引用本文： 吴朝萌, 罗金凤, 张燕姿, 肖锡俊, 宋海波. 经食管超声心动图引导右心房巨大粘液瘤切除一例. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(4): 477-477. doi: 10.7507/1007-4848.20140135 复制
临床资料 患者，男，26岁。入院前10 d突发胸闷、气促、双下肢水肿，伴右胸部隐痛，在外院经药物治疗症状无缓解，收入院治疗。入院查体：血压117/90 mm Hg，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。心电图提示：窦性心律，V1呈Qr型，T波改变。经胸超声心动图示：右心房占位，三尖瓣口继发梗阻伴轻度反流，左心室收缩功能指标正常。胸部CT示：右下肺动脉主干肺栓塞，心脏右心房内占位。入院诊断：右心房粘液瘤、右下肺动脉栓塞。
患者入院后完善术前准备，于2013年10月26日在全身麻醉体外循环下行右心房肿瘤切除术。术中经食管超声心动图(TEE)提示：右心房内占位，形态不规则，瘤蒂附着于房间隔下部近冠状静脉窦口处，基底宽，活动度较大(图 1)。常规建立体外循环后上下腔静脉引流不畅，调整引流管位置后引流通畅，遂在体外循环直视下切除右心房内肿瘤。缝合右心房，主动脉开放后心脏复跳，心电图示Ⅲ°房室传导阻滞。在直视下见右心胀大，收缩乏力，同时体外循环静脉引流不畅，再次调整上下腔静脉引流管位置，引流改善不佳。经TEE观察各心腔，未发现异常，遂给予氨力农、肾上腺素、多巴胺持续静脉泵注。外科医生考虑肿瘤瘤蒂附着于房间隔下部近冠状静脉窦口处，切除肿瘤后可能出现窦房结功能障碍，因此，拟安置心脏临时起搏器，并拔除下腔静脉引流管。此时，经TEE发现右心房内有约直径2 cm的疑似残余肿瘤飘浮物(图 2)。迅速在体外循环下重新切开右心房，清除残余肿瘤。再次经TEE观察确认无残余肿瘤后，关闭右心房。此时，患者心律恢复窦性，律齐，收缩力佳，顺利停机。术毕，患者返回ICU。术后超声心动图提示：右心房内占位消失，三尖瓣轻度反流，左心室收缩功能正常。病理检查示：右心房粘液瘤。术后5 d患者正常出院，1个月后电话随访，患者未诉特殊不适。
图1
术中经TEE显示右心房内占位 图 2 经TEE发现右心房内疑似残余肿瘤的漂浮物
讨论 心脏粘液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤，其临床表现与肿瘤的发生部位、大小、性质及活动度有关[1-2]。该例患者有胸痛、胸闷、气促症状，胸部CT示肺栓塞，提示瘤体易脱落。术中间断出现的体外循环静脉引流不畅及心脏复跳不佳可能与在下腔静脉插管时将部分肿瘤带入下腔静脉，并部分堵塞下腔静脉引流管有关。
术中TEE具有优质的图像显示和围术期实时监测的特点，对于手术方案的改进、手术结果的观察和残余病变的发现具有重要的作用[3-4]。如果在常规TEE监测心腔大小、瓣膜活动及室壁运动的基础上，对曾发生过瘤体脱落的右心房粘液瘤患者给予TEE动态监测，可避免非直视下外科操作导致肿瘤脱落，降低和减少上述不良事件的发生，以免影响后期的诊断和治疗。
临床资料 患者，男，26岁。入院前10 d突发胸闷、气促、双下肢水肿，伴右胸部隐痛，在外院经药物治疗症状无缓解，收入院治疗。入院查体：血压117/90 mm Hg，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。心电图提示：窦性心律，V1呈Qr型，T波改变。经胸超声心动图示：右心房占位，三尖瓣口继发梗阻伴轻度反流，左心室收缩功能指标正常。胸部CT示：右下肺动脉主干肺栓塞，心脏右心房内占位。入院诊断：右心房粘液瘤、右下肺动脉栓塞。
患者入院后完善术前准备，于2013年10月26日在全身麻醉体外循环下行右心房肿瘤切除术。术中经食管超声心动图(TEE)提示：右心房内占位，形态不规则，瘤蒂附着于房间隔下部近冠状静脉窦口处，基底宽，活动度较大(图 1)。常规建立体外循环后上下腔静脉引流不畅，调整引流管位置后引流通畅，遂在体外循环直视下切除右心房内肿瘤。缝合右心房，主动脉开放后心脏复跳，心电图示Ⅲ°房室传导阻滞。在直视下见右心胀大，收缩乏力，同时体外循环静脉引流不畅，再次调整上下腔静脉引流管位置，引流改善不佳。经TEE观察各心腔，未发现异常，遂给予氨力农、肾上腺素、多巴胺持续静脉泵注。外科医生考虑肿瘤瘤蒂附着于房间隔下部近冠状静脉窦口处，切除肿瘤后可能出现窦房结功能障碍，因此，拟安置心脏临时起搏器，并拔除下腔静脉引流管。此时，经TEE发现右心房内有约直径2 cm的疑似残余肿瘤飘浮物(图 2)。迅速在体外循环下重新切开右心房，清除残余肿瘤。再次经TEE观察确认无残余肿瘤后，关闭右心房。此时，患者心律恢复窦性，律齐，收缩力佳，顺利停机。术毕，患者返回ICU。术后超声心动图提示：右心房内占位消失，三尖瓣轻度反流，左心室收缩功能正常。病理检查示：右心房粘液瘤。术后5 d患者正常出院，1个月后电话随访，患者未诉特殊不适。
图1
术中经TEE显示右心房内占位 图 2 经TEE发现右心房内疑似残余肿瘤的漂浮物
讨论 心脏粘液瘤是最常见的原发性心脏肿瘤，其临床表现与肿瘤的发生部位、大小、性质及活动度有关[1-2]。该例患者有胸痛、胸闷、气促症状，胸部CT示肺栓塞，提示瘤体易脱落。术中间断出现的体外循环静脉引流不畅及心脏复跳不佳可能与在下腔静脉插管时将部分肿瘤带入下腔静脉，并部分堵塞下腔静脉引流管有关。
术中TEE具有优质的图像显示和围术期实时监测的特点，对于手术方案的改进、手术结果的观察和残余病变的发现具有重要的作用[3-4]。如果在常规TEE监测心腔大小、瓣膜活动及室壁运动的基础上，对曾发生过瘤体脱落的右心房粘液瘤患者给予TEE动态监测，可避免非直视下外科操作导致肿瘤脱落，降低和减少上述不良事件的发生，以免影响后期的诊断和治疗。
