引用本文： 朱晓丽, 杨仕海, 温林林, 陶曙光, 韩剑刚, 王明海, 王建明. 经食管超声心动图引导下经胸小切口行漏斗部室间隔缺损封堵术的疗效分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(4): 478-481. doi: 10.7507/1007-4848.20140136 复制
室间隔缺损是先天性心脏病(先心病)中发病率最高的心内畸形。我科自2005年开展先心病介入治疗以来共完成各类先心病介入手术1 200余例。但嵴内型室间隔缺损由于其解剖位置特殊，如何采用最佳的封堵方法仍在探索中[1-4]。
2013年1~6月我科对21例漏斗部室间隔缺损患儿经食管超声心动图引导下经胸部小切口行非体外循环封堵手术，现总结其临床经验，以提高治疗效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组共有21例漏斗部室间隔缺损患儿(术前均通过经胸超声心动图多切面评估室间隔缺损的大小、形态、位置及与周围组织的毗邻情况，发现其缺损部位、年龄或缺损与主动脉瓣的距离均不适合行经皮介入封堵)，其中男10例、女11例，年龄8~24 (16±8)个月，体重(9±3) kg，室间隔缺损大小(4.5±2.5) mm。
所有患者均无心悸、胸闷及紫绀，于胸骨左缘第3~4肋间闻及3/6~4/6级收缩期杂音；心电图、胸部X线片检查符合室间隔缺损改变；经超声心动图确诊为嵴内型室间隔缺损。排除合并其他需外科矫治的心脏畸形及伴有明显主动脉瓣脱垂及中-重度主动脉瓣反流、重度肺动脉高压、肝肾功能异常者。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
21例患儿行对称或偏心封堵器[5]经胸小切口非体外循环下封堵治疗。手术在气管内插管静脉复合全身麻醉后进行，做胸骨下段小切口，长度约3 cm，切口暴露右心室流出道，经食管超声心动图引导下找到缺损在右心室壁的对应位置，带垫片缝合2个荷包，将套管针于荷包缝合内穿刺入右心室，将针芯拔出，留针管，将输送装置置入右心室流出道，在经食管超声心动图[6]引导下经过室间隔缺损，选择大于室间隔缺损直径2~3mm的零偏心或对称封堵器[7-8]，将零偏心的标识调整至合适的位置，食管超声心动图评估封堵器的位置、对房室瓣和主动脉瓣的影响以及有无残余分流，释放封堵器，释放后再行超声心动图检查评估[9]。见图 1~3。选择室间隔缺损封堵器型号的一般标准为缺损测量最大径+2 mm或3 mm。
图1
经食管超声心动图术中监测 图 2 鞘管穿过室间隔缺损 图 3 零偏心封堵器放置成功，无瓣膜反流及残余分流
1.2.2 随访
于术后48 h、术后l个月、3个月、6个月复查超声心动图及心电图。观察封堵器的形态、位置，是否出现封堵器移位及残余分流，封堵器对瓣膜及周边结构的影响，测量左心室舒张期末内径及左心室射血分数的变化等。
2 结果
2.1 临床早期结果
无围术期死亡和并发症发生。21例室间隔缺损患儿中20例成功封堵，成功率95.2%。其中1例因缺损太大，封堵器不能固定牢固而放弃封堵，术中直接扩大开口改为体外循环下直视室间隔缺损修补术，术中直视下确认其缺损为干下型，且缺损较大，约为12 mm，手术顺利，预后好。安置封堵器时间(32±16) min，封堵器大小(5±3) mm；住院时间6~8 d。
2.2 随访结果
所有患者术后随访3~6个月，随访期间超声心动图提示：封堵器回声清晰，位置正常，无轻度以上残余分流和瓣膜反流。
3 讨论
室间隔缺损是先天性心脏病中发病率最高的心内畸形，约占先心病总数的30%。而治疗方法目前有3种[10]： (1)常规开胸体外循环下直视修补术，心脏需停搏，手术创伤大，同时由于非正常循环灌注对肺、肝、肾及神经系统影响较大，术后并发症较多，多数患者不愿意接受。(2)经皮穿刺导管介入封堵术，在室间隔缺损的矫治中展示了它的有效性及安全性，但该手术术式对患者的适应证选择较为严格，尤其对低龄患儿存在较高的手术风险，且存在X线辐射[11]。(3)经胸壁小切口室间隔缺损封堵术，在避免体外循环条件下将室间隔缺损患者矫治的年龄明显前移[12]，在低龄患儿合并高手术风险时，该术式在手术的安全性、可行性、有效性等方面均展示了它的优越性[13-15]。
室间隔缺损分为膜部、漏斗部和肌部室间隔缺损，漏斗部室间隔缺损又分为干下型和嵴内型[16]。膜部及肌部室间隔缺损的介人治疗在国内外已广泛开展多年，积累了较多的经验[17-18]。但漏斗部室间隔缺损由于其解剖位置特殊，如选择对称封堵器进行封堵，可能影响瓣膜的启闭，如何采用最佳的封堵方法仍在探索中。近年来，随着封堵器材特别是国产零边偏心型封堵器的发展，使漏斗部室间隔缺损封堵成功率提高。但对于年龄小的漏斗型室间隔缺损患者进行经食管超声心动图引导下经胸小切口封堵的经验尚不足。
经皮穿刺导管介入封堵术与经胸壁小切口室间隔缺损封堵术均为微创手术，但其适应证范围有着很大的差别。一般2岁以下漏斗部的室间隔缺损，与主动脉瓣无边，为经皮介入的禁忌证。我们的研究表明对于该类患儿采用经食管超声心动图引导下经胸小切口行先心病漏斗部室间隔缺损封堵则是可行的。
经食管超声心动图引导下经胸小切口室间隔缺损封堵术无需体外循环，减少了相关并发症；心脏不停跳，减少心肌损伤及心室功能损害，血管损伤小，封堵器脱落的风险小，操作简便，位置牢靠、准确，无胸骨并发症的发生，无X线辐射损害，术中可直接了解室间隔缺损有无残余分流和瓣膜有无反流情况。该方法切口小、瘢痕少，无胸廓畸形，美观。若封堵失败或出现相关严重并发症可直接延长切口，建立体外循环改行修补手术，挽救生命，不会给患儿及家属带来明显的额外费用。此项技术将先心病介入手术适应证范围明显扩大。
漏斗部室间隔缺损是目前比较有争议的封堵术适应证。由于缺损位置高、右心室流出道空间小、主动脉瓣脱垂等因素，使封堵术成功率大大降低。准确测量漏斗部室间隔缺损的缺损大小、形态、室间隔缺损隧道走行及与主动脉瓣的边缘有多远，对选用适合的封堵器、准确熟练的手术操作、手术是否成功起着至关重要的作用[19]。超声心动图主要在大血管短轴、胸骨旁五腔和左心室长轴切面上进行测量，应首先多切面观察有无主动脉瓣脱垂。我们的研究中有20例患者封堵成功，与超声心动图准确测量缺损大小关系密切。我们的经验是：测量缺损时应从较厚肌性组织两端点之间进行，同时利用彩色多普勒成像测量彩色宽度进行比较，一般彩色宽度略大于二维测值。胸骨旁五腔切面及左心室长轴切面观测时，测量时光标一端应在瓣环上，另一端为肌部间隔断端。同时应利用彩色血流成像测量彩色宽度以进行对照。封堵时，小于5 mm的缺损易于成功。缺损与主动脉瓣无边时，通常选择比缺损口大2~3 mm的零偏心封堵器，缺损与主动脉瓣边为1~2 mm时，通常选择比缺损口大2~3 mm的对称封堵器。术中如使用零偏心封堵器，一定要将封堵器的标识调整至正对心尖位置，封堵器的零边在主动脉瓣下。
经胸小切口室间隔缺损封堵术可能出现的并发症：相对于内科介入封堵治疗的并发症，如房室传导阻滞、瓣膜反流、血栓栓塞、外周血管损伤等[20]，外科微创介入封堵治疗室间隔缺损的优越性更值得期待。本组患儿随访时间目前尚短，但我科已建立详细的术后随访系统及患者资料，希望随着时间的推移及手术例数的增多，可以得出更加详尽的中远期有关手术并发症的情况统计。
本组封堵失败的1例患儿主要是因为室间隔缺损偏大，术中经食管超声心动图测量缺损直径为12 mm，且与主动脉瓣无边，当放好封堵器后，进行推拉试验，封堵器较轻易可被拉出。因此放弃了封堵治疗，术中直接扩大开口改为体外循环下直视室间隔缺损修补术，术中直视确认了超声心动图所见，其缺损为干下型，且较大，约为12 mm，手术顺利，预后好。因此，当缺损大于8 mm时，应当极其慎重。如封堵器尚未固定好就进行释放，则可增加封堵器脱落的风险，甚至有可能危及生命。经胸小切口封堵嵴内型室间隔缺损易于操作、疗效确切、安全可靠。
室间隔缺损是先天性心脏病(先心病)中发病率最高的心内畸形。我科自2005年开展先心病介入治疗以来共完成各类先心病介入手术1 200余例。但嵴内型室间隔缺损由于其解剖位置特殊，如何采用最佳的封堵方法仍在探索中[1-4]。
2013年1~6月我科对21例漏斗部室间隔缺损患儿经食管超声心动图引导下经胸部小切口行非体外循环封堵手术，现总结其临床经验，以提高治疗效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组共有21例漏斗部室间隔缺损患儿(术前均通过经胸超声心动图多切面评估室间隔缺损的大小、形态、位置及与周围组织的毗邻情况，发现其缺损部位、年龄或缺损与主动脉瓣的距离均不适合行经皮介入封堵)，其中男10例、女11例，年龄8~24 (16±8)个月，体重(9±3) kg，室间隔缺损大小(4.5±2.5) mm。
所有患者均无心悸、胸闷及紫绀，于胸骨左缘第3~4肋间闻及3/6~4/6级收缩期杂音；心电图、胸部X线片检查符合室间隔缺损改变；经超声心动图确诊为嵴内型室间隔缺损。排除合并其他需外科矫治的心脏畸形及伴有明显主动脉瓣脱垂及中-重度主动脉瓣反流、重度肺动脉高压、肝肾功能异常者。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
21例患儿行对称或偏心封堵器[5]经胸小切口非体外循环下封堵治疗。手术在气管内插管静脉复合全身麻醉后进行，做胸骨下段小切口，长度约3 cm，切口暴露右心室流出道，经食管超声心动图引导下找到缺损在右心室壁的对应位置，带垫片缝合2个荷包，将套管针于荷包缝合内穿刺入右心室，将针芯拔出，留针管，将输送装置置入右心室流出道，在经食管超声心动图[6]引导下经过室间隔缺损，选择大于室间隔缺损直径2~3mm的零偏心或对称封堵器[7-8]，将零偏心的标识调整至合适的位置，食管超声心动图评估封堵器的位置、对房室瓣和主动脉瓣的影响以及有无残余分流，释放封堵器，释放后再行超声心动图检查评估[9]。见图 1~3。选择室间隔缺损封堵器型号的一般标准为缺损测量最大径+2 mm或3 mm。
图1
经食管超声心动图术中监测 图 2 鞘管穿过室间隔缺损 图 3 零偏心封堵器放置成功，无瓣膜反流及残余分流
1.2.2 随访
于术后48 h、术后l个月、3个月、6个月复查超声心动图及心电图。观察封堵器的形态、位置，是否出现封堵器移位及残余分流，封堵器对瓣膜及周边结构的影响，测量左心室舒张期末内径及左心室射血分数的变化等。
2 结果
2.1 临床早期结果
无围术期死亡和并发症发生。21例室间隔缺损患儿中20例成功封堵，成功率95.2%。其中1例因缺损太大，封堵器不能固定牢固而放弃封堵，术中直接扩大开口改为体外循环下直视室间隔缺损修补术，术中直视下确认其缺损为干下型，且缺损较大，约为12 mm，手术顺利，预后好。安置封堵器时间(32±16) min，封堵器大小(5±3) mm；住院时间6~8 d。
2.2 随访结果
所有患者术后随访3~6个月，随访期间超声心动图提示：封堵器回声清晰，位置正常，无轻度以上残余分流和瓣膜反流。
3 讨论
室间隔缺损是先天性心脏病中发病率最高的心内畸形，约占先心病总数的30%。而治疗方法目前有3种[10]： (1)常规开胸体外循环下直视修补术，心脏需停搏，手术创伤大，同时由于非正常循环灌注对肺、肝、肾及神经系统影响较大，术后并发症较多，多数患者不愿意接受。(2)经皮穿刺导管介入封堵术，在室间隔缺损的矫治中展示了它的有效性及安全性，但该手术术式对患者的适应证选择较为严格，尤其对低龄患儿存在较高的手术风险，且存在X线辐射[11]。(3)经胸壁小切口室间隔缺损封堵术，在避免体外循环条件下将室间隔缺损患者矫治的年龄明显前移[12]，在低龄患儿合并高手术风险时，该术式在手术的安全性、可行性、有效性等方面均展示了它的优越性[13-15]。
室间隔缺损分为膜部、漏斗部和肌部室间隔缺损，漏斗部室间隔缺损又分为干下型和嵴内型[16]。膜部及肌部室间隔缺损的介人治疗在国内外已广泛开展多年，积累了较多的经验[17-18]。但漏斗部室间隔缺损由于其解剖位置特殊，如选择对称封堵器进行封堵，可能影响瓣膜的启闭，如何采用最佳的封堵方法仍在探索中。近年来，随着封堵器材特别是国产零边偏心型封堵器的发展，使漏斗部室间隔缺损封堵成功率提高。但对于年龄小的漏斗型室间隔缺损患者进行经食管超声心动图引导下经胸小切口封堵的经验尚不足。
经皮穿刺导管介入封堵术与经胸壁小切口室间隔缺损封堵术均为微创手术，但其适应证范围有着很大的差别。一般2岁以下漏斗部的室间隔缺损，与主动脉瓣无边，为经皮介入的禁忌证。我们的研究表明对于该类患儿采用经食管超声心动图引导下经胸小切口行先心病漏斗部室间隔缺损封堵则是可行的。
经食管超声心动图引导下经胸小切口室间隔缺损封堵术无需体外循环，减少了相关并发症；心脏不停跳，减少心肌损伤及心室功能损害，血管损伤小，封堵器脱落的风险小，操作简便，位置牢靠、准确，无胸骨并发症的发生，无X线辐射损害，术中可直接了解室间隔缺损有无残余分流和瓣膜有无反流情况。该方法切口小、瘢痕少，无胸廓畸形，美观。若封堵失败或出现相关严重并发症可直接延长切口，建立体外循环改行修补手术，挽救生命，不会给患儿及家属带来明显的额外费用。此项技术将先心病介入手术适应证范围明显扩大。
漏斗部室间隔缺损是目前比较有争议的封堵术适应证。由于缺损位置高、右心室流出道空间小、主动脉瓣脱垂等因素，使封堵术成功率大大降低。准确测量漏斗部室间隔缺损的缺损大小、形态、室间隔缺损隧道走行及与主动脉瓣的边缘有多远，对选用适合的封堵器、准确熟练的手术操作、手术是否成功起着至关重要的作用[19]。超声心动图主要在大血管短轴、胸骨旁五腔和左心室长轴切面上进行测量，应首先多切面观察有无主动脉瓣脱垂。我们的研究中有20例患者封堵成功，与超声心动图准确测量缺损大小关系密切。我们的经验是：测量缺损时应从较厚肌性组织两端点之间进行，同时利用彩色多普勒成像测量彩色宽度进行比较，一般彩色宽度略大于二维测值。胸骨旁五腔切面及左心室长轴切面观测时，测量时光标一端应在瓣环上，另一端为肌部间隔断端。同时应利用彩色血流成像测量彩色宽度以进行对照。封堵时，小于5 mm的缺损易于成功。缺损与主动脉瓣无边时，通常选择比缺损口大2~3 mm的零偏心封堵器，缺损与主动脉瓣边为1~2 mm时，通常选择比缺损口大2~3 mm的对称封堵器。术中如使用零偏心封堵器，一定要将封堵器的标识调整至正对心尖位置，封堵器的零边在主动脉瓣下。
经胸小切口室间隔缺损封堵术可能出现的并发症：相对于内科介入封堵治疗的并发症，如房室传导阻滞、瓣膜反流、血栓栓塞、外周血管损伤等[20]，外科微创介入封堵治疗室间隔缺损的优越性更值得期待。本组患儿随访时间目前尚短，但我科已建立详细的术后随访系统及患者资料，希望随着时间的推移及手术例数的增多，可以得出更加详尽的中远期有关手术并发症的情况统计。
本组封堵失败的1例患儿主要是因为室间隔缺损偏大，术中经食管超声心动图测量缺损直径为12 mm，且与主动脉瓣无边，当放好封堵器后，进行推拉试验，封堵器较轻易可被拉出。因此放弃了封堵治疗，术中直接扩大开口改为体外循环下直视室间隔缺损修补术，术中直视确认了超声心动图所见，其缺损为干下型，且较大，约为12 mm，手术顺利，预后好。因此，当缺损大于8 mm时，应当极其慎重。如封堵器尚未固定好就进行释放，则可增加封堵器脱落的风险，甚至有可能危及生命。经胸小切口封堵嵴内型室间隔缺损易于操作、疗效确切、安全可靠。
