引用本文： 薛明, 梁贵友, 刘达兴, 徐刚, 张建. 心脏瓣膜病合并巨大左心室51例术后近中期疗效观察. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(2): 178-179. doi: 10.7507/1007-4848.20150050 复制
心脏疾病合并巨大左心室在临床上较为常见，并发症及死亡率均较高，合并巨大左心室的心脏瓣膜病的外科治疗已引起心脏外科医生的广泛关注[1]。回顾性分析2005年6月至2012年6月遵义医学院附属医院胸心外科施行心脏瓣膜置换术治疗心脏瓣膜病合并巨大左心室患者的临床资料，探讨术后近期并发症及治疗方法。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组患者51例，其中男34例、女17例，年龄18～70（40.00±11.03）岁。患者术前均有明显心脏杂音。术前心脏彩色超声检查示风湿性心瓣膜病41例（80.4%），先天性心瓣膜病4例（7.8%），老年退行性心脏瓣膜病4例（7.8%），细菌性心内膜炎2例（3.9%）；其中二尖瓣病变19例（37.3%），主动脉瓣病变12例（23.5%），二尖瓣及主动脉瓣联合病变20例（39.3%）；左心室舒张期末内径为（76.75±7.81）mm，左心室收缩期末内径为（56.73±7.20）mm。临床表现心悸40例（78.4%），胸闷、气促48例（94.1%），端坐呼吸、呼吸困难20例（39.2%），双下肢水肿28例（54.9%）。心功能（NYHA）分级Ⅲ、Ⅳ级45例（88.2%）。
1.2 方法
术前积极调节心功能。全组均在浅低温体外循环下手术，二尖瓣置换采用主动脉根部顺行性灌注冷血心脏停搏液；主动脉瓣及双瓣置换经左、右冠状动脉开口间断（20 min）灌注冷血心脏停搏液，同时预充适量白蛋白。全组行二尖瓣置换术15例，主动脉瓣置换术11例，主动脉瓣与二尖瓣双瓣置换术25例；同期行三尖瓣De vega成形术7例，心脏射频消融术5例，主动脉窦瘤破裂修补术1例，冠状动脉旁路移植术1例。因感染性心内膜炎致肺动脉瓣完全损毁，瓣膜无法修复，同期行肺动脉瓣置换术1例。
术后常规使用多巴胺或多巴酚丁胺、肾上腺素维持血压；硝酸甘油或硝普钠扩血管，西地兰、米力农等正性肌力药物强心；胺碘酮及利多卡因抗心律失常。巨大左心室患者低钾应及时补钾，同时补充镁离子。
患者出院后通过门诊、电话及信件等方式随访。
2 结果
全组体外循环时间80～365（157.27±52.27）min，主动脉阻断时间50～264（105.84±41.41）min，住院时间13～113（34.80±18.88）d。住院期间死亡5例（9.8%），死亡原因包括低心排血量综合征、多器官功能衰竭、脑血管出血、左心室破裂、感染性休克等。22例患者出现并发症（43.1%），其中合并室性心律失常11例，肺部感染5例，肝肾功能损害5例，低心排血量综合征3例，二次开胸3例，多器官功能衰竭2例。
出院后随访35例，随访率76.1%（35/46），随访时间1～84个月。随访期间死亡3例，均为心功能衰竭。4例出现并发症，其中脑出血1例，瓣周漏2例，二次手术换瓣1例。
3 讨论
巨大左心室的标准为左心室舒张期末内径≥70 mm，左心室收缩期末内径≥50 mm[1]。巨大左心室心脏瓣膜病手术风险大，病死率及并发症发生率高，报道称术后早期病死率为9.0%～17.7%，并发症发生率为23.7%～54.5%[2-6]。本组患者术后近期死亡率9.8%，并发症发生率43.1%，与报道相似。出现围术期室性心律失常及术后低心排血量综合征的患者病情较为凶险。对术中无法自动复律及复律后心率慢的患者应安置心外膜临时起搏器，可预防巨大左心室患者出现围术期严重心律失常。如出现心室颤动或心室扑动等致死性室性心律失常时应先电除颤，同时检测血气分析，及时纠正酸中毒及电解质失衡。可口服或静脉使用胺碘酮治疗室性早搏及室性心动过速，尤其对阵发性室上性心动过速疗效较好。越来越多证据支持胺碘酮等Ⅲ类抗心律失常药物在术后室性心律失常中的使用[7-8]。应用抗心律失常药物同时需监测电解质，低钾、低镁血症同样是心律失常的诱因。巨大左心室患者应维持血清钾浓度4.5～5.5 mmol/L，补钾同时补充镁离子可有效降低该类患者室性及其他心律失常的发生率[9]。
病程 > 30年且左心室功能明显下降（射血分数≤40%）的老年瓣膜病患者术后往往因心排血量不足出现低心排血量综合征，应用多巴胺、多巴酚丁胺结合肾上腺素及米力农等对此类患者治疗效果并不理想。本组3例主动脉瓣狭窄伴轻-中度关闭不全和1例主动脉瓣重度关闭不全患者使用主动脉内球囊反搏（IABP）技术辅助治疗，术前1 h安置IABP模式为心电触发，体外循环时停止，术后即开始恢复辅助，持续24～72 h后撤出。4例患者顺利康复，血压维持在60～80/90～140 mm Hg，术后复查心脏超声，射血分数为42%～51%，主动脉跨瓣压差18～25 mm Hg。研究发现[10]对主动脉瓣轻-中度反流患者使用IABP未明显增加术后主动脉瓣反流风险。重度主动脉瓣关闭不全患者瓣膜置换术后原有心脏瓣膜畸形得以矫治，可以使用IABP治疗，能有效提高患者冠状动脉灌注压，增加心肌血供，减少心肌后负荷，进一步增强左心功能。术前使用极化液可降低低心排血量综合征的发生率，并能补充心肌收缩所需要的能量[11]。临床中常规对心功能较差（射血分数 < 50%）的患者术前及术后使用极化液，以期增加心肌能量储备，改善心功能。使用极化液是否能有效降低低心排血量综合征的发生率仍需临床长期观察。
肺部感染是心力衰竭常见的死亡诱因。本组出现肺部感染5例。应积极防治肺部感染、预防性应用抗生素、尽量缩短气管插管时间。一旦发生肺部感染，需进行痰培养找出病原菌和敏感抗生素，加强营养及肺部护理，预防其他器官出现并发症。
巨大左心室心脏瓣膜置换术后早期死亡的重要原因之一是多器官功能衰竭，其预后差、病死率高。急性肾损伤是心脏手术后早期常见并发症之一，且常常是导致多器官功能衰竭的起始并发症[12]。主动脉瓣严重关闭不全患者术前动脉舒张压低，肾小球滤过率降低，如术中灌注压低、引流量多或输血多，术后出现低心排血量综合征，往往导致急性肾衰竭。围术期应维持心排血量，扩张肾血管，一旦发生急性肾衰竭应在此基础上积极血液透析或结合腹膜透析，治疗效果较好。术中应维持较高的灌注压力，减少出血和输血。术后一旦出现血肌酐≥350 mmol/L，要及时行腹膜透析，术后严重低心排血量综合征应用IABP治疗也可提高肾血流量。
心脏疾病合并巨大左心室在临床上较为常见，并发症及死亡率均较高，合并巨大左心室的心脏瓣膜病的外科治疗已引起心脏外科医生的广泛关注[1]。回顾性分析2005年6月至2012年6月遵义医学院附属医院胸心外科施行心脏瓣膜置换术治疗心脏瓣膜病合并巨大左心室患者的临床资料，探讨术后近期并发症及治疗方法。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
全组患者51例，其中男34例、女17例，年龄18～70（40.00±11.03）岁。患者术前均有明显心脏杂音。术前心脏彩色超声检查示风湿性心瓣膜病41例（80.4%），先天性心瓣膜病4例（7.8%），老年退行性心脏瓣膜病4例（7.8%），细菌性心内膜炎2例（3.9%）；其中二尖瓣病变19例（37.3%），主动脉瓣病变12例（23.5%），二尖瓣及主动脉瓣联合病变20例（39.3%）；左心室舒张期末内径为（76.75±7.81）mm，左心室收缩期末内径为（56.73±7.20）mm。临床表现心悸40例（78.4%），胸闷、气促48例（94.1%），端坐呼吸、呼吸困难20例（39.2%），双下肢水肿28例（54.9%）。心功能（NYHA）分级Ⅲ、Ⅳ级45例（88.2%）。
1.2 方法
术前积极调节心功能。全组均在浅低温体外循环下手术，二尖瓣置换采用主动脉根部顺行性灌注冷血心脏停搏液；主动脉瓣及双瓣置换经左、右冠状动脉开口间断（20 min）灌注冷血心脏停搏液，同时预充适量白蛋白。全组行二尖瓣置换术15例，主动脉瓣置换术11例，主动脉瓣与二尖瓣双瓣置换术25例；同期行三尖瓣De vega成形术7例，心脏射频消融术5例，主动脉窦瘤破裂修补术1例，冠状动脉旁路移植术1例。因感染性心内膜炎致肺动脉瓣完全损毁，瓣膜无法修复，同期行肺动脉瓣置换术1例。
术后常规使用多巴胺或多巴酚丁胺、肾上腺素维持血压；硝酸甘油或硝普钠扩血管，西地兰、米力农等正性肌力药物强心；胺碘酮及利多卡因抗心律失常。巨大左心室患者低钾应及时补钾，同时补充镁离子。
患者出院后通过门诊、电话及信件等方式随访。
2 结果
全组体外循环时间80～365（157.27±52.27）min，主动脉阻断时间50～264（105.84±41.41）min，住院时间13～113（34.80±18.88）d。住院期间死亡5例（9.8%），死亡原因包括低心排血量综合征、多器官功能衰竭、脑血管出血、左心室破裂、感染性休克等。22例患者出现并发症（43.1%），其中合并室性心律失常11例，肺部感染5例，肝肾功能损害5例，低心排血量综合征3例，二次开胸3例，多器官功能衰竭2例。
出院后随访35例，随访率76.1%（35/46），随访时间1～84个月。随访期间死亡3例，均为心功能衰竭。4例出现并发症，其中脑出血1例，瓣周漏2例，二次手术换瓣1例。
3 讨论
巨大左心室的标准为左心室舒张期末内径≥70 mm，左心室收缩期末内径≥50 mm[1]。巨大左心室心脏瓣膜病手术风险大，病死率及并发症发生率高，报道称术后早期病死率为9.0%～17.7%，并发症发生率为23.7%～54.5%[2-6]。本组患者术后近期死亡率9.8%，并发症发生率43.1%，与报道相似。出现围术期室性心律失常及术后低心排血量综合征的患者病情较为凶险。对术中无法自动复律及复律后心率慢的患者应安置心外膜临时起搏器，可预防巨大左心室患者出现围术期严重心律失常。如出现心室颤动或心室扑动等致死性室性心律失常时应先电除颤，同时检测血气分析，及时纠正酸中毒及电解质失衡。可口服或静脉使用胺碘酮治疗室性早搏及室性心动过速，尤其对阵发性室上性心动过速疗效较好。越来越多证据支持胺碘酮等Ⅲ类抗心律失常药物在术后室性心律失常中的使用[7-8]。应用抗心律失常药物同时需监测电解质，低钾、低镁血症同样是心律失常的诱因。巨大左心室患者应维持血清钾浓度4.5～5.5 mmol/L，补钾同时补充镁离子可有效降低该类患者室性及其他心律失常的发生率[9]。
病程 > 30年且左心室功能明显下降（射血分数≤40%）的老年瓣膜病患者术后往往因心排血量不足出现低心排血量综合征，应用多巴胺、多巴酚丁胺结合肾上腺素及米力农等对此类患者治疗效果并不理想。本组3例主动脉瓣狭窄伴轻-中度关闭不全和1例主动脉瓣重度关闭不全患者使用主动脉内球囊反搏（IABP）技术辅助治疗，术前1 h安置IABP模式为心电触发，体外循环时停止，术后即开始恢复辅助，持续24～72 h后撤出。4例患者顺利康复，血压维持在60～80/90～140 mm Hg，术后复查心脏超声，射血分数为42%～51%，主动脉跨瓣压差18～25 mm Hg。研究发现[10]对主动脉瓣轻-中度反流患者使用IABP未明显增加术后主动脉瓣反流风险。重度主动脉瓣关闭不全患者瓣膜置换术后原有心脏瓣膜畸形得以矫治，可以使用IABP治疗，能有效提高患者冠状动脉灌注压，增加心肌血供，减少心肌后负荷，进一步增强左心功能。术前使用极化液可降低低心排血量综合征的发生率，并能补充心肌收缩所需要的能量[11]。临床中常规对心功能较差（射血分数 < 50%）的患者术前及术后使用极化液，以期增加心肌能量储备，改善心功能。使用极化液是否能有效降低低心排血量综合征的发生率仍需临床长期观察。
肺部感染是心力衰竭常见的死亡诱因。本组出现肺部感染5例。应积极防治肺部感染、预防性应用抗生素、尽量缩短气管插管时间。一旦发生肺部感染，需进行痰培养找出病原菌和敏感抗生素，加强营养及肺部护理，预防其他器官出现并发症。
巨大左心室心脏瓣膜置换术后早期死亡的重要原因之一是多器官功能衰竭，其预后差、病死率高。急性肾损伤是心脏手术后早期常见并发症之一，且常常是导致多器官功能衰竭的起始并发症[12]。主动脉瓣严重关闭不全患者术前动脉舒张压低，肾小球滤过率降低，如术中灌注压低、引流量多或输血多，术后出现低心排血量综合征，往往导致急性肾衰竭。围术期应维持心排血量，扩张肾血管，一旦发生急性肾衰竭应在此基础上积极血液透析或结合腹膜透析，治疗效果较好。术中应维持较高的灌注压力，减少出血和输血。术后一旦出现血肌酐≥350 mmol/L，要及时行腹膜透析，术后严重低心排血量综合征应用IABP治疗也可提高肾血流量。