引用本文： 郑凤长, 薛继军, 赵海龙, 朱小康, 朱自江. 食管癌切除术手工分层吻合和器械吻合的卫生经济学评价. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(4): 503-506. doi: 10.7507/1007-4848.20140142 复制
食管癌是我国高发的恶性肿瘤之一，半个世纪以来，我国众多食管癌防治工作者在食管癌的流行病学、早期诊断、综合治疗及预防等方面取得了举世瞩目的成绩，但食管癌的总体治疗效果仍然不尽如人意[1]。外科手术被认为是治疗食管癌的有效手段，食管癌切除消化道重建包括手工吻合和器械吻合两种方法，器械吻合的方法近来得到了广泛应用，但是高质量吻合器价格较高，提高了食管癌的治疗成本。我们总结比较了近年来食管癌切除术分别采用器械吻合法和手工吻合法进行食管胃吻合重建消化道的治疗效果，并从卫生经济学的角度评估食管癌切除术后手工分层吻合和器械吻合对医疗费用的影响，为节约卫生资源及我国的医疗体制改革提供参考和依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集甘肃省肿瘤医院胸外科2011年1~10月行手术治疗的食管癌患者132例，按患者手术吻合方式不同分为食管胃手工分层吻合组(简称手工吻合组)和器械吻合组。手工吻合组60例，男40例、女20例，年龄36~72 (49.3±7.6)岁；器械吻合组72例，男50例、女22例，年龄30~79 (51.0±8.6)岁。两组患者一般临床资料见表 1。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
术前常规检查血、尿、便三大常规，检查凝血功能、肝肾功能并作免疫学检查，拍摄胸部正位X线片，进行心电图、纤维胃镜或食管X线钡餐造影检查等，必要时进行胸部CT或磁共振成像(MRI)检查。术前戒烟2周以上，术前锻炼肺功能，行咳嗽咳痰锻炼，以利术后正常咳嗽排痰。
1.2.2 手术方法
手工吻合组[2-3]：在完成食管和胃的游离后，将胃牵至吻合部位，在三叶钳辅助下先将食管胃的吻合部作肌层切开，黏膜保持完整不切开，用3-0细丝线作食管、胃肌层后排间断缝合；再将食管、胃黏膜层切开，使之略长于肌层，用4-0可吸收线作黏膜层后排、前排的连续缝合；最后用3-0细丝线作吻合口前排肌层间断缝合，完成分层吻合。
器械吻合组：在完成食管和胃的游离后，将胃牵至吻合部位，先在食管预定吻合部作荷包缝合，然后将吻合器蘑菇头置入食管内收紧荷包缝线，切断食管，经胃断端或贲门口置入吻合器完成吻合，完成胃与食管重建。
1.2.3 观察指标和评价方法
医疗成本和直接医疗成本的构成：基于经济学研究的方法[4]，每例患者总费用包括直接成本和间接成本。直接医疗费用包括手术材料费、治疗药品费用、输血费用、住院费用、营养液费用以及处理术后并发症的费用。住院费用按照我院普通病房标准收费价格计算，即住院费用=住院天数×32元。直接医疗成本=患者实际所付成本－实际住院成本+按统一标准计算的住院成本，然后进行贴现[5]；间接医疗费用(患者和家属的误工费用)以误工天数乘以日平均收入计算。本研究以误工费作为间接医疗成本，包括：①患者本人因病住院的误工费；②家属及陪同人员因陪同耽误工作的误工费。误工费=误工天数×国民日平均收入。患者住院天数即为患者住院期间误工天数。陪同人员的误工天数为所有陪同人员误工天数的总和。医疗成本相关指标包括术后并发症、再次手术、住院天数、陪同人员数和天数。
比较两组患者的直接医疗成本、间接医疗成本和总成本，进行最小成本分析。比较两组患者直接医疗成本的构成，观察手术、药品、住院各自成本所占比例和住院天数，反映两种手术方式的卫生资源利用效率的差别[6-7]。
1.3 统计学分析
全部统计数据采用SPSS10.0软件处理。计量数据用均数±标准差(
2 结果
2.1 基础分析
两组患者在年龄、性别构成、慢性疾病构成、肿瘤部位、肿瘤分期及吻合位置等方面差异无统计学意义(P > 0.05)，见表 1。
表1
手工吻合组和器械吻合组患者的临床资料(例)
2.2 成本分析
器械吻合组患者术中术后综合费用为(19 891.05±1 634.58)元，显著高于手工吻合组的(14 505.03±1 523.37)元(P < 0.05)。比较费用构成，可见器械吻合组患者的手术材料费显著高于手工吻合组[(5 424.00±1 876.22)元vs. (2 242.00±751.08)元，P < 0.05]，其它费用两组间差异无统计学意义(P > 0.05)，见表 2。
表2
两组患者各项成本的比较(2.3 直接医疗成本构成
直接医疗成本中手术材料成本、药品成本和住院成本在手工吻合组分别占15.45%、63.83%和2.64%，在器械吻合组分别占27.26%、51.68%和3.22%。器械吻合组手术材料成本所占比例高于手工吻合组，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 3。
表3
两组患者直接医疗成本构成(%)
2.4 手术结果
两组均无死亡病例，术后肺部感染、吻合口瘘及吻合口狭窄在手工吻合组发生例数分别为2、0和0例，在器械吻合组分别为3、1和2例，两组差异无统计学意义(P > 0.05)，见表 4。
表4
手工吻合组和器械吻合组治疗结果比较(例)
2.5 成本-效果分析
成本-效果分析的目的是寻找在达到某一治疗效果(E)时成本(C)最低的治疗方案。成本-效果比将二者有机地联系在一起，比值越小说明越为合理。本研究中成本-效果比值(CER)计算方法：CER=术中术后综合费用平均数/术后3个月治疗满意率；满意率=术后3个月随访时未出现进食梗咽、进食疼痛感、吻合口狭窄、吻合口瘘患者例数/各组总例数。手工吻合组的成本-效果比值低于器械吻合组，见表 5。
表5
两组成本-效果比值比较
3 讨论
食管癌是好发于我国贫困地区的常见恶性肿瘤[8-9]，该病总体治疗效果至今仍不尽如人意，尤其是食管癌术后吻合口瘘和吻合口狭窄是胸外科医生最为关注的并发症，瘘和狭窄一旦发生，治疗很棘手，给患者带来巨大痛苦，不少患者因为吻合口瘘疗效不佳最终死亡[10]。同时，许多患者因为经济原因得不到有效治疗而死亡。在我国，药品和医疗器材费用的增长是导致医疗费较高的重要原因。因此，有效降低食管癌治疗单病种费用是医疗工作者的重要责任之一。为此，我们分析了食管癌治疗费用构成，摸索通过合理化用药和改进医疗技术来降低食管癌手术费用。
传统的食管胃吻合均为手工缝合，操作繁锁，术后并发症多，特别是吻合口瘘及吻合口狭窄发生率国内外报道仍较高[11-12]。20世纪80年代初我国开始应用国产吻合器进行吻合，由于其操作简便、省时、可靠、并发症少等优点，吻合器迅速被广泛推广应用。随着吻合器的普遍使用，吻合方法的改进，吻合技术的提高，尤其是进口一次性吻合器的应用，吻合口瘘及吻合口狭窄的发生率也随之显著下降。尽管如此，由于胸内吻合口瘘死亡率高达45% [13]，同时由于吻合器价格昂贵导致许多患者因为经济原因得不到有效治疗而死亡，因此探索改良手术方法及降低医疗费用仍有极其重要的价值。
我国胸外科医生在吻合方式上做了大量的研究[14]，尤其是赵雍凡提出的食管、胃分层吻合术明显降低了吻合口瘘和狭窄的发生率[15]。分层吻合能够做到胃与食管肌层、黏膜层分别对合，尤其是黏膜层的良好对合对吻合口的愈合起到了关键性作用。分层吻合愈合后瘢痕明显减少，吻合口顺应性大[16-17]，其口径可能并未增加，但食物通过时可以较大程度扩张，所以不会出现进食梗阻。此外，分层吻合无需使用一次性吻合器械，可降低费用[18-19]。因分层吻合操作精细，三叶钳是必不可少的器械[20-21]，使用三叶钳可把食管和胃的吻合部位固定在同一平面，吻合时既没有张力，又能够整齐对合，同时使操作更为方便。
本研究比较了手工分层吻合和器械吻合术治疗食管癌的成本及直接医疗成本的构成，反映我院食管癌患者接受手工分层吻合和器械吻合经济负担的差异，以及医院采用两种吻合技术卫生资源利用率的差异，以利于更加合理地治疗，研究结果表明三叶钳手工吻合代替器械吻合是行之有效的方法。从投入方面：三叶钳属于一次性投入，可反复使用，不需要大的投入，且不增加患者的住院费用，一般医院均可承受。手术医生掌握三叶钳辅助食管胃分层吻合技术并无特别的困难。同时，三叶钳手工吻合治疗效果与机械吻合的差异无统计学意义，且具有吻合口狭窄相对较少、胃镜下吻合口易扩开等优点。
综上所述，食管癌切除术手工分层吻合治疗食管癌与器械吻合相比并不增加患者的直接医疗成本，同时降低了患者及其家庭的间接医疗成本，降低了住院费用。三叶钳手工分层吻合由于手术技术优势，其直接医疗成本构成合理，通过加快床位周转，减少了一次性医疗器械的使用，从而可提高经济欠发达地区食管癌的诊治水平，该技术的应用可有效提高卫生资源利用率。
食管癌是我国高发的恶性肿瘤之一，半个世纪以来，我国众多食管癌防治工作者在食管癌的流行病学、早期诊断、综合治疗及预防等方面取得了举世瞩目的成绩，但食管癌的总体治疗效果仍然不尽如人意[1]。外科手术被认为是治疗食管癌的有效手段，食管癌切除消化道重建包括手工吻合和器械吻合两种方法，器械吻合的方法近来得到了广泛应用，但是高质量吻合器价格较高，提高了食管癌的治疗成本。我们总结比较了近年来食管癌切除术分别采用器械吻合法和手工吻合法进行食管胃吻合重建消化道的治疗效果，并从卫生经济学的角度评估食管癌切除术后手工分层吻合和器械吻合对医疗费用的影响，为节约卫生资源及我国的医疗体制改革提供参考和依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集甘肃省肿瘤医院胸外科2011年1~10月行手术治疗的食管癌患者132例，按患者手术吻合方式不同分为食管胃手工分层吻合组(简称手工吻合组)和器械吻合组。手工吻合组60例，男40例、女20例，年龄36~72 (49.3±7.6)岁；器械吻合组72例，男50例、女22例，年龄30~79 (51.0±8.6)岁。两组患者一般临床资料见表 1。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
术前常规检查血、尿、便三大常规，检查凝血功能、肝肾功能并作免疫学检查，拍摄胸部正位X线片，进行心电图、纤维胃镜或食管X线钡餐造影检查等，必要时进行胸部CT或磁共振成像(MRI)检查。术前戒烟2周以上，术前锻炼肺功能，行咳嗽咳痰锻炼，以利术后正常咳嗽排痰。
1.2.2 手术方法
手工吻合组[2-3]：在完成食管和胃的游离后，将胃牵至吻合部位，在三叶钳辅助下先将食管胃的吻合部作肌层切开，黏膜保持完整不切开，用3-0细丝线作食管、胃肌层后排间断缝合；再将食管、胃黏膜层切开，使之略长于肌层，用4-0可吸收线作黏膜层后排、前排的连续缝合；最后用3-0细丝线作吻合口前排肌层间断缝合，完成分层吻合。
器械吻合组：在完成食管和胃的游离后，将胃牵至吻合部位，先在食管预定吻合部作荷包缝合，然后将吻合器蘑菇头置入食管内收紧荷包缝线，切断食管，经胃断端或贲门口置入吻合器完成吻合，完成胃与食管重建。
1.2.3 观察指标和评价方法
医疗成本和直接医疗成本的构成：基于经济学研究的方法[4]，每例患者总费用包括直接成本和间接成本。直接医疗费用包括手术材料费、治疗药品费用、输血费用、住院费用、营养液费用以及处理术后并发症的费用。住院费用按照我院普通病房标准收费价格计算，即住院费用=住院天数×32元。直接医疗成本=患者实际所付成本－实际住院成本+按统一标准计算的住院成本，然后进行贴现[5]；间接医疗费用(患者和家属的误工费用)以误工天数乘以日平均收入计算。本研究以误工费作为间接医疗成本，包括：①患者本人因病住院的误工费；②家属及陪同人员因陪同耽误工作的误工费。误工费=误工天数×国民日平均收入。患者住院天数即为患者住院期间误工天数。陪同人员的误工天数为所有陪同人员误工天数的总和。医疗成本相关指标包括术后并发症、再次手术、住院天数、陪同人员数和天数。
比较两组患者的直接医疗成本、间接医疗成本和总成本，进行最小成本分析。比较两组患者直接医疗成本的构成，观察手术、药品、住院各自成本所占比例和住院天数，反映两种手术方式的卫生资源利用效率的差别[6-7]。
1.3 统计学分析
全部统计数据采用SPSS10.0软件处理。计量数据用均数±标准差(
2 结果
2.1 基础分析
两组患者在年龄、性别构成、慢性疾病构成、肿瘤部位、肿瘤分期及吻合位置等方面差异无统计学意义(P > 0.05)，见表 1。
表1
手工吻合组和器械吻合组患者的临床资料(例)
2.2 成本分析
器械吻合组患者术中术后综合费用为(19 891.05±1 634.58)元，显著高于手工吻合组的(14 505.03±1 523.37)元(P < 0.05)。比较费用构成，可见器械吻合组患者的手术材料费显著高于手工吻合组[(5 424.00±1 876.22)元vs. (2 242.00±751.08)元，P < 0.05]，其它费用两组间差异无统计学意义(P > 0.05)，见表 2。
表2
两组患者各项成本的比较(2.3 直接医疗成本构成
直接医疗成本中手术材料成本、药品成本和住院成本在手工吻合组分别占15.45%、63.83%和2.64%，在器械吻合组分别占27.26%、51.68%和3.22%。器械吻合组手术材料成本所占比例高于手工吻合组，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 3。
表3
两组患者直接医疗成本构成(%)
2.4 手术结果
两组均无死亡病例，术后肺部感染、吻合口瘘及吻合口狭窄在手工吻合组发生例数分别为2、0和0例，在器械吻合组分别为3、1和2例，两组差异无统计学意义(P > 0.05)，见表 4。
表4
手工吻合组和器械吻合组治疗结果比较(例)
2.5 成本-效果分析
成本-效果分析的目的是寻找在达到某一治疗效果(E)时成本(C)最低的治疗方案。成本-效果比将二者有机地联系在一起，比值越小说明越为合理。本研究中成本-效果比值(CER)计算方法：CER=术中术后综合费用平均数/术后3个月治疗满意率；满意率=术后3个月随访时未出现进食梗咽、进食疼痛感、吻合口狭窄、吻合口瘘患者例数/各组总例数。手工吻合组的成本-效果比值低于器械吻合组，见表 5。
表5
两组成本-效果比值比较
3 讨论
食管癌是好发于我国贫困地区的常见恶性肿瘤[8-9]，该病总体治疗效果至今仍不尽如人意，尤其是食管癌术后吻合口瘘和吻合口狭窄是胸外科医生最为关注的并发症，瘘和狭窄一旦发生，治疗很棘手，给患者带来巨大痛苦，不少患者因为吻合口瘘疗效不佳最终死亡[10]。同时，许多患者因为经济原因得不到有效治疗而死亡。在我国，药品和医疗器材费用的增长是导致医疗费较高的重要原因。因此，有效降低食管癌治疗单病种费用是医疗工作者的重要责任之一。为此，我们分析了食管癌治疗费用构成，摸索通过合理化用药和改进医疗技术来降低食管癌手术费用。
传统的食管胃吻合均为手工缝合，操作繁锁，术后并发症多，特别是吻合口瘘及吻合口狭窄发生率国内外报道仍较高[11-12]。20世纪80年代初我国开始应用国产吻合器进行吻合，由于其操作简便、省时、可靠、并发症少等优点，吻合器迅速被广泛推广应用。随着吻合器的普遍使用，吻合方法的改进，吻合技术的提高，尤其是进口一次性吻合器的应用，吻合口瘘及吻合口狭窄的发生率也随之显著下降。尽管如此，由于胸内吻合口瘘死亡率高达45% [13]，同时由于吻合器价格昂贵导致许多患者因为经济原因得不到有效治疗而死亡，因此探索改良手术方法及降低医疗费用仍有极其重要的价值。
我国胸外科医生在吻合方式上做了大量的研究[14]，尤其是赵雍凡提出的食管、胃分层吻合术明显降低了吻合口瘘和狭窄的发生率[15]。分层吻合能够做到胃与食管肌层、黏膜层分别对合，尤其是黏膜层的良好对合对吻合口的愈合起到了关键性作用。分层吻合愈合后瘢痕明显减少，吻合口顺应性大[16-17]，其口径可能并未增加，但食物通过时可以较大程度扩张，所以不会出现进食梗阻。此外，分层吻合无需使用一次性吻合器械，可降低费用[18-19]。因分层吻合操作精细，三叶钳是必不可少的器械[20-21]，使用三叶钳可把食管和胃的吻合部位固定在同一平面，吻合时既没有张力，又能够整齐对合，同时使操作更为方便。
本研究比较了手工分层吻合和器械吻合术治疗食管癌的成本及直接医疗成本的构成，反映我院食管癌患者接受手工分层吻合和器械吻合经济负担的差异，以及医院采用两种吻合技术卫生资源利用率的差异，以利于更加合理地治疗，研究结果表明三叶钳手工吻合代替器械吻合是行之有效的方法。从投入方面：三叶钳属于一次性投入，可反复使用，不需要大的投入，且不增加患者的住院费用，一般医院均可承受。手术医生掌握三叶钳辅助食管胃分层吻合技术并无特别的困难。同时，三叶钳手工吻合治疗效果与机械吻合的差异无统计学意义，且具有吻合口狭窄相对较少、胃镜下吻合口易扩开等优点。
综上所述，食管癌切除术手工分层吻合治疗食管癌与器械吻合相比并不增加患者的直接医疗成本，同时降低了患者及其家庭的间接医疗成本，降低了住院费用。三叶钳手工分层吻合由于手术技术优势，其直接医疗成本构成合理，通过加快床位周转，减少了一次性医疗器械的使用，从而可提高经济欠发达地区食管癌的诊治水平，该技术的应用可有效提高卫生资源利用率。
