引用本文： 程力剑, 刘巍, 乔志钰, 陈雷, 里程楠, 胡海瓯, 葛翼鹏, 朱俊明. 直视支架象鼻手术治疗急性复杂型StanfordB型主动脉夹层. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(1): 15-18. doi: 10.7507/1007-4848.20150004 复制
目前在国内，经胸主动脉腔内介入治疗（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）已成为Stanford B型主动脉夹层（aortic dissection）的首选治疗方案 [1]。但由于Stanford B型主动脉夹层病情复杂多变，特别对于病因为遗传性结缔组织疾病、原发破口靠近主动脉弓、没有或锚定区不足、合并需要心脏手术的复杂型Stanford B型主动脉夹层患者来说，能否采用TEVAR治疗仍值得商榷。在这里介绍我中心采用术中支架血管手术治疗急性复杂型Stanford B型主动脉夹层患者的临床经验和手术适应证，探讨个体化治疗Stanford B型夹层的临床方法。
1 资料与方法
1.1 临床资料
自2009年2月至2013年4月，共计25例急性复杂型Stanford B型主动脉夹层患者在我中心行直视支架象鼻手术。男22例、女3例，年龄30~66（46.92±9.12）岁；合并高血压病16例，术前合并急性肾功能不全3例。患者具体临床资料见表 1。Stanford B型主动脉夹层诊断标准参见文献[1]。急性主动脉夹层定义为出现症状时间<2周者。肾功能不全定义为术前血清肌酐（Cr）>133 μmol/L，急性肾功能衰竭的定义为Cr>266 μmol/L或需要透析者[2]。复杂型Stanford B型主动脉夹层定义为B型主动脉夹层，其原发破口距左锁骨下动脉<1.5 cm，或主动脉夹层原发破口位于主动脉弓小弯侧，主动脉弓远端锚定区不足/没有锚定区者[3]。术后早期死亡率、呼吸系统并发症的定义参见文献[4]。
表1
急性复杂型B型主动脉夹层行术中支架患者术前资料（n=25）
1.2 手术方法
所有患者均在深低温（鼻咽温25 ℃）停循环+顺行性选择性脑灌注下完成手术。患者取仰卧位，全身麻醉完成后，常规游离右侧腋动脉备用。经胸骨正中切口，游离三支头臂血管。经右腋动脉、右心房、右上肺静脉建立体外循环。如果有合并近端需要同期手术的，如主动脉根部瘤、心瓣膜病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）等，在降温的同时同期先做近端手术。待鼻咽温降至25 ℃后，经右腋动脉5 ml/(kg•min)选择性脑灌注，阻断三支头臂血管，远端停循环。然后经主动脉弓切口直视顺行放入术中支架血管（CronusTM，Microport，上海）。释放支架血管后，全层、全周连续缝合术中支架血管于主动脉弓远端管壁正常部位。如果左锁骨下动脉未受夹层累及，可将支架血管缝合至左锁骨下动脉以远。如果左锁骨下动脉已被夹层累及，可将支架血管缝合至左颈总动脉与左锁骨下动脉之间，然后切断并缝扎左锁骨下动脉根部，将左锁骨下动脉远端与左颈总动脉行端侧吻合[5]。
1.3 统计学分析
采用SPSS 16.0 统计学软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（
2 结果
2.1 临床早期结果
所有患者均成功完成手术，无术中及术后早期（术后30 d内）死亡。同期行解剖外旁路血管手术，包括左锁骨下动脉-左颈总动脉转流术，升主动脉-迷走锁骨下动脉转流术等共11例。同期行近端主动脉和/或心瓣膜手术情况：Bentall手术1例，升主动脉成形术+主动脉瓣置换术2例，升主动脉成形术3 例，主动脉瓣置换术1例。手术时间4～7（5.5±0.7）h，体外循环时间93～206（137.64±30.02）min，主动脉阻断时间28～109（57.96±21.05）min，选择性脑灌注时间15～76（26.76±11.88）min。住ICU时间1～7（1.40±1.22）d，术后气管内插管时间9～139（21.24±25.32）h，术后住院时间6～16（8.96±2.42）d。术后并发症情况见表 2。
表2
术后早期并发症情况（n=25）
2.2 随访结果
有2例患者失访，随访率为92%，随访时间6～54（25.76±16.15）个月。患者于术后6～12个月行主动脉CT血管造影（CTA）复查，1年后根据主动脉塑性情况不定时嘱患者行主动脉CTA检查（常规为1次/年）。随访期间除失访患者外，其余患者均健康生存，无并发症，支架血管周围的主动脉基本完全重塑（图 1）。有2例近端内漏患者，手术2年后内漏也完全消失。
图1
同一急性复杂型Stanford B型主动脉夹层患者CT结果可见主动脉完全重塑
注：A～C为术前；D～F为术后6个月；G～I为术后3年
3 讨论
Stanford B型主动脉夹层的首选治疗是内科保守治疗[6]，是基于以下两点：第一，Stanford B型主动脉夹层患者的死亡率远远低于Stanford A型主动脉夹层患者；第二，较之内科保守治疗，开放性手术治疗Stanford B型夹层的风险更大，死亡率更高[7]。然而，B型主动脉夹层绝不是良性病变，有文献表明急性B型主动脉夹层的早期死亡率高达9%[8]。合并有内脏缺血、肢体缺血、夹层瘤变、血压难以控制等情况的B型主动脉夹层患者的死亡率更高。另外，中国患者的发病年龄比欧美国家平均低10～20岁[8]，这意味着中国患者的预期寿命更长，更应该积极治疗。
近年来随着医学科学技术和材料科学的发展，Stanford B型主动脉夹层的治疗有了长足的进步。无论是开放性手术治疗还是TEVAR治疗，其近期疗效都比较好。特别是TEVAR治疗，其创伤小，学习曲线相对容易，风险相对较低，目前在国内外都是Stanford B型主动脉夹层的首选治疗方法[9-10]。但是TEVAR治疗也有一定的局限性，病因为遗传性结缔组织疾病的主动脉夹层患者就不宜采用TEVAR治疗。而近端锚定区不足的Stanford B型夹层和头臂血管发生解剖变异的患者采用TEVAR治疗往往需要较多的附加技术，如烟囱技术[11]、头臂血管转流手术[12]和头臂血管的封堵手术，这不但大大增加操作的难度，也延长了患者暴露在射线下的时间，同时还加大了患者造影剂的使用量，并大幅度增加了治疗费用。尤其是对于合并主动脉近端病变或心脏病变需要开放性手术的患者，采用TEVAR治疗也不能让这些患者避免开放性手术。因此，对于这部分患者我们认为采用直视支架象鼻手术可以起到比较良好的效果。首先，合并的近端心脏疾病或主动脉根部疾病可以通过同期手术解决，并不增加患者的创伤和痛苦，还可以降低治疗费用。其次，通过直视下缝合可以更确切地消灭B型主动脉夹层的近端病变。第三，可以降低Ⅱ期手术的难度。对于病因为遗传性结缔组织疾病（如马方综合征）患者，采用TEVAR治疗就不适合[13]，因为TEVAR支架无法抑制主动脉夹层的瘤变。由于TEVAR支架的外层为涤纶薄膜，无法直接上阻断钳，也无法直接在这层薄膜上缝合，在Ⅱ期手术时往往需要取出TEVAR支架，这无疑增加了手术的难度。而直视支架象鼻血管的外层为编织涤纶布，可以任意阻断和缝合，为Ⅱ期手术提供了便利。
本组患者未发生术中及术后早期死亡，术后并发症发生率也不高，这表明手术安全可行。而支架象鼻手术术式目前在全国已经比较普及[14-16]，这类手术推广起来难度也不大。在随访中我们发现本组患者除失访者外全部生存，患者假腔血栓化和主动脉壁重塑的结果也令人满意，说明手术疗效可靠。在本组资料中，有2例近端内漏患者，内漏都比较小，其原因为早期手术时针距偏宽所致。这种内漏程度较轻，在术后2年随访时内漏已消失。通过总结经验后，后期在急性B型夹层治疗中未出现类似情况。
总之，直视支架象鼻手术是治疗急性复杂型Stan-ford B型主动脉夹层的可靠手段。其手术适应证为近端锚定区不足的复杂型Stanford B型主动脉夹层；合并升主动脉病变，主动脉根部病变，近端心脏疾病如心瓣膜病、冠心病的Stanford B型主动脉夹层；病因为遗传性结缔组织病的Stanford B型夹层患者。
目前在国内，经胸主动脉腔内介入治疗（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）已成为Stanford B型主动脉夹层（aortic dissection）的首选治疗方案 [1]。但由于Stanford B型主动脉夹层病情复杂多变，特别对于病因为遗传性结缔组织疾病、原发破口靠近主动脉弓、没有或锚定区不足、合并需要心脏手术的复杂型Stanford B型主动脉夹层患者来说，能否采用TEVAR治疗仍值得商榷。在这里介绍我中心采用术中支架血管手术治疗急性复杂型Stanford B型主动脉夹层患者的临床经验和手术适应证，探讨个体化治疗Stanford B型夹层的临床方法。
1 资料与方法
1.1 临床资料
自2009年2月至2013年4月，共计25例急性复杂型Stanford B型主动脉夹层患者在我中心行直视支架象鼻手术。男22例、女3例，年龄30~66（46.92±9.12）岁；合并高血压病16例，术前合并急性肾功能不全3例。患者具体临床资料见表 1。Stanford B型主动脉夹层诊断标准参见文献[1]。急性主动脉夹层定义为出现症状时间<2周者。肾功能不全定义为术前血清肌酐（Cr）>133 μmol/L，急性肾功能衰竭的定义为Cr>266 μmol/L或需要透析者[2]。复杂型Stanford B型主动脉夹层定义为B型主动脉夹层，其原发破口距左锁骨下动脉<1.5 cm，或主动脉夹层原发破口位于主动脉弓小弯侧，主动脉弓远端锚定区不足/没有锚定区者[3]。术后早期死亡率、呼吸系统并发症的定义参见文献[4]。
表1
急性复杂型B型主动脉夹层行术中支架患者术前资料（n=25）
1.2 手术方法
所有患者均在深低温（鼻咽温25 ℃）停循环+顺行性选择性脑灌注下完成手术。患者取仰卧位，全身麻醉完成后，常规游离右侧腋动脉备用。经胸骨正中切口，游离三支头臂血管。经右腋动脉、右心房、右上肺静脉建立体外循环。如果有合并近端需要同期手术的，如主动脉根部瘤、心瓣膜病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）等，在降温的同时同期先做近端手术。待鼻咽温降至25 ℃后，经右腋动脉5 ml/(kg•min)选择性脑灌注，阻断三支头臂血管，远端停循环。然后经主动脉弓切口直视顺行放入术中支架血管（CronusTM，Microport，上海）。释放支架血管后，全层、全周连续缝合术中支架血管于主动脉弓远端管壁正常部位。如果左锁骨下动脉未受夹层累及，可将支架血管缝合至左锁骨下动脉以远。如果左锁骨下动脉已被夹层累及，可将支架血管缝合至左颈总动脉与左锁骨下动脉之间，然后切断并缝扎左锁骨下动脉根部，将左锁骨下动脉远端与左颈总动脉行端侧吻合[5]。
1.3 统计学分析
采用SPSS 16.0 统计学软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（
2 结果
2.1 临床早期结果
所有患者均成功完成手术，无术中及术后早期（术后30 d内）死亡。同期行解剖外旁路血管手术，包括左锁骨下动脉-左颈总动脉转流术，升主动脉-迷走锁骨下动脉转流术等共11例。同期行近端主动脉和/或心瓣膜手术情况：Bentall手术1例，升主动脉成形术+主动脉瓣置换术2例，升主动脉成形术3 例，主动脉瓣置换术1例。手术时间4～7（5.5±0.7）h，体外循环时间93～206（137.64±30.02）min，主动脉阻断时间28～109（57.96±21.05）min，选择性脑灌注时间15～76（26.76±11.88）min。住ICU时间1～7（1.40±1.22）d，术后气管内插管时间9～139（21.24±25.32）h，术后住院时间6～16（8.96±2.42）d。术后并发症情况见表 2。
表2
术后早期并发症情况（n=25）
2.2 随访结果
有2例患者失访，随访率为92%，随访时间6～54（25.76±16.15）个月。患者于术后6～12个月行主动脉CT血管造影（CTA）复查，1年后根据主动脉塑性情况不定时嘱患者行主动脉CTA检查（常规为1次/年）。随访期间除失访患者外，其余患者均健康生存，无并发症，支架血管周围的主动脉基本完全重塑（图 1）。有2例近端内漏患者，手术2年后内漏也完全消失。
图1
同一急性复杂型Stanford B型主动脉夹层患者CT结果可见主动脉完全重塑
注：A～C为术前；D～F为术后6个月；G～I为术后3年
3 讨论
Stanford B型主动脉夹层的首选治疗是内科保守治疗[6]，是基于以下两点：第一，Stanford B型主动脉夹层患者的死亡率远远低于Stanford A型主动脉夹层患者；第二，较之内科保守治疗，开放性手术治疗Stanford B型夹层的风险更大，死亡率更高[7]。然而，B型主动脉夹层绝不是良性病变，有文献表明急性B型主动脉夹层的早期死亡率高达9%[8]。合并有内脏缺血、肢体缺血、夹层瘤变、血压难以控制等情况的B型主动脉夹层患者的死亡率更高。另外，中国患者的发病年龄比欧美国家平均低10～20岁[8]，这意味着中国患者的预期寿命更长，更应该积极治疗。
近年来随着医学科学技术和材料科学的发展，Stanford B型主动脉夹层的治疗有了长足的进步。无论是开放性手术治疗还是TEVAR治疗，其近期疗效都比较好。特别是TEVAR治疗，其创伤小，学习曲线相对容易，风险相对较低，目前在国内外都是Stanford B型主动脉夹层的首选治疗方法[9-10]。但是TEVAR治疗也有一定的局限性，病因为遗传性结缔组织疾病的主动脉夹层患者就不宜采用TEVAR治疗。而近端锚定区不足的Stanford B型夹层和头臂血管发生解剖变异的患者采用TEVAR治疗往往需要较多的附加技术，如烟囱技术[11]、头臂血管转流手术[12]和头臂血管的封堵手术，这不但大大增加操作的难度，也延长了患者暴露在射线下的时间，同时还加大了患者造影剂的使用量，并大幅度增加了治疗费用。尤其是对于合并主动脉近端病变或心脏病变需要开放性手术的患者，采用TEVAR治疗也不能让这些患者避免开放性手术。因此，对于这部分患者我们认为采用直视支架象鼻手术可以起到比较良好的效果。首先，合并的近端心脏疾病或主动脉根部疾病可以通过同期手术解决，并不增加患者的创伤和痛苦，还可以降低治疗费用。其次，通过直视下缝合可以更确切地消灭B型主动脉夹层的近端病变。第三，可以降低Ⅱ期手术的难度。对于病因为遗传性结缔组织疾病（如马方综合征）患者，采用TEVAR治疗就不适合[13]，因为TEVAR支架无法抑制主动脉夹层的瘤变。由于TEVAR支架的外层为涤纶薄膜，无法直接上阻断钳，也无法直接在这层薄膜上缝合，在Ⅱ期手术时往往需要取出TEVAR支架，这无疑增加了手术的难度。而直视支架象鼻血管的外层为编织涤纶布，可以任意阻断和缝合，为Ⅱ期手术提供了便利。
本组患者未发生术中及术后早期死亡，术后并发症发生率也不高，这表明手术安全可行。而支架象鼻手术术式目前在全国已经比较普及[14-16]，这类手术推广起来难度也不大。在随访中我们发现本组患者除失访者外全部生存，患者假腔血栓化和主动脉壁重塑的结果也令人满意，说明手术疗效可靠。在本组资料中，有2例近端内漏患者，内漏都比较小，其原因为早期手术时针距偏宽所致。这种内漏程度较轻，在术后2年随访时内漏已消失。通过总结经验后，后期在急性B型夹层治疗中未出现类似情况。
总之，直视支架象鼻手术是治疗急性复杂型Stan-ford B型主动脉夹层的可靠手段。其手术适应证为近端锚定区不足的复杂型Stanford B型主动脉夹层；合并升主动脉病变，主动脉根部病变，近端心脏疾病如心瓣膜病、冠心病的Stanford B型主动脉夹层；病因为遗传性结缔组织病的Stanford B型夹层患者。
