引用本文： 蒋连勇, 丁芳宝, 黄健兵, 毕锐, 梅举. 房间隔缺损合并三尖瓣反流行房间隔缺损封堵术的疗效分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(5): 624-627. doi: 10.7507/1007-4848.20140177 复制
房间隔缺损是常见的先天性心脏病之一，通过内科介入封堵、外科修补等治疗均能获得良好的手术效果[1-2]。然而部分房间隔缺损患者可能同时合并不同程度的三尖瓣反流[3-4]。在处理房间隔缺损的同时，是否需要进一步对三尖瓣进行积极的干预治疗是困惑临床医师的一个问题，因为这会影响到治疗方案的选择（外科治疗还是介入治疗）。我们对98例房间隔缺损合并三尖瓣反流患者行封堵治疗，效果满意。现对房间隔缺损合并三尖瓣反流患者的治疗结果进行总结，旨在为临床医师提供治疗经验。
1 资料与方法
1.1 临床资料
上海交通大学医学院附属新华医院2006年7月至2012年1月共收治736例房间隔缺损患者，其中98例（13.32%）伴三尖瓣反流，男36例、女62例，手术年龄2个月至80岁（23.42±21.60）岁。所有房间隔缺损均为继发孔型。年龄小的患儿主要临床表现为气促12例，反复呼吸道感染15例，生长发育缓慢8例；成年患者多表现为活动能力下降25例，有右侧心力衰竭表现8例（颈静脉怒张、腹胀、下肢水肿等）。心电图示：右心室肥厚、高电压62例，右心室传导阻滞14例，Ⅰ°房室传导阻滞8例。胸部X线片示：肺血增多85例，肺血减少2例，肺动脉段突出53例。术前超声心动图提示：房间隔缺损直径3～23（13.30±5.75）mm。其中合并轻度三尖瓣关闭不全60例，中度三尖瓣关闭不全28例，重度三尖瓣关闭不全10例。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
46例经胸小切口封堵患者均采用气管内插管静脉复合全身麻醉，术中均经口插管进行呼吸支持，同时放置经食管超声心动图。右胸垫高30°，取右胸前外侧乳缘下切口，长约3 cm，经第4肋间进胸，切开心包，显露右心房壁，超声引导确认穿刺点，缝荷包，肝素化（1 mg/kg）后超声引导下放置房间隔缺损封堵器（封堵器直径=房间隔缺损直径 +4 mm），经食管超声心动图确认封堵器位置良好，房间隔缺损无残余分流，上下腔静脉回流正常，不影响主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣功能后释放封堵器，荷包打结，根据止血情况决定是否放置胸腔引流管。51例数字减影血管造影（DSA）封堵患者平卧位，取右侧股静脉穿刺点，局部麻醉，穿刺股静脉，肝素化（1 mg/kg），经胸超声心动图确认房间隔缺损的位置、大小，选择封堵器（封堵器直径=房间隔缺损直径+4 mm），在DSA引导下放置房间隔缺损封堵器，释放封堵器后经胸超声心动图确认封堵器位置，观察上、下腔静脉回流情况，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣关闭情况，无异常退出穿刺导管。1例经胸超声心动图引导下房间隔缺损封堵，采取局部麻醉，封堵过程与DSA封堵相仿。
1.2.2 三尖瓣反流程度的评估和随访
2名经验丰富的心脏超声医师用多普勒超声心动图仪对患者行经胸超声心动图检查，以评估三尖瓣反流程度。根据三尖瓣反流程度，依此将三尖瓣反流分级为阴性、轻度、中度和重度。术后对患者进行定期超声心动图随访，观察三尖瓣反流的变化情况。
1.3 统计学分析
用SPSS 17.0统计软件进行统计处理，计数资料采用例数和百分率表示。
2 结果
围术期无死亡，1例手术失败，术后第3 d出现房间隔缺损残余分流；1例于术后第3 d异常出血，再次开胸止血；其余患者恢复顺利。随访84例，随访时间1～64（26.56±21.35）个月。随访期间术后第3 d出现房间隔缺损残余分流患者随访至术后6个月时无明显好转，转为开胸手术。73例（86.90%）三尖瓣反流均有不同程度的减轻，其中10例三尖瓣重度反流改善为轻度反流8例，中度反流1例，1例无改善；26例三尖瓣中度反流改善为无反流6例、轻度反流18例、2例无改善；48例三尖瓣轻度反流改善为无反流40例，8例无明显改善；见表 1。
表1
84例患者术前及术后三尖瓣反流情况（例）
3 讨论
对房间隔缺损的治疗目前虽已获得了良好的疗效，但对合并三尖瓣反流的患者，是否需要进一步对三尖瓣进行积极的干预治疗，可能是困惑临床医师的一个问题，尤其是对于年幼的患儿以及合并重度肺动脉高压的成年患者，体外循环对机体的损伤较大，可能导致心肌损害、肺损伤，甚至诱发肺动脉高压危象，增加手术风险，影响患者恢复[5-11]。我们的研究结果表明，房间隔缺损合并三尖瓣反流时，单纯行房间隔缺损封堵即可起到良好的效果，三尖瓣反流会在术后得到有效改善，尤其是对于年幼的患者。
对于儿童患者而言，三尖瓣反流多由大量的左向右分流，导致右心容量负荷过大，右心扩张，瓣环扩大导致功能性反流。实际上房间隔缺损早期就诊的患儿术前多存在生长发育不良，反复呼吸道感染史甚至心力衰竭等表现。此类患儿的整体耐受性差，在体外循环下一期施行房间隔缺损修补加三尖瓣成形手术，虽然解决问题更为彻底，但可能会加重心肌损伤、延长呼吸机辅助呼吸时间、降低机体抵抗力等，可能会得不偿失。而我们的临床经验表明，单纯行房间隔缺损封堵后即能取得满意的效果，术后患儿的右心房及右心室有明显的减小，三尖瓣瓣环也有相应的缩小。本组40例儿童患者行房间隔缺损封堵术后，三尖瓣反流明显改善（34例轻度反流转为无反流，4例中度反流转为轻度反流，仅2例轻度反流无改善），同时术后呼吸机辅助呼吸时间及住院时间也大大缩短。
成人患者由于病程更长，长期的右心室容量负荷过大，导致心室重构、损害，肺动脉压力升高，瓣膜自身损害等[12-15]，右心功能已经有不同程度的损害，甚至部分患者有严重的右侧心力衰竭表现；对于这部分患者行体外循环手术治疗的风险非常高，有时候行封堵治疗不得不成为惟一的选择，尤其是对于术前存在重度肺动脉高压、广泛双向分流的患者。本组44例成年患者，术前肺动脉压力明显升高[（50.80±22.25）mm Hg]，最严重的1例患者肺动脉压高达101 mm Hg，心房水平广泛双向分流，二尖瓣、三尖瓣均重度反流，行传统手术风险高，易诱发肺动脉高压危象、术后心力衰竭，大大增加了患者的手术死亡率。对这部分患者我们采取经胸小切口尝试性封堵，因为考虑到手术室能更好地监测封堵过程中患者心律、血压的变化，及时进行处理；如封堵后患者血压有明显的下降，可及时中断封堵过程；另外为防止房间隔缺损封堵器的脱落，还可以将封堵器进行悬吊固定在心房壁上，进一步减小手术风险，这是DSA封堵所不能完成的优势。实际上即使重度三尖瓣关闭不全，经过房间隔缺损封堵术，左向右分流消失后，随着心脏负荷减小、心房心室几何形态的重构、肺动脉压力的下降[15-19]，大部分患者瓣膜反流有不同程度的减轻。本组随访44例成年患者，除3例三尖瓣反流无明显改善外，其余患者三尖瓣反流均有不同程度减轻；另外我们还观察到行房间隔缺损封堵术后，大多数患者术中就可观察到三尖瓣反流减轻，而随着时间的延长，部分患者三尖瓣反流还将进一步减轻。
当然，对于一般情况好，肺动脉压力中度以下，而三尖瓣反流中度以上的患者采取传统手术治疗还是一种更为稳妥的治疗方案[20-21]，因为经过我们的随访，大多数患者虽然三尖瓣反流有减轻的趋势，但三尖瓣反流仍不能完全消除，这可能与三尖瓣瓣环的过度扩张、瓣叶本身的损害有关，仅减小右心容量负荷仍然不能完全解决三尖瓣反流。
综上所述，对合并三尖瓣反流的房间隔缺损患者，采取单纯房间隔缺损封堵，可有效减轻心脏负担，改善三尖瓣反流状况，有利于术后患者的快速康复，可作为一般情况偏差的婴幼儿及成年患者的首选治疗方案。
房间隔缺损是常见的先天性心脏病之一，通过内科介入封堵、外科修补等治疗均能获得良好的手术效果[1-2]。然而部分房间隔缺损患者可能同时合并不同程度的三尖瓣反流[3-4]。在处理房间隔缺损的同时，是否需要进一步对三尖瓣进行积极的干预治疗是困惑临床医师的一个问题，因为这会影响到治疗方案的选择（外科治疗还是介入治疗）。我们对98例房间隔缺损合并三尖瓣反流患者行封堵治疗，效果满意。现对房间隔缺损合并三尖瓣反流患者的治疗结果进行总结，旨在为临床医师提供治疗经验。
1 资料与方法
1.1 临床资料
上海交通大学医学院附属新华医院2006年7月至2012年1月共收治736例房间隔缺损患者，其中98例（13.32%）伴三尖瓣反流，男36例、女62例，手术年龄2个月至80岁（23.42±21.60）岁。所有房间隔缺损均为继发孔型。年龄小的患儿主要临床表现为气促12例，反复呼吸道感染15例，生长发育缓慢8例；成年患者多表现为活动能力下降25例，有右侧心力衰竭表现8例（颈静脉怒张、腹胀、下肢水肿等）。心电图示：右心室肥厚、高电压62例，右心室传导阻滞14例，Ⅰ°房室传导阻滞8例。胸部X线片示：肺血增多85例，肺血减少2例，肺动脉段突出53例。术前超声心动图提示：房间隔缺损直径3～23（13.30±5.75）mm。其中合并轻度三尖瓣关闭不全60例，中度三尖瓣关闭不全28例，重度三尖瓣关闭不全10例。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
46例经胸小切口封堵患者均采用气管内插管静脉复合全身麻醉，术中均经口插管进行呼吸支持，同时放置经食管超声心动图。右胸垫高30°，取右胸前外侧乳缘下切口，长约3 cm，经第4肋间进胸，切开心包，显露右心房壁，超声引导确认穿刺点，缝荷包，肝素化（1 mg/kg）后超声引导下放置房间隔缺损封堵器（封堵器直径=房间隔缺损直径 +4 mm），经食管超声心动图确认封堵器位置良好，房间隔缺损无残余分流，上下腔静脉回流正常，不影响主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣功能后释放封堵器，荷包打结，根据止血情况决定是否放置胸腔引流管。51例数字减影血管造影（DSA）封堵患者平卧位，取右侧股静脉穿刺点，局部麻醉，穿刺股静脉，肝素化（1 mg/kg），经胸超声心动图确认房间隔缺损的位置、大小，选择封堵器（封堵器直径=房间隔缺损直径+4 mm），在DSA引导下放置房间隔缺损封堵器，释放封堵器后经胸超声心动图确认封堵器位置，观察上、下腔静脉回流情况，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣关闭情况，无异常退出穿刺导管。1例经胸超声心动图引导下房间隔缺损封堵，采取局部麻醉，封堵过程与DSA封堵相仿。
1.2.2 三尖瓣反流程度的评估和随访
2名经验丰富的心脏超声医师用多普勒超声心动图仪对患者行经胸超声心动图检查，以评估三尖瓣反流程度。根据三尖瓣反流程度，依此将三尖瓣反流分级为阴性、轻度、中度和重度。术后对患者进行定期超声心动图随访，观察三尖瓣反流的变化情况。
1.3 统计学分析
用SPSS 17.0统计软件进行统计处理，计数资料采用例数和百分率表示。
2 结果
围术期无死亡，1例手术失败，术后第3 d出现房间隔缺损残余分流；1例于术后第3 d异常出血，再次开胸止血；其余患者恢复顺利。随访84例，随访时间1～64（26.56±21.35）个月。随访期间术后第3 d出现房间隔缺损残余分流患者随访至术后6个月时无明显好转，转为开胸手术。73例（86.90%）三尖瓣反流均有不同程度的减轻，其中10例三尖瓣重度反流改善为轻度反流8例，中度反流1例，1例无改善；26例三尖瓣中度反流改善为无反流6例、轻度反流18例、2例无改善；48例三尖瓣轻度反流改善为无反流40例，8例无明显改善；见表 1。
表1
84例患者术前及术后三尖瓣反流情况（例）
3 讨论
对房间隔缺损的治疗目前虽已获得了良好的疗效，但对合并三尖瓣反流的患者，是否需要进一步对三尖瓣进行积极的干预治疗，可能是困惑临床医师的一个问题，尤其是对于年幼的患儿以及合并重度肺动脉高压的成年患者，体外循环对机体的损伤较大，可能导致心肌损害、肺损伤，甚至诱发肺动脉高压危象，增加手术风险，影响患者恢复[5-11]。我们的研究结果表明，房间隔缺损合并三尖瓣反流时，单纯行房间隔缺损封堵即可起到良好的效果，三尖瓣反流会在术后得到有效改善，尤其是对于年幼的患者。
对于儿童患者而言，三尖瓣反流多由大量的左向右分流，导致右心容量负荷过大，右心扩张，瓣环扩大导致功能性反流。实际上房间隔缺损早期就诊的患儿术前多存在生长发育不良，反复呼吸道感染史甚至心力衰竭等表现。此类患儿的整体耐受性差，在体外循环下一期施行房间隔缺损修补加三尖瓣成形手术，虽然解决问题更为彻底，但可能会加重心肌损伤、延长呼吸机辅助呼吸时间、降低机体抵抗力等，可能会得不偿失。而我们的临床经验表明，单纯行房间隔缺损封堵后即能取得满意的效果，术后患儿的右心房及右心室有明显的减小，三尖瓣瓣环也有相应的缩小。本组40例儿童患者行房间隔缺损封堵术后，三尖瓣反流明显改善（34例轻度反流转为无反流，4例中度反流转为轻度反流，仅2例轻度反流无改善），同时术后呼吸机辅助呼吸时间及住院时间也大大缩短。
成人患者由于病程更长，长期的右心室容量负荷过大，导致心室重构、损害，肺动脉压力升高，瓣膜自身损害等[12-15]，右心功能已经有不同程度的损害，甚至部分患者有严重的右侧心力衰竭表现；对于这部分患者行体外循环手术治疗的风险非常高，有时候行封堵治疗不得不成为惟一的选择，尤其是对于术前存在重度肺动脉高压、广泛双向分流的患者。本组44例成年患者，术前肺动脉压力明显升高[（50.80±22.25）mm Hg]，最严重的1例患者肺动脉压高达101 mm Hg，心房水平广泛双向分流，二尖瓣、三尖瓣均重度反流，行传统手术风险高，易诱发肺动脉高压危象、术后心力衰竭，大大增加了患者的手术死亡率。对这部分患者我们采取经胸小切口尝试性封堵，因为考虑到手术室能更好地监测封堵过程中患者心律、血压的变化，及时进行处理；如封堵后患者血压有明显的下降，可及时中断封堵过程；另外为防止房间隔缺损封堵器的脱落，还可以将封堵器进行悬吊固定在心房壁上，进一步减小手术风险，这是DSA封堵所不能完成的优势。实际上即使重度三尖瓣关闭不全，经过房间隔缺损封堵术，左向右分流消失后，随着心脏负荷减小、心房心室几何形态的重构、肺动脉压力的下降[15-19]，大部分患者瓣膜反流有不同程度的减轻。本组随访44例成年患者，除3例三尖瓣反流无明显改善外，其余患者三尖瓣反流均有不同程度减轻；另外我们还观察到行房间隔缺损封堵术后，大多数患者术中就可观察到三尖瓣反流减轻，而随着时间的延长，部分患者三尖瓣反流还将进一步减轻。
当然，对于一般情况好，肺动脉压力中度以下，而三尖瓣反流中度以上的患者采取传统手术治疗还是一种更为稳妥的治疗方案[20-21]，因为经过我们的随访，大多数患者虽然三尖瓣反流有减轻的趋势，但三尖瓣反流仍不能完全消除，这可能与三尖瓣瓣环的过度扩张、瓣叶本身的损害有关，仅减小右心容量负荷仍然不能完全解决三尖瓣反流。
综上所述，对合并三尖瓣反流的房间隔缺损患者，采取单纯房间隔缺损封堵，可有效减轻心脏负担，改善三尖瓣反流状况，有利于术后患者的快速康复，可作为一般情况偏差的婴幼儿及成年患者的首选治疗方案。
