引用本文： 周志明, 王泽学, 刘永欣, 梁磊. 高龄食管癌患者术后胸膜腔胃与胸骨后胃对肺功能影响的临床观察. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(4): 490-493. doi: 10.7507/1007-4848.20140139 复制
开胸食管癌根治术是胸外科常见手术，手术创伤及胸膜腔胃对肺组织的压迫，造成术后患者呼吸功能的降低[1-2]。虽然目前采用管状胃进行食管胃吻合的方法降低了对肺功能的损害，但随着进食量的增加，管状胃不断扩张，远期仍有一部分患者进食后出现胸闷、气促，尤其是术前肺功能较差的高龄食管癌患者[3-5]。我们对40例62岁以上的中上段食管癌患者进行食管癌根治颈部吻合术，采用胸膜腔胃或胸骨后胃的手术方式，对两种路径手术后对肺功能影响程度进行比较，为高龄食管癌患者选择最佳手术方式提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析2009年2月至2011年5月于奉天医院进行食管癌根治颈部吻合术的62岁以上中上段食管癌患者的临床资料。全组40例患者，男34例、女6例，年龄62~79 (65.3±15.12)岁。根据手术方式不同分成两组，一组将胃折叠缩成管状从食管床拉至颈部进行吻合(胸膜腔胃组，n=20)，一组将胃折叠缩成管状从胸骨后拉至颈部进行吻合(胸骨后胃组，n=20)，对两组患者进行回顾性病例对照研究。所有患者术前经食管X线钡餐造影、纤维食管镜及胸部CT检查确诊为中上段食管鳞状细胞癌，且无远处转移。术前肝肾功能未见异常，11例合并慢性阻塞性肺疾病或心律失常等心肺合并症。两组患者术前临床资料见表 1。
表1
两组患者术前临床资料(n=20，例)
1.2 方法
1.2.1 肺功能检测
40例患者均在术前、术后15 d及术后30 d进行肺功能检测。本组患者术前肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1.0)及最大通气量(MVV)均在预计值70%以上。肺功能检测要求患者完全清醒并取坐位进行，采用德国耶格公司生产的JAECER肺功能测定仪进行检测，数据均以实际值占预计值的百分比表示。肺功能结果判断参照美国胸科协会1986年的标准进行[3]：60% < FEV1.0%预计值 < 79%为轻度阻塞性通气功能损害，40% < FEV1.0%预计值 < 60%为中度阻塞性通气功能损害，FEV1.0%预计值 < 40%为重度阻塞性通气功能损害；45% < VC%预计值 < 80%为轻度限制性通气功能损害，VC%预计值 < 45%为重度限制性通气功能损害；FEV1.0%预计值 < 79%且VC%预计值 < 80%为混合性通气功能损害。
1.2.2 手术方法
40例患者采用静脉吸入复合麻醉，双腔气管内插管，左侧卧位，右胸切口入胸(保护背阔肌及前锯肌)。游离胸段食管及淋巴结清扫。改平卧位，上腹正中切口游离胃，闭合贲门并将胃缝缩成管状。胸膜腔胃组将管状胃从食管床上提至颈部与颈段食管吻合，胸骨后胃组将管状胃从胸骨后路径上提至颈部与颈段食管吻合，术中未损伤肺组织。
1.3 统计学分析
采用统计软件SPSS 11.0进行统计学处理。计量资料用均数±标准差(
2 结果
2.1 肺功能变化
两组患者术前肺功能基本正常，各个肺功能指标差异无统计学意义(P > 0.05)。胸膜腔胃组术后肺功能较术前有所下降(P < 0.05)，胸骨后胃组术后肺功能水平与术前差异无统计学意义(P > 0.05)。胸骨后胃组术后15 d及术后30 d肺功能水平显著高于胸膜腔胃组(P < 0.05)。两组肺功能变化见表 2。
表2
胸膜腔胃组与胸骨后胃组术前、术后肺功能的变化(n=20，%，2.2 术后并发症
胸膜腔组术后出现吻合口瘘1例，吻合口狭窄1例，肺部感染5例，肺不张1例；胸骨后胃组术后出现吻合口瘘1例，吻合口狭窄1例，幽门梗阻1例，肺部感染3例。
2.3 随访结果
随访1年两组患者在呼吸方面的症状与术后30 d相比无明显变化。胸骨后胃组患者在进食方面不如胸膜腔胃组顺畅，但无明显吞咽困难。
3 讨论
正常情况下肺功能取决于胸部形态正常，气道通畅，呼吸肌健全，胸廓及肺组织顺应性良好，胸膜腔内保持负压，胸廓处于扩张状态[1-2, 5-13]。食管癌患者一般年龄较大，常合并肺气肿，在食管切除及消化道重建手术中，由于手术创伤较大、时间较长，加之术侧肺常受到挫伤和挤压，因而肺部较易发生并发症，占术后并发症的首位[14-20]。有学者认为中段食管癌患者术后8~12个月其肺功能降低程度仍与全肺切除术后12个月患者肺功能降低程度相近[5]。因此，食管癌切除及消化道重建手术对于肺功能的影响非常显著。术后胸膜腔胃压迫肺组织是开胸食管癌根治术后肺功能下降的首要原因，胸膜腔胃占据了部分胸腔容积，限制了肺膨胀，虽然将胃适当折叠成管状，但其对肺功能仍有较大影响。
本组40例食管癌患者术前肺功能基本正常，术中麻醉通气情况良好，手术顺利，术中注意保护背阔肌和前锯肌以减少对呼吸肌的损害。两组患者术前年龄、性别、肺功能无显著差异(P > 0.05)。术后胸膜腔胃对肺功能影响较大，术后15 d与术后30 d肺功能下降明显(P < 0.05)，且术后15 d与术后30 d肺功能无明显差异(P > 0.05)，说明术后30 d肺功能无改善趋势。胸骨后胃对肺功能有一定影响，但影响较小，术后30 d肺功能比术后15 d有所好转。因此，在对肺功能影响方面胸骨后胃明显优于胸膜腔胃。
在并发症方面，本组40例患者发生肺部感染8例，发生率为20%，占术后并发症的首位。肺部感染发生率增高可能与颈部吻合引起疼痛，影响咳嗽、咳痰有关。胸膜腔胃组发生肺部感染5例，肺不张1例(30%)；胸骨后胃组发生肺部感染3例(15%)，胸膜腔胃组发生肺部并发症比胸骨后胃组高，说明胸膜腔胃对肺脏有一定的挤压，限制了肺的膨胀。两种术式对心血管方面的影响不大，未出现明显并发症。但胸膜腔胃组肺部并发症要高于胸骨后胃组，与许多学者观点一致[4-8]。
胸骨后胃组有1例患者出现幽门梗阻，开腹探查发现胸骨下端右侧膈肌卡压幽门上方胃，将膈肌在肋弓与胸骨附着点处切开一部分，扩大胸骨后路径，使幽门再通。以后注意在建立胸骨后路径时切开此处部分膈肌，未再发生幽门梗阻。两组患者在进食方面比较，胸骨后胃组吞咽功能要弱于胸膜腔胃组，与文献报道[7-8]相同，但无明显吞咽困难。
随着胸部外科技术的不断发展，手术范围的扩大，对高龄和低肺功能患者有时候也进行手术治疗。而胸骨后路径对肺功能影响较小，术后并发症少，患者生存质量更高，适合高龄及肺功能差的患者。
开胸食管癌根治术是胸外科常见手术，手术创伤及胸膜腔胃对肺组织的压迫，造成术后患者呼吸功能的降低[1-2]。虽然目前采用管状胃进行食管胃吻合的方法降低了对肺功能的损害，但随着进食量的增加，管状胃不断扩张，远期仍有一部分患者进食后出现胸闷、气促，尤其是术前肺功能较差的高龄食管癌患者[3-5]。我们对40例62岁以上的中上段食管癌患者进行食管癌根治颈部吻合术，采用胸膜腔胃或胸骨后胃的手术方式，对两种路径手术后对肺功能影响程度进行比较，为高龄食管癌患者选择最佳手术方式提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
回顾性分析2009年2月至2011年5月于奉天医院进行食管癌根治颈部吻合术的62岁以上中上段食管癌患者的临床资料。全组40例患者，男34例、女6例，年龄62~79 (65.3±15.12)岁。根据手术方式不同分成两组，一组将胃折叠缩成管状从食管床拉至颈部进行吻合(胸膜腔胃组，n=20)，一组将胃折叠缩成管状从胸骨后拉至颈部进行吻合(胸骨后胃组，n=20)，对两组患者进行回顾性病例对照研究。所有患者术前经食管X线钡餐造影、纤维食管镜及胸部CT检查确诊为中上段食管鳞状细胞癌，且无远处转移。术前肝肾功能未见异常，11例合并慢性阻塞性肺疾病或心律失常等心肺合并症。两组患者术前临床资料见表 1。
表1
两组患者术前临床资料(n=20，例)
1.2 方法
1.2.1 肺功能检测
40例患者均在术前、术后15 d及术后30 d进行肺功能检测。本组患者术前肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1.0)及最大通气量(MVV)均在预计值70%以上。肺功能检测要求患者完全清醒并取坐位进行，采用德国耶格公司生产的JAECER肺功能测定仪进行检测，数据均以实际值占预计值的百分比表示。肺功能结果判断参照美国胸科协会1986年的标准进行[3]：60% < FEV1.0%预计值 < 79%为轻度阻塞性通气功能损害，40% < FEV1.0%预计值 < 60%为中度阻塞性通气功能损害，FEV1.0%预计值 < 40%为重度阻塞性通气功能损害；45% < VC%预计值 < 80%为轻度限制性通气功能损害，VC%预计值 < 45%为重度限制性通气功能损害；FEV1.0%预计值 < 79%且VC%预计值 < 80%为混合性通气功能损害。
1.2.2 手术方法
40例患者采用静脉吸入复合麻醉，双腔气管内插管，左侧卧位，右胸切口入胸(保护背阔肌及前锯肌)。游离胸段食管及淋巴结清扫。改平卧位，上腹正中切口游离胃，闭合贲门并将胃缝缩成管状。胸膜腔胃组将管状胃从食管床上提至颈部与颈段食管吻合，胸骨后胃组将管状胃从胸骨后路径上提至颈部与颈段食管吻合，术中未损伤肺组织。
1.3 统计学分析
采用统计软件SPSS 11.0进行统计学处理。计量资料用均数±标准差(
2 结果
2.1 肺功能变化
两组患者术前肺功能基本正常，各个肺功能指标差异无统计学意义(P > 0.05)。胸膜腔胃组术后肺功能较术前有所下降(P < 0.05)，胸骨后胃组术后肺功能水平与术前差异无统计学意义(P > 0.05)。胸骨后胃组术后15 d及术后30 d肺功能水平显著高于胸膜腔胃组(P < 0.05)。两组肺功能变化见表 2。
表2
胸膜腔胃组与胸骨后胃组术前、术后肺功能的变化(n=20，%，2.2 术后并发症
胸膜腔组术后出现吻合口瘘1例，吻合口狭窄1例，肺部感染5例，肺不张1例；胸骨后胃组术后出现吻合口瘘1例，吻合口狭窄1例，幽门梗阻1例，肺部感染3例。
2.3 随访结果
随访1年两组患者在呼吸方面的症状与术后30 d相比无明显变化。胸骨后胃组患者在进食方面不如胸膜腔胃组顺畅，但无明显吞咽困难。
3 讨论
正常情况下肺功能取决于胸部形态正常，气道通畅，呼吸肌健全，胸廓及肺组织顺应性良好，胸膜腔内保持负压，胸廓处于扩张状态[1-2, 5-13]。食管癌患者一般年龄较大，常合并肺气肿，在食管切除及消化道重建手术中，由于手术创伤较大、时间较长，加之术侧肺常受到挫伤和挤压，因而肺部较易发生并发症，占术后并发症的首位[14-20]。有学者认为中段食管癌患者术后8~12个月其肺功能降低程度仍与全肺切除术后12个月患者肺功能降低程度相近[5]。因此，食管癌切除及消化道重建手术对于肺功能的影响非常显著。术后胸膜腔胃压迫肺组织是开胸食管癌根治术后肺功能下降的首要原因，胸膜腔胃占据了部分胸腔容积，限制了肺膨胀，虽然将胃适当折叠成管状，但其对肺功能仍有较大影响。
本组40例食管癌患者术前肺功能基本正常，术中麻醉通气情况良好，手术顺利，术中注意保护背阔肌和前锯肌以减少对呼吸肌的损害。两组患者术前年龄、性别、肺功能无显著差异(P > 0.05)。术后胸膜腔胃对肺功能影响较大，术后15 d与术后30 d肺功能下降明显(P < 0.05)，且术后15 d与术后30 d肺功能无明显差异(P > 0.05)，说明术后30 d肺功能无改善趋势。胸骨后胃对肺功能有一定影响，但影响较小，术后30 d肺功能比术后15 d有所好转。因此，在对肺功能影响方面胸骨后胃明显优于胸膜腔胃。
在并发症方面，本组40例患者发生肺部感染8例，发生率为20%，占术后并发症的首位。肺部感染发生率增高可能与颈部吻合引起疼痛，影响咳嗽、咳痰有关。胸膜腔胃组发生肺部感染5例，肺不张1例(30%)；胸骨后胃组发生肺部感染3例(15%)，胸膜腔胃组发生肺部并发症比胸骨后胃组高，说明胸膜腔胃对肺脏有一定的挤压，限制了肺的膨胀。两种术式对心血管方面的影响不大，未出现明显并发症。但胸膜腔胃组肺部并发症要高于胸骨后胃组，与许多学者观点一致[4-8]。
胸骨后胃组有1例患者出现幽门梗阻，开腹探查发现胸骨下端右侧膈肌卡压幽门上方胃，将膈肌在肋弓与胸骨附着点处切开一部分，扩大胸骨后路径，使幽门再通。以后注意在建立胸骨后路径时切开此处部分膈肌，未再发生幽门梗阻。两组患者在进食方面比较，胸骨后胃组吞咽功能要弱于胸膜腔胃组，与文献报道[7-8]相同，但无明显吞咽困难。
随着胸部外科技术的不断发展，手术范围的扩大，对高龄和低肺功能患者有时候也进行手术治疗。而胸骨后路径对肺功能影响较小，术后并发症少，患者生存质量更高，适合高龄及肺功能差的患者。
