引用本文： 王寅, 张平, 董念国, 史嘉玮. 大左心室心脏瓣膜病心瓣膜置换术后疗效及危险因素分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(4): 440-446. doi: 10.7507/1007-4848.20140125 复制
大左心室心脏瓣膜病被定义为重症心脏瓣膜病，大左心室的标准为左心室舒张期末内径(LVEDD) > 70 mm，左心室收缩期末内径(LVESD) > 55 mm，左心室短轴缩短分数(LVFS) < 25% [1]。此类患者通常合并左心功能不全，手术风险大，术后并发症多，死亡率高[2-4]。2009年1月至2012年12月，我科对144例大左心室心脏瓣膜病患者行心瓣膜置换术，并进行了远期随访。现探讨影响心瓣膜置换术早期及远期疗效的影响因素，旨在提高手术疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组大左心室心脏瓣膜病患者共计144例，男116例、女28例，年龄15~69 (44.9±11.9)岁；病程1个月~40年，平均病程(57.8±98.3)个月；术前心电图检查：窦性心律98例，心房颤动27例，房室传导阻滞14例，室性早搏5例。风湿性心脏瓣膜病92例，退行性心脏瓣膜病28例，先天性心脏瓣膜病15例，感染性心内膜炎9例。39例行冠状动脉造影提示冠状动脉粥样硬化22例。36例行肺功能检查，有肺功能障碍25例。合并肝功能不全10例，肾功能不全4例；合并其他系统疾病9例；有高血压病史23例，糖尿病病史4例。术前心功能分级(NYHA) Ⅱ级56例，Ⅲ级69例，Ⅳ级19例。患者术前均行彩色多普勒超声心动图检查，LVEDD 、左心房内径(LAD)、左心室射血分数(LVEF)、LVFS具体检测数据见表 1。
表1
144例大左心室心脏瓣膜病患者术前临床资料[(1.2 方法
1.2.1 术前处理
术前积极维护心肺功能，给予强心、利尿、扩张血管，同时给予极化液、磷酸肌酸营养心肌，维持心肌电活动稳定，使术前心功能较入院时有所好转。积极治疗肝、肾功能不全，并维持水电解质平衡。肺功能较差者术前给予肺部理疗，包括吸氧、雾化、抗炎治疗等。
1.2.2 术式及瓣膜选择
144例大左心室心脏瓣膜病患者均接受手术治疗。行主动脉瓣置换术(AVR)72例，二尖瓣置换术(MVR)28例，主动脉瓣+二尖瓣双瓣膜置换术(DVR)44例；同期行三尖瓣成形术18例，左心房折叠术5例，其他心脏手术46例，其中冠状动脉旁路移植术(CABG)14例，升主动脉置换术16例，室间隔缺损(VSD)或房间隔缺损(ASD)修补术11例，动脉导管未闭(PDA)缝闭术3例，赘生物清除术2例，主动脉瓣窦瘤修补术1例。人工瓣膜选用生物瓣14例，机械瓣130例；选择国产瓣膜8例，进口瓣膜136例；二尖瓣人工瓣膜型号27 mm 4例，29 mm 45例，31 mm 25例；主动脉瓣人工瓣膜型号19 mm 2例，21 mm 8例，23 mm 30例，25 mm 49例，27 mm 23例，29 mm 2例。
1.2.3 手术方法及术后处理
所有患者均在全身麻醉中度低温体外循环下施行手术，采用胸部正中切口，常规建立体外循环，术中心肌保护液为4:1含血心脏停搏液，无主动脉瓣关闭不全患者自主动脉根部持续灌注；伴主动脉瓣关闭不全患者，切开升主动脉根部，分别自左、右冠状动脉开口灌注。
术后密切监测动脉血压、中心静脉压、心律、血氧饱和度、体温，常规呼吸机辅助呼吸。术后补充血容量，增强心肌收缩力，维持血压和循环稳定，维持水电解质平衡，密切观察每小时尿量，适当利尿，适当使用扩张血管药物，积极抗感染治疗。对于有严重低心排血量综合征患者使用主动脉内球囊反搏(IABP)，以防止左心功能的进一步恶化。本组有8例患者使用IABP。发生频发性室性心律失常患者使用利多卡因或可达龙等抗心律失常药物。心率过缓者使用临时起搏器(ⅣⅤ)辅助，本组有7例患者使用临时起搏器辅助。术后第1 d开始用华法林抗凝，根据凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)调整华法林用量。所有存活患者术后1~2周内行彩色多普勒超声心动图检查。
1.3 随访
采用门诊复查和电话随访相结合的方法对存活出院的137例患者进行随访，随访从2012年11月至2013年3月完成，其中随访118例，失访19例，随访率86.1%，随访时间6~50 (25±14)个月。随访期间观察心功能分级(NYHA)、患者的生存情况、并发症发生和抗凝治疗等。
1.4 统计学分析
所有数据采用SPSS19.0统计软件进行统计处理，计量资料以均数±标准差(
2 结果
2.1 围术期结果
术后早期住院死亡7例，死亡率4.9%，发生并发症111例，并发症发生率77.1%，见表 2。体外循环时间(108.36±38.23) min，主动脉阻断时间(69.58±25.72) min，术后呼吸机辅助呼吸时间(38.76±24.37)h。
表2
144例大左心室心脏瓣膜病患者心瓣膜置换术后早期死亡及并发症发生情况[例(%)]
2.2 术后早期住院死亡危险因素分析
Logistic单因素分析结果显示：年龄 > 50岁、风湿性心脏瓣膜病、术前心功能分级(NYHA) Ⅲ级或Ⅳ级、病程时间长、术前LVEF < 40%、双瓣膜置换术、合并其他心脏手术、体外循环时间及主动脉阻断时间长、术后低心排血量综合征和术后室性心律失常是大左心室心脏瓣膜病患者心瓣膜置换术后早期住院死亡的危险因素(P < 0.05)，见表 3。Logistic多因素回归分析结果显示：年龄 > 50岁、病程时间长、术前心功能分级(NYHA) Ⅳ级、术前LVEF < 40%、双瓣膜置换术、体外循环时间长是术后早期住院死亡的危险因素(P < 0.05)，见表 4。
表3
大左心室心脏瓣膜病患者心瓣膜置换术后早期住院死亡的logistic单因素分析结果
表4
大左心室心脏瓣膜病患者心瓣膜置换术后早期住院死亡的logistic多因素回归分析结果
2.3 术后低心排血量综合征发生的危险因素分析
Logistic单因素分析结果显示：年龄 > 50岁、术前心功能分级(NYHA) Ⅲ级或Ⅳ级、术前非窦性心律、合并其他心脏手术、体外循环时间和主动脉阻断时间长、术前LVEDD > 80 mm、术前LVEF < 50%、术前LVFS < 30%是大左心室心脏瓣膜病患者心瓣膜置换术后低心排血量综合征发生的危险因素(P < 0.05)，见表 5。Logistic多因素回归分析结果显示：术前心功能分级(NYHA) Ⅲ级或Ⅳ级、合并其他心脏手术、术前LVEF < 50%是术后低心排血量综合征发生的危险因素(P < 0.05)，见表 6。
表5
大左心室心脏瓣膜病患者心瓣膜置换术后低心排血量综合征发生的logistic单因素分析结果
表6
大左心室心脏瓣膜病患者心瓣膜置换术后低心排血量综合征发生的logistic多因素回归分析结果
2.4 术后室性心律失常发生的危险因素分析
Logistic单因素分析结果显示：年龄 > 50岁、术前心功能分级(NYHA)Ⅲ级或Ⅳ级、术前非窦性心律、风湿性心脏瓣膜病、双瓣膜置换术、体外循环时间长、术前LVEDD > 80 mm、术前LAD > 60 mm、术前LVEF < 50%、术前LVFS < 30%是大左心室心脏瓣膜病患者心瓣膜置换术后室性心律失常发生的危险因素(P < 0.05)，见表 7。Logistic多因素回归分析结果显示：术前心功能分级(NYHA)Ⅲ级或Ⅳ级、术前非窦性心律是术后室性心律失常发生的危险因素(P < 0.05)，见表 8。
表7
大左心室心脏瓣膜病患者心瓣膜置换术后室性心律失常的logistic单因素分析结果
表8
大左心室心脏瓣膜病患者心瓣膜置换术后室性心律失常的logistic多因素回归分析结果
2.5 手术前、后左心形态及功能变化
术后2周内LVEDD、LAD、LVEF和LVFS较术前均下降，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 9。
表9
手术前、后左心形态及功能变化[例/(2.6 术后远期疗效及危险因素分析
术后远期死亡5例，死亡时间(16±12)个月，死亡原因为心功能不全3例，出血2例。2例行心脏移植术。1年生存率97.1%，2年生存率95.0%，3年生存率92.7%，4年生存率92.7%，见图 1。生存者发生与抗凝有关的出血并发症20例(脑出血1例、消化道出血1例、牙龈出血11例、鼻出血3例、眼部出血2例、皮下出血2例)，无栓塞或血栓形成等并发症发生。术后心功能分级(NYHA)(1.6±0.7)级，Ⅰ级52例，Ⅱ级49例，Ⅲ级12例。
图1
大左心室心脏瓣膜病患者术后的生存曲线
随访期间死亡患者术前LVEF、LVEDD和心功能分级(NYHA)与生存患者相比差异有统计学意义，见表 10。
表10
随访期间死亡患者与生存患者临床资料比较(3 讨论
大左心室一般因主动脉瓣关闭不全或二尖瓣关闭不全导致左心室前负荷增加，左心室舒张末期室壁张力增高，从而引起左心室心肌代偿性肥大，心室容积扩大，室腔扩大或室壁稍厚所致[5]。此类患者病情重，心功能差，死亡率高。心瓣膜置换术是目前治疗该疾病的主要方法，但手术风险高，术后疗效欠佳，因此，分析大左心室心脏瓣膜病心瓣膜置换术后的疗效，并探讨其危险因素，对提高手术疗效具有重要的临床意义。
本组患者术后住院死亡危险因素分析结果显示：年龄 > 50岁、病程时间长、术前心功能分级(NYHA)Ⅳ级、术前LVEF < 40%、双瓣膜置换术、体外循环时间长是影响手术疗效的主要危险因素。大左心室患者多数伴有左心室功能不全，然而早期由于心脏本身代偿机制，LVEF通常保持在正常范围内，但实际上已发生心肌收缩功能减退；对于此类患者在左心室出现明显功能障碍前应尽早手术，以降低手术风险[6-7]。术前准备应积极给予极化液、磷酸肌酸营养心肌，改善心功能，对于术前心功能Ⅳ级者显得尤为重要[8]。术中尽量缩短体外循环时间和主动脉阻断时间，对于术前心功能差、LVEF降低、心肌损害严重的患者，术中心肌保护尤为重要。本组患者均采用低温4:1含血心脏停搏液保护心肌，该心脏停搏液可给停搏心脏提供充足的氧及底物，具有明显的心肌保护作用，能使心脏停跳于有氧环境，，使心脏在停搏期间有一定的有氧氧化过程，无氧酵解程度较低，有利于心肌高能磷酸盐保存，以消除心肌缺血、缺氧及再灌注损伤，改善再灌注后心肌功能[9]。
本组资料显示，术后早期并发症主要为低心排血量综合征和室性心律失常，发生率分别为13.2%和38.9%，术前心功能分级(NYHA)Ⅲ级或Ⅳ级、合并其他心脏手术、术前LVEF < 50%是术后低心排血量综合征发生的主要危险因素[10]；术前心功能分级(NYHA)Ⅲ级或Ⅳ级、术前非窦性心律是术后室性心律失常发生的主要危险因素，与文献报道相一致[11]，提示术前应积极改善心功能，降低心功能分级；完善心电图检查，积极处理术前所存在的心律失常。对于术后有低心排血量综合征的患者，在保证正常容量的同时，应尽早使用较大剂量的正性肌力药，如多巴胺、肾上腺素、多巴酚丁胺等，不仅能升高血压，而且能增强心肌收缩力，改善全身血液灌注，同时应用硝普钠和硝酸甘油等扩张血管药物可降低心脏负荷，改善外周组织血液供应。对于循环不稳定、病情危急者应尽早使用主动脉内球囊反搏(IABP) [12]。本组患者使用IABP8例，其中5例病情好转，3例死亡。对于有室性心律失常者，术后应注意酸碱及电解质平衡，积极补充钾和镁，血清钾应维持在4.5~5.5 mmol/L，抗心律失常选用有效、且对心脏抑制轻的药物，如可达龙、利多卡因等；对于有传导阻滞者可使用临时起搏器辅助，本组使用临时起搏器辅助7例，效果良好。
本组资料显示术后2周内LVEDD、LAD、LVEF、LVFS较术前均下降，差异有统计学意义。左心形态学变化主要表现为左心室缩小，其原因可能是术前心室扩大为容积负荷过重所致的代偿性扩张，术后随着容量负荷异常得到纠正，心脏血流动力学改善和左心室心肌做功及耗氧量降低，左心室逐渐缩小[13]，但术后左心室能缩小至何种程度以及多长时间停止尚需更长时间的随访研究。左心室功能的变化主要表现为收缩功能降低，其原因一方面可能为术前左心室容量负荷过重，心脏做功和心肌耗氧量增加，出现假性LVEF和LVFS增高，术后早期容量负荷异常得到纠正，心脏血流动力学得到改善，自身心肌功能如实表现了出来，以致术后早期LVEF和LVFS低于术前[14]；另一方面则因手术和体外循环对心肌的损伤所致。根据我们之前的有关大左心室心脏瓣膜病心瓣膜置换术后左心功能变化的Meta分析结果，LVEF在术后3个月开始增高，6个月高于术前平均值，达到正常水平，且术后2~3年内相对保持平稳[15]。
大左心室心脏瓣膜病患者自然病死率高，有文献报道5年生存率仅为18%左右[16]。本组资料显示该类患者心瓣膜置换术后1年、2年、3年和4年生存率分别为97.1%、 95.0%、 92.7%和92.7%，优于国内的相关报道[17-18]，且术后远期主要死亡原因为心源性，与国内外有关报道相一致[18-20]。
探讨影响术后远期死亡的危险因素，我们发现远期死亡患者与生存患者相比，术前LVEF、LVEDD和心功能分级(NYHA)存在明显的差异，提示以上因素可能为影响患者远期死亡的危险因素。我们认为对于存在上述危险因素的患者，术前部分心肌细胞的损伤已经为不可逆改变，形成了瓣膜性心肌病，心瓣膜置换术虽然可以改善左心室前负荷，使左心室缩小，但远期仍有部分患者心功能进一步恶化，以致死亡或选择心脏移植手术。有研究显示，双瓣膜置换术可能为影响大左心室心脏瓣膜置换术远期疗效的另一重要危险因素，术后心功能支持治疗和心律失常防治措施不力等因素都是造成双瓣膜置换术患者手术后远期死亡的原因[17-18]。
综上所述，心瓣膜置换术治疗大左心室心脏瓣膜病患者术后早期死亡率低，远期生存率高，疗效满意；高龄( > 50岁)、病程长、术前心功能分级(NYHA)高(Ⅳ级)、术前非窦性心律、术前左心功能低下(LVEF < 40%)、双瓣膜置换术、手术时间长可能为术后早期住院死亡和并发症发生的危险因素；术前左心功能低下和左心室明显扩大可能为影响远期死亡的危险因素；对伴有上述危险因素者，术前应注意评估手术时机，降低心功能分级，处理心律失常，术中尽量缩短手术时间，加强心肌保护，术后积极处理低心排血量综合征和室性心律失常等并发症。
大左心室心脏瓣膜病被定义为重症心脏瓣膜病，大左心室的标准为左心室舒张期末内径(LVEDD) > 70 mm，左心室收缩期末内径(LVESD) > 55 mm，左心室短轴缩短分数(LVFS) < 25% [1]。此类患者通常合并左心功能不全，手术风险大，术后并发症多，死亡率高[2-4]。2009年1月至2012年12月，我科对144例大左心室心脏瓣膜病患者行心瓣膜置换术，并进行了远期随访。现探讨影响心瓣膜置换术早期及远期疗效的影响因素，旨在提高手术疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组大左心室心脏瓣膜病患者共计144例，男116例、女28例，年龄15~69 (44.9±11.9)岁；病程1个月~40年，平均病程(57.8±98.3)个月；术前心电图检查：窦性心律98例，心房颤动27例，房室传导阻滞14例，室性早搏5例。风湿性心脏瓣膜病92例，退行性心脏瓣膜病28例，先天性心脏瓣膜病15例，感染性心内膜炎9例。39例行冠状动脉造影提示冠状动脉粥样硬化22例。36例行肺功能检查，有肺功能障碍25例。合并肝功能不全10例，肾功能不全4例；合并其他系统疾病9例；有高血压病史23例，糖尿病病史4例。术前心功能分级(NYHA) Ⅱ级56例，Ⅲ级69例，Ⅳ级19例。患者术前均行彩色多普勒超声心动图检查，LVEDD 、左心房内径(LAD)、左心室射血分数(LVEF)、LVFS具体检测数据见表 1。
表1
144例大左心室心脏瓣膜病患者术前临床资料[(1.2 方法
1.2.1 术前处理
术前积极维护心肺功能，给予强心、利尿、扩张血管，同时给予极化液、磷酸肌酸营养心肌，维持心肌电活动稳定，使术前心功能较入院时有所好转。积极治疗肝、肾功能不全，并维持水电解质平衡。肺功能较差者术前给予肺部理疗，包括吸氧、雾化、抗炎治疗等。
1.2.2 术式及瓣膜选择
144例大左心室心脏瓣膜病患者均接受手术治疗。行主动脉瓣置换术(AVR)72例，二尖瓣置换术(MVR)28例，主动脉瓣+二尖瓣双瓣膜置换术(DVR)44例；同期行三尖瓣成形术18例，左心房折叠术5例，其他心脏手术46例，其中冠状动脉旁路移植术(CABG)14例，升主动脉置换术16例，室间隔缺损(VSD)或房间隔缺损(ASD)修补术11例，动脉导管未闭(PDA)缝闭术3例，赘生物清除术2例，主动脉瓣窦瘤修补术1例。人工瓣膜选用生物瓣14例，机械瓣130例；选择国产瓣膜8例，进口瓣膜136例；二尖瓣人工瓣膜型号27 mm 4例，29 mm 45例，31 mm 25例；主动脉瓣人工瓣膜型号19 mm 2例，21 mm 8例，23 mm 30例，25 mm 49例，27 mm 23例，29 mm 2例。
1.2.3 手术方法及术后处理
所有患者均在全身麻醉中度低温体外循环下施行手术，采用胸部正中切口，常规建立体外循环，术中心肌保护液为4:1含血心脏停搏液，无主动脉瓣关闭不全患者自主动脉根部持续灌注；伴主动脉瓣关闭不全患者，切开升主动脉根部，分别自左、右冠状动脉开口灌注。
术后密切监测动脉血压、中心静脉压、心律、血氧饱和度、体温，常规呼吸机辅助呼吸。术后补充血容量，增强心肌收缩力，维持血压和循环稳定，维持水电解质平衡，密切观察每小时尿量，适当利尿，适当使用扩张血管药物，积极抗感染治疗。对于有严重低心排血量综合征患者使用主动脉内球囊反搏(IABP)，以防止左心功能的进一步恶化。本组有8例患者使用IABP。发生频发性室性心律失常患者使用利多卡因或可达龙等抗心律失常药物。心率过缓者使用临时起搏器(ⅣⅤ)辅助，本组有7例患者使用临时起搏器辅助。术后第1 d开始用华法林抗凝，根据凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)调整华法林用量。所有存活患者术后1~2周内行彩色多普勒超声心动图检查。
1.3 随访
采用门诊复查和电话随访相结合的方法对存活出院的137例患者进行随访，随访从2012年11月至2013年3月完成，其中随访118例，失访19例，随访率86.1%，随访时间6~50 (25±14)个月。随访期间观察心功能分级(NYHA)、患者的生存情况、并发症发生和抗凝治疗等。
1.4 统计学分析
所有数据采用SPSS19.0统计软件进行统计处理，计量资料以均数±标准差(
2 结果
2.1 围术期结果
术后早期住院死亡7例，死亡率4.9%，发生并发症111例，并发症发生率77.1%，见表 2。体外循环时间(108.36±38.23) min，主动脉阻断时间(69.58±25.72) min，术后呼吸机辅助呼吸时间(38.76±24.37)h。
表2
144例大左心室心脏瓣膜病患者心瓣膜置换术后早期死亡及并发症发生情况[例(%)]
2.2 术后早期住院死亡危险因素分析
Logistic单因素分析结果显示：年龄 > 50岁、风湿性心脏瓣膜病、术前心功能分级(NYHA) Ⅲ级或Ⅳ级、病程时间长、术前LVEF < 40%、双瓣膜置换术、合并其他心脏手术、体外循环时间及主动脉阻断时间长、术后低心排血量综合征和术后室性心律失常是大左心室心脏瓣膜病患者心瓣膜置换术后早期住院死亡的危险因素(P < 0.05)，见表 3。Logistic多因素回归分析结果显示：年龄 > 50岁、病程时间长、术前心功能分级(NYHA) Ⅳ级、术前LVEF < 40%、双瓣膜置换术、体外循环时间长是术后早期住院死亡的危险因素(P < 0.05)，见表 4。
表3
大左心室心脏瓣膜病患者心瓣膜置换术后早期住院死亡的logistic单因素分析结果
表4
大左心室心脏瓣膜病患者心瓣膜置换术后早期住院死亡的logistic多因素回归分析结果
2.3 术后低心排血量综合征发生的危险因素分析
Logistic单因素分析结果显示：年龄 > 50岁、术前心功能分级(NYHA) Ⅲ级或Ⅳ级、术前非窦性心律、合并其他心脏手术、体外循环时间和主动脉阻断时间长、术前LVEDD > 80 mm、术前LVEF < 50%、术前LVFS < 30%是大左心室心脏瓣膜病患者心瓣膜置换术后低心排血量综合征发生的危险因素(P < 0.05)，见表 5。Logistic多因素回归分析结果显示：术前心功能分级(NYHA) Ⅲ级或Ⅳ级、合并其他心脏手术、术前LVEF < 50%是术后低心排血量综合征发生的危险因素(P < 0.05)，见表 6。
表5
大左心室心脏瓣膜病患者心瓣膜置换术后低心排血量综合征发生的logistic单因素分析结果
表6
大左心室心脏瓣膜病患者心瓣膜置换术后低心排血量综合征发生的logistic多因素回归分析结果
2.4 术后室性心律失常发生的危险因素分析
Logistic单因素分析结果显示：年龄 > 50岁、术前心功能分级(NYHA)Ⅲ级或Ⅳ级、术前非窦性心律、风湿性心脏瓣膜病、双瓣膜置换术、体外循环时间长、术前LVEDD > 80 mm、术前LAD > 60 mm、术前LVEF < 50%、术前LVFS < 30%是大左心室心脏瓣膜病患者心瓣膜置换术后室性心律失常发生的危险因素(P < 0.05)，见表 7。Logistic多因素回归分析结果显示：术前心功能分级(NYHA)Ⅲ级或Ⅳ级、术前非窦性心律是术后室性心律失常发生的危险因素(P < 0.05)，见表 8。
表7
大左心室心脏瓣膜病患者心瓣膜置换术后室性心律失常的logistic单因素分析结果
表8
大左心室心脏瓣膜病患者心瓣膜置换术后室性心律失常的logistic多因素回归分析结果
2.5 手术前、后左心形态及功能变化
术后2周内LVEDD、LAD、LVEF和LVFS较术前均下降，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 9。
表9
手术前、后左心形态及功能变化[例/(2.6 术后远期疗效及危险因素分析
术后远期死亡5例，死亡时间(16±12)个月，死亡原因为心功能不全3例，出血2例。2例行心脏移植术。1年生存率97.1%，2年生存率95.0%，3年生存率92.7%，4年生存率92.7%，见图 1。生存者发生与抗凝有关的出血并发症20例(脑出血1例、消化道出血1例、牙龈出血11例、鼻出血3例、眼部出血2例、皮下出血2例)，无栓塞或血栓形成等并发症发生。术后心功能分级(NYHA)(1.6±0.7)级，Ⅰ级52例，Ⅱ级49例，Ⅲ级12例。
图1
大左心室心脏瓣膜病患者术后的生存曲线
随访期间死亡患者术前LVEF、LVEDD和心功能分级(NYHA)与生存患者相比差异有统计学意义，见表 10。
表10
随访期间死亡患者与生存患者临床资料比较(3 讨论
大左心室一般因主动脉瓣关闭不全或二尖瓣关闭不全导致左心室前负荷增加，左心室舒张末期室壁张力增高，从而引起左心室心肌代偿性肥大，心室容积扩大，室腔扩大或室壁稍厚所致[5]。此类患者病情重，心功能差，死亡率高。心瓣膜置换术是目前治疗该疾病的主要方法，但手术风险高，术后疗效欠佳，因此，分析大左心室心脏瓣膜病心瓣膜置换术后的疗效，并探讨其危险因素，对提高手术疗效具有重要的临床意义。
本组患者术后住院死亡危险因素分析结果显示：年龄 > 50岁、病程时间长、术前心功能分级(NYHA)Ⅳ级、术前LVEF < 40%、双瓣膜置换术、体外循环时间长是影响手术疗效的主要危险因素。大左心室患者多数伴有左心室功能不全，然而早期由于心脏本身代偿机制，LVEF通常保持在正常范围内，但实际上已发生心肌收缩功能减退；对于此类患者在左心室出现明显功能障碍前应尽早手术，以降低手术风险[6-7]。术前准备应积极给予极化液、磷酸肌酸营养心肌，改善心功能，对于术前心功能Ⅳ级者显得尤为重要[8]。术中尽量缩短体外循环时间和主动脉阻断时间，对于术前心功能差、LVEF降低、心肌损害严重的患者，术中心肌保护尤为重要。本组患者均采用低温4:1含血心脏停搏液保护心肌，该心脏停搏液可给停搏心脏提供充足的氧及底物，具有明显的心肌保护作用，能使心脏停跳于有氧环境，，使心脏在停搏期间有一定的有氧氧化过程，无氧酵解程度较低，有利于心肌高能磷酸盐保存，以消除心肌缺血、缺氧及再灌注损伤，改善再灌注后心肌功能[9]。
本组资料显示，术后早期并发症主要为低心排血量综合征和室性心律失常，发生率分别为13.2%和38.9%，术前心功能分级(NYHA)Ⅲ级或Ⅳ级、合并其他心脏手术、术前LVEF < 50%是术后低心排血量综合征发生的主要危险因素[10]；术前心功能分级(NYHA)Ⅲ级或Ⅳ级、术前非窦性心律是术后室性心律失常发生的主要危险因素，与文献报道相一致[11]，提示术前应积极改善心功能，降低心功能分级；完善心电图检查，积极处理术前所存在的心律失常。对于术后有低心排血量综合征的患者，在保证正常容量的同时，应尽早使用较大剂量的正性肌力药，如多巴胺、肾上腺素、多巴酚丁胺等，不仅能升高血压，而且能增强心肌收缩力，改善全身血液灌注，同时应用硝普钠和硝酸甘油等扩张血管药物可降低心脏负荷，改善外周组织血液供应。对于循环不稳定、病情危急者应尽早使用主动脉内球囊反搏(IABP) [12]。本组患者使用IABP8例，其中5例病情好转，3例死亡。对于有室性心律失常者，术后应注意酸碱及电解质平衡，积极补充钾和镁，血清钾应维持在4.5~5.5 mmol/L，抗心律失常选用有效、且对心脏抑制轻的药物，如可达龙、利多卡因等；对于有传导阻滞者可使用临时起搏器辅助，本组使用临时起搏器辅助7例，效果良好。
本组资料显示术后2周内LVEDD、LAD、LVEF、LVFS较术前均下降，差异有统计学意义。左心形态学变化主要表现为左心室缩小，其原因可能是术前心室扩大为容积负荷过重所致的代偿性扩张，术后随着容量负荷异常得到纠正，心脏血流动力学改善和左心室心肌做功及耗氧量降低，左心室逐渐缩小[13]，但术后左心室能缩小至何种程度以及多长时间停止尚需更长时间的随访研究。左心室功能的变化主要表现为收缩功能降低，其原因一方面可能为术前左心室容量负荷过重，心脏做功和心肌耗氧量增加，出现假性LVEF和LVFS增高，术后早期容量负荷异常得到纠正，心脏血流动力学得到改善，自身心肌功能如实表现了出来，以致术后早期LVEF和LVFS低于术前[14]；另一方面则因手术和体外循环对心肌的损伤所致。根据我们之前的有关大左心室心脏瓣膜病心瓣膜置换术后左心功能变化的Meta分析结果，LVEF在术后3个月开始增高，6个月高于术前平均值，达到正常水平，且术后2~3年内相对保持平稳[15]。
大左心室心脏瓣膜病患者自然病死率高，有文献报道5年生存率仅为18%左右[16]。本组资料显示该类患者心瓣膜置换术后1年、2年、3年和4年生存率分别为97.1%、 95.0%、 92.7%和92.7%，优于国内的相关报道[17-18]，且术后远期主要死亡原因为心源性，与国内外有关报道相一致[18-20]。
探讨影响术后远期死亡的危险因素，我们发现远期死亡患者与生存患者相比，术前LVEF、LVEDD和心功能分级(NYHA)存在明显的差异，提示以上因素可能为影响患者远期死亡的危险因素。我们认为对于存在上述危险因素的患者，术前部分心肌细胞的损伤已经为不可逆改变，形成了瓣膜性心肌病，心瓣膜置换术虽然可以改善左心室前负荷，使左心室缩小，但远期仍有部分患者心功能进一步恶化，以致死亡或选择心脏移植手术。有研究显示，双瓣膜置换术可能为影响大左心室心脏瓣膜置换术远期疗效的另一重要危险因素，术后心功能支持治疗和心律失常防治措施不力等因素都是造成双瓣膜置换术患者手术后远期死亡的原因[17-18]。
综上所述，心瓣膜置换术治疗大左心室心脏瓣膜病患者术后早期死亡率低，远期生存率高，疗效满意；高龄( > 50岁)、病程长、术前心功能分级(NYHA)高(Ⅳ级)、术前非窦性心律、术前左心功能低下(LVEF < 40%)、双瓣膜置换术、手术时间长可能为术后早期住院死亡和并发症发生的危险因素；术前左心功能低下和左心室明显扩大可能为影响远期死亡的危险因素；对伴有上述危险因素者，术前应注意评估手术时机，降低心功能分级，处理心律失常，术中尽量缩短手术时间，加强心肌保护，术后积极处理低心排血量综合征和室性心律失常等并发症。
