引用本文： 白辰, 李京倖, 汪川, 张帆, 高明鑫, 顾承雄. 非体外循环冠状动脉旁路移植术中右冠状动脉完全闭塞率及其治疗策略. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(6): 740-743. doi: 10.7507/1007-4848.20140213 复制
冠心病是严重危害人类健康的主要疾病之一，心脏病流行病学调查表明，我国冠心病发病趋势逐年上升。冠状动脉完全闭塞是指经冠状动脉造影检查血管狭窄程度达100％的病变[1]，而冠状动脉旁路移植术是目前全世界公认的治疗多支冠状动脉病变的有效手段之一，越来越多的患者需行冠状动脉旁路移植术[2]。2005年1月1日至2012年12月31日期间我们为1 153例右冠状动脉完全闭塞患者施行了非体外循环冠状动脉旁路移植术，取得了良好的临床疗效。现探讨右冠状动脉完全闭塞率及其治疗策略，总结其临床经验。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2005年1月1日至2012年12月31日期间在我院心脏外科行非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）患者6 206例，从中选取右冠状动脉完全闭塞患者1 153例，其中男889例（77.1%）、女264例（22.9%），年龄45～78岁。根据世界卫生组织（WHO）关于冠心病的诊断标准对每例患者做出诊断，手术适应证为存在心绞痛症状或核素扫描、运动试验、动态心电图等证实存在心肌缺血，且均无法施行冠状动脉内支架植入术。临床表现：劳力型心绞痛253例，静息型心绞痛328例，混合型心绞痛572例。心功能分级（NYHA）Ⅱ级905例，Ⅲ级248例。全组患者术前冠状动脉造影均显示3支血管病变，且完全闭塞的右冠状动脉无逆行显影292支，有逆行显影861支。1 153例患者的术前临床资料见表 1。
表1
1 153例患者的术前临床资料
1.2 手术方法
全组患者均在气管内插管静脉复合全身麻醉下完成手术，胸骨正中切口，全身肝素化（1 mg/kg），保持全血激活凝血时间（ACT）在350～450 s [3]。首先于升主动脉上使用EncloseⅡ型主动脉近端吻合器，再用6-0 Prolene缝线完成大隐静脉桥血管近端与主动脉壁的吻合，继而使用瑞克或米道斯心脏表面固定器固定心脏完成手术。患者年龄<70岁、并有左前降支严重狭窄或闭塞者均采用左胸廓内动脉与左前降支吻合；年龄≥70岁、并有左前降支严重狭窄或闭塞者采用大隐静脉与左前降支吻合[4-5]，其他血管病变根据病变位置、靶血管条件等因素采用大隐静脉做序贯吻合，冠状动脉吻合口全部使用8-0 Prolene缝线完成。术前冠状动脉造影显示有逆行显影，但术中发现173支右冠状动脉内无血流，术前冠状动脉造影显示无逆行显影，但术中发现73支右冠状动脉内有血流；术中对切开无血流的冠状动脉并找到合适的层次后行内膜剥脱术（CE）或选择性冠状静脉动脉化。392例右冠状动脉内无血流患者采用结扎心中静脉中远段，远段施行原位静脉动脉化吻合者103例，其余患者均采用CE后血运重建。
术后48 h内常规静脉应用硝酸酯类、正性肌力药物（多巴胺）、凯时（脂微球包裹的前列腺素E）及胃黏膜保护剂。术后第1 d开始口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷（波立维）75 mg/d。凡行内膜剥脱且术后3 h心包及胸骨后引流总量少于300 ml的患者，常规给予肝素30 mg静脉推注[6]。
1.3 统计学分析
所有计量资料采用均数±标准差（
2 结果
全组6 206例患者中右冠状动脉完全闭塞1 153例，闭塞率18.6%。1 153例患者均顺利完成手术，术后死亡13例，病死率1.1%。术后发生并发症34例（2.9%），其中9例于术后恢复期下地活动后突发脑梗死，22例出现少-中量胸腔积液，经积极对症治疗均恢复良好；3例出现胸部伤口愈合不良，经多次清创换药后，二期缝合愈合。无严重肺炎、肺不张等肺部并发症发生。其余患者均于术后7～12 d痊愈出院。
随访1 110例，随访率97.4%，失访30例；随访时间1个月至7年。758例心绞痛症状消失，352例心绞痛症状缓解。其中对586例术前右冠状动脉闭塞患者行冠状动脉64排螺旋CT检查显示桥血管通畅程度良好，且超声心动图和心肌核素扫描检查提示左心室收缩功能及心肌供血获得不同程度的改善。
3 讨论
近年来，随着社会老龄化的加重和人民生活水平的提高，心血管疾病的发病率逐年增高，尤其是冠心病的患病率逐年上升，严重威胁到人们的生活质量。越来越多的患者需行冠状动脉旁路移植术[7]。据WHO 2010年的统计数据显示，预计全球每年有1 700万人死于冠心病，中国的冠心病死亡人数已位居世界第二位，大约每29 s就有一个中国人发作心绞痛。
在行冠状动脉造影检查的患者中约有6%～17%可发现冠状动脉完全闭塞，并伴有多支血管病变[8]。冠状动脉慢性完全闭塞病变患者经皮冠状动脉介入治疗成功率仅为53%～68%，成功率 > 90%的报道很少，并且冠状动脉完全闭塞行经皮冠状动脉内成形术的再狭窄率和再闭塞率分别为45%～74%和19%～26% [9-10]。因此，冠状动脉旁路移植术仍是目前全世界公认的治疗多支冠状动脉病变的首选方法。
OPCAB由于免除了体外循环，机体炎症因子、补体系统、凝血系统未被激活，凝血因子消耗减少，因此，可避免体外循环引起的器官功能损伤，如灌注肺、急性肾功能衰竭、缺氧性脑病等，并可减少术中出血。OPCAB还具有完全血管化持久和相对费用较低，并且可明显降低术后脑卒中、围术期心肌梗死等并发症的发生，具有呼吸机使用时间短、重症监护时间及住院时间短等优点[11]。因此，OPCAB与传统的手术术式相比，具有更大的优越性。本组患者均为严重的右冠状动脉完全闭塞病变，血管条件差，属于高危患者，采用OPCAB后恢复良好，但由于术中需要搬动心脏，因此，对术中循环不稳定的患者应及时应用主动脉内球囊反搏（IABP）辅助循环。本组中有10例安放了IABP，术后患者恢复较快，效果良好，心功能分级（NYHA）为Ⅰ～Ⅱ级，术后射血分数均有不同程度的升高。我们认为对危重患者及时进行IABP辅助治疗是增加手术安全性的重要措施。
本组患者术前冠状动脉造影显示有逆行显影而术中发现有173支右冠状动脉内无血流，可能是因为完全闭塞后有局部桥状滋养血管形成，而冠状动脉造影可能是低估了狭窄病变的严重程度[12]。术前冠状动脉造影显示无逆行显影，而术中发现有73支右冠状动脉内有血流，可能是因为右冠状动脉闭塞血栓机化极易形成夹层，造影时导丝未进入真腔，或原有冠状动脉血栓在造影后的部分自然溶解，或未完全闭塞病变在造影时痉挛[13]。冠状动脉造影目前只能显示血管腔的变化，并易受投射角度及参考段血管的影响，往往低估轻度狭窄病变或多支血管病变及弥漫性病变的严重程度[14]。
在保证手术吻合质量的前提下加快手术速度，缩短血流动力学不稳定时间是最重要的[15]。有文献报道建议首先吻合完全闭塞的冠状动脉分支，最后吻合狭窄不严重且能提供侧枝供血的冠状动脉分支，这样可以有效减少术中因血流动力学不稳定导致的心室颤动等恶性心律失常发生[16-18]。术中我们先在主动脉上吻合桥血管的近端，再采用序贯桥的形式完成远端口的吻合。本组患者术中发现右冠状动脉内无血流392例，其中右冠状动脉弥漫病变远端完全闭塞103例，采用心中静脉原位动脉化的方法，其余均施行CE后血运重建。后者在实施过程中切开心外膜，仔细解剖血管外膜与斑块间隙，沿动脉切口的近端至远端剥离内膜。由于心脏正常跳动，剥离内膜时用力应适当，防止内膜断裂而导致剥离不完全，特别是冠状动脉吻合口远端剥离的不完全将严重影响冠状动脉旁路移植后的血流[19-20]。剥离后用冠状动脉探条确定远端是否通畅，在血管切开处移植血管，内膜剥脱后冠状动脉只剩外膜，缝合时应格外小心，防止撕裂冠状动脉。操作时冠状动脉切开处的远端和分支内所有的动脉粥样硬化斑块必须清除干净。一般不采用静脉补片的方法[21-23]，如出现顽固的恶性心律失常、血流动力学不稳定的情况，应及时建立体外循环。术后常规抗凝使用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷（波立维）75 mg/d。
右冠状动脉主要供给右心房、右心室的血液，窦房结的血液60%由右冠状动脉供给，房室结的血液90%由右冠状动脉供给[24]。因此，右冠状动脉对于心脏供血非常重要，尤其是在右优势型患者中。此外，右冠状动脉系统作为序贯搭桥方式的终末吻合口，其通畅性也直接影响手术疗效[15]。术中我们依据右冠状动脉实际情况确定手术术式，对于无血流的右冠状动脉，若冠状动脉较细呈现弥慢性病变远端完全闭塞，即采用心中静脉原位动脉化；若冠状动脉较粗可分离出病变内膜，则行内膜剥脱后血运重建[25]。其余有血流的右冠状动脉可行常规搭桥于其分支或主干。
本组右冠状动脉完全闭塞共1 153例，均施行心脏不停跳冠状动脉旁路移植术，术中根据具体情况选择治疗策略，心中静脉原位冠状动脉化与内膜剥脱后血运重建两种方法都取得了较好的疗效，我们认为最适宜的治疗策略与熟练的操作技术是非常重要的。
冠心病是严重危害人类健康的主要疾病之一，心脏病流行病学调查表明，我国冠心病发病趋势逐年上升。冠状动脉完全闭塞是指经冠状动脉造影检查血管狭窄程度达100％的病变[1]，而冠状动脉旁路移植术是目前全世界公认的治疗多支冠状动脉病变的有效手段之一，越来越多的患者需行冠状动脉旁路移植术[2]。2005年1月1日至2012年12月31日期间我们为1 153例右冠状动脉完全闭塞患者施行了非体外循环冠状动脉旁路移植术，取得了良好的临床疗效。现探讨右冠状动脉完全闭塞率及其治疗策略，总结其临床经验。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2005年1月1日至2012年12月31日期间在我院心脏外科行非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）患者6 206例，从中选取右冠状动脉完全闭塞患者1 153例，其中男889例（77.1%）、女264例（22.9%），年龄45～78岁。根据世界卫生组织（WHO）关于冠心病的诊断标准对每例患者做出诊断，手术适应证为存在心绞痛症状或核素扫描、运动试验、动态心电图等证实存在心肌缺血，且均无法施行冠状动脉内支架植入术。临床表现：劳力型心绞痛253例，静息型心绞痛328例，混合型心绞痛572例。心功能分级（NYHA）Ⅱ级905例，Ⅲ级248例。全组患者术前冠状动脉造影均显示3支血管病变，且完全闭塞的右冠状动脉无逆行显影292支，有逆行显影861支。1 153例患者的术前临床资料见表 1。
表1
1 153例患者的术前临床资料
1.2 手术方法
全组患者均在气管内插管静脉复合全身麻醉下完成手术，胸骨正中切口，全身肝素化（1 mg/kg），保持全血激活凝血时间（ACT）在350～450 s [3]。首先于升主动脉上使用EncloseⅡ型主动脉近端吻合器，再用6-0 Prolene缝线完成大隐静脉桥血管近端与主动脉壁的吻合，继而使用瑞克或米道斯心脏表面固定器固定心脏完成手术。患者年龄<70岁、并有左前降支严重狭窄或闭塞者均采用左胸廓内动脉与左前降支吻合；年龄≥70岁、并有左前降支严重狭窄或闭塞者采用大隐静脉与左前降支吻合[4-5]，其他血管病变根据病变位置、靶血管条件等因素采用大隐静脉做序贯吻合，冠状动脉吻合口全部使用8-0 Prolene缝线完成。术前冠状动脉造影显示有逆行显影，但术中发现173支右冠状动脉内无血流，术前冠状动脉造影显示无逆行显影，但术中发现73支右冠状动脉内有血流；术中对切开无血流的冠状动脉并找到合适的层次后行内膜剥脱术（CE）或选择性冠状静脉动脉化。392例右冠状动脉内无血流患者采用结扎心中静脉中远段，远段施行原位静脉动脉化吻合者103例，其余患者均采用CE后血运重建。
术后48 h内常规静脉应用硝酸酯类、正性肌力药物（多巴胺）、凯时（脂微球包裹的前列腺素E）及胃黏膜保护剂。术后第1 d开始口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷（波立维）75 mg/d。凡行内膜剥脱且术后3 h心包及胸骨后引流总量少于300 ml的患者，常规给予肝素30 mg静脉推注[6]。
1.3 统计学分析
所有计量资料采用均数±标准差（
2 结果
全组6 206例患者中右冠状动脉完全闭塞1 153例，闭塞率18.6%。1 153例患者均顺利完成手术，术后死亡13例，病死率1.1%。术后发生并发症34例（2.9%），其中9例于术后恢复期下地活动后突发脑梗死，22例出现少-中量胸腔积液，经积极对症治疗均恢复良好；3例出现胸部伤口愈合不良，经多次清创换药后，二期缝合愈合。无严重肺炎、肺不张等肺部并发症发生。其余患者均于术后7～12 d痊愈出院。
随访1 110例，随访率97.4%，失访30例；随访时间1个月至7年。758例心绞痛症状消失，352例心绞痛症状缓解。其中对586例术前右冠状动脉闭塞患者行冠状动脉64排螺旋CT检查显示桥血管通畅程度良好，且超声心动图和心肌核素扫描检查提示左心室收缩功能及心肌供血获得不同程度的改善。
3 讨论
近年来，随着社会老龄化的加重和人民生活水平的提高，心血管疾病的发病率逐年增高，尤其是冠心病的患病率逐年上升，严重威胁到人们的生活质量。越来越多的患者需行冠状动脉旁路移植术[7]。据WHO 2010年的统计数据显示，预计全球每年有1 700万人死于冠心病，中国的冠心病死亡人数已位居世界第二位，大约每29 s就有一个中国人发作心绞痛。
在行冠状动脉造影检查的患者中约有6%～17%可发现冠状动脉完全闭塞，并伴有多支血管病变[8]。冠状动脉慢性完全闭塞病变患者经皮冠状动脉介入治疗成功率仅为53%～68%，成功率 > 90%的报道很少，并且冠状动脉完全闭塞行经皮冠状动脉内成形术的再狭窄率和再闭塞率分别为45%～74%和19%～26% [9-10]。因此，冠状动脉旁路移植术仍是目前全世界公认的治疗多支冠状动脉病变的首选方法。
OPCAB由于免除了体外循环，机体炎症因子、补体系统、凝血系统未被激活，凝血因子消耗减少，因此，可避免体外循环引起的器官功能损伤，如灌注肺、急性肾功能衰竭、缺氧性脑病等，并可减少术中出血。OPCAB还具有完全血管化持久和相对费用较低，并且可明显降低术后脑卒中、围术期心肌梗死等并发症的发生，具有呼吸机使用时间短、重症监护时间及住院时间短等优点[11]。因此，OPCAB与传统的手术术式相比，具有更大的优越性。本组患者均为严重的右冠状动脉完全闭塞病变，血管条件差，属于高危患者，采用OPCAB后恢复良好，但由于术中需要搬动心脏，因此，对术中循环不稳定的患者应及时应用主动脉内球囊反搏（IABP）辅助循环。本组中有10例安放了IABP，术后患者恢复较快，效果良好，心功能分级（NYHA）为Ⅰ～Ⅱ级，术后射血分数均有不同程度的升高。我们认为对危重患者及时进行IABP辅助治疗是增加手术安全性的重要措施。
本组患者术前冠状动脉造影显示有逆行显影而术中发现有173支右冠状动脉内无血流，可能是因为完全闭塞后有局部桥状滋养血管形成，而冠状动脉造影可能是低估了狭窄病变的严重程度[12]。术前冠状动脉造影显示无逆行显影，而术中发现有73支右冠状动脉内有血流，可能是因为右冠状动脉闭塞血栓机化极易形成夹层，造影时导丝未进入真腔，或原有冠状动脉血栓在造影后的部分自然溶解，或未完全闭塞病变在造影时痉挛[13]。冠状动脉造影目前只能显示血管腔的变化，并易受投射角度及参考段血管的影响，往往低估轻度狭窄病变或多支血管病变及弥漫性病变的严重程度[14]。
在保证手术吻合质量的前提下加快手术速度，缩短血流动力学不稳定时间是最重要的[15]。有文献报道建议首先吻合完全闭塞的冠状动脉分支，最后吻合狭窄不严重且能提供侧枝供血的冠状动脉分支，这样可以有效减少术中因血流动力学不稳定导致的心室颤动等恶性心律失常发生[16-18]。术中我们先在主动脉上吻合桥血管的近端，再采用序贯桥的形式完成远端口的吻合。本组患者术中发现右冠状动脉内无血流392例，其中右冠状动脉弥漫病变远端完全闭塞103例，采用心中静脉原位动脉化的方法，其余均施行CE后血运重建。后者在实施过程中切开心外膜，仔细解剖血管外膜与斑块间隙，沿动脉切口的近端至远端剥离内膜。由于心脏正常跳动，剥离内膜时用力应适当，防止内膜断裂而导致剥离不完全，特别是冠状动脉吻合口远端剥离的不完全将严重影响冠状动脉旁路移植后的血流[19-20]。剥离后用冠状动脉探条确定远端是否通畅，在血管切开处移植血管，内膜剥脱后冠状动脉只剩外膜，缝合时应格外小心，防止撕裂冠状动脉。操作时冠状动脉切开处的远端和分支内所有的动脉粥样硬化斑块必须清除干净。一般不采用静脉补片的方法[21-23]，如出现顽固的恶性心律失常、血流动力学不稳定的情况，应及时建立体外循环。术后常规抗凝使用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷（波立维）75 mg/d。
右冠状动脉主要供给右心房、右心室的血液，窦房结的血液60%由右冠状动脉供给，房室结的血液90%由右冠状动脉供给[24]。因此，右冠状动脉对于心脏供血非常重要，尤其是在右优势型患者中。此外，右冠状动脉系统作为序贯搭桥方式的终末吻合口，其通畅性也直接影响手术疗效[15]。术中我们依据右冠状动脉实际情况确定手术术式，对于无血流的右冠状动脉，若冠状动脉较细呈现弥慢性病变远端完全闭塞，即采用心中静脉原位动脉化；若冠状动脉较粗可分离出病变内膜，则行内膜剥脱后血运重建[25]。其余有血流的右冠状动脉可行常规搭桥于其分支或主干。
本组右冠状动脉完全闭塞共1 153例，均施行心脏不停跳冠状动脉旁路移植术，术中根据具体情况选择治疗策略，心中静脉原位冠状动脉化与内膜剥脱后血运重建两种方法都取得了较好的疗效，我们认为最适宜的治疗策略与熟练的操作技术是非常重要的。
