20世纪80年代开始有人提出应用带蒂胸大肌瓣转移治疗纵隔感染，尝试带蒂腹直肌瓣翻转或带蒂大网膜移植填充胸壁缺损治疗复杂难治的纵隔感染，这些血运丰富的组织具有良好的抗感染能力，复杂性纵隔感染的外科治疗效果得到提高，降低了相关死亡率[8-11]。然而，应用带蒂软组织进行胸壁重建时同样存在一些问题，如增加手术创伤、导致腹壁疝或局部不适。20世纪90年代出现局部负压疗法，通过使用辅助装置在胸壁创口局部产生较大负压，闭合并稳定两侧胸壁。同时，负压吸引可以持续引流渗出液，改善创口局部血液循环，促进肉芽组织生长[12-13]。
近年来，我们应用带蒂肌瓣转移联合负压吸引一期重建治疗心脏术后早期复杂性纵隔感染，取得较好效果。该方法具有如下特点：（1）胸部伤口彻底清创后，应用血运丰富的带蒂肌瓣组织填充胸壁缺损，最大限度消灭残腔，且带蒂肌瓣血运丰富，具有良好的抗感染能力。（2）通过低负压吸引装置连接引流管持续负压吸引，对纵隔组织产生一定的负压，有效清除纵隔及皮下渗液，改善局部血液循环，促进肉芽组织生长。（3）负压吸引之前，持续冲洗纵隔2～3 d，促使残留坏死组织排出，进一步降低感染复发的可能性。（4）24 h引流量<10 ml以后，逐渐退出引流管，每次退出1～2 cm，保持负压吸引1～2 d后再退出少许，直至完全拔除引流管，有利于引流管周围窦道闭合。（5）拔除全部钢丝，避免植入新的异物，利用胸大肌瓣固定胸骨，有利于纵隔感染的控制且不影响胸廓的稳定性。
应用带蒂肌瓣转移联合负压吸引技术，需要注意以下几点：（1）早期清创：因纵隔感染时间尚短，累及的胸骨、肋骨较局限，清创后骨质缺损一般不大，游离胸大肌瓣即可有效填充缺损，减少或避免游离腹直肌瓣所造成的额外创伤。有研究表明早期诊断和早期清创是影响纵隔感染预后的最重要因素，可显著减少晚期纵隔炎复发[12]。Wong等[14]将68例心脏术后纵隔感染的患者，根据纵隔感染确诊到带蒂肌瓣转移重建的时间长短分为6组，10例患者肌瓣重建术后10个月内感染复发，需要再次手术清创，这些均属于肌瓣重建术较晚的患者。（2）彻底清创：3%双氧水反复冲洗创面，清除可疑死骨及失活的软组织，直至正常骨质。无需固定胸骨，避免植入新的异物。部分文献报道，清创后，用钢丝或者普迪丝、钛板或镍合金板等内固定物重建骨性胸廓的连续性，可增加胸壁稳定性[15-17]。我们认为，这些方法在重建骨性胸廓的同时植入新的异物，不利于急性感染的控制。其次，复杂性纵隔感染彻底清创后，大部分胸骨及部分肋骨常被清除，骨质缺损大，钢丝、钛板等内固定物固定效果欠佳，甚至无法应用内固定物固定。胸大肌瓣在发挥填充作用的同时，对骨性胸廓提供强大的支撑，绝大多数患者术后胸廓稳定，对自主呼吸无不良影响。虽然有少数文献指出，极少数患者术后出现胸壁不稳定，影响自主呼吸，这可能因为慢性感染导致机体极度消耗，胸大肌萎缩及功能减退或者先天性胸大肌发育不良所致。这部分患者在心脏手术前胸壁稳定性欠佳。单纯胸骨哆开，不存在严重纵隔感染，应用钢丝、钛板等内固定物重新固定哆开的胸骨，有助于胸廓的稳定性[18-19]。（3）围手术期应用敏感抗生素：纵隔感染者常有感染中毒症状，确诊后要加强抗感染治疗。据文献报道，引起纵隔感染的致病菌中，表皮葡萄球菌约占43%～64%，其他致病菌包括金黄色葡萄球菌、革兰氏染色阴性菌或真菌[20-21]。75%的表皮葡萄球菌株耐药，应依据药物敏感试验结果选用敏感抗生素。治疗初期缺少药物敏感试验作为选用抗生素的依据，且30%～40%患者细菌培养结果阴性，因此初期常选用广谱抗生素全覆盖常见致病菌。本组患者中，我们首选亚胺培南联合万古霉素控制感染中毒症状，效果良好。（4）加强营养支持：保证热卡及蛋白质的摄入，纠正低蛋白血症及贫血，必要时联合应用肠内营养支持及静脉高营养。
综上所述，带蒂肌瓣转移联合负压吸引一期重建有利于提高心脏术后复杂性纵隔感染的治愈率，可改善预后，缩短住院时间。该方法具有简单易行，疗效确切的特点，值得推广。手术成功的关键是早期清创，一期重建，避免植入新的异物。
纵隔感染是心脏直视术后的严重并发症之一，发生率0.5%～4%，但其相关死亡率却高达10%～25%，显著增加住院时间、医疗费用及患者痛苦[1-3]。目前，治疗心脏术后复杂性纵隔感染的最佳策略及方法尚存争议。近年来我们采用带蒂肌瓣转移联合负压吸引一期重建治疗心脏术后复杂性纵隔感染，获得良好效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
北京安贞医院心外科2006年6月至2012年12月期间应用带蒂肌瓣转移联合负压吸引一期重建治疗心脏术后复杂性纵隔感染18例，其中男12例，女6例；平均年龄（65.5±8.2）岁；体重指数（BMI）（28.6±5.2）kg/m2。合并糖尿病12例，慢性阻塞性肺疾病7例，左心室功能不全[左心室射血分数（LVEF）<40%] 5例，肾功能不全3例。其中8例冠状动脉旁路移植术，4例心脏瓣膜手术，2例大血管手术，3例冠状动脉旁路移植术及室间隔穿孔修补术，1例心房粘液瘤切除术。术后机械通气时间>48 h 6例。二次开胸探查2例，肺部感染3例，低心排血量综合征4例。
1.2 手术方法
纵隔感染确诊后经验性选择广谱抗生素抗炎治疗，微生物培养及药物敏感试验，加强营养支持，积极准备手术。全身麻醉气管内插管，建立中心静脉通路，监测有创血压及心电。常规消毒胸腹部皮肤并铺巾，剪开缝线，显露皮下组织及胸骨，拔除钢丝、缝线等异物，清除皮下组织、胸骨及前纵隔的分泌物及坏死组织。刮除骨蜡、死骨及其他异物，咬除死骨及活力可疑之骨质。敞开死腔，3%双氧水反复冲洗创面，稀碘附溶液纱布浸泡并覆盖之。游离两侧胸大肌之胸骨、肋骨起点，向两侧纵深游离约6～8 cm，向上游离至锁骨内侧半。游离胸大肌瓣与皮下组织，以向中线牵拉缝合无张力为准。3-0 Prolene线间断水平内翻缝合固定胸大肌，内翻的胸大肌瓣填充、覆盖胸骨间隙并固定胸廓。遇骨质缺损较大者，需要游离一侧腹直肌瓣翻转上提填充缺损，再行胸大肌瓣转移重建。游离腹直肌瓣时需更换手术器械、手套和无菌单，在左或右上腹取旁正中线切口，显露并切开腹直肌前鞘，鞘内游离腹直肌，确认其血运良好，于脐下8～10 cm平面横断腹直肌，胸腹部切口之间做皮下隧道，将带蒂腹直肌瓣翻转向上，穿过皮下隧道，填充胸骨残腔，3-0 Prolene线固定数针。留置24号带侧孔引流管1～2根于前纵隔内，20号带侧孔引流管1根于胸大肌与皮下组织之间，留置前纵隔冲洗管1根。2-0 Prolene线全层间断缝合胸部切口皮肤。缝合腹直肌前鞘，前、后鞘之间置细引流管。
1.3 术后处理
全身应用敏感抗生素直至体温、血象恢复正常后3～5 d，持续生理盐水冲洗前纵隔数日，引流液清亮后拔除冲洗管，纵隔及皮下引流管常规接负压吸引装置（产生30～50 cm H2O）持续负压吸引，当24 h引流量<10 ml时逐步分次拔出引流管1～2 cm，直至侧孔露出后拔除引流管。术后早期镇咳平喘，补充能量及蛋白质，纠正贫血，控制血糖。早期停用机械通气及拔除气管内插管，弹性胸带牢固固定胸廓，避免上肢过度外展及梳头、双臂后撑等动作。
2 结果
2.1 临床早期结果
心脏术后至纵隔感染发生间隔（9.6±5.2）d，诊断明确至清创间隔（4.8±3.5）d，清创后机械通气（11.3±6.4）h，纵隔冲洗（2.6±1.3）d，伤口持续负压吸引（22.6±9.8）d，愈合时间（4.5±2.4）周，住院时间（18.6±7.2）d。16例应用带蒂胸大肌瓣转移内翻缝合一期重建创面，2例游离一侧腹直肌瓣联合胸大肌瓣内翻缝合一期重建胸壁。1例术后早期死亡，该患者为主动脉根部置换及四分叉人造血管全弓置换术及支架象鼻术后发生纵隔感染，累及人造血管，应用一侧带蒂腹直肌瓣及胸大肌瓣转移填充覆盖人造血管及胸骨间隙，术后发生多器官功能衰竭死亡。17例患者手术过程顺利，11例患者出院前拔除引流管，6例患者出院后2～3周内拔除引流管。患者切口愈合良好。
2.2 随访结果
17例患者门诊随访6个月以上，胸部切口无压痛及不适，双上肢无活动障碍，正常工作及生活。
3 讨论
纵隔感染容易导致脓毒血症，严重者引起多器官功能衰竭而威胁生命，因此需要积极治疗。El Oakley等[4]曾提出心脏术后纵隔感染的分级方法，根据感染发生的时间、临床表现及有无危险因素分为7级，级别越高，纵隔感染越复杂，处理难度越大，死亡率越高，复杂性纵隔感染死亡率高达45% [5]。复杂性纵隔感染常合并程度不同的胸骨、肋骨骨髓炎，开放换药导致胸壁不稳定，部分患者需要持续机械通气，引起肺部感染、脓毒血症、血栓形成或肌肉萎缩，甚至造成致命性右心室游离壁破裂出血[6-7]。1963年以后部分学者提出清创后一期闭合创口，持续冲洗纵隔数日。此法一期闭合胸骨，减少胸壁不稳定所带来的诸多弊端，然而失败率仍较高，死亡率无显著下降。20世纪80年代开始有人提出应用带蒂胸大肌瓣转移治疗纵隔感染，尝试带蒂腹直肌瓣翻转或带蒂大网膜移植填充胸壁缺损治疗复杂难治的纵隔感染，这些血运丰富的组织具有良好的抗感染能力，复杂性纵隔感染的外科治疗效果得到提高，降低了相关死亡率[8-11]。然而，应用带蒂软组织进行胸壁重建时同样存在一些问题，如增加手术创伤、导致腹壁疝或局部不适。20世纪90年代出现局部负压疗法，通过使用辅助装置在胸壁创口局部产生较大负压，闭合并稳定两侧胸壁。同时，负压吸引可以持续引流渗出液，改善创口局部血液循环，促进肉芽组织生长[12-13]。
近年来，我们应用带蒂肌瓣转移联合负压吸引一期重建治疗心脏术后早期复杂性纵隔感染，取得较好效果。该方法具有如下特点：（1）胸部伤口彻底清创后，应用血运丰富的带蒂肌瓣组织填充胸壁缺损，最大限度消灭残腔，且带蒂肌瓣血运丰富，具有良好的抗感染能力。（2）通过低负压吸引装置连接引流管持续负压吸引，对纵隔组织产生一定的负压，有效清除纵隔及皮下渗液，改善局部血液循环，促进肉芽组织生长。（3）负压吸引之前，持续冲洗纵隔2～3 d，促使残留坏死组织排出，进一步降低感染复发的可能性。（4）24 h引流量<10 ml以后，逐渐退出引流管，每次退出1～2 cm，保持负压吸引1～2 d后再退出少许，直至完全拔除引流管，有利于引流管周围窦道闭合。（5）拔除全部钢丝，避免植入新的异物，利用胸大肌瓣固定胸骨，有利于纵隔感染的控制且不影响胸廓的稳定性。
应用带蒂肌瓣转移联合负压吸引技术，需要注意以下几点：（1）早期清创：因纵隔感染时间尚短，累及的胸骨、肋骨较局限，清创后骨质缺损一般不大，游离胸大肌瓣即可有效填充缺损，减少或避免游离腹直肌瓣所造成的额外创伤。有研究表明早期诊断和早期清创是影响纵隔感染预后的最重要因素，可显著减少晚期纵隔炎复发[12]。Wong等[14]将68例心脏术后纵隔感染的患者，根据纵隔感染确诊到带蒂肌瓣转移重建的时间长短分为6组，10例患者肌瓣重建术后10个月内感染复发，需要再次手术清创，这些均属于肌瓣重建术较晚的患者。（2）彻底清创：3%双氧水反复冲洗创面，清除可疑死骨及失活的软组织，直至正常骨质。无需固定胸骨，避免植入新的异物。部分文献报道，清创后，用钢丝或者普迪丝、钛板或镍合金板等内固定物重建骨性胸廓的连续性，可增加胸壁稳定性[15-17]。我们认为，这些方法在重建骨性胸廓的同时植入新的异物，不利于急性感染的控制。其次，复杂性纵隔感染彻底清创后，大部分胸骨及部分肋骨常被清除，骨质缺损大，钢丝、钛板等内固定物固定效果欠佳，甚至无法应用内固定物固定。胸大肌瓣在发挥填充作用的同时，对骨性胸廓提供强大的支撑，绝大多数患者术后胸廓稳定，对自主呼吸无不良影响。虽然有少数文献指出，极少数患者术后出现胸壁不稳定，影响自主呼吸，这可能因为慢性感染导致机体极度消耗，胸大肌萎缩及功能减退或者先天性胸大肌发育不良所致。这部分患者在心脏手术前胸壁稳定性欠佳。单纯胸骨哆开，不存在严重纵隔感染，应用钢丝、钛板等内固定物重新固定哆开的胸骨，有助于胸廓的稳定性[18-19]。（3）围手术期应用敏感抗生素：纵隔感染者常有感染中毒症状，确诊后要加强抗感染治疗。据文献报道，引起纵隔感染的致病菌中，表皮葡萄球菌约占43%～64%，其他致病菌包括金黄色葡萄球菌、革兰氏染色阴性菌或真菌[20-21]。75%的表皮葡萄球菌株耐药，应依据药物敏感试验结果选用敏感抗生素。治疗初期缺少药物敏感试验作为选用抗生素的依据，且30%～40%患者细菌培养结果阴性，因此初期常选用广谱抗生素全覆盖常见致病菌。本组患者中，我们首选亚胺培南联合万古霉素控制感染中毒症状，效果良好。（4）加强营养支持：保证热卡及蛋白质的摄入，纠正低蛋白血症及贫血，必要时联合应用肠内营养支持及静脉高营养。
综上所述，带蒂肌瓣转移联合负压吸引一期重建有利于提高心脏术后复杂性纵隔感染的治愈率，可改善预后，缩短住院时间。该方法具有简单易行，疗效确切的特点，值得推广。手术成功的关键是早期清创，一期重建，避免植入新的异物。