临床资料  患者，男，61岁，因“突发胸腹部疼痛10 h”入院。患者突发胸腹部疼痛，呈撕裂样，程度剧烈，伴大汗，伴有右下肢麻木，感觉障碍，无恶心呕吐，无昏迷，急送我院急诊就诊，查体：脉搏90次/分，血压60～70/45～50 mm Hg，应用多巴胺5 μg/（kg·min）提升血压，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音增粗。心率90次/分，无心律失常，无病理性杂音。腹部未闻及血管杂音，右侧股动脉搏动触摸减弱，足背动脉搏动触摸不到，右下肢麻木，左侧股动脉及足背动脉搏动良好。辅助检查：血红蛋白122 g/L。随机血糖10.9 mmol/L。血肌酐144 μmol/L，尿素氮10.86 mmol/L，肌钙蛋白Ⅰ 1.62 ng/ml，血常规：白细胞计数31.11×10⁹/ L。胸腹部CT平扫提示“主动脉夹层动脉瘤破裂，左侧大量血胸，左肺压迫性肺萎缩”（图 1）。入院诊断：（1）主动脉夹层动脉瘤破裂（Stanford B型），左侧大量胸腔积液。因患者循环不稳定，随时有破裂死亡危险，未再进一步行CT血管造影（CTA）检查，直接在全身麻醉下行主动脉夹层腔内隔绝术。经股动脉行主动脉造影术，发现有2处破口，分别位于降主动脉起始部及靠近腹腔干动脉上端约2 cm，沿加硬长导丝送入32 mm/28 mm/160 cm动脉覆膜支架至弓降部破口处，确认支架到位后，患者血压60～70/45～50 mm Hg，释放支架，支架位置良好，造影见降主动脉起始部破口封闭良好，但患者腹腔干上端破口仍有造影剂外渗，随后再次置入覆膜支架1枚，封堵腹腔干上端破口，覆膜支架远端位于腹腔干上端约1.5 cm，破口能完全封堵。术后造影发现由于覆膜支架下端边缘靠近破口位置，仍有少许造影剂沿下端上返，致使患者假腔仍有一定压力，考虑患者夹层破裂风险较大，最后再次置入覆膜支架1枚，其覆膜支架远端位于腹腔干动脉上缘，距下端破口距离约1.5～2.0 cm，完全封堵下端破口，术后造影发现无造影剂外渗，术后双下肢血流正常，血管搏动对称，无肠道粗管闭塞及股动脉闭塞表现，无脊髓缺血表现。术后患者恢复较好，第2 d拔除气管内插管，复查胸部X线片提示左侧胸腔积液量逐渐减少，左肺复张良好（图 2）。2周后患者恢复良好，无明显脊髓缺血表现，四肢活动良好。复查胸腹主动脉CTA提示覆膜支架位置良好，无造影剂外渗，左侧胸腔积液明显好转，左肺复张良好（图 3）。随访1年余，患者恢复良好，日常活动无限制，无胸腹部疼痛，无胸闷憋气不适。

图1 患者术前胸腹部CT  图 2  患者术后胸部X线片  图 3  术后CTA表现

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讨论  主动脉夹层合并出现胸腔积液主要由于主动脉夹层后炎性渗出引起，但以少到中量胸腔积液为主^[1]。本例大量血性胸腔积液考虑为降主动脉夹层分离引起短暂破裂渗漏至胸腔造成，主动脉夹层累及降主动脉全程，特别是2处破口，分别位于降主动脉起始部及靠近腹腔干动脉上端约2 cm，夹层范围较广，有降主动脉夹层累及分支血管可能，使分支血管夹层破裂出血，造成大量血胸，故患者虽然血压偏低，尚能维持基本循环，入院后有较短的稳定期，经腔内隔绝术治疗后，阻止了病情进一步发展，抢救了患者生命。主动脉夹层动脉瘤累及降主动脉全程，有时会累及肋间动脉，造成脊髓缺血，特别是覆膜支架覆盖肋间动脉后，偶有脊髓缺血表现。本例术中置入3枚支架，累及降主动脉起始部至腹腔干动脉全程，肋间动脉大部被覆膜支架隔绝，患者未出现脊髓缺血表现，主要考虑患者术前即存在右下肢麻木，缺血表现，患者夹层动脉瘤破裂风险极大，随时有猝死风险，其2处破口须完全封堵，其后观察病情，患者无明显脊髓缺血症状，四肢活动良好，一般情况恢复较好。患者术前合并有大量血性胸腔积液，左侧肺不张，围术期未给予行左侧胸腔引流治疗，主要考虑患者动脉胸腔之间存在压力平衡，如给予胸腔引流后，可能会造成左侧胸腔压力下降，引起夹层再次撕裂动脉，甚至动脉完全破裂风险，本例术后复查胸部X线片，其左侧胸腔积液吸收良好，术后5 d胸部X线片显示左肺复张，胸腔积液明显减少，2周后复查CTA左侧胸腔积液基本消失。

临床资料  患者，男，61岁，因“突发胸腹部疼痛10 h”入院。患者突发胸腹部疼痛，呈撕裂样，程度剧烈，伴大汗，伴有右下肢麻木，感觉障碍，无恶心呕吐，无昏迷，急送我院急诊就诊，查体：脉搏90次/分，血压60～70/45～50 mm Hg，应用多巴胺5 μg/（kg·min）提升血压，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音增粗。心率90次/分，无心律失常，无病理性杂音。腹部未闻及血管杂音，右侧股动脉搏动触摸减弱，足背动脉搏动触摸不到，右下肢麻木，左侧股动脉及足背动脉搏动良好。辅助检查：血红蛋白122 g/L。随机血糖10.9 mmol/L。血肌酐144 μmol/L，尿素氮10.86 mmol/L，肌钙蛋白Ⅰ 1.62 ng/ml，血常规：白细胞计数31.11×10⁹/ L。胸腹部CT平扫提示“主动脉夹层动脉瘤破裂，左侧大量血胸，左肺压迫性肺萎缩”（图 1）。入院诊断：（1）主动脉夹层动脉瘤破裂（Stanford B型），左侧大量胸腔积液。因患者循环不稳定，随时有破裂死亡危险，未再进一步行CT血管造影（CTA）检查，直接在全身麻醉下行主动脉夹层腔内隔绝术。经股动脉行主动脉造影术，发现有2处破口，分别位于降主动脉起始部及靠近腹腔干动脉上端约2 cm，沿加硬长导丝送入32 mm/28 mm/160 cm动脉覆膜支架至弓降部破口处，确认支架到位后，患者血压60～70/45～50 mm Hg，释放支架，支架位置良好，造影见降主动脉起始部破口封闭良好，但患者腹腔干上端破口仍有造影剂外渗，随后再次置入覆膜支架1枚，封堵腹腔干上端破口，覆膜支架远端位于腹腔干上端约1.5 cm，破口能完全封堵。术后造影发现由于覆膜支架下端边缘靠近破口位置，仍有少许造影剂沿下端上返，致使患者假腔仍有一定压力，考虑患者夹层破裂风险较大，最后再次置入覆膜支架1枚，其覆膜支架远端位于腹腔干动脉上缘，距下端破口距离约1.5～2.0 cm，完全封堵下端破口，术后造影发现无造影剂外渗，术后双下肢血流正常，血管搏动对称，无肠道粗管闭塞及股动脉闭塞表现，无脊髓缺血表现。术后患者恢复较好，第2 d拔除气管内插管，复查胸部X线片提示左侧胸腔积液量逐渐减少，左肺复张良好（图 2）。2周后患者恢复良好，无明显脊髓缺血表现，四肢活动良好。复查胸腹主动脉CTA提示覆膜支架位置良好，无造影剂外渗，左侧胸腔积液明显好转，左肺复张良好（图 3）。随访1年余，患者恢复良好，日常活动无限制，无胸腹部疼痛，无胸闷憋气不适。

图1 患者术前胸腹部CT  图 2  患者术后胸部X线片  图 3  术后CTA表现

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讨论  主动脉夹层合并出现胸腔积液主要由于主动脉夹层后炎性渗出引起，但以少到中量胸腔积液为主^[1]。本例大量血性胸腔积液考虑为降主动脉夹层分离引起短暂破裂渗漏至胸腔造成，主动脉夹层累及降主动脉全程，特别是2处破口，分别位于降主动脉起始部及靠近腹腔干动脉上端约2 cm，夹层范围较广，有降主动脉夹层累及分支血管可能，使分支血管夹层破裂出血，造成大量血胸，故患者虽然血压偏低，尚能维持基本循环，入院后有较短的稳定期，经腔内隔绝术治疗后，阻止了病情进一步发展，抢救了患者生命。主动脉夹层动脉瘤累及降主动脉全程，有时会累及肋间动脉，造成脊髓缺血，特别是覆膜支架覆盖肋间动脉后，偶有脊髓缺血表现。本例术中置入3枚支架，累及降主动脉起始部至腹腔干动脉全程，肋间动脉大部被覆膜支架隔绝，患者未出现脊髓缺血表现，主要考虑患者术前即存在右下肢麻木，缺血表现，患者夹层动脉瘤破裂风险极大，随时有猝死风险，其2处破口须完全封堵，其后观察病情，患者无明显脊髓缺血症状，四肢活动良好，一般情况恢复较好。患者术前合并有大量血性胸腔积液，左侧肺不张，围术期未给予行左侧胸腔引流治疗，主要考虑患者动脉胸腔之间存在压力平衡，如给予胸腔引流后，可能会造成左侧胸腔压力下降，引起夹层再次撕裂动脉，甚至动脉完全破裂风险，本例术后复查胸部X线片，其左侧胸腔积液吸收良好，术后5 d胸部X线片显示左肺复张，胸腔积液明显减少，2周后复查CTA左侧胸腔积液基本消失。