引用本文： 郑向阳, 王平凡, 梁志强, 朱汝军, 何发明, 张力. 三分支全主动脉弓覆膜支架在治疗老年Stanford A型主动脉夹层中的应用. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(6): 736-739. doi: 10.7507/1007-4848.20140212 复制
主动脉夹层是一种非常凶险的主动脉疾病。近年来，随着外科技术的进步，越来越多的老年主动脉夹层患者得到了及时、有效的诊治[1-2]。三分支全主动脉弓覆膜支架在国内陆续被应用于Stanford A型主动脉夹层的外科治疗[3-5]。2008年12月至2012年12月，河南省胸科医院为46例老年Stanford A型主动脉夹层患者施行三分支覆膜支架植入术，取得良好效果，现总结其经验。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组共有老年Stanford A型主动脉夹层患者46例，其中男37例、女9例；年龄65~75 (68.2±5.0)岁。术前合并高血压病3级35例，2型糖尿病5例，陈旧性脑梗死病史5例，冠心病3例(既往行经皮冠状动脉内支架置入术1例，急性心肌梗死2例)，降主动脉内覆膜支架植入术后2例，主动脉瓣狭窄2例，慢性阻塞性肺疾病3例，无马方综合征患者。全组患者术前均经全程主动脉CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)、床旁超声心动图、床旁心电图明确诊断。主动脉瓣轻度或中度关闭不全14例，主动脉瓣重度关闭不全1例，累及右冠状动脉开口1例，心脏压塞4例，胸腔积液17例，一过性脑缺血、下肢活动障碍各1例。发病至入院时间为12 h~30 d，行急诊手术21例。
1.2 手术方法
全组患者采用静脉吸入复合麻醉，深低温体外循环下手术，术中监测鼻咽温、膀胱温。无论术前有无冠心病或冠状动脉受累，均常规消毒下肢备用。根据主动脉夹层累及范围、破口位置、主动脉弓部三分支受累情况选择适当的手术方式和脑保护方式。胸骨正中切口进胸，游离无名动脉近端。全身肝素化，动脉插管选择股动脉(38例)或者锁骨下动脉(8例)，右心房插腔房引流管，建立体外循环，经右上肺静脉放置左心引流管。降温、阻断循环后，纵向切开升主动脉壁，经左、右冠状动脉开口直接灌注4 ℃含血心脏停搏液，心脏表面覆以冰泥，膈神经附近心包用无菌纱布保护。降温过程中，先探查并处理升主动脉近端病变，行改良David、Wheat、Bentall或升主动脉置换术。待鼻咽温20 ℃、膀胱温25 ℃时全身停循环，开放主动脉阻断钳，阻断无名动脉近端，开始行选择性脑灌注。8例经锁骨下动脉，29例经无名动脉插管(F12~F14插管)中远端行顺行性脑灌注；9例患者主动脉夹层累及无名动脉，故采用经上腔静脉逆行性脑灌注。头低位时松开升主动脉阻断钳，延长主动脉壁切口至无名动脉开口旁1 cm，依次探查主动脉弓部、三分支、弓降部情况，并用探条测量左颈总动脉和左锁骨下动脉开口内径。根据弓部内径、左颈总动脉和左锁骨下动脉开口内径，选用相应型号的三分支型全主动脉弓覆膜支架(北京裕恒佳医疗科技有限公司)置于对应的动脉腔内，依次释放主干支架、左锁骨下动脉、左颈总动脉和无名动脉支架，将适量40 ℃生理盐水倒入支架腔内，利用支架的自膨胀性进一步扩张，使其完好地贴壁。利用探条确认支架的位置、形态适当，无扭曲、打折等情况后，在左颈总动脉支架内放置注水的球囊尿管，封闭血流以加强脑灌注；一般情况下可保持左锁骨下动脉开放状态。用4-0 Prolene线间断褥式缝合法在无名动脉开口旁1 cm及对面各固定1针，保持主支架覆膜血管与弓部良好贴壁，预防支架移位。适当修剪直人工血管的远心端，与支架近端的覆膜血管行端端吻合。此时撤除无名动脉上的阻断钳和左颈总动脉内的球囊尿管，充分排气，开始恢复全身体外循环并逐渐复温。如需同期行冠状动脉旁路移植术，可在复温过程中完成。利用自体升主动脉壁包裹人工血管，在右心耳后方右心房顶处开窗，形成内引流。心脏复苏，辅助循环达到标准后停机，检查无明显出血后应用鱼精蛋白中和肝素，无菌纱布压迫升主动脉吻合口处加强止血。
2 结果
2.1 手术结果
全组患者均顺利完成手术，三分支覆膜支架释放时间3~5 min。体外循环时间135~183 (131.1±10.5) min，主动脉阻断时间81~100 (61.5±18.3) min，选择性脑灌注时间19~28 (24.4±5.6) min。行改良David术6例，Bentall术1例，Wheat术2例，升主动脉置换术37例；同期行冠状动脉旁路移植术5例。术中探查破口位置位于升主动脉20例，弓部16例，弓降部10例。14例患者出现较严重的主动脉粥样硬化；2例无明确冠心病病史，根据术中心肌收缩情况、心室表面触诊和心电监测等，判断存在左前降支狭窄，给予再血管化后均顺利停机。全组无脊髓、喉返神经损伤病例，1例出现一过性脑功能障碍，经对症治疗后康复出院。无手术及住院死亡病例，无恶性心律失常及围术期急性心肌梗死。无二次开胸止血，48 h内引流量270~700(420±170)ml。术后出现低心排血量综合征3例，急性肾功能衰竭2例，胸腔积液5例，肺部感染2例。气管切开2例，连续肾脏替代疗法(CRRT)治疗2例。胸骨哆开1例，经手术清创、胸骨固定后愈合。患者出院前行超声心动图和胸部CT检查，血压控制满意。
2.2 随访结果
全部病例均通过门诊复查超声心动图、主动脉CTA随访3~12个月，无支架内漏。
3 讨论
老年Stanford A型主动脉夹层患者多数合并高血压病，本组35例(76.1%)合并高血压病，入院前血压控制满意者仅5例，其余患者均缺少规范、有效的降压治疗。其次，动脉粥样硬化、先天性主动脉瓣狭窄、马方综合征等也是主动脉夹层的发病原因。本组中合并严重动脉粥样硬化14例(30.4%)，先天性主动脉瓣狭窄2例(4.3%)，无马方综合征病例，可能与其主要发病人群为中青年有关。该病如未得到及时诊治，病死率极高，有文献报道48 h内病死率为50%~68% [2, 5-6]。
老年主动脉夹层患者症状较为复杂，其临床表现主要是突发性胸背部撕裂样疼痛，可伴脑部[7]、脊髓[8-10]、腹部或者下肢功能障碍[11]。对于持续性剧烈胸背部疼痛，尤其是胸部与背部的疼痛出现转移或扩展时，应高度怀疑主动脉夹层。心电图无特征性改变，或虽先诊断为急性心肌梗死但缺乏动态演变过程，硝酸酯类药物治疗后症状仍无法缓解者，应尽快通过床旁超声心动图、主动脉CTA或者MRI检查，以免贻误病情。对于老年患者，同时出现急性主动脉夹层和急性心肌梗死在临床上也非罕见[12-13]，本组即有2例主动脉夹层患者同时发生急性心肌梗死，另有1例夹层累及冠状动脉开口造成酷似急性心肌梗死的现象。如果在查体时发现患者桡动脉、股动脉、足背动脉搏动明显减弱或者双侧动脉搏动明显不对称，提示出现主动脉夹层的可能性大[7]。因此，对于心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白等检查已充分确诊急性心肌梗死的患者亦不可大意，仍有必要结合影像学检查了解主动脉情况，避免造成漏诊[14]。
目前Stanford A型主动脉夹层唯一有效的治疗方法是外科手术，但手术风险高[6]。老年患者手术耐受力较年轻人群下降，如何缩短停循环时间和转流时间、优化手术方式、减少出血、预防喉返神经损伤等是心血管外科医生长期不懈努力的重点。主动脉近端的手术操作可在降温、复温过程中从容完成，因此弓部处理尤为重要。孙立忠[15]、于存涛等[16]应用四分支人工血管进行“全弓部置换＋支架象鼻术”已简化了手术操作，并取得了良好效果，但需要广泛游离弓部及三分支，创面大，缝合位置深，吻合口数量多，止血困难，易损伤喉返神经和膈神经。三分支全主动脉弓覆膜支架的出现很好地解决了上述难题，其优势包括：(1)明显减少了手术所需的游离区域，弓部仅需一个吻合口，无深部吻合，出血量减少；(2)腔内置入覆膜支架不影响喉返神经和膈神经；(3)选择性脑灌注时间缩短，本组为19~28(24.4±5.6) min，转流时间缩短[17]，减少脑、肝、肾等重要器官的并发症；(4)虽操作简化，但由于破口位置多在升主动脉、弓部及弓降部，直视下置入三分支覆膜支架处理弓部病变集中了外科技术和腔内技术的优点，术后夹层闭合机化率高，内漏发生率低，减少二次手术的可能[18-19]。
本组病例术后随访中无内漏现象，术后出血控制良好，无二次开胸止血。采用主动脉壁包裹人工血管，从右心耳后方右心房顶处形成内引流也是非常实用的止血技术。将近端主动脉壁的一侧与右心房顶的心外膜吻合，另一侧与右冠状动脉附近的心外膜吻合，选择右心耳后方右心房顶处开窗作为内引流的开口，最后沿右心耳边缘向两侧缝合，与主动脉壁汇合打结，如此操作不易出现右心耳张力过大的现象。
本研究发现，该术式适用于大多数Stanford A型主动脉夹层，但需注意结合患者的具体情况，严格掌握手术适应证，对于主动脉弓部或三分支出现明显瘤变、解剖结构变异者不宜应用[20-21]。比如弓部仅有两分支开口，左锁骨下动脉与左颈总动脉开口距离过近，迷走锁骨下动脉，弓部三分支直径的比例与三支架血管直径的比例不匹配等。选取合适型号的支架也是手术成功的重要保障之一。术前应仔细测量弓部、三分支、弓降部内径，术中用探条测量三分支直径，一般要求支架直径大于相应血管直径的10%~20%。若左锁骨下动脉、左颈总动脉直径与支架相匹配，而无名动脉直径过大，可以于支架置入后在无名动脉外用人工血管片适当包裹，即可有效防止内漏。释放支架时必须辨别真、假腔，确认支架植入真腔，以免发生植入假腔的灾难性后果。
综上，老年Stanford A型主动脉夹层患者合并症较多、耐受力降低，需严格掌握手术适应证。采用三分支全主动脉弓覆膜支架处理主动脉弓部简化了弓部操作，临床效果满意，并发症发生率低，尤其适合不能耐受传统手术的老年患者，远期疗效仍需进一步随访观察。
主动脉夹层是一种非常凶险的主动脉疾病。近年来，随着外科技术的进步，越来越多的老年主动脉夹层患者得到了及时、有效的诊治[1-2]。三分支全主动脉弓覆膜支架在国内陆续被应用于Stanford A型主动脉夹层的外科治疗[3-5]。2008年12月至2012年12月，河南省胸科医院为46例老年Stanford A型主动脉夹层患者施行三分支覆膜支架植入术，取得良好效果，现总结其经验。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组共有老年Stanford A型主动脉夹层患者46例，其中男37例、女9例；年龄65~75 (68.2±5.0)岁。术前合并高血压病3级35例，2型糖尿病5例，陈旧性脑梗死病史5例，冠心病3例(既往行经皮冠状动脉内支架置入术1例，急性心肌梗死2例)，降主动脉内覆膜支架植入术后2例，主动脉瓣狭窄2例，慢性阻塞性肺疾病3例，无马方综合征患者。全组患者术前均经全程主动脉CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)、床旁超声心动图、床旁心电图明确诊断。主动脉瓣轻度或中度关闭不全14例，主动脉瓣重度关闭不全1例，累及右冠状动脉开口1例，心脏压塞4例，胸腔积液17例，一过性脑缺血、下肢活动障碍各1例。发病至入院时间为12 h~30 d，行急诊手术21例。
1.2 手术方法
全组患者采用静脉吸入复合麻醉，深低温体外循环下手术，术中监测鼻咽温、膀胱温。无论术前有无冠心病或冠状动脉受累，均常规消毒下肢备用。根据主动脉夹层累及范围、破口位置、主动脉弓部三分支受累情况选择适当的手术方式和脑保护方式。胸骨正中切口进胸，游离无名动脉近端。全身肝素化，动脉插管选择股动脉(38例)或者锁骨下动脉(8例)，右心房插腔房引流管，建立体外循环，经右上肺静脉放置左心引流管。降温、阻断循环后，纵向切开升主动脉壁，经左、右冠状动脉开口直接灌注4 ℃含血心脏停搏液，心脏表面覆以冰泥，膈神经附近心包用无菌纱布保护。降温过程中，先探查并处理升主动脉近端病变，行改良David、Wheat、Bentall或升主动脉置换术。待鼻咽温20 ℃、膀胱温25 ℃时全身停循环，开放主动脉阻断钳，阻断无名动脉近端，开始行选择性脑灌注。8例经锁骨下动脉，29例经无名动脉插管(F12~F14插管)中远端行顺行性脑灌注；9例患者主动脉夹层累及无名动脉，故采用经上腔静脉逆行性脑灌注。头低位时松开升主动脉阻断钳，延长主动脉壁切口至无名动脉开口旁1 cm，依次探查主动脉弓部、三分支、弓降部情况，并用探条测量左颈总动脉和左锁骨下动脉开口内径。根据弓部内径、左颈总动脉和左锁骨下动脉开口内径，选用相应型号的三分支型全主动脉弓覆膜支架(北京裕恒佳医疗科技有限公司)置于对应的动脉腔内，依次释放主干支架、左锁骨下动脉、左颈总动脉和无名动脉支架，将适量40 ℃生理盐水倒入支架腔内，利用支架的自膨胀性进一步扩张，使其完好地贴壁。利用探条确认支架的位置、形态适当，无扭曲、打折等情况后，在左颈总动脉支架内放置注水的球囊尿管，封闭血流以加强脑灌注；一般情况下可保持左锁骨下动脉开放状态。用4-0 Prolene线间断褥式缝合法在无名动脉开口旁1 cm及对面各固定1针，保持主支架覆膜血管与弓部良好贴壁，预防支架移位。适当修剪直人工血管的远心端，与支架近端的覆膜血管行端端吻合。此时撤除无名动脉上的阻断钳和左颈总动脉内的球囊尿管，充分排气，开始恢复全身体外循环并逐渐复温。如需同期行冠状动脉旁路移植术，可在复温过程中完成。利用自体升主动脉壁包裹人工血管，在右心耳后方右心房顶处开窗，形成内引流。心脏复苏，辅助循环达到标准后停机，检查无明显出血后应用鱼精蛋白中和肝素，无菌纱布压迫升主动脉吻合口处加强止血。
2 结果
2.1 手术结果
全组患者均顺利完成手术，三分支覆膜支架释放时间3~5 min。体外循环时间135~183 (131.1±10.5) min，主动脉阻断时间81~100 (61.5±18.3) min，选择性脑灌注时间19~28 (24.4±5.6) min。行改良David术6例，Bentall术1例，Wheat术2例，升主动脉置换术37例；同期行冠状动脉旁路移植术5例。术中探查破口位置位于升主动脉20例，弓部16例，弓降部10例。14例患者出现较严重的主动脉粥样硬化；2例无明确冠心病病史，根据术中心肌收缩情况、心室表面触诊和心电监测等，判断存在左前降支狭窄，给予再血管化后均顺利停机。全组无脊髓、喉返神经损伤病例，1例出现一过性脑功能障碍，经对症治疗后康复出院。无手术及住院死亡病例，无恶性心律失常及围术期急性心肌梗死。无二次开胸止血，48 h内引流量270~700(420±170)ml。术后出现低心排血量综合征3例，急性肾功能衰竭2例，胸腔积液5例，肺部感染2例。气管切开2例，连续肾脏替代疗法(CRRT)治疗2例。胸骨哆开1例，经手术清创、胸骨固定后愈合。患者出院前行超声心动图和胸部CT检查，血压控制满意。
2.2 随访结果
全部病例均通过门诊复查超声心动图、主动脉CTA随访3~12个月，无支架内漏。
3 讨论
老年Stanford A型主动脉夹层患者多数合并高血压病，本组35例(76.1%)合并高血压病，入院前血压控制满意者仅5例，其余患者均缺少规范、有效的降压治疗。其次，动脉粥样硬化、先天性主动脉瓣狭窄、马方综合征等也是主动脉夹层的发病原因。本组中合并严重动脉粥样硬化14例(30.4%)，先天性主动脉瓣狭窄2例(4.3%)，无马方综合征病例，可能与其主要发病人群为中青年有关。该病如未得到及时诊治，病死率极高，有文献报道48 h内病死率为50%~68% [2, 5-6]。
老年主动脉夹层患者症状较为复杂，其临床表现主要是突发性胸背部撕裂样疼痛，可伴脑部[7]、脊髓[8-10]、腹部或者下肢功能障碍[11]。对于持续性剧烈胸背部疼痛，尤其是胸部与背部的疼痛出现转移或扩展时，应高度怀疑主动脉夹层。心电图无特征性改变，或虽先诊断为急性心肌梗死但缺乏动态演变过程，硝酸酯类药物治疗后症状仍无法缓解者，应尽快通过床旁超声心动图、主动脉CTA或者MRI检查，以免贻误病情。对于老年患者，同时出现急性主动脉夹层和急性心肌梗死在临床上也非罕见[12-13]，本组即有2例主动脉夹层患者同时发生急性心肌梗死，另有1例夹层累及冠状动脉开口造成酷似急性心肌梗死的现象。如果在查体时发现患者桡动脉、股动脉、足背动脉搏动明显减弱或者双侧动脉搏动明显不对称，提示出现主动脉夹层的可能性大[7]。因此，对于心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白等检查已充分确诊急性心肌梗死的患者亦不可大意，仍有必要结合影像学检查了解主动脉情况，避免造成漏诊[14]。
目前Stanford A型主动脉夹层唯一有效的治疗方法是外科手术，但手术风险高[6]。老年患者手术耐受力较年轻人群下降，如何缩短停循环时间和转流时间、优化手术方式、减少出血、预防喉返神经损伤等是心血管外科医生长期不懈努力的重点。主动脉近端的手术操作可在降温、复温过程中从容完成，因此弓部处理尤为重要。孙立忠[15]、于存涛等[16]应用四分支人工血管进行“全弓部置换＋支架象鼻术”已简化了手术操作，并取得了良好效果，但需要广泛游离弓部及三分支，创面大，缝合位置深，吻合口数量多，止血困难，易损伤喉返神经和膈神经。三分支全主动脉弓覆膜支架的出现很好地解决了上述难题，其优势包括：(1)明显减少了手术所需的游离区域，弓部仅需一个吻合口，无深部吻合，出血量减少；(2)腔内置入覆膜支架不影响喉返神经和膈神经；(3)选择性脑灌注时间缩短，本组为19~28(24.4±5.6) min，转流时间缩短[17]，减少脑、肝、肾等重要器官的并发症；(4)虽操作简化，但由于破口位置多在升主动脉、弓部及弓降部，直视下置入三分支覆膜支架处理弓部病变集中了外科技术和腔内技术的优点，术后夹层闭合机化率高，内漏发生率低，减少二次手术的可能[18-19]。
本组病例术后随访中无内漏现象，术后出血控制良好，无二次开胸止血。采用主动脉壁包裹人工血管，从右心耳后方右心房顶处形成内引流也是非常实用的止血技术。将近端主动脉壁的一侧与右心房顶的心外膜吻合，另一侧与右冠状动脉附近的心外膜吻合，选择右心耳后方右心房顶处开窗作为内引流的开口，最后沿右心耳边缘向两侧缝合，与主动脉壁汇合打结，如此操作不易出现右心耳张力过大的现象。
本研究发现，该术式适用于大多数Stanford A型主动脉夹层，但需注意结合患者的具体情况，严格掌握手术适应证，对于主动脉弓部或三分支出现明显瘤变、解剖结构变异者不宜应用[20-21]。比如弓部仅有两分支开口，左锁骨下动脉与左颈总动脉开口距离过近，迷走锁骨下动脉，弓部三分支直径的比例与三支架血管直径的比例不匹配等。选取合适型号的支架也是手术成功的重要保障之一。术前应仔细测量弓部、三分支、弓降部内径，术中用探条测量三分支直径，一般要求支架直径大于相应血管直径的10%~20%。若左锁骨下动脉、左颈总动脉直径与支架相匹配，而无名动脉直径过大，可以于支架置入后在无名动脉外用人工血管片适当包裹，即可有效防止内漏。释放支架时必须辨别真、假腔，确认支架植入真腔，以免发生植入假腔的灾难性后果。
综上，老年Stanford A型主动脉夹层患者合并症较多、耐受力降低，需严格掌握手术适应证。采用三分支全主动脉弓覆膜支架处理主动脉弓部简化了弓部操作，临床效果满意，并发症发生率低，尤其适合不能耐受传统手术的老年患者，远期疗效仍需进一步随访观察。