引用本文： 杨威, 凌云鹏, 陈生龙, 陈彧. 国人非体外循环冠状动脉旁路移植术前阿司匹林治疗策略分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(1): 32-35. doi: 10.7507/1007-4848.20150010 复制
阿司匹林在冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的药物治疗中占有极其重要的地位。由于其对血小板的抑制作用，可能会增加术后出血，外科手术前常规需停药1周以上。以往多数外科医生选择在冠状动脉旁路移植术（CABG）前停用阿司匹林，以减少术后出血[1-3]。而美国心脏病学会基金会/美国心脏学会（ACCF/AHA） 2011年颁布的指南[4]建议CABG术前不停用阿司匹林，可以降低术后并发症发生率和死亡率。自2012年起，北京大学人民医院心外科所有非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）患者术前均不停用阿司匹林。本研究通过回顾性分析2011～2012年我中心354例接受OPCAB患者的临床资料，观察国人术前不停用阿司匹林对OPCAB术后早期结果的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
2011年择期行OPCAB患者132例，术前停用阿司匹林≥5 d，定义为停用组；2012年择期行OPCAB患者222例，术前不停用阿司匹林（拜阿司匹林100 mg，每日1次口服），定义为不停用组。收集术前资料，包括患者性别、年龄、体重指数、高血压病、糖尿病、高脂血症、慢性阻塞性肺疾病、外周血管疾病、脑血管疾病、肾功能不全、吸烟史、冠状动脉病变支数、术前心功能分级（NYHA）、术前心绞痛分级（加拿大心血管病学会CCS分级）、左主干病变、左心室射血分数（LVEF）；术中资料包括吻合桥血管数目；术后资料包括术后4～6 h、12～18 h及24～48 h血清心肌肌钙蛋白I （cTnI）水平、术后总引流量、围术期心肌梗死、并发症发生及住院死亡情况。两组患者术前临床资料差异无统计学意义，见表 1。
表1
两组术前临床资料比较[例（%）/（1.2 手术方法与术后处理
全部患者采用气管内插管静脉吸入复合全身麻醉，胸骨正中开胸，获取左侧乳内动脉、下肢大隐静脉或左侧桡动脉作为桥血管材料备用，以组织固定器局部固定心脏，冠状动脉切开后置入分流栓，在心脏搏动下完成桥血管吻合。术后持续引流 >200 ml/h、超过3 h或1 h引流量>500 ml，即行二次开胸探查止血。术后引流量<100 ml/12 h，拔除心包及纵隔引流管。
1.3 统计学分析
采用PASW Statistics 18统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（
2 结果
2.1 手术结果
所有患者均顺利完成手术，停用组吻合桥血管数目为（3.00±0.89）支，不停用组吻合桥血管数目为（3.43±0.93）支，两组差异有统计学意义（P=0.001）。两组患者术后引流总量、因出血二次开胸、围术期心肌梗死发生、术后急性肾功能衰竭、术后脑卒中、术后呼吸机辅助时间、术后ICU滞留时间及住院死亡率差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
表2
两组围术期资料比较[例（%）/（2.2 术后血清cTnI水平
以血清cTnI正常值上限（0.04 ng/ml）的5、10、100倍为界限将cTnI水平分为4级，即0.0～0.2 ng/ml（0级）、0.2～0.4 ng/ml （1级）、0.4～4.0 ng/ml（2级）、>4.0 ng/ml （3级），应用χ2检验比较两组术后cTnI水平。结果提示两组间术后4～6 h血清cTnI水平差异无统计学意义（P=0.506），术后12～18 h及24～48 h血清cTnI水平差异有统计学意义（P=0.002，P=0.000）。进一步比较两组间血清cTnI>4.0 ng/ml者，两组间术后12～18 h及24～48 h血清cTnI水平差异有统计学意义，不停用组比例更低（P=0.001，P=0.000）。见表 3。
表3
两组术后血清cTnI>4.0 ng/ml比较[例（%）]
3 讨论
抗血小板药物是冠心病的一级预防用药和二级治疗用药，其中阿司匹林的价值已得到认可。阿司匹林能有效降低冠心病患者的死亡风险，减少心肌梗死、脑卒中等不良事件的发生，预防心肌缺血引起的相关并发症，并对保持CABG术后旁路移植血管的通畅也起着非常重要的作用。但由于阿司匹林不可逆地抑制了血小板中的环氧化酶，减少了血小板中血栓素A2的生成，从而影响了血小板的聚集，在CABG术前服用阿司匹林将增加术后出血的风险，因此CABG术前是否应停用阿司匹林一直存有争议。
早期多项研究表明术前口服阿司匹林将增加术后出血和输血[1-3]。而2011年ACCF/AHA新颁布的指南[4]明确建议CABG术前应每日口服阿司匹林100～325 mg （ⅠB级），这样可降低术后并发症发生率和死亡率[5-7]。Deja等[8]进行了一项双盲单中心随机对照研究，对比术前一晚口服300 mg阿司匹林对CABG术后的影响，发现服用阿司匹林将增加术后出血，但可能减少远期冠状动脉不良事件。Mikkola等[9]进行的多中心回顾性研究发现CABG术前不停用低剂量阿司匹林可降低术后脑卒中发生率，并不增加术后出血或输血。他们的研究同样比较了术后的cTnI水平，结果提示研究组间差异无统计学意义。
OPCAB避免了体外循环对机体的影响，不会损伤血小板的功能，减少了术后出血的风险。但在术后24 h内患者可能处于高凝状态，容易发生血栓事件[10]。Kim等[11]对比了OPCAB、传统CABG以及并行循环不停跳CABG三种术式术后1年大隐静脉桥的通畅率，结果提示OPCAB术后大隐静脉桥的1年通畅率较其他两组低，建议应用大隐静脉桥的OPCAB患者围术期应加强抗凝治疗。Srinivasan等[12]对比了340例OPCAB患者（170例术前服用阿司匹林，170例术前停用阿司匹林），两组患者术后出血及输血情况差异无统计学意义。武恒朝等[13]的一项前瞻性随机对照研究观察了术前不停用阿司匹林对OPCAB术后早期的影响，结果显示OPCAB术前不停用阿司匹林并未增加患者术后出血的风险，也没有增加患者术后输血以及二次开胸探查，且没有影响术后早期结果。本研究结果同样提示OPCAB术前不停用阿司匹林并不增加术后出血风险，对术后并发症发生率和手术死亡率无显著影响。
cTnI是一种反映心肌微小损伤的特异性标志物，特异性高，敏感性强，血清持续时间长。已有研究证实cTnI检测能发现CABG围术期心肌微小损伤，敏感性高于肌酸激酶同工酶（CK-MB），是诊断围术期心肌梗死（PMI）的特异性指标，并在评价手术过程与心肌保护措施、判断预后上具有广泛的临床应用价值[14-16]。本研究观察了OPCAB术后4～6 h、12～18 h及24～48 h的血清cTnI值，并观察术前不停用阿司匹林对其的影响，结果表明不停用阿司匹林组术后12～18 h及24～48 h血清cTnI>4.0 ng/ml者比例更低，提示术前不停用阿司匹林可能减少围术期心肌损伤。这与Mikkola等的研究结果有一定差异，原因可能是Mikkola等的研究例数较少（比较23例不停用阿司匹林者与183例停用阿司匹林>3 d者的中位数，差异无统计学意义）。此外，本研究中不停用组吻合桥血管的数目更多。Crescenzi等[17]的研究中对影响术后血清cTnI值的多因素分析结果提示体外循环时间、吻合桥血管数目和术前高血压病是其独立影响因素。此前，我们另一研究[18]结果亦提示吻合桥血管的数目与术后血清cTnI值显著正相关。由此推测OPCAB术前不停用阿司匹林可以降低术后血清cTnI水平，提示其减少了术后心肌损伤。但这一结论还需要更多的研究来证实。
综上所述，我们认为术前不停用阿司匹林并不增加术后出血风险，对术后并发症发生率和手术死亡率无显著影响，并可能减少OPCAB围术期的心肌损伤。其对OPCAB远期预后的影响有待进一步研究。
阿司匹林在冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）的药物治疗中占有极其重要的地位。由于其对血小板的抑制作用，可能会增加术后出血，外科手术前常规需停药1周以上。以往多数外科医生选择在冠状动脉旁路移植术（CABG）前停用阿司匹林，以减少术后出血[1-3]。而美国心脏病学会基金会/美国心脏学会（ACCF/AHA） 2011年颁布的指南[4]建议CABG术前不停用阿司匹林，可以降低术后并发症发生率和死亡率。自2012年起，北京大学人民医院心外科所有非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCAB）患者术前均不停用阿司匹林。本研究通过回顾性分析2011～2012年我中心354例接受OPCAB患者的临床资料，观察国人术前不停用阿司匹林对OPCAB术后早期结果的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
2011年择期行OPCAB患者132例，术前停用阿司匹林≥5 d，定义为停用组；2012年择期行OPCAB患者222例，术前不停用阿司匹林（拜阿司匹林100 mg，每日1次口服），定义为不停用组。收集术前资料，包括患者性别、年龄、体重指数、高血压病、糖尿病、高脂血症、慢性阻塞性肺疾病、外周血管疾病、脑血管疾病、肾功能不全、吸烟史、冠状动脉病变支数、术前心功能分级（NYHA）、术前心绞痛分级（加拿大心血管病学会CCS分级）、左主干病变、左心室射血分数（LVEF）；术中资料包括吻合桥血管数目；术后资料包括术后4～6 h、12～18 h及24～48 h血清心肌肌钙蛋白I （cTnI）水平、术后总引流量、围术期心肌梗死、并发症发生及住院死亡情况。两组患者术前临床资料差异无统计学意义，见表 1。
表1
两组术前临床资料比较[例（%）/（1.2 手术方法与术后处理
全部患者采用气管内插管静脉吸入复合全身麻醉，胸骨正中开胸，获取左侧乳内动脉、下肢大隐静脉或左侧桡动脉作为桥血管材料备用，以组织固定器局部固定心脏，冠状动脉切开后置入分流栓，在心脏搏动下完成桥血管吻合。术后持续引流 >200 ml/h、超过3 h或1 h引流量>500 ml，即行二次开胸探查止血。术后引流量<100 ml/12 h，拔除心包及纵隔引流管。
1.3 统计学分析
采用PASW Statistics 18统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（
2 结果
2.1 手术结果
所有患者均顺利完成手术，停用组吻合桥血管数目为（3.00±0.89）支，不停用组吻合桥血管数目为（3.43±0.93）支，两组差异有统计学意义（P=0.001）。两组患者术后引流总量、因出血二次开胸、围术期心肌梗死发生、术后急性肾功能衰竭、术后脑卒中、术后呼吸机辅助时间、术后ICU滞留时间及住院死亡率差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
表2
两组围术期资料比较[例（%）/（2.2 术后血清cTnI水平
以血清cTnI正常值上限（0.04 ng/ml）的5、10、100倍为界限将cTnI水平分为4级，即0.0～0.2 ng/ml（0级）、0.2～0.4 ng/ml （1级）、0.4～4.0 ng/ml（2级）、>4.0 ng/ml （3级），应用χ2检验比较两组术后cTnI水平。结果提示两组间术后4～6 h血清cTnI水平差异无统计学意义（P=0.506），术后12～18 h及24～48 h血清cTnI水平差异有统计学意义（P=0.002，P=0.000）。进一步比较两组间血清cTnI>4.0 ng/ml者，两组间术后12～18 h及24～48 h血清cTnI水平差异有统计学意义，不停用组比例更低（P=0.001，P=0.000）。见表 3。
表3
两组术后血清cTnI>4.0 ng/ml比较[例（%）]
3 讨论
抗血小板药物是冠心病的一级预防用药和二级治疗用药，其中阿司匹林的价值已得到认可。阿司匹林能有效降低冠心病患者的死亡风险，减少心肌梗死、脑卒中等不良事件的发生，预防心肌缺血引起的相关并发症，并对保持CABG术后旁路移植血管的通畅也起着非常重要的作用。但由于阿司匹林不可逆地抑制了血小板中的环氧化酶，减少了血小板中血栓素A2的生成，从而影响了血小板的聚集，在CABG术前服用阿司匹林将增加术后出血的风险，因此CABG术前是否应停用阿司匹林一直存有争议。
早期多项研究表明术前口服阿司匹林将增加术后出血和输血[1-3]。而2011年ACCF/AHA新颁布的指南[4]明确建议CABG术前应每日口服阿司匹林100～325 mg （ⅠB级），这样可降低术后并发症发生率和死亡率[5-7]。Deja等[8]进行了一项双盲单中心随机对照研究，对比术前一晚口服300 mg阿司匹林对CABG术后的影响，发现服用阿司匹林将增加术后出血，但可能减少远期冠状动脉不良事件。Mikkola等[9]进行的多中心回顾性研究发现CABG术前不停用低剂量阿司匹林可降低术后脑卒中发生率，并不增加术后出血或输血。他们的研究同样比较了术后的cTnI水平，结果提示研究组间差异无统计学意义。
OPCAB避免了体外循环对机体的影响，不会损伤血小板的功能，减少了术后出血的风险。但在术后24 h内患者可能处于高凝状态，容易发生血栓事件[10]。Kim等[11]对比了OPCAB、传统CABG以及并行循环不停跳CABG三种术式术后1年大隐静脉桥的通畅率，结果提示OPCAB术后大隐静脉桥的1年通畅率较其他两组低，建议应用大隐静脉桥的OPCAB患者围术期应加强抗凝治疗。Srinivasan等[12]对比了340例OPCAB患者（170例术前服用阿司匹林，170例术前停用阿司匹林），两组患者术后出血及输血情况差异无统计学意义。武恒朝等[13]的一项前瞻性随机对照研究观察了术前不停用阿司匹林对OPCAB术后早期的影响，结果显示OPCAB术前不停用阿司匹林并未增加患者术后出血的风险，也没有增加患者术后输血以及二次开胸探查，且没有影响术后早期结果。本研究结果同样提示OPCAB术前不停用阿司匹林并不增加术后出血风险，对术后并发症发生率和手术死亡率无显著影响。
cTnI是一种反映心肌微小损伤的特异性标志物，特异性高，敏感性强，血清持续时间长。已有研究证实cTnI检测能发现CABG围术期心肌微小损伤，敏感性高于肌酸激酶同工酶（CK-MB），是诊断围术期心肌梗死（PMI）的特异性指标，并在评价手术过程与心肌保护措施、判断预后上具有广泛的临床应用价值[14-16]。本研究观察了OPCAB术后4～6 h、12～18 h及24～48 h的血清cTnI值，并观察术前不停用阿司匹林对其的影响，结果表明不停用阿司匹林组术后12～18 h及24～48 h血清cTnI>4.0 ng/ml者比例更低，提示术前不停用阿司匹林可能减少围术期心肌损伤。这与Mikkola等的研究结果有一定差异，原因可能是Mikkola等的研究例数较少（比较23例不停用阿司匹林者与183例停用阿司匹林>3 d者的中位数，差异无统计学意义）。此外，本研究中不停用组吻合桥血管的数目更多。Crescenzi等[17]的研究中对影响术后血清cTnI值的多因素分析结果提示体外循环时间、吻合桥血管数目和术前高血压病是其独立影响因素。此前，我们另一研究[18]结果亦提示吻合桥血管的数目与术后血清cTnI值显著正相关。由此推测OPCAB术前不停用阿司匹林可以降低术后血清cTnI水平，提示其减少了术后心肌损伤。但这一结论还需要更多的研究来证实。
综上所述，我们认为术前不停用阿司匹林并不增加术后出血风险，对术后并发症发生率和手术死亡率无显著影响，并可能减少OPCAB围术期的心肌损伤。其对OPCAB远期预后的影响有待进一步研究。
