引用本文： 赵乃时, 梅举, 吴淑彬, 马南, 刘浩, 毕锐. 左心房收缩功能对孤立性心房颤动微创外科射频消融术后复发的影响. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(3): 187-191. doi: 10.7507/1007-4848.20150054 复制
心房颤动（以下简称房颤，atrial fibrillation，AF）是临床上最常见的心律失常之一[1]，Haissaguerre等[2]首先提出了“肺静脉局灶起源”学说，以此为基础形成的肺静脉-左心房电学隔离理论推动了导管消融及外科射频消融的发展。孤立性房颤的治疗仍是国内外的研究热点，抗心律失常药物复律的有效性很低，内科导管射频消融的治愈率不能让人满意。迷宫Ⅲ型手术的治愈率可达95%，是迄今最有效的治疗方法，但术式复杂、创伤大，制约其推广[3]。全胸腔镜下经左胸径路超微创外科射频消融术（complete thoracoscopic ablation of the left atrium via the left chest for treatment of lone atrial fibrillation）治疗孤立性房颤因其疗效确切，而手术创伤更小，在治疗孤立性房颤中的地位受到越来越多的重视[4-6]。
有研究报道左心房收缩功能缺失与房颤术后复发具有相关性[7]。二尖瓣血流频谱舒张晚期最大峰值速度（A峰）缺失常被认为是左心房收缩功能损害的标志。本文通过回顾性分析临床资料及随访结果，探讨左心房收缩功能与孤立性房颤微创外科射频消融术后房颤复发的关系及预测意义。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
2010年9月至2011年12月，上海交通大学附属新华医院心胸外科共行全胸腔镜下经左胸径路超微创外科射频消融术治疗孤立性房颤患者57例，排除既往行肺部手术或心脏手术以及房颤合并心脏瓣膜疾病者。其中男35例、女22例，年龄30～81（59.7±11.5）岁，BMI 15.7～35.1（24.4±4.8）kg/m2，房颤病程3个月至20年，平均（4.7±4.3）年，阵发性房颤30例，持续性房颤27例，CHADS2评分（非瓣膜性房颤卒中风险评分表）≥2分的患者26例，合并高血压病27例，糖尿病8例，术前发生脑血管事件4例。患者入院后均详细询问病史、体格检查，并完善相关检查。并对所有患者进行CHADS2评分，所有患者术前均行经胸超声心动图及左心房及肺静脉双源CT+三维重建检查，术前均签署手术同意书。根据术后二尖瓣血流频谱A峰是否缺失将患者分为A峰缺失组（A组，20例）和A峰存在组（B组，37例）。两组间年龄、性别、BMI、房颤病程、阵发性房颤、CHADS2评分、术前左心房内径（LAD）及左心室射血分数（LVEF）差异均无统计学意义，见表 1。
表1
患者临床资料[例（%）/（1.2 方法
1.2.1 数据采集方法
采用PHILIPS IE33型彩色多普勒超声诊断仪。经胸超声探头频率为3.5～5.0 mHz，患者安静状态下，取左侧卧位，接单导联心电图，取胸骨旁左心室长轴切面，用M型测量LAD，用Teichholz公式计算LVEF。取心尖四腔心切面，用Simpson法测量左心房容积。用脉冲多普勒测量术后舒张晚期最大峰值速度（A峰）。所有患者术后行超声心动图检查时，均控制心室率在90次/分以下以排除心率对本研究的影响。
1.2.2 手术方法
全身麻醉满意后，插双腔气管内插管，术中常规经食管超声心动图显示左心房内无明显血栓形成。取右侧卧位，并调节手术室内温度为22～25℃，采用左侧胸壁近肩胛下角线的3个切口完成，左侧肩胛下角线第8肋间取一长约10 mm切口为腔镜孔，右侧单肺通气，插入腔镜套管针（trocar），胸腔镜探查左侧胸腔是否粘连，第6肋间左侧肩胛下角线前30 mm处取一长约25 mm切口为第一操作孔，第7肋间左侧肩胛下角线后30 mm处取一长约10 mm切口为第二操作孔（图 1）。沿降主动脉前方约1 cm处纵行切开心包，并于心包切口上端向心尖方向切开心包。悬吊心包，充分暴露双侧肺静脉及左心房后壁。使用AtriCure Lumitip分离器钝性分离肺静脉后，用AtriCure双极射频消融钳对双侧环肺静脉以及左、右肺静脉之间进行环状消融，每处消融线均重复至少10次以上。术中对消融处进行标测，确定其连续性和透壁性。然后使用AtriCure双极射频消融笔对左心房后壁进行线性消融，消融线为左肺静脉至左心耳，肺静脉至二尖瓣环中点。AtriCure双极射频消融笔消融肺静脉周围部分心外膜自主神经节和Marshall韧带（图 2）。使用左心耳切割闭合器（EZ45 Ethicon EndoSurgery，EndoGIA Urltra Tristsple）切除左心耳。全部步骤完成后仍无法转复为窦性心律者行电复律。
图1
微创外科射频消融术手术切口选择示意图
注：Camera Port：腔镜孔；Working Port：操作孔
图2
微创外科射频消融术消融线路径示意图
注：left appendage：左心耳；left PV：左肺静脉；mitral isthmus：二尖瓣环峡部；coronary sinus：冠状窦；circumflex：旋支；SVC：上腔静脉；right PV：右肺静脉；IVC：下腔静脉
1.2.3 术后用药
术后当天起即给予胺碘酮200 mg qd，持续3个月。围手术期若患者出现心率偏快，则加用β受体阻滞剂控制心室率。若患者出现胺碘酮不良反应，则根据患者窦性心律维持情况予以β受体阻滞剂等抗心律失常药物，根据CHA2DS2-VASc评分及HAS-BLED评分给予抗凝药物，术后定期检测国际标准化比值（INR）指标，并控制在2.0～3.0。若术后3个月随访期间仍维持窦性心律，则考虑停用胺碘酮及抗凝药物。若患者复查心电图或者24 h动态心电图提示房颤复发，则根据术前CHA2DS2-VASc评分继续给予相应抗凝治疗。若评分≥2分则继续予抗凝治疗，若评分 < 1分，则停用抗凝药物，门诊随访。
1.2.4 术后随访
全组患者术后均通过电话或门诊等方式随访，均于术后1个月、3个月、6个月、12个月、24个月、36个月行多导联心电图或24 h动态心电图检查，于术后1周及术后6个月行经胸超声心动图检查。
1.3 统计学分析
采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（
2 结果
全组患者均顺利完成手术，术中未发生恶性心律失常、失血量大等，无中转开胸，围手术期无死亡，手术时间（106.2±43.9）min，术中平均失血量约50 ml，术中及术后均未输注血液制品。术中无起搏器置入。A组和B组各有1例患者术后即刻行电复律，A组有2例患者术后出现窦性心动过速，于24 h内自行转复为窦性心律，并在随访中维持窦性心律。全组无严重并发症，除A组1例患者出院时仍为房颤心律外，其余56例出院时均为窦性心律。
全组患者均存活并接受术后随访。随访时间12～26（24.3±8.8）个月，术后随访超声心动图及肺静脉双源CT，未发生肺静脉狭窄及左心房血栓形成。随访过程中51例患者（89.5%）仍维持窦性心律，6例患者出现术后房颤复发，其中A组患者5例（20.0%），B组患者1例（2.7%），A组房颤复发率高于B组（P < 0.05），见表 2。房颤复发患者中除A组1例患者术后房颤症状及发作频率较术前无明显差异外，其余5例术后随访时房颤发作频率及发作时的症状均较术前明显改善。57例患者术后1周内复查超声心动图提示LAD及LVEF较术前差异无统计学意义（P > 0.05），术后6个月超声心动图提示LAD及LVEF较术前改善（P < 0.05），但A、B组之间差异无统计学意义（P > 0.05），见表 3。A、B组之间E/A差异有统计学意义（P < 0.05）。所有术后二尖瓣舒张晚期最大峰值速度（A峰）缺失的患者在随访过程中A峰不能恢复。
表2
术后2年以上随访结果（例）
表3
A、B组手术前后结果比较（3 讨论
本研究发现：（1）全胸腔镜下经左胸径路超微创外科射频消融术治疗孤立性房颤，随访2年以上窦性心律维持率约为89.4%；（2）所有患者术后左心房容积较术前明显改善；（3）术后超声心动图检查提示二尖瓣血流频谱A峰缺失的患者在随访过程中A峰均不能恢复；（4）术后超声心动图提示二尖瓣血流频谱A峰缺失的患者更易房颤复发，故术后二尖瓣血流频谱A峰缺失能预测孤立性房颤术后复发。
房颤导致的左心房结构重构和电重构被证实在房颤的维持中扮演重要的角色[8-15]，研究[16-18]表明显著的左心房重构与房颤消融术后的复发有关，因此对左心房重构的评估可以被用作预测患者是否为射频消融术后房颤复发的高危患者。但是，对于心房的机械特点及机械重构对于房颤发生的作用，既往的研究结果并不统一和明确。同时，心房颤动所导致的左心房机械收缩功能的改变对房颤术后复发的影响目前鲜有相关的报道。
心脏彩色多普勒超声是临床上最常用的检测手段之一，二尖瓣血流频谱常被用作评估心脏舒张功能，其中舒张晚期最大峰值速度（A峰）缺失常被认为是左心房机械收缩功能损害的标志[19-20]。因此我们猜想：心脏术后二尖瓣血流频谱A峰缺失的患者左心房重构的程度明显高于A峰存在的患者，并且其左心房机械收缩功能的受损程度高于A峰存在的患者，因而这部分患者术后房颤复发的可能性较高。本组研究的结果也证实了这一点，左心房机械收缩功能受损与孤立性房颤微创外科射频消融术后复发有关。
本研究发现A、B组术后左心房内径均较术前缩小（P < 0.05），术后超声心动图检查提示二尖瓣血流频谱A峰缺失的患者在随访过程中A峰均不能恢复，这可能表明微创外科射频消融术治疗孤立性房颤能改善患者的左心房结构重构，但部分患者左心房机械收缩功能受损严重，机械重构存在部分不可逆性。
本研究尚存在一些不足之处：舒张晚期最大峰值速度的测量常受心率快慢、心包等因素影响。A峰缺失也不能反映左心房收缩功能受损的严重程度，同时左心房机械重构是否完全不可逆尚待进一步研究。
综上所述，左心房收缩功能受损与房颤微创外科射频消融术后复发有关，并且二尖瓣血流频谱A峰缺失有可能是其术后复发的独立预测因子。
心房颤动（以下简称房颤，atrial fibrillation，AF）是临床上最常见的心律失常之一[1]，Haissaguerre等[2]首先提出了“肺静脉局灶起源”学说，以此为基础形成的肺静脉-左心房电学隔离理论推动了导管消融及外科射频消融的发展。孤立性房颤的治疗仍是国内外的研究热点，抗心律失常药物复律的有效性很低，内科导管射频消融的治愈率不能让人满意。迷宫Ⅲ型手术的治愈率可达95%，是迄今最有效的治疗方法，但术式复杂、创伤大，制约其推广[3]。全胸腔镜下经左胸径路超微创外科射频消融术（complete thoracoscopic ablation of the left atrium via the left chest for treatment of lone atrial fibrillation）治疗孤立性房颤因其疗效确切，而手术创伤更小，在治疗孤立性房颤中的地位受到越来越多的重视[4-6]。
有研究报道左心房收缩功能缺失与房颤术后复发具有相关性[7]。二尖瓣血流频谱舒张晚期最大峰值速度（A峰）缺失常被认为是左心房收缩功能损害的标志。本文通过回顾性分析临床资料及随访结果，探讨左心房收缩功能与孤立性房颤微创外科射频消融术后房颤复发的关系及预测意义。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
2010年9月至2011年12月，上海交通大学附属新华医院心胸外科共行全胸腔镜下经左胸径路超微创外科射频消融术治疗孤立性房颤患者57例，排除既往行肺部手术或心脏手术以及房颤合并心脏瓣膜疾病者。其中男35例、女22例，年龄30～81（59.7±11.5）岁，BMI 15.7～35.1（24.4±4.8）kg/m2，房颤病程3个月至20年，平均（4.7±4.3）年，阵发性房颤30例，持续性房颤27例，CHADS2评分（非瓣膜性房颤卒中风险评分表）≥2分的患者26例，合并高血压病27例，糖尿病8例，术前发生脑血管事件4例。患者入院后均详细询问病史、体格检查，并完善相关检查。并对所有患者进行CHADS2评分，所有患者术前均行经胸超声心动图及左心房及肺静脉双源CT+三维重建检查，术前均签署手术同意书。根据术后二尖瓣血流频谱A峰是否缺失将患者分为A峰缺失组（A组，20例）和A峰存在组（B组，37例）。两组间年龄、性别、BMI、房颤病程、阵发性房颤、CHADS2评分、术前左心房内径（LAD）及左心室射血分数（LVEF）差异均无统计学意义，见表 1。
表1
患者临床资料[例（%）/（1.2 方法
1.2.1 数据采集方法
采用PHILIPS IE33型彩色多普勒超声诊断仪。经胸超声探头频率为3.5～5.0 mHz，患者安静状态下，取左侧卧位，接单导联心电图，取胸骨旁左心室长轴切面，用M型测量LAD，用Teichholz公式计算LVEF。取心尖四腔心切面，用Simpson法测量左心房容积。用脉冲多普勒测量术后舒张晚期最大峰值速度（A峰）。所有患者术后行超声心动图检查时，均控制心室率在90次/分以下以排除心率对本研究的影响。
1.2.2 手术方法
全身麻醉满意后，插双腔气管内插管，术中常规经食管超声心动图显示左心房内无明显血栓形成。取右侧卧位，并调节手术室内温度为22～25℃，采用左侧胸壁近肩胛下角线的3个切口完成，左侧肩胛下角线第8肋间取一长约10 mm切口为腔镜孔，右侧单肺通气，插入腔镜套管针（trocar），胸腔镜探查左侧胸腔是否粘连，第6肋间左侧肩胛下角线前30 mm处取一长约25 mm切口为第一操作孔，第7肋间左侧肩胛下角线后30 mm处取一长约10 mm切口为第二操作孔（图 1）。沿降主动脉前方约1 cm处纵行切开心包，并于心包切口上端向心尖方向切开心包。悬吊心包，充分暴露双侧肺静脉及左心房后壁。使用AtriCure Lumitip分离器钝性分离肺静脉后，用AtriCure双极射频消融钳对双侧环肺静脉以及左、右肺静脉之间进行环状消融，每处消融线均重复至少10次以上。术中对消融处进行标测，确定其连续性和透壁性。然后使用AtriCure双极射频消融笔对左心房后壁进行线性消融，消融线为左肺静脉至左心耳，肺静脉至二尖瓣环中点。AtriCure双极射频消融笔消融肺静脉周围部分心外膜自主神经节和Marshall韧带（图 2）。使用左心耳切割闭合器（EZ45 Ethicon EndoSurgery，EndoGIA Urltra Tristsple）切除左心耳。全部步骤完成后仍无法转复为窦性心律者行电复律。
图1
微创外科射频消融术手术切口选择示意图
注：Camera Port：腔镜孔；Working Port：操作孔
图2
微创外科射频消融术消融线路径示意图
注：left appendage：左心耳；left PV：左肺静脉；mitral isthmus：二尖瓣环峡部；coronary sinus：冠状窦；circumflex：旋支；SVC：上腔静脉；right PV：右肺静脉；IVC：下腔静脉
1.2.3 术后用药
术后当天起即给予胺碘酮200 mg qd，持续3个月。围手术期若患者出现心率偏快，则加用β受体阻滞剂控制心室率。若患者出现胺碘酮不良反应，则根据患者窦性心律维持情况予以β受体阻滞剂等抗心律失常药物，根据CHA2DS2-VASc评分及HAS-BLED评分给予抗凝药物，术后定期检测国际标准化比值（INR）指标，并控制在2.0～3.0。若术后3个月随访期间仍维持窦性心律，则考虑停用胺碘酮及抗凝药物。若患者复查心电图或者24 h动态心电图提示房颤复发，则根据术前CHA2DS2-VASc评分继续给予相应抗凝治疗。若评分≥2分则继续予抗凝治疗，若评分 < 1分，则停用抗凝药物，门诊随访。
1.2.4 术后随访
全组患者术后均通过电话或门诊等方式随访，均于术后1个月、3个月、6个月、12个月、24个月、36个月行多导联心电图或24 h动态心电图检查，于术后1周及术后6个月行经胸超声心动图检查。
1.3 统计学分析
采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（
2 结果
全组患者均顺利完成手术，术中未发生恶性心律失常、失血量大等，无中转开胸，围手术期无死亡，手术时间（106.2±43.9）min，术中平均失血量约50 ml，术中及术后均未输注血液制品。术中无起搏器置入。A组和B组各有1例患者术后即刻行电复律，A组有2例患者术后出现窦性心动过速，于24 h内自行转复为窦性心律，并在随访中维持窦性心律。全组无严重并发症，除A组1例患者出院时仍为房颤心律外，其余56例出院时均为窦性心律。
全组患者均存活并接受术后随访。随访时间12～26（24.3±8.8）个月，术后随访超声心动图及肺静脉双源CT，未发生肺静脉狭窄及左心房血栓形成。随访过程中51例患者（89.5%）仍维持窦性心律，6例患者出现术后房颤复发，其中A组患者5例（20.0%），B组患者1例（2.7%），A组房颤复发率高于B组（P < 0.05），见表 2。房颤复发患者中除A组1例患者术后房颤症状及发作频率较术前无明显差异外，其余5例术后随访时房颤发作频率及发作时的症状均较术前明显改善。57例患者术后1周内复查超声心动图提示LAD及LVEF较术前差异无统计学意义（P > 0.05），术后6个月超声心动图提示LAD及LVEF较术前改善（P < 0.05），但A、B组之间差异无统计学意义（P > 0.05），见表 3。A、B组之间E/A差异有统计学意义（P < 0.05）。所有术后二尖瓣舒张晚期最大峰值速度（A峰）缺失的患者在随访过程中A峰不能恢复。
表2
术后2年以上随访结果（例）
表3
A、B组手术前后结果比较（3 讨论
本研究发现：（1）全胸腔镜下经左胸径路超微创外科射频消融术治疗孤立性房颤，随访2年以上窦性心律维持率约为89.4%；（2）所有患者术后左心房容积较术前明显改善；（3）术后超声心动图检查提示二尖瓣血流频谱A峰缺失的患者在随访过程中A峰均不能恢复；（4）术后超声心动图提示二尖瓣血流频谱A峰缺失的患者更易房颤复发，故术后二尖瓣血流频谱A峰缺失能预测孤立性房颤术后复发。
房颤导致的左心房结构重构和电重构被证实在房颤的维持中扮演重要的角色[8-15]，研究[16-18]表明显著的左心房重构与房颤消融术后的复发有关，因此对左心房重构的评估可以被用作预测患者是否为射频消融术后房颤复发的高危患者。但是，对于心房的机械特点及机械重构对于房颤发生的作用，既往的研究结果并不统一和明确。同时，心房颤动所导致的左心房机械收缩功能的改变对房颤术后复发的影响目前鲜有相关的报道。
心脏彩色多普勒超声是临床上最常用的检测手段之一，二尖瓣血流频谱常被用作评估心脏舒张功能，其中舒张晚期最大峰值速度（A峰）缺失常被认为是左心房机械收缩功能损害的标志[19-20]。因此我们猜想：心脏术后二尖瓣血流频谱A峰缺失的患者左心房重构的程度明显高于A峰存在的患者，并且其左心房机械收缩功能的受损程度高于A峰存在的患者，因而这部分患者术后房颤复发的可能性较高。本组研究的结果也证实了这一点，左心房机械收缩功能受损与孤立性房颤微创外科射频消融术后复发有关。
本研究发现A、B组术后左心房内径均较术前缩小（P < 0.05），术后超声心动图检查提示二尖瓣血流频谱A峰缺失的患者在随访过程中A峰均不能恢复，这可能表明微创外科射频消融术治疗孤立性房颤能改善患者的左心房结构重构，但部分患者左心房机械收缩功能受损严重，机械重构存在部分不可逆性。
本研究尚存在一些不足之处：舒张晚期最大峰值速度的测量常受心率快慢、心包等因素影响。A峰缺失也不能反映左心房收缩功能受损的严重程度，同时左心房机械重构是否完全不可逆尚待进一步研究。
综上所述，左心房收缩功能受损与房颤微创外科射频消融术后复发有关，并且二尖瓣血流频谱A峰缺失有可能是其术后复发的独立预测因子。
