引用本文： 宋士秋, 张健群, 谢进生, 伯平, 曹向戎, 王胜洵, 杨传瑞. 非体外循环冠状动脉旁路移植术同期行心房颤动双极射频消融术. 中国胸心血管外科临床杂志, 2014, 21(6): 748-752. doi: 10.7507/1007-4848.20140215 复制
心房颤动(房颤)是与冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)同时存在最为常见的房性心律失常[1]。有研究表明，房颤是影响冠状动脉血运重建后早期及晚期死亡的独立危险因子[2-3]。目前，国内在体外循环下心瓣膜置换的同期行射频消融术的报道较多，其疗效也得到了肯定[4-5]，而体外循环可引起脑卒中等严重并发症[6]。双极射频消融术治疗孤立房颤广泛应用于临床，因其简单、安全、有效越来越引起临床的注目[7-8]，冠心病合并房颤行非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)加同期双极射频消融治疗房颤的大组病例报道并不多[9-10]，其中消融左侧肺静脉口时血流动力学不平稳可能是影响消融例数的原因之一。自2008年1月以来，我们借助瑞克Ⅲ心脏固定器，使搬动心脏时能保持术中血流动力学稳定，在OPCAB同期应用Atricure双极射频笔行射频消融术连续治疗49例房颤患者，取得了良好的近期效果。现总结其治疗经验。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2008年1月至2013年10月，共49例冠心病合并房颤患者接受OPCAB＋Atricure双极射频消融术。根据房颤的持续时间不同，将49例患者分为两组，持续性房颤组(A组)：14例，阵发性房颤组(B组)：35例，两组患者术前临床资料见表 1。两组患者均有胸闷、心前区疼痛伴心悸、气促等。全部患者术前均接受冠状动脉造影检查，冠状动脉狭窄85%~100%。房颤病程为(9.4±6.0)个月。术前心脏超声心动图检查两组患者均排除二尖瓣中度以上关闭不全、左心耳血栓及左心房壁钙化。
表1
两组患者术前临床资料[(1.2 手术方法
全组患者均在静脉吸入复合全身麻醉、气管内插管、经胸骨正中切口径路手术。获取左侧乳内动脉(LIMA)和下肢大隐静脉备用。肝素100 U/kg，全血激活凝固时间(ACT) 200~280 s，借助瑞克Ⅲ心脏固定器和易扣近端吻合器，在非体外循环(off-pump)下完成OPCAB，然后再用Atricure双极射频消融钳对左、右肺静脉环及左心耳根部消融，切断Marshall韧带，结扎左心耳。消融右侧肺静脉口相对容易，心脏较大饱满时应用瑞克Ⅲ固定器心尖吸引装置，放置在右侧房室沟右室侧，向左上侧牵拉右心室，应用肾蒂钳游离右上肺静脉，经斜窦到右下肺静脉，穿出线绳，引导Atricure钳，完全钳夹右侧上、下肺静脉开口左房侧，沿右肺静脉开口左房侧消融3次。左侧肺静脉借助心尖吸引器，牵引心尖向右上方，同时手术床头低，30°右倾，同样应用肾蒂钳游离左上、下肺静脉，穿出线绳，引导Atricure钳，完全钳夹左侧上、下肺静脉开口左房侧，消融3次，双10号线结扎左心耳。借助瑞克Ⅲ心脏固定器心尖吸引器射频消融左侧肺静脉口(图 1)，消融右侧肺静脉口(图 2)。关胸前常规安置心外膜临时起搏导线。
图1
左侧肺静脉口消融 图 2 右侧肺静脉口消融
1.3 术后药物治疗
术后患者均给予胺碘酮治疗，第1 d：首剂300 mg负荷量，静脉缓慢推注，并用900 mg维持24 h；第1周：200 mg口服，tid；第2周：200 mg口服，bid；3周以后：200 mg口服，qd，维持至术后６个月。同时口服阿司匹林100 mg qd，波立维75 mg qd口服1年，他汀类药物终身服用。
1.4 观察指标
以手术当日为时间起点，分别于患者出院时、术后6个月、12个月行动态心电图及超声心动图检查，观察上述时间段内是否有房颤再发。诊断为房颤再发的标准是患者24 h心电图记录到房颤，或在随访期间随机心电图检查提示为房颤。
1.5 统计学分析
用SPSS 15.0统计软件进行统计处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方或Fisher精确概率法检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
无术中转为体外循环手术患者，围手术期无死亡。游离肺静脉套带20~35 (25±8) min，肺静脉口消融时间25 (23±4) s。术后当天有81.6%的患者(40/49)转为窦性心律或交界性心律，18.4%的患者(9/49)仍为房颤心律，未出现Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞。全组搭桥139支，平均2.8支。二次气管内插管2例，开胸止血2例，低心排血量行主动脉内球囊反搏(IABP)辅助1例。出院时患者维持窦性心律34例(69%)，A组9例(64%)，B组25例(71%)。住院时间10~15 (12±3) d。
所有患者均得到随访，随访率100%，随访时间5~12个月。1例心绞痛发作，调整药物后症状减轻。房颤心律随访结果见表 2。B组恢复窦性心律例数较多，两组结果差异无统计学意义(P > 0.05)。
表2
两组患者射频消融后心律转归结果
3 讨论
冠心病合并房颤的发病率随年龄的增长而增加，有文献报道不合并心瓣膜病的冠心病伴房颤的发生率为1.7%~7.2%，影响患者围手术期死亡率和远期生存率[11-12]。冠心病心肌缺血导致心室肌顺应性降低、僵硬度增加，造成左心室舒张期末压力增高引起左心房压力增高，进而导致心房肌纤维化、电生理改变，促进房颤的形成。此外，严重的冠状动脉病变可直接引起心房的慢性或急性缺血，导致心房肌复极时间不一致，从而触发房颤，其对人体的主要影响包括： (1)降低心排血量，影响术后心功能的恢复；(2)脑栓塞发生的高危因素；(3)增加心脏猝死的危险，而且随着房颤持续时间的延长，通过药物或电击复律的成功率越来越小。有文献报道，冠心病合并房颤患者远期免于心脏事件的生存率明显低于无房颤患者，因此，在行冠心病手术中同期治疗房颤是非常必要的[13-14]。Cox迷宫手术治疗房颤的成功率可达95％以上，但由于该术式操作繁杂，手术时间长，一直未得到广泛应用[15-16]。自1996年Sueda等[17]首次报道单纯左心房迷宫术的良好效果以来，心瓣膜病同期单极射频消融与双极射频消融治疗孤立型房颤近年来取得了良好的近期效果。有研究表明，在冠心病行OPCAB术中同期治疗房颤的手术效果与体外循环二尖瓣置换术同期行房颤消融无差异[18-20]。
对于拟行手术的患者，术前需行经食管超声心动图检查，以准确了解左心房的大小，左心耳内有无血栓形成，因为搬动心脏，结扎左心耳和行左肺静脉口射频消融时，血栓易脱落造成体循环栓塞[21]。左心室舒张期末内径在60 mm以上，左心室射血分数(LVEF)低下，搬动心脏时容易造成血压波动，循环不稳定，行左肺静脉消融会很困难，对于这类患者，我们主张在体外循环辅助心脏不停跳下，或在心脏停搏下完成手术。
我们先借助心脏固定器和升主动脉近端吻合器施行冠状动脉旁路移植术，然后再行肺静脉隔离消融术。我们认为，尤其是对于冠状动脉狭窄较重、左心功能较差的患者，心肌再血管化以后，再进行射频消融术，可使搬动心脏消融时血流动力学更易平稳，不易发生严重的心律失常。
在冠状动脉旁路移植术中做双极射频消融手术时，完成右侧肺静脉的操作相对简单，而在处理左心耳和左侧肺静脉时，则需长时间搬动心脏，而且切除左心耳容易出血，手术有一定的风险和难度。借助于体外循环的辅助，不仅保证了手术中患者血流动力学稳定，而且使得切除、缝合左心耳的操作更简便易行。但增加体外循环血液破坏、脑卒中等并发症的发生，同时增加了手术时间[22]。我们借助瑞克Ⅲ心脏固定器，在行左、右侧肺静脉消融时，将心尖提起，并向右、左旋转30°~40°，可以充分显露左、右侧肺静脉和左心耳，大大减轻了手术暴露的难度，保证术中搬动心脏血流动力学平稳，防止血压波动过大。双侧肺静脉口心房侧各消融3条线，术中即可在心脏跳动下观察心电图的变化，评估消融的效果，检查消融线阻断是否完整。由于心内膜消融只有在心脏复跳后才能看到心电图的变化，所以，心外膜消融可能较心内膜消融有更好的安全性和准确性，而手术操作则更加简便可靠。Marshall韧带含有肾上腺能纤维，对Marshall韧带进行分离及烧灼，以防止房颤复发[23-24]。我们需要强调的是，消融左肺静脉和结扎左心耳时一定注意心尖固定器不要过度牵拉心尖部，以免造成乳内动脉-左前降支吻合口撕裂。本组患者出院时维持窦性心律34例(69%)，A组9例(64%)，B组25例(71%)；术后６个月以上保持窦性心律39例(80%)，A组10例(71%)，B组29例(83%)；术后12个月窦性心律44例(90%)，A组11例(79%)，B组33例(94%)，尽管差异无统计学意义(P > 0.05)，而阵发性房颤组除颤效果更优、转复窦性心律比率更高。
出血和肺静脉狭窄是房颤射频消融的常见并发症[25]。双极射频消融敏感性高、消融温度低、透壁后自动停止，对心房壁组织的破坏小，消融线出血概率很小[26]。在做消融线时，应注意尽量靠近左心房一侧，远离肺静脉开口，可以有效地避免术后肺静脉口狭窄，心脏不停跳冠状动脉旁路移植术无需切开心脏，不适宜使用单极射频消融，加上双极射频消融线连续、确切的透壁性且不致心房壁损伤出血，处理左心耳及Marshall韧带后使异位起搏点的隔离更加彻底。本组未发生左心房及肺静脉破裂出血的情况。关胸前常规安置心外膜临时起搏导线备用，术后应用２周，保证围手术期的安全。术后常规给予胺碘酮口服６个月，定期监测甲状腺功能及是否有肺纤维化。
本研究的局限性：由于病例数较少，没有得出两组患者差异有统计学意义，还需要进一步增加临床资料，检验治疗效果。总之，借助瑞克Ⅲ心尖固定器，于冠状动脉旁路移植术同期行双极射频消融术，安全有效，近期效果满意，远期结果有待于进一步观察随访。
心房颤动(房颤)是与冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)同时存在最为常见的房性心律失常[1]。有研究表明，房颤是影响冠状动脉血运重建后早期及晚期死亡的独立危险因子[2-3]。目前，国内在体外循环下心瓣膜置换的同期行射频消融术的报道较多，其疗效也得到了肯定[4-5]，而体外循环可引起脑卒中等严重并发症[6]。双极射频消融术治疗孤立房颤广泛应用于临床，因其简单、安全、有效越来越引起临床的注目[7-8]，冠心病合并房颤行非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)加同期双极射频消融治疗房颤的大组病例报道并不多[9-10]，其中消融左侧肺静脉口时血流动力学不平稳可能是影响消融例数的原因之一。自2008年1月以来，我们借助瑞克Ⅲ心脏固定器，使搬动心脏时能保持术中血流动力学稳定，在OPCAB同期应用Atricure双极射频笔行射频消融术连续治疗49例房颤患者，取得了良好的近期效果。现总结其治疗经验。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2008年1月至2013年10月，共49例冠心病合并房颤患者接受OPCAB＋Atricure双极射频消融术。根据房颤的持续时间不同，将49例患者分为两组，持续性房颤组(A组)：14例，阵发性房颤组(B组)：35例，两组患者术前临床资料见表 1。两组患者均有胸闷、心前区疼痛伴心悸、气促等。全部患者术前均接受冠状动脉造影检查，冠状动脉狭窄85%~100%。房颤病程为(9.4±6.0)个月。术前心脏超声心动图检查两组患者均排除二尖瓣中度以上关闭不全、左心耳血栓及左心房壁钙化。
表1
两组患者术前临床资料[(1.2 手术方法
全组患者均在静脉吸入复合全身麻醉、气管内插管、经胸骨正中切口径路手术。获取左侧乳内动脉(LIMA)和下肢大隐静脉备用。肝素100 U/kg，全血激活凝固时间(ACT) 200~280 s，借助瑞克Ⅲ心脏固定器和易扣近端吻合器，在非体外循环(off-pump)下完成OPCAB，然后再用Atricure双极射频消融钳对左、右肺静脉环及左心耳根部消融，切断Marshall韧带，结扎左心耳。消融右侧肺静脉口相对容易，心脏较大饱满时应用瑞克Ⅲ固定器心尖吸引装置，放置在右侧房室沟右室侧，向左上侧牵拉右心室，应用肾蒂钳游离右上肺静脉，经斜窦到右下肺静脉，穿出线绳，引导Atricure钳，完全钳夹右侧上、下肺静脉开口左房侧，沿右肺静脉开口左房侧消融3次。左侧肺静脉借助心尖吸引器，牵引心尖向右上方，同时手术床头低，30°右倾，同样应用肾蒂钳游离左上、下肺静脉，穿出线绳，引导Atricure钳，完全钳夹左侧上、下肺静脉开口左房侧，消融3次，双10号线结扎左心耳。借助瑞克Ⅲ心脏固定器心尖吸引器射频消融左侧肺静脉口(图 1)，消融右侧肺静脉口(图 2)。关胸前常规安置心外膜临时起搏导线。
图1
左侧肺静脉口消融 图 2 右侧肺静脉口消融
1.3 术后药物治疗
术后患者均给予胺碘酮治疗，第1 d：首剂300 mg负荷量，静脉缓慢推注，并用900 mg维持24 h；第1周：200 mg口服，tid；第2周：200 mg口服，bid；3周以后：200 mg口服，qd，维持至术后６个月。同时口服阿司匹林100 mg qd，波立维75 mg qd口服1年，他汀类药物终身服用。
1.4 观察指标
以手术当日为时间起点，分别于患者出院时、术后6个月、12个月行动态心电图及超声心动图检查，观察上述时间段内是否有房颤再发。诊断为房颤再发的标准是患者24 h心电图记录到房颤，或在随访期间随机心电图检查提示为房颤。
1.5 统计学分析
用SPSS 15.0统计软件进行统计处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方或Fisher精确概率法检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
无术中转为体外循环手术患者，围手术期无死亡。游离肺静脉套带20~35 (25±8) min，肺静脉口消融时间25 (23±4) s。术后当天有81.6%的患者(40/49)转为窦性心律或交界性心律，18.4%的患者(9/49)仍为房颤心律，未出现Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞。全组搭桥139支，平均2.8支。二次气管内插管2例，开胸止血2例，低心排血量行主动脉内球囊反搏(IABP)辅助1例。出院时患者维持窦性心律34例(69%)，A组9例(64%)，B组25例(71%)。住院时间10~15 (12±3) d。
所有患者均得到随访，随访率100%，随访时间5~12个月。1例心绞痛发作，调整药物后症状减轻。房颤心律随访结果见表 2。B组恢复窦性心律例数较多，两组结果差异无统计学意义(P > 0.05)。
表2
两组患者射频消融后心律转归结果
3 讨论
冠心病合并房颤的发病率随年龄的增长而增加，有文献报道不合并心瓣膜病的冠心病伴房颤的发生率为1.7%~7.2%，影响患者围手术期死亡率和远期生存率[11-12]。冠心病心肌缺血导致心室肌顺应性降低、僵硬度增加，造成左心室舒张期末压力增高引起左心房压力增高，进而导致心房肌纤维化、电生理改变，促进房颤的形成。此外，严重的冠状动脉病变可直接引起心房的慢性或急性缺血，导致心房肌复极时间不一致，从而触发房颤，其对人体的主要影响包括： (1)降低心排血量，影响术后心功能的恢复；(2)脑栓塞发生的高危因素；(3)增加心脏猝死的危险，而且随着房颤持续时间的延长，通过药物或电击复律的成功率越来越小。有文献报道，冠心病合并房颤患者远期免于心脏事件的生存率明显低于无房颤患者，因此，在行冠心病手术中同期治疗房颤是非常必要的[13-14]。Cox迷宫手术治疗房颤的成功率可达95％以上，但由于该术式操作繁杂，手术时间长，一直未得到广泛应用[15-16]。自1996年Sueda等[17]首次报道单纯左心房迷宫术的良好效果以来，心瓣膜病同期单极射频消融与双极射频消融治疗孤立型房颤近年来取得了良好的近期效果。有研究表明，在冠心病行OPCAB术中同期治疗房颤的手术效果与体外循环二尖瓣置换术同期行房颤消融无差异[18-20]。
对于拟行手术的患者，术前需行经食管超声心动图检查，以准确了解左心房的大小，左心耳内有无血栓形成，因为搬动心脏，结扎左心耳和行左肺静脉口射频消融时，血栓易脱落造成体循环栓塞[21]。左心室舒张期末内径在60 mm以上，左心室射血分数(LVEF)低下，搬动心脏时容易造成血压波动，循环不稳定，行左肺静脉消融会很困难，对于这类患者，我们主张在体外循环辅助心脏不停跳下，或在心脏停搏下完成手术。
我们先借助心脏固定器和升主动脉近端吻合器施行冠状动脉旁路移植术，然后再行肺静脉隔离消融术。我们认为，尤其是对于冠状动脉狭窄较重、左心功能较差的患者，心肌再血管化以后，再进行射频消融术，可使搬动心脏消融时血流动力学更易平稳，不易发生严重的心律失常。
在冠状动脉旁路移植术中做双极射频消融手术时，完成右侧肺静脉的操作相对简单，而在处理左心耳和左侧肺静脉时，则需长时间搬动心脏，而且切除左心耳容易出血，手术有一定的风险和难度。借助于体外循环的辅助，不仅保证了手术中患者血流动力学稳定，而且使得切除、缝合左心耳的操作更简便易行。但增加体外循环血液破坏、脑卒中等并发症的发生，同时增加了手术时间[22]。我们借助瑞克Ⅲ心脏固定器，在行左、右侧肺静脉消融时，将心尖提起，并向右、左旋转30°~40°，可以充分显露左、右侧肺静脉和左心耳，大大减轻了手术暴露的难度，保证术中搬动心脏血流动力学平稳，防止血压波动过大。双侧肺静脉口心房侧各消融3条线，术中即可在心脏跳动下观察心电图的变化，评估消融的效果，检查消融线阻断是否完整。由于心内膜消融只有在心脏复跳后才能看到心电图的变化，所以，心外膜消融可能较心内膜消融有更好的安全性和准确性，而手术操作则更加简便可靠。Marshall韧带含有肾上腺能纤维，对Marshall韧带进行分离及烧灼，以防止房颤复发[23-24]。我们需要强调的是，消融左肺静脉和结扎左心耳时一定注意心尖固定器不要过度牵拉心尖部，以免造成乳内动脉-左前降支吻合口撕裂。本组患者出院时维持窦性心律34例(69%)，A组9例(64%)，B组25例(71%)；术后６个月以上保持窦性心律39例(80%)，A组10例(71%)，B组29例(83%)；术后12个月窦性心律44例(90%)，A组11例(79%)，B组33例(94%)，尽管差异无统计学意义(P > 0.05)，而阵发性房颤组除颤效果更优、转复窦性心律比率更高。
出血和肺静脉狭窄是房颤射频消融的常见并发症[25]。双极射频消融敏感性高、消融温度低、透壁后自动停止，对心房壁组织的破坏小，消融线出血概率很小[26]。在做消融线时，应注意尽量靠近左心房一侧，远离肺静脉开口，可以有效地避免术后肺静脉口狭窄，心脏不停跳冠状动脉旁路移植术无需切开心脏，不适宜使用单极射频消融，加上双极射频消融线连续、确切的透壁性且不致心房壁损伤出血，处理左心耳及Marshall韧带后使异位起搏点的隔离更加彻底。本组未发生左心房及肺静脉破裂出血的情况。关胸前常规安置心外膜临时起搏导线备用，术后应用２周，保证围手术期的安全。术后常规给予胺碘酮口服６个月，定期监测甲状腺功能及是否有肺纤维化。
本研究的局限性：由于病例数较少，没有得出两组患者差异有统计学意义，还需要进一步增加临床资料，检验治疗效果。总之，借助瑞克Ⅲ心尖固定器，于冠状动脉旁路移植术同期行双极射频消融术，安全有效，近期效果满意，远期结果有待于进一步观察随访。
