引用本文： 蒲虹, 黄晓波. 重组人脑利钠肽治疗非体外循环冠状动脉旁路移植术后撤呼吸机困难的疗效分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(4): 554-556. doi: 10.7507/1007-4848.20140156 复制
心力衰竭是冠状动脉旁路移植术(CABG)术后撤机困难的常见原因，导致术后呼吸机辅助呼吸时间及住院时间延长，远期预后差[1]。重组人脑利钠肽(rhBNP)是利用重组脱氧核糖核酸(DNA)技术从大肠杆菌中获得的合成型人类脑利钠肽，因其有扩张血管、利尿排钠和神经内分泌阻滞作用，已被应用于心力衰竭的治疗。我们的研究旨在观察重组人脑利钠肽对全身麻醉下非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)术后入ICU撤呼吸机困难患者临床结局的影响，总结其临床经验。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
2010年2月至2011年7月，在四川省人民医院心胸外科行OPCAB、术后撤呼吸机困难患者共20例，其中男14例、女6例，年龄(64.03±12.71)岁，体重指数(23.58±2.06)kg/m2。欧洲心脏手术风险预测法(EuroSCORE)评分(8.72±3.89)分。合并高血压病11例，Ⅱ型糖尿病8例，其中术前发生心肌梗死9例。心功能分级(NYHA)Ⅲ级/Ⅳ级10例。冠状动脉造影示：冠状动脉病变(2.73±0.48)支/例，左主干病变10例。
排除入ICU时收缩压(SBP) < 90 mm Hg、心源性休克、血容量不足或任何其他禁忌给予血管扩张药的患者。
1.2 方法
患者接受OPCAB术后回ICU即刻给予呼吸机辅助呼吸，扩张冠状动脉、解痉、稳定血流动力学和止痛等常规治疗，呼吸循环稳定后，经自主呼吸试验(SBT)30~120min后决定是否撤机。撤机失败，且带机时间超过48h，无胸腔积液、肺部感染、肺不张、气胸、心脏压塞等实验室、影像学的临床证据，定义为撤机困难。如果患者在48h内撤机成功，但接受二次气管内插管机械通气，仍为撤机失败。对撤机困难患者加用重组人脑利钠肽1.5μg/kg静脉冲击，此后以0.075μg/(kg•min)持续滴注48~72h。
1.3 统计学分析
用SPSS 17.0统计软件进行统计处理。计量资料采用均数±标准差(
2 结果
2.1 重组人脑利钠肽使用前、后的参数变化
使用重组人脑利钠肽后，心脏超声心动图提示：左心室舒张期末内径(LVEDD)较术前明显缩小，左心室射血分数(LVEF)较术前明显增加；脑利钠肽(BNP)、中心静脉压(CVP)、血钠(Na)较术前明显降低(P < 0.05)；使用重组人脑利钠肽后谷草转氨酶(AST)与术前比较差异无统计学意义(P > 0.05)，见表 1。
表1
重组人脑利钠肽使用前、后参数的变化(2.2 临床结果
围术期死亡3例，病死率15%，死亡原因：2例发生严重感染，1例家属放弃治疗。5例术后发生急性肾功能衰竭(ARF)，其中3例接受持续肾脏替代治疗(CRRT)；4例患者术后出现肺部感染。总体带呼吸机时间(4.31±1.95) d，使用重组人脑利钠肽(2.02±0.38) d后脱机。20例患者住ICU时间(6.23±1.87) d，住院时间(26.75±7.82) d。17例患者术后痊愈出院。所有存活患者均进行随访，随访时间3~6个月，患者恢复良好。
3 讨论
择期手术后撤机成功不仅依赖于足够的呼吸力量和持久力，还依赖于包括心脏在内的其他脏器功能。OPCAB术后撤机的主要影响因素包括心肺两方面原因，排除肺部因素引起的撤机困难，主要考虑为术后心力衰竭(HF)所引起。HF能导致机械通气(MV)患者的撤机失败，但是此类患者HF的诊断却很困难。肺动脉导管(PAC)测定肺动脉压及肺毛细血管楔压仍然是确认自主呼吸试验(SBT)过程中左心室功能障碍(LVD)的金标准[2]。但由于其技术复杂及专业性强，限制了它在临床工作中的广泛使用。在撤机过程中，患者的心血管功能很容易受到肺容积和胸内压改变的影响，这可能是撤机失败的重要原因。在正压通气时，很难发现患者的心血管功能不全；但是当进行SBT时，静脉回流及后负荷均可能增加，可能加重心脏负担，导致急性心力衰竭的发生[3]。
BNP是由32个氨基酸组成的心脏多肽类激素，是人体分泌的一种内源性利钠肽[4]，常在各种病理因素导致心功能受损时心室产生一种代偿性心脏保护因子，具有抑制血管活性肽产生及利钠、利尿等功效，还可拮抗神经内分泌系统过度激活产生的心脏毒性，延缓心脏重塑[5]。BNP对于心力衰竭具有良好的预测作用。Williams等[6]对86例HF患者及健康对照组进行BNP检测及LVEF测定，发现HF患者的BNP较健康对照组均有明显升高，该研究提示血浆BNP浓度高低与HF程度有关。Zapata等[7]纳入了100例带机时间超过48 h的患者，发现BNP263ng/L可以作为预测心源性因素导致撤机失败的独立危险因素。原因可能为撤除正压通气后左心室后负荷急性增加导致BNP水平升高。已有文献报道，BNP水平升高可估测患者的病情[8]，检测术前BNP水平可在一定程度上预测心脏手术风险[9]。我们的研究发现撤机困难的20例患者都存在较高的BNP水平(1 334.62±734.66) pmol/L，与前述的研究结果一致。
重组人脑利钠肽与内源性人脑利钠肽具有相同的生物活性，国内急性心力衰竭治疗指南已将其列为推荐用药[10]。本组中心脏超声心动图发现，使用重组人脑利钠肽后，患者的左心室舒张期末内径明显缩小，可能原因为重组人脑利钠肽能抑制胶原沉积、抑制心脏成纤维细胞的增殖和DNA合成、拮抗神经内分泌系统过度激活产生的心脏毒性，从而防止心脏损伤后重塑和延缓心室肥大程度[11]。
重组人脑利钠肽具有选择性扩张冠状动脉和肺循环血管床的作用。王芳芳等[12]的研究发现急性心肌梗死(AMI)伴心力衰竭患者静脉注射重组人脑利钠肽较单纯常规治疗有更好的血流动力学效应和临床效果。重组人脑利钠肽对AMI患者良好的血流动力学效应可能与其对冠状动脉有明显的扩张作用有关，尤其是对小冠状动脉阻力血管的扩张作用更有助于改善缺血心肌的微循环血供，显著降低心肌耗氧。重组人脑利钠肽可选择性扩张冠状动脉和肺血管，虽然其本身并不具有正性肌力作用，但通过改善心脏舒张功能，降低肺循环压力和阻力，增加左心室前负荷，使心输出量增加，从而改善患者的心功能，提高左心室射血分数。重组人脑利钠肽能通过与血管平滑肌和内皮细胞的鸟苷酸环化酶耦联的受体结合，促进细胞内环磷酸鸟苷(cGMP)浓度升高和平滑肌细胞舒张，cGMP作为第二信使也使动脉和静脉扩张[13]，临床上可表现为中心静脉压、肺动脉楔压降低。
重组人脑利钠肽可以减少肾素和醛固酮的分泌，拮抗垂体后叶加压素和交感神经的保钠、保水、升高血压的作用，从而减少了循环容量，降低心室的前负荷[14]，改善血管和肾脏的血流动力学平衡。重组人脑利钠肽可以拮抗心肌细胞、心脏纤维原细胞和血管平滑肌细胞内的内皮素、去甲肾上腺素和醛固酮，它通过扩张肾小球的入球小动脉和抑制近曲小管对钠的重吸收，提高肾小球滤过率，增强钠的排泄，产生明显的利尿作用。以上机制减小了体循环阻力，降低了心室的后负荷。本组患者使用重组人脑利钠肽后，血浆肌酐、血钠明显降低(P < 0.05)。Benharash等[15]使用重组人脑利钠肽在对冠状动脉旁路移植术后、利尿剂及多巴胺无效、液体负荷过重的患者进行治疗中发现肌酐明显下降、尿量明显增加。由于存在急性肾功能衰竭需要持续肾脏替代治疗，因此，我们没有对使用重组人脑利钠肽患者进行肌酐、尿量、利尿药的使用情况进行分析。另外，重组人脑利钠肽对肝功能没有影响。
对OPCAB术后带呼吸机时间超过48 h的患者，重组人脑利钠肽可以延缓心肌重塑、扩张冠状动脉及肺循环、排钠利尿、改善肾功能、减轻心脏负荷、提高心脏射血分数，从而改善OPCAB患者的临床结果。
心力衰竭是冠状动脉旁路移植术(CABG)术后撤机困难的常见原因，导致术后呼吸机辅助呼吸时间及住院时间延长，远期预后差[1]。重组人脑利钠肽(rhBNP)是利用重组脱氧核糖核酸(DNA)技术从大肠杆菌中获得的合成型人类脑利钠肽，因其有扩张血管、利尿排钠和神经内分泌阻滞作用，已被应用于心力衰竭的治疗。我们的研究旨在观察重组人脑利钠肽对全身麻醉下非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)术后入ICU撤呼吸机困难患者临床结局的影响，总结其临床经验。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
2010年2月至2011年7月，在四川省人民医院心胸外科行OPCAB、术后撤呼吸机困难患者共20例，其中男14例、女6例，年龄(64.03±12.71)岁，体重指数(23.58±2.06)kg/m2。欧洲心脏手术风险预测法(EuroSCORE)评分(8.72±3.89)分。合并高血压病11例，Ⅱ型糖尿病8例，其中术前发生心肌梗死9例。心功能分级(NYHA)Ⅲ级/Ⅳ级10例。冠状动脉造影示：冠状动脉病变(2.73±0.48)支/例，左主干病变10例。
排除入ICU时收缩压(SBP) < 90 mm Hg、心源性休克、血容量不足或任何其他禁忌给予血管扩张药的患者。
1.2 方法
患者接受OPCAB术后回ICU即刻给予呼吸机辅助呼吸，扩张冠状动脉、解痉、稳定血流动力学和止痛等常规治疗，呼吸循环稳定后，经自主呼吸试验(SBT)30~120min后决定是否撤机。撤机失败，且带机时间超过48h，无胸腔积液、肺部感染、肺不张、气胸、心脏压塞等实验室、影像学的临床证据，定义为撤机困难。如果患者在48h内撤机成功，但接受二次气管内插管机械通气，仍为撤机失败。对撤机困难患者加用重组人脑利钠肽1.5μg/kg静脉冲击，此后以0.075μg/(kg•min)持续滴注48~72h。
1.3 统计学分析
用SPSS 17.0统计软件进行统计处理。计量资料采用均数±标准差(
2 结果
2.1 重组人脑利钠肽使用前、后的参数变化
使用重组人脑利钠肽后，心脏超声心动图提示：左心室舒张期末内径(LVEDD)较术前明显缩小，左心室射血分数(LVEF)较术前明显增加；脑利钠肽(BNP)、中心静脉压(CVP)、血钠(Na)较术前明显降低(P < 0.05)；使用重组人脑利钠肽后谷草转氨酶(AST)与术前比较差异无统计学意义(P > 0.05)，见表 1。
表1
重组人脑利钠肽使用前、后参数的变化(2.2 临床结果
围术期死亡3例，病死率15%，死亡原因：2例发生严重感染，1例家属放弃治疗。5例术后发生急性肾功能衰竭(ARF)，其中3例接受持续肾脏替代治疗(CRRT)；4例患者术后出现肺部感染。总体带呼吸机时间(4.31±1.95) d，使用重组人脑利钠肽(2.02±0.38) d后脱机。20例患者住ICU时间(6.23±1.87) d，住院时间(26.75±7.82) d。17例患者术后痊愈出院。所有存活患者均进行随访，随访时间3~6个月，患者恢复良好。
3 讨论
择期手术后撤机成功不仅依赖于足够的呼吸力量和持久力，还依赖于包括心脏在内的其他脏器功能。OPCAB术后撤机的主要影响因素包括心肺两方面原因，排除肺部因素引起的撤机困难，主要考虑为术后心力衰竭(HF)所引起。HF能导致机械通气(MV)患者的撤机失败，但是此类患者HF的诊断却很困难。肺动脉导管(PAC)测定肺动脉压及肺毛细血管楔压仍然是确认自主呼吸试验(SBT)过程中左心室功能障碍(LVD)的金标准[2]。但由于其技术复杂及专业性强，限制了它在临床工作中的广泛使用。在撤机过程中，患者的心血管功能很容易受到肺容积和胸内压改变的影响，这可能是撤机失败的重要原因。在正压通气时，很难发现患者的心血管功能不全；但是当进行SBT时，静脉回流及后负荷均可能增加，可能加重心脏负担，导致急性心力衰竭的发生[3]。
BNP是由32个氨基酸组成的心脏多肽类激素，是人体分泌的一种内源性利钠肽[4]，常在各种病理因素导致心功能受损时心室产生一种代偿性心脏保护因子，具有抑制血管活性肽产生及利钠、利尿等功效，还可拮抗神经内分泌系统过度激活产生的心脏毒性，延缓心脏重塑[5]。BNP对于心力衰竭具有良好的预测作用。Williams等[6]对86例HF患者及健康对照组进行BNP检测及LVEF测定，发现HF患者的BNP较健康对照组均有明显升高，该研究提示血浆BNP浓度高低与HF程度有关。Zapata等[7]纳入了100例带机时间超过48 h的患者，发现BNP263ng/L可以作为预测心源性因素导致撤机失败的独立危险因素。原因可能为撤除正压通气后左心室后负荷急性增加导致BNP水平升高。已有文献报道，BNP水平升高可估测患者的病情[8]，检测术前BNP水平可在一定程度上预测心脏手术风险[9]。我们的研究发现撤机困难的20例患者都存在较高的BNP水平(1 334.62±734.66) pmol/L，与前述的研究结果一致。
重组人脑利钠肽与内源性人脑利钠肽具有相同的生物活性，国内急性心力衰竭治疗指南已将其列为推荐用药[10]。本组中心脏超声心动图发现，使用重组人脑利钠肽后，患者的左心室舒张期末内径明显缩小，可能原因为重组人脑利钠肽能抑制胶原沉积、抑制心脏成纤维细胞的增殖和DNA合成、拮抗神经内分泌系统过度激活产生的心脏毒性，从而防止心脏损伤后重塑和延缓心室肥大程度[11]。
重组人脑利钠肽具有选择性扩张冠状动脉和肺循环血管床的作用。王芳芳等[12]的研究发现急性心肌梗死(AMI)伴心力衰竭患者静脉注射重组人脑利钠肽较单纯常规治疗有更好的血流动力学效应和临床效果。重组人脑利钠肽对AMI患者良好的血流动力学效应可能与其对冠状动脉有明显的扩张作用有关，尤其是对小冠状动脉阻力血管的扩张作用更有助于改善缺血心肌的微循环血供，显著降低心肌耗氧。重组人脑利钠肽可选择性扩张冠状动脉和肺血管，虽然其本身并不具有正性肌力作用，但通过改善心脏舒张功能，降低肺循环压力和阻力，增加左心室前负荷，使心输出量增加，从而改善患者的心功能，提高左心室射血分数。重组人脑利钠肽能通过与血管平滑肌和内皮细胞的鸟苷酸环化酶耦联的受体结合，促进细胞内环磷酸鸟苷(cGMP)浓度升高和平滑肌细胞舒张，cGMP作为第二信使也使动脉和静脉扩张[13]，临床上可表现为中心静脉压、肺动脉楔压降低。
重组人脑利钠肽可以减少肾素和醛固酮的分泌，拮抗垂体后叶加压素和交感神经的保钠、保水、升高血压的作用，从而减少了循环容量，降低心室的前负荷[14]，改善血管和肾脏的血流动力学平衡。重组人脑利钠肽可以拮抗心肌细胞、心脏纤维原细胞和血管平滑肌细胞内的内皮素、去甲肾上腺素和醛固酮，它通过扩张肾小球的入球小动脉和抑制近曲小管对钠的重吸收，提高肾小球滤过率，增强钠的排泄，产生明显的利尿作用。以上机制减小了体循环阻力，降低了心室的后负荷。本组患者使用重组人脑利钠肽后，血浆肌酐、血钠明显降低(P < 0.05)。Benharash等[15]使用重组人脑利钠肽在对冠状动脉旁路移植术后、利尿剂及多巴胺无效、液体负荷过重的患者进行治疗中发现肌酐明显下降、尿量明显增加。由于存在急性肾功能衰竭需要持续肾脏替代治疗，因此，我们没有对使用重组人脑利钠肽患者进行肌酐、尿量、利尿药的使用情况进行分析。另外，重组人脑利钠肽对肝功能没有影响。
对OPCAB术后带呼吸机时间超过48 h的患者，重组人脑利钠肽可以延缓心肌重塑、扩张冠状动脉及肺循环、排钠利尿、改善肾功能、减轻心脏负荷、提高心脏射血分数，从而改善OPCAB患者的临床结果。
